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Diarrhoeunter Immunsuppression
Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universitt Wrzburg
Direktor: Prof. Dr. H. EinseleSchwerpunkt Hepatologie/Infektiologie
C6
H. Klinker
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Diarrhoe unter Immunsuppression
Diarrhoe: Konsistenz Frequenz Stuhlgewicht
Diarrhoe = 3 weiche/flssige Sthle/d mit einem Gewicht von mehr als 200 g/d
Chronische Diarrhoe: Diarrhoe 3 Wochen
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Gegenseitige Beeinflussung
Diarrhoe - Immunsuppression
Malnutrition
Gewichtsverlust
Lebensqualitt
Immunsuppression
Modifikation der klinischen
Durchfallerkrankung
Mortalitt
Beeinflussung einer medikamentsen
ImmunsuppressionEmotionale Belastung
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Diarrhoe unter Immunsuppression
Infektise Ursachen einer Diarrhoe
Bakterielle Infektionen
Salmonella Spezies Campylobacter jejuniYersinienShigellenenteropathogene E. coli-StmmeClostridium difficile
Unter Immunsuppression knnen diese Erkrankungen ungewhnlich
verlaufen!
- schwerer, aber auch symptomrmer -
CiprofloxacinChinolone, Makrolide Cotrimoxazol, ChinoloneChinoloneKeine AntibioseMetronidazol, Vancomycin
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Diarrhoe unter Immunsuppression
Hufigster vererbter Immundefekt in Mitteleuropa
Zeitintervall bis zur Diagnosestellung im Mittel 4 Jahre
Common variable immunodeficiency syndrome (CVID)
Leitsymptome: Infekte der oberen Luftwege, Diarrhoe, Malabsorption
Typische gastroenterologische Befunde: Intestinale nodulre Hyperplasie Zottenatrophie der Duodenalschleimhautbakterielle Enteritiden (Salmonellen, Campylobacter) Lambliasis
Therapie: Lebenslange Substitution mit polyvalenten Ig-Prparaten
Bei rezidivierenden (infektisen) Diarrhoen an Immundefekt denken!
Eine (einmalige) Stuhluntersuchung schliet eine Giardiasis nicht aus!
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Verlauf der HIV - Infektion
200
500
5 Jahre 10 12
Labor- Helfer-ZellenStadium (/l)
1
2
3
A B C
Klinisches Stadium
Cytomegalie
Atyp. Mykobak.
KryptosporidioseKryptokokkose
Toxoplasmose
Lymphom
Pneumocystose
Kaposisarkom
Tuberkulose
H. zoster
Mundsoor
AIDSGeschwindigkeit wird bestimmt durch:
Viruslast
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Zytomegalievirus (CMV)-Erkrankungbei Immunsuppression
Diagnostik
CMV-pp65-Ag im Blut
CMV-DNA im Blut
CMV-AK
CMV-Nachweis im Gewebe
CMV-typische histologische Vernderungen
Klinische Symptome + CMV-Nachweis
Stattgehabte CMV-Infektion potenzielles Reaktivierungsrisiko
Immunologisch unzureichend kontrollierte Infektion unmittelbares Reaktivierungsrisiko
Manifeste CMV-Erkrankung
Beobachtung
Intensive Beobachtung Prophylaxe/premptive Therapie?
Therapie
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Zytomegalievirus (CMV)-Erkrankungbei Immunsuppression
Therapie
Foscarnet (Foscavir) 2x90 mg/kg/d p. inf.
Ganciclovir (Cymeven) 2x5 mg/kg/d p. inf.
Cidofovir (Vistide) 5 mg/kg/Wo p. inf.
Erhaltungs-/ Suppressionstherapie/Sekundrprophylaxe nach klinischem und virologischen Ansprechen,
Fortbestehen der Immunsuppression
oder
oder
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Pharmakokinetik von Ganciclovir und Valganciclovir
Spector et al., J Infect Dis 1994; 171:1431-1437
Brown et al.,Clin Pharmakokin, 1999; 37:167-176
Valganciclovir = Valylester-Prodrug zu Ganciclovir, Bioverfgbarkeit 61% (Ganciclovir 5,6%)
Indikation fr Valganciclovir: Initial- und Erhaltungstherapie der CMV-Retinitisbei AIDS, Prophylaxe einer CMV-Erkrankung bei CMV-negativen Patienten nach Transplantation eines CMV-positiven Organs (Rote Liste 2004)
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Diarrhoe unter Immunsuppression
Anzahl der Sthle/d Klinik
Grad 0 nicht erhht keine
Grad 1 2 -3 keine
Grad 2 4 - 6 geringe krampfartige Beschwerden, keine allgemeine Beeintrchtigung
Grad 3 7 - 9 starke krampfartige Beschwerden, erhebliche allgemeine Beeintrchtigung
Grad 4 > 10 Blutige Durchflle, parenteraleFlssigkeitszufuhr notwendig
Beurteilung des Schweregrades einer CID
National Cancer Institute 1993
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Diarrhoe unter Immunsuppression
Diarrhoe unter 5-FU/Folinsure-Chemotherapie des Colorektalen Carcinoms
RB Arbuckle et al., Oncologist 2000; 5: 250-259
Retrospektive Untersuchung, 100 Patienten, 673 Therapiezyklen
45% der Therapiezyklen assoziert mit Diarrhoe
52% der Patienten entwickelten eine CID Grad 3-4
66 Therapiemodifikationen bei insgesamt 56 Patienten
22x Dosisreduktion 8x Verschieben der Therapie 15x Unterbrechung der Therapie
Wegen Diarrhoen notwendige Dosisanpassungen,
Therapieverschiebungen und unterbrechungen fhren zu verminderter
Effektivitt der Behandlung!
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Diarrhoe unter Immunsuppression
CID Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen
Beurteilung der Symptomatik Ausschluss anderweitiger Diarrhoe-Ursachen
Ditetische Manahmen keine Milchprodukte, kein Alkohol, orale Dehydratation
Loperamid 4 mg, dann 2 mg nach jedem Durchfall
Loperamid alle 2 Stunden
Stuhlkulturen BB, Kreat., CRP, Elyte
parenterale Rehydratationggf. Octreotid
bei Fieber/Neutropenie: Antibiose
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Diarrhoe unter Immunsuppression
NorovirusinfektionEinstrngige, hllenlose RNA-Viren (frhere Bezeichnung: Norwalk-like Viren)
Verbreitung weltweit. In Deutschland hufiger Erreger infektiser Enteritiden(6/2001-6/2004 ca. 117.000 Flle)
Klinik: akute Gastroenteritis mit heftigem Erbrechen, abdominellenKrmpfen und Diarrhoe. Fieber selten. Selbstlimitierend (12-60 Std.)
Hohe Viruskonzentration im Stuhl, hohe Umweltresistenz, hohe Viruskonzen-tration in Erbrochenem und Stuhl, niedrige Infektionsdosis (ca. 100 Viruspartikel)
bertragung fkal-oral oder ber Aerosolbildung ( Mundschutz!)
Therapie: symptomatisch
Protrahierte Verlufe bei Immunsuppression!
Hohe
Kontagiositt!
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Lopman et al., Lancet 2004; 363: 682-688
Norovirus-Epidemien in Europa 2002
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A. Jansen et al., Z Gastroenterol 2004; 42: 311-316
Meldung an das Gesundheitsamt
A: Hnde- und Flchendesinfektion, Einmalkittel, Handschuhe, Mundschutz
B: Bereichsreinigung, Hndedesinfektion mit 95%igem Ethanol, formaldehydhaltige Flchendesinfektion
Norovirus-Epidemie in Berlin 10/2002
Dauer der Arbeitsfreistellung der erkrankten Mitarbeiter und Dauer der Norovirus-Ausbrche
314 Personen in 11 SeniorenheimenHospitalisierungsrate 20,7%
Dauer der Ausbrche im Mittel 9,6 Tage
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RKI, Epidem Bull 50/2004: 440
Norovirus-Gastroenteritiden in Deutschland 2001 - 2004
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Lopman et al., Lancet 2004; 363: 682-688
Norovirus-Epidemien im Jahr 2002 - virale Charakteristika -
Auftreten einer neuen Norovirus-Variante(Genotyp GGII4)!
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Bakterielle Infektionen
Salmonellen Campylobacter
Yersinien, Clostr. difficile
EPEC Shigellen
D i f f e r e n z i a l d i a g n o s e
Diarrhoe - ImmunsuppressionVirale
InfektionenRotavirenNoroviren
ParasitenGiardia lamblia
Bakterielle InfektionenMykobakterium tuberculosis
MOTT
ViraleInfektionen
CMV
Parasiten KryptosporidienMikrosporidien
ImmunsuppressiveDauertherapie
AntineoplastischeChemotherapie
Angeborener Immundefekt
HIV
Organtransplantation
Medikamenten-Nebenwirkung
Chemotherapie-induzierte
Diarrhoe (CID)
Graftversushost
disease(GVHD)
Tumore Lymphome
Kaposi Sarkome
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Diarrhoe unter Immunsuppression
Diagnostisches VorgehenAnamnese, Beurteilung der Symptomatik, Art der
Immunsuppression, klinischer Befund
Art und Schwere der Immunsuppression?
Stuhlkultur, Stuhlmikroskopie (Parasiten, Eier), Toxintestung, Virologie
Gastroskopie (Magennchternsaft, Duodenalsekret, Duodenalbiopsie), Coloskopie (Stufenbiopsien)
Bildgebung (Sono, CT, MR)
Untersuchung anderer Organsysteme im Hinblick auf die Manifestation opportunistischer Erkrankungen!
Pathologie
Mikrobiolog
ie
Virologie
Pathologie Mikrobiologie Virologie