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M.Kumpf , K.Heim, N.Neunhoeffer, A.SchmehPädiatrische Kardiologie, Pulmologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen
Tracheostoma Workshop, 10.Fachtagung Tübingen 21.09.2018
Die interdisziplinäre Sprechstundefür Tracheostoma- und Heimbeatmungim Kindes- und Jugendalter
Universitäts Kinderklinik Tübingen
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2
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Anzahl Sprechstunden und Behandlungskontakte 2008ff
3
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4
Nachbetreuungskonzept
Interdisziplinäres und interprofessionelles Konzept zur Betreuung tracheotomierter Kinder in Tübingen
Indikation: Pädiater und HNO
Anlage: HNO /Kinderchirurgie
Perioperativ: 7d stationär Kinderintensiv bis 1.Kanülenwechsel
Schulung der Eltern (Rea, Kanülenwechsel, Pflege)
Interdisziplinäre ambulante Nachbetreuung• Ambulant:
• Pflegedienste /Kinderarzt/Therapeuten• Klinik:
• Pflegekräfte (Tracheostoma, Atemtherapeut• Kinderarzt: (Intensivmedizin, Bronchoskopie, Dysphagie)• HNO• Logopädie
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Konzept für Überleitung/ Nachbetreuung
Akut: • Anlaufstelle Kinderintensivstation 34
Chronisch:• Tracheotomierte • Invasiv Beatmete• primär: Interdiziplinäre Sprechstunde seit 2008
• Nichtinvasiv Beatmete• primär Neuropädiatrie/SPZ
• SchulungsangeboteInnerklinisch und ausserklinischPflegeschulen
Kurse NIV Mai 2011seit 2009 Kurs ausserklinische Beatmung 120/200h
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6
Die Doktorarbeit...
Burth, S: Tracheostoma in Pädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen 2008
Wieviele Patienten?
Wo sind die Patienten?
Wer betreut die Patienten?
Wie sind die Patienten versorgt?
Was wird aus den Patienten?
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7
Ausserklinische Patienten in der Region
02468
101214161820
Tracheostoma TS+LTV
zu HauseEinrichtung
Stand 6/2011
Was wissen wir in Tübingen über „unsere“ Patienten?
8
10
Mariaberg
Arche
Böblingen
Mössingen
Kinderklinik
Tracheostoma
HeimbeatmetStand 6/2011
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Einzugsgebiet
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Mathis *2008
Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,
Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv
erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung
Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen
Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0
9
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10
Warum wird tracheotomiert?Indikationswandel 1998-2015
Drei Indikationen
1. A temwegsobstruktion2. B eatmungsabhängigkeit3. C learance/Trachealtoilette
D ysphagie
Indikationsstellung
Trend der letzten 30 Jahrevon der Atemwegsobstruktion zur Beatmungsabhängigkeit
StudieDonnelly et al. 1996
Tantinikorn et al. 2003
Kretschmar. 2005
Burth,Kumpf 1998-2008Tübingen
Indikation
A: UAO 76% 59,6% 58,3% 24,3%
B: FE 24% 30,4% 26,2% 44,6%
C: BPT 9,9% 6% 31,1%
UOA: Upper Airway obstruction (Obere Atemwegsobstruktion)FE: Failed extubation (Beatmungsabhängigkeit)BPT: Bronchopulmonary toilet (Bronchopulmonale Toilette/Dysphagie)
Hanser A, Kumpf M Indikationswandel 1998-2016 Poster GPP 2016
A B C
Burth, S: Tracheostoma in Pädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen 2008
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11
Wenn schon, denn schon?
Tracheostoma + PEG = 60%PEG
0
5
10
15
20
25
PEG-gastral PEG.o.A. PEG+jejunal
Anza
hl
Reihe1
+ Fundoplicatio = 20%
Stand 2008
Burth, S: Tracheostoma in Pädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen 2008
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Mathis *2008
Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,
Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv
erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung
Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen
Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0
Weaning, Elternschulung auf Intensivstation
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13
Elternschulungskonzept
Nach Tracheotomie:
obligat in der Klinik (mind. 7d) !Pflege (Tracheostoma, endotracheales Absaugen, Sekretmanagement)Geräteeinweisung (Beatmungsgerät, Befeuchtung)ReanimationsmassnahmenWichtig: Keine Entlassung ohne mind 1x selbstständig durchgeführtem KanülenwechselWichtig: schriftliche Vereinbarung mit ggf. Limitierung der Notfallmassnahmen!
Ideal primäre Transition über Pflegeeinrichtung
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14
Tracheostoma Pflegerische Aspekte
TrachealkanülenDefinitionKanülenhilfsmittel
Versorgung und PflegeBeobachtungsschwerpunkte Absaugen Befeuchtung Überwachung Pflege
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Absaugen
Wann?
„so häufig wie nötig, so wenig wie möglich“
Immer bei Zeichen von Sauerstoffmangel(z.B. Unruhe, Zyanose, Sättigungsabfall, Bradykardie)
Sekret zu hören (Rasselgeräusche)
Atmung erschwert(z.B. Einziehungen, Nasenflügeln, Unruhe, Blässe, Kaltschweißigkeit)
Wie?
Max. Sog 0,2 mbar
Absaugkatheter ( Absaugkathetergröße = Kanüle ID x 2)
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Absaugen
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Kanülenwechsel
Der erste Kanülenwechsel 5-7 Tage nach Tracheotomie durch den Operateur
Patient bleibt i. d. R. bis zum ersten Kanülenwechsel auf der Intensivstation
Im Verlauf erfolgt ein Wechsel immer dann, wenn die Kanüle durch Schleim, Fremdkörper o. Ä. verlegt ist
Routinemäßiger Wechsel erfolgt einmal pro Woche
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NOTFALLManagement
18
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Notfall
Was machen Sie?Abhorchen
1. Atemweg freimachen2. Lagerung Absaugen3. Kanülenlage?
Hilfe holen
Beatmung1. Beuteln2. Kanülenwechsel3. Beatmungssystem
checken
Was vermuten Sie?
1. Sekret / HME Filter2. Kanülen Obstruktion3. Kanülen Dislokation
19
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Notfalltäschchen
1Trachealkanüle (entsprechend der Kanüle des Kindes)
1 nächst kleinere Trachealkanüle
1 Spekulum oder Stomaspreizer
1 Verbandsschere
Absaugkatheter (auch in der Größe der kleineren Kanüle)
Trachealkompresse
Kanülenhaltebändchen
Gleitmittel (Endosgel°)
Diese Liste dient nur als Orientierung und kann je nach Bedarf auch abweichen!
20
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Mathis *2008
Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,
Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv
erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung
Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen
Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0
Ausserklinisch beatmet 8.6.-20.8.2010 Arche Kinderintensivpflegebis 10/2010 zu Hause mit Pflegedienstseither nur nächtliche Sauerstoffversorgung
Weaning von Analgosedierung Morphin/Clonidin/Nitoman
Tracheostomasprechstunde inital monatlich, später alle 2-3 Monate Shiley 5.0 PED
01/2011 Zweitmeinung (Gailingen)
Shiley 4.0 PED Beginn Phonationsventil
gebesserter Atemantrieb, seit 05/2011 nicht mehr beatmet
alle 12 mo Kontroll-LTB +/-MRT : keine pathologischen Befunde
Polysomnographie 05/2015: obstruktive und zentrale Apnoen
Shiley 3.0 PED tags CAP nachts HME
Adenotomie, Tonsillotomie, Laryngo-Tracheo-Bronchoskopie und Gehörgangsreinigung bds. in ITN am 23.05.2016
Polysomnographie 07/2016: obstruktive und zentrale Apnoen
Abgeklebtes Tracheostoma
Polysomnographie 03/2017: obstruktive und zentrale Apnoen
Operativer Verschluss Tracheostoma am 05.04.2017
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22
Vorraussetzung z.B. Weaning von Heimbeatmung
0
5
10
15
20
25
30
35
Ja Nein
Anz
ahl
LTV
LTV
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2
Anza
hl
LTV
Nachuntersuchung Stand 2008
Bei Anlage
Burth, S: Tracheostoma in Pädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen 2008
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23
Nachbetreuungskonzept
Interdisziplinäre Sprechstunde
am 1.Montag im Monat (seit 2008)
Ansprechpartner für Eltern und Pflegedienste
Telefonsprechstunde
Email Kontakt
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24
Was sind die häufigsten Probleme?
Morbidität 1998-2008Kanülenbedingte Komplikationen: selten, aber gravierend
n=4 (5,4%) Kanülenobstruktionenn=2 (2,7%) interventionsbedürftigen Blutungenn=2 (2,7%) Erosionenn=5 (6,8%) Dislokationen
Stomabedingte Spätkomplikationen : häufign=20 (27,0%) Granulombildungenn=2 (2,7%) Borkenbildungn=6 (8,1%) behandlungspflichtigen Vernarbungen
pulmonale Erkrankungen: häufig stationär !n=34 (45,9%) Pneumonienn=14 (18,9%) Atelektasenn=7 (9,5%) ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
Burth, S: Tracheostoma in Pädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen 2008
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25
Kontrolle Tracheotomierter
Klinischregelmässig 4-6 wöchentlich
bakteriologisch regelmässig 4-6 monatlich
endoskopisch regelmässig 4-6 monatlich Tracheoskopie
6-12 monatlich Laryngotracheokopie in Narkose
radiologischselten (nur bei Indiaktion)
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Mathis *2008
Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,
Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv
erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung
Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen
Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0
Ausserklinisch beatmet 8.6.-20.8.2010 Arche Kinderintensivpflegebis 10/2010 zu Hause mit Pflegedienstseither nur nächtliche Sauerstoffversorgung
Weaning von Analgosedierung Morphin/Clonidin/Nitoman
Tracheostomasprechstunde inital monatlich, später alle 2-3 Monate Shiley 5.0 PED
01/2011 Zweitmeinung (Gailingen)
Shiley 4.0 PED Beginn Phonationsventil
gebesserter Atemantrieb, seit 05/2011 nicht mehr beatmet
alle 12 mo Kontroll-LTB +/-MRT : keine pathologischen Befunde
26
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27
Sprachförderung
Sinnvolle Alternativen im Kindesalter : a. Sprechventile b.Verschlusskappe
Sprechkanülen werden unsererseits bei Kindern nicht befürwortetProbleme:
– Chron.Schleimhautreizung-/Granulome wegen Reizung und Austrocknung
– Tracheale Granulombildung
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Mathis *2008
Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,
Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv
erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung
Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen
Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0
Ausserklinisch beatmet 8.6.-20.8.2010 Arche Kinderintensivpflegebis 10/2010 zu Hause mit Pflegedienstseither nur nächtliche Sauerstoffversorgung
Weaning von Analgosedierung Morphin/Clonidin/Nitoman
Tracheostomasprechstunde initial monatlich, später alle 2-3 Monate Shiley 5.0 PED
01/2011 Zweitmeinung (Gailingen)
Shiley 4.0 PED Beginn Phonationsventil
gebesserter Atemantrieb, seit 05/2011 nicht mehr beatmet
alle 12 mo Kontroll-LTB +/-MRT : keine pathologischen Befunde
28
![Page 29: Die interdisziplinäre Sprechstunde für Tracheostoma- und ... · n=7 (9,5%) ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Burth, S: Tracheostoma in P ädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022051510/5cb9aa3988c99378658c033c/html5/thumbnails/29.jpg)
Atemwegshindernis: Suprastomale „Kulisse“
darstellbar nur mittels translaryngealer Tracheokopie in Narkose
Intervall: 6-12 monatlich
![Page 30: Die interdisziplinäre Sprechstunde für Tracheostoma- und ... · n=7 (9,5%) ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Burth, S: Tracheostoma in P ädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022051510/5cb9aa3988c99378658c033c/html5/thumbnails/30.jpg)
30
Einmal Stoma, immer Stoma?
Burth, S: Tracheostoma in Pädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen 2008
Dekanülierungswahrscheinlichkeit 60%,
![Page 31: Die interdisziplinäre Sprechstunde für Tracheostoma- und ... · n=7 (9,5%) ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Burth, S: Tracheostoma in P ädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022051510/5cb9aa3988c99378658c033c/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Dekanülierungskonzept
(geblockte Kanüle)
entblockte Kanüle
Sprechkanüle
Downsizing
Sprechaufsatz / Cap
(Platzhalter)
Dekanülierung / Abkleben
ggf.chirurg.Tracheostomaverschluss
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32
Perspektive Dekanülierung: Zeitpunkt
Jahreszeit: Frühjahr/Sommerwegen Infektanfälligkeit nicht Herbst/Winter
Folgende Vorraussetzungen sind erfüllt: ursprüngliche Noxe liegt nicht mehr vor Keine Aspirationshinweise
radiolog.Schluckdiagnostik Logopädie
Adäquate Trachealtoilette Schutzreflexe Entwicklungs-/neurologische und logopädische Beurteilung
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33
Ausschluss Dysphagie
Protokoll der radiologische Funktionsdiagnostik
Kinderradiologe - Durchleuchtung (möglichst sitzend)bei Aspirationsgefahr: flüssig (Iotrolan (Isovist°)); Keine Aspirationsgefahr: breiig (Barium, cave Aspiration)
Logopädie - auch niedergelassenen LogopädinHilfsmittel (Götterspeise, Andickmittel, etc.)Beurteilung des gesamten Schluckaktes
Pädiater / HNO - Mitbeurteilung
Eltern anwesend!!!!
1. Anamnese Fremdanamnese - !!!! cave!!!
2. Klinische UntersuchungLogopädie, HNO
3. Radiologische SchluckdiagnostikDurchleuchtung
ergänzende Verfahren:
Endoskopisch Flexibel TOEStarr Lupenlaryngoskopie
Manometrie
EMG
Mundbodensono
Zungenschüssel
Willkürlich?
Triggerpunkt ? unwillkürlich
Penetration? Aspiration?
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Mathis *2008
Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,
Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv
erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung
Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen
Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0
Ausserklinisch beatmet 8.6.-20.8.2010 Arche Kinderintensivpflegebis 10/2010 zu Hause mit Pflegedienstseither nur nächtliche Sauerstoffversorgung
Weaning von Analgosedierung Morphin/Clonidin/Nitoman
Tracheostomasprechstunde inital monatlich, später alle 2-3 Monate Shiley 5.0 PED
01/2011 Zweitmeinung (Gailingen)
Shiley 4.0 PED Beginn Phonationsventil
gebesserter Atemantrieb, seit 05/2011 nicht mehr beatmet
alle 12 mo Kontroll-LTB +/-MRT : keine pathologischen Befunde
Polysomnographie 05/2015: obstruktive und zentrale Apnoen
Shiley 3.0 PED tags CAP nachts HME
Adenotomie, Tonsillotomie, Laryngo-Tracheo-Bronchoskopie und Gehörgangsreinigung bds. in ITN am 23.05.2016
Polysomnographie 07/2016: obstruktive und zentrale Apnoen
34
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35
Perspektive Dekanülierung: 2 Methoden
Methode 1: “Down Sizing” der Kanüle+/- Abstöpseln der Kanüle
Zeithorizont: Tage/ Wochen/Monate
Methode 2: “One Step” flexible Endoskopie in Spontanatmung wenn Luftwege anatom.+funktionelle adaptiert Vorteil: prompte Erkennung ungüstiger Faktoren
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Mathis *2008
Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,
Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv
erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung
Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen
Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0
Ausserklinisch beatmet 8.6.-20.8.2010 Arche Kinderintensivpflegebis 10/2010 zu Hause mit Pflegedienstseither nur nächtliche Sauerstoffversorgung
Weaning von Analgosedierung Morphin/Clonidin/Nitoman
Tracheostomasprechstunde inital monatlich, später alle 2-3 Monate Shiley 5.0 PED
01/2011 Zweitmeinung (Gailingen)
Shiley 4.0 PED Beginn Phonationsventil
gebesserter Atemantrieb, seit 05/2011 nicht mehr beatmet
alle 12 mo Kontroll-LTB +/-MRT : keine pathologischen Befunde
Polysomnographie 05/2015: obstruktive und zentrale Apnoen
Shiley 3.0 PED tags CAP nachts HME
Adenotomie, Tonsillotomie, Laryngo-Tracheo-Bronchoskopie und Gehörgangsreinigung bds. in ITN am 23.05.2016
Polysomnographie 07/2016: obstruktive und zentrale Apnoen
Abgeklebtes Tracheostoma
Polysomnographie 03/2017: obstruktive und zentrale Apnoen
Operativer Verschluss Tracheostoma am 05.04.2017
36
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Dekanülierung und Abkleben
37
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Dekanülierung: Geschrumpftes Stoma
Nach Dekanülierung lässt man das Stoma 6- 8 Wochen abgeklebt und zugranulieren, bevor eine chirugische plastischer Verschluss erwogen wird
![Page 39: Die interdisziplinäre Sprechstunde für Tracheostoma- und ... · n=7 (9,5%) ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Burth, S: Tracheostoma in P ädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022051510/5cb9aa3988c99378658c033c/html5/thumbnails/39.jpg)
Mathis *2008
Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,
Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv
erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung
Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen
Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0
Ausserklinisch beatmet 8.6.-20.8.2010 Arche Kinderintensivpflegebis 10/2010 zu Hause mit Pflegedienstseither nur nächtliche Sauerstoffversorgung
Weaning von Analgosedierung Morphin/Clonidin/Nitoman
Tracheostomasprechstunde inital monatlich, später alle 2-3 Monate Shiley 5.0 PED
01/2011 Zweitmeinung (Gailingen)
Shiley 4.0 PED Beginn Phonationsventil
gebesserter Atemantrieb, seit 05/2011 nicht mehr beatmet
alle 12 mo Kontroll-LTB +/-MRT : keine pathologischen Befunde
Polysomnographie 05/2015: obstruktive und zentrale Apnoen
Shiley 3.0 PED tags CAP nachts HME
Adenotomie, Tonsillotomie, Laryngo-Tracheo-Bronchoskopie und Gehörgangsreinigung bds. in ITN am 23.05.2016
Polysomnographie 07/2016: obstruktive und zentrale Apnoen
Abgeklebtes Tracheostoma
Polysomnographie 03/2017: obstruktive und zentrale Apnoen
Operativer Verschluss Tracheostoma am 05.04.2017Tracheostomasprechstunde (Kontroll Tracheoskopie?)
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![Page 40: Die interdisziplinäre Sprechstunde für Tracheostoma- und ... · n=7 (9,5%) ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Burth, S: Tracheostoma in P ädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022051510/5cb9aa3988c99378658c033c/html5/thumbnails/40.jpg)
40
Das Team der Tracheostomasprechstunde
...interdisziplinär und interprofessionell
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41
Kontrolle Tracheotomierter
Klinischregelmässig 4-6 wöchentlich
bakteriologisch regelmässig 4-6 monatlich
endoskopisch regelmässig 4-6 monatlich Tracheoskopie
6-12 monatlich Laryngotracheokopie in Narkose
radiologischselten (nur bei Indiaktion)
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Bisher ungelöste Themen
Im stationären Bereich:• Ökonomisch: keine Beatmungs-DRG auf den Normalstationen/ IMC abrechenbar• Medicolegal: Gerätesicherheit mit vielen unterschiedlichen Geräten, die nicht alle
eingewiesen sind• Räumlich:
• Kinderintensivstation 34 ist keine adäquate Umgebung für elektive teilw. bewusstseins eingeschränkte Diagnostik- / Therapiepatienten, Lärm, Hygiene/Isolationsmaßnahmen, Tag/Nacht-Rhythmus etc.
• Keine Übernachtungsmöglichkeit für Eltern (räumlich)• Organisatorisch: Planbarkeit (prioritätenliste /Triagesystem)
• Diagnostische Versorgungslücke im Tertiärzentrum für invasiv heimbeatmete Patienten (Schlaflabor, etc.)
• Transition der Patienten (viele außerklinisch nichtinvasiv beatmete Erwachsene werden durch Kinderklinik weiterversorgt)
• Im ambulanten Bereich: • Kommunikation mit Eltern Pflegediensten und Providern• Telemedizin projekt
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Zukunft / Visionen
4 Betten mit einer IMC Ausstattung (inkl.Schlaflabor) auf der Ebene C4 (Neuropädiatrie) vgl.„Lufthafen“Altona
Ziele: Patienten interdisziplinär adäquat diagnostisch zu versorgen Kinderintensivstation34 von Heimbeatmeten zu „entlasten“Transition systematischer anzugehen (Transitionsmanagement Start 02/2016)
Aber: diese Variante kann nicht über Beatmungs-DRG abgerechnet werden! Lösung?
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Telemedizin: Orientierung Zukunft
eHealth Kommunikations Plattform
SMARTY Projekt (2014-18) datenrechtlich sichere Plattform für Chat /Befundübermittlung (Stand 2018)
SMARTY Nachfolgeprojekt Videosprechstunde Geräteanbindung
44
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Konzept: Zentrum für ausserklinische Beatmung
45
1. Personelle Struktur:
Pneumologen, Neurologen, Atmungstherapeuten, HNO
Pädiater/‐intensivmediziner‐/‐entwicklungsneurologen
2. Patientenkollektive
Erwachsene
Gruppe 1: Komplett beatmungsabhängig 24h n=20
Gruppe 2: Hyperkapnisch selbst versorgend NIV (n=50‐100
Gruppe 3 Weaning
Gruppe 4: akut dekompensierte ventilatorische (COPD)
Gruppe 1,3,4 = Beatmungspatienten, als solche abzurechnen
Gruppe 2 = keine Beatmungs DRG
Kinder
Gruppe 1. Tracheotomierte spontanatmend n=20 abgeklebt kurz vor Dekanülierung
Gruppe 2: Tracheotomiert dauerbeatmet (z.T „Weaning“ n=20
Gruppe 3: Trachotomiert intermittierend beatmet „ Weaning Pateinten“ n =10
Gruppe 4 NIV (Bevot, Station 12)
Gruppe 4 Atemhilfe: Highflow
3. Versorgungsstruktur
Ambulanz
Stationäre abrechenbare Betten (gesetzlich Beatmungsvorraussetzung erfüllt)
Telemedizin: Smarty/Telemedizin; Telefon/‐Videovisite
Outreach: Ambulante Sprechstunde
Kumpf/Hetzel 11.2.2018
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Aktivitäten in Wissenschaft / Kooperationen
WissenschaftlichVersorgungsforschung
2 Dissertationen 2012/2017
Mehrere Abstracts
KooperationenDIGAB /AG Pädiatrie
Regional Kinderkrankenhäuser
OlgaspitalReutlingenWinnendenSchömberg
Ambulante EinrichtungenArche KinderintensivpflegeLuftikus (Baiersbronn)
Kooperation PALUNA46
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Universitätsklinikum Tübingen
mit HerzKompetenz
www.uniklinikum-tuebingen.de
Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!