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Dr. Florian Reuther Versicherungsrechtliches Kolloquium 21. Januar 2015
DIE PRIVATE PFLEGEVERSICHERUNG IN DER PFLEGEREFORM
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DIE PRIVATE PFLEGEVERSICHERUNG IN DER PFLEGEREFORM
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
II. Ziele der Pflegereform
III. Pflegereform Stufe I
IV. Pflegereform Stufe II
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I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Einordnung
Pflege-rentenver-sicherung
Pflege- kranken-
versicherung
Pflege-zusatz-
versicherung
Pflegepflicht- versicherung
Soziale Pflegever-sicherung
• EPV • GEPV
„Bahr-Pflege“
Private Pflegeversicherung
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I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Zahlen
Pflegekranken-versicherung
Pflege-zusatz-
versicherung
Pflegepflicht- versicherung
Beitragseinnahme 0,744 Mrd. 2 Mrd.
Zahl der Versicherten 2,7 Mio. 9,54 Mio.
Alterungsrückstellung 27,1 Mrd.
zum 31.12.2013
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§§ 192 ff. VVG - Aufsicht nach VAG
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Versicherungsverträge
Pflegekranken-versicherung
Pflegezusatz-versicherung
Pflegepflicht- versicherung
MB/PV MB/EPV MB/PPV
MB/GEPV [„Bahr-Pflege“]
Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts Beitragsanpassungsklausel Bedingungsänderung möglich
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Alter Eintrittsalter
Prämie
zu zahlende konstante Prämie
Alterungs- rückstellung
Verlauf der Pflegekosten
Entsparphase
Ansparphase
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Kalkulationsmodell
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Alter 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Beitrag
Ø Leistung
Ansparphase aus Beitrag Entnahme zur Finanzierung der Differenz zwischen Ø-Leistungen und Beitrag
Aufbauphase der Alterungsrückstellungen (AR) Abbauphase der AR
Effektive Erhöhung der AR trotz Entnahme durch Zins/Vererbung
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Kalkulationsmodell
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85-90 80-85 75-80 70-75
60
60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 Unter 40 über 90 65-70
Pflegewahrscheinlichkeit nach Alter im Jahr 2010
Alter (von ... bis unter ... Jahren) Quelle: Statistisches Bundesamt; BMG
Pflegew
ahrs
chein
lichkeit in
%
50
40
30
20
10
0
Wenn wir das 90. Lebensjahr erreichen, wird statistisch jeder dritte von uns pflegebedürftig sein!
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Kalkulationsmodell
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Jahr Monatsbeitrag Anmerkungen
1995 26,41 € Beginn der Pflegepflichtversicherung
1996 36,02 € Ausweitung auf die stationäre Pflege
1999 28,49 € Beitragssenkung um ca. 20 %
2001 26,24 € Beitragssenkung
2003 21,92 € Beitragssenkung
2005 21,92 €
2008 23,55 € Leistungsausweitung: 1. Stufe des
Pflegeweiterentwicklungsgesetzes
2010 24,02 € Leistungsausweitung: 2. Stufe des
Pflegeweiterentwicklungsgesetzes
2012 23,23 € Beitragssenkung
Quelle: PKV-Verband
Beitragsentwicklung in der PPV für einen Versicherten
(Einstiegsalter 35 Jahre)
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Kalkulationsmodell
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Schon damals:
• Immer mehr Pflegebedürftige
• Veränderung der Familien-
strukturen
• Kostenbelastung der Sozialhilfe
durch Pflege
„Die soziale Absicherung bei Pflegebedürftigkeit ist nicht befriedigend. Trotzdem sage
ich ohne Wenn und Aber: Eine gesetzliche Pflichtversicherung für den Pflegefall kommt
nicht in Betracht. Eine Pflegeversicherung schafft ihre eigene Nachfrage. Und nichts
wäre unmenschlicher, als alte Menschen aus den Familien in die Pflegeheime
abzuschieben, damit sich die Versicherungsbeiträge auch amortisieren. Uns ist ein
Bündel kleiner, realisierbarer Maßnahmen lieber. Dabei müssen die Möglichkeiten der
privaten Vorsorge einen ganz wesentlichen Raum einnehmen.“
Dr. Norbert Blüm 1984
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Pflegekrankenversicherung
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MB/PV Versicherungsfall Leistung
Pflegebedürftigkeit nach ärztlicher Feststellung (Punktesystem)
Pflegetagegeld oder Pflegekosten nach Vereinbarung
Eigenständige Absicherung gegenüber Pflegebedürftigkeit
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Pflegekrankenversicherung
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1984 Musterbedingungen für die (freiwillige) Pflegekrankenversicherung (MB/PV)
1985 Markteinführung als Pflegekosten- und Pflegetagegeldversicherung
Pflegebegriff und Kalkulationen basierten u. a. auf Daten des National Center of Health
Statistics (USA)
Punktesystem nach ärztlicher Begutachtung
Hilfebedürftigkeit bei Aufstehen und Zubettgehen, An-und Auskleiden, Waschen, Kämmen
und Rasieren, Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken, Stuhlgang und Wasserlassen
=> Vorbild für die gesetzliche Pflegeversicherung, die 1994 folgte
I. Private Pflegeversicherung im Überblick-
- Pflegekrankenversicherung
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MB/EPV Versicherungsfall Leistung
Pflegebedürftigkeit in der Regel nach nach SGB XI
Pflegetagegeld oder Pflegekosten nach Vereinbarung
Zusatzversicherung zur PPV/SPV: Aufstockung der Teilkaskoabsicherung
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Pflegezusatzversicherung
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MB/GEPV Versicherungsfall Leistung
Pflegebedürftigkeit nach Feststellung SPV/PPV
Pflegetagegeld
Zusatzversicherung zur PPV/SPV: Aufstockung der Teilkasko durch SPV/PPV
Staatliche Förderung nach Maßgabe der §§ 123 ff SGB XI – Euro 5,- pro Monat Besondere Förderbedingungen an das Produkt, keine Risikoprüfung
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Geförderte Pflegezusatzversicherung (Bahr-
Pflege)
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MB/PPV Versicherungs-
fall Leistung SPV
Pflegebedürf-tigkeit nach
SGB XI
„gleichwertig“ zu SPV (§ 23 SGB XI)
Pflichtversicherung: Teil der substitutiven Krankenversicherung Pendant zur gesetzlichen Pflegeversicherung Gleichwertigkeitsgebot: Kostenerstattungsprinzip bei Sachleistung in der SPV Kontrahierungszwang und Risikoausgleich
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Pflegepflichtversicherung (PPV)
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I. Private Pflegeversicherung im Überblick
- Pflegepflichtversicherung (PPV)
Compass Aufsuchende
Pflegeberatung
Bundesweit einheitliiche
Qualitäts
prüfung
Medicproof
Pflegebegutachtung
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DIE PRIVATE PFLEGEVERSICHERUNG IN DER PFLEGEREFORM
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
II. Ziele der Pflegereform
III. Pflegereform Stufe I
IV. Pflegereform Stufe II
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Überblick
• Leistungsausweitungen: Betreuungsleistungen, Kurzzeit- und Verhinderungspflege, Demenz …
• Beitragsanpassung + 0,3% 0,2% für Leistungsausweitungen 0,1% für Pflegevorsorgefonds
Stufe I zum 1.1.2015
• Einführung neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
• Beitragsanpassung + 0,2% Stufe II
PKV
• Übernahme der
Mehrleistungen
(§ 23 SGB XI)
• Neukalkulation wegen
neuem Höchstbeitrag
• Übernahme
Pflegebedürftigkeitsbegriff in
AVB
• Neukalkulation der Beiträge
• Bestandsschutz
II. Ziele der Pflegereform
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64 %
27 %
II. Ziele der Pflegereform
- demografische Herausforderung
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2010
Zahl der
Pflegebedürftigen in Mio.
Zahl der
pflegenahen Jahrgänge bis 2050
Quelle: Statistisches Bundesamt
2020 2030 2040 2050
4
8
12
Heute: 4,3 Mio.
2020: 6,0 Mio.
2050: 10,2 Mio.
80-Jährige und Ältere
II. Ziele der Pflegereform
- demografische Herausforderung
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DIE PRIVATE PFLEGEVERSICHERUNG IN DER PFLEGEREFORM
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
II. Ziele der Pflegereform
III. Pflegereform Stufe I
IV. Pflegereform Stufe II
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III. Pflegereform Stufe I
- Rechtsquellen
Erstes Pflegestärkungsgesetz (PSG I) vom 17.12.2014
Gesetz zur besseren Verein-barkeit von Familie, Pflege und Beruf vom 23.12.2014
BGBl. I vom 23.12.2014, S. 2222
BGBl. I vom 31.12.2014, S.2462
Gesetzentwurf der Bundesregierung
BT-Drs. 18/1798; 18/2379
Gesetzentwurf der Bundesregierung BT-Drs. 18/3124
Beschlussempfehlung des Ausschusses BT-Drs. 18/2909
Beschlussempfehlung des Ausschusses
BT-Drs. 18/3449
Rechtsquellen
In Kraft getreten zum 1. Januar 2015
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III. Pflegereform Stufe I
- Leistungsverbesserungen
•Anhebung der Leistungsbeträge um 4% Inflationsausgleich
•Stärkung der Pflegestufe 0
•Entlastungs- und Betreuungsleistungen, einschließlich hauswirtschaftliche Versorgung
Demenzerkranke
•Ausweitung der Verhinderungspflege
•Ausweitung der Kurzzeitpflege
•Verbesserung der Kombination der Leistungen
•Wohngruppenförderung
Stärkung der häuslichen Pflege
•Leistungen zur Entlastung der Pflegenden
•Familienpflegezeit
•Pflegedarlehen
•Pflegeunterstützungsgeld
Stärkung der Pflegenden
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Bedingungsanpassung der MB/PPV zum 1.1.2015
Grundlage: § 18 MB/PPV; § 203 Abs. 3 VVG
„Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen“ (arg. § 23 SGB XI)
III. Pflegereform Stufe I
- Leistungsverbesserungen – Umsetzung PPV
erhöhte Leistungsbeträge Änderung der MB/PPV
Leistungen wegen Kurzzeit- und Ergänzungspflege
Erweiterung der tariflichen Leistungen
Entlastungsleistungen Aufnahme in Tarif
Versorgung der Demenzerkrankten
Änderung des Versicherungsfalles: Pflegebedürftigkeit und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz
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Umsetzung Pflegeunterstützungsgeld für PPV
Leistungsgewährung zunächst aufgrund von § 1 Abs. 10 MB/PPV
Kalkulatorische Herausforderung
Inanspruchnahmeverhalten unbekannt
Höhe des Verdienstausfalls bei Dritten unbekannt
Bürokratische Herausforderung: Etablierung neuer Zahlungs- und
Datenwege von PKV zu Sozialversicherungsträgern
III. Pflegereform Stufe I
- Leistungsverbesserungen – Umsetzung PPV
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Umsetzung Pflegeunterstützungsgeld für PPV – noch nicht in AVB um-
gesetzt
III. Pflegereform Stufe I
- Leistungsverbesserungen – Umsetzung PPV
Voraussetzungen
Pflegender Beschäftigter iSd Pflegezeitgesetzes
Kurzzeitige Arbeitsverhinderung
Keine Entgeltfortzahlung
Kein Erkrankung/Verletztengeld bei Kindern
Naher Angehöriger
Ärztliche Bescheinigung nach Pflegezeitgesetz
Antrag
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Umsetzung Pflegeunterstützungsgeld für PPV
III. Pflegereform Stufe I
- Leistungsverbesserungen – Umsetzung PPV
Leistung: Pflegeunterstützungsgeld an Pflegenden
Höhe wie Kinderkrankengeld (§ 45 Abs. 2 Satz 3-5 SGB V); Dauer 10 Tage
Zuschuss zur Krankenversicherung
Beiträge zu berufsständischen Versorgungswerken
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Versicherungsverhältnis
Umsetzung Familienpflegezeitgesetz – noch nicht umgesetzt
Übertragung des Verdienstausfallrisikos auf PPV
III. Pflegereform Stufe I
- Leistungsverbesserungen – Umsetzung PPV
Arbeitgeber
Arbeitnehmer = Pflegender
Anspruch auf Frei-stellung
Pflegebedürftiger =
Versicherte Person
PPV-Unternehmen
Sozialversicherung des AN
Anspruch auf Pflegeunter-
stützungsgeld
Beitrags-zahlung
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Verbesserung der Einnahmen und finanzielle Stabilität
III. Pflegereform Stufe I
- Verbesserung der Finanzierung
Anhebung des Beitragssatzes um 0,3%
Finanzierung der Mehrleistungen
Finanzierung des Vorsorgefonds §§
131 ff SGB XI
Beitragsanpassung zum 1.1.2015
Anhebung des Höchstbeitrag es um 17% und AG-
Zuschuss
SPV
PPV
0,2%
0,1%
Ø= 11%
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III. Pflegereform Stufe I
- Vorsorgefonds
Sondervermögen des Bundes nach §§ 131 ff SGB XI
Zweckwidmung:
•„langfristige Stabilisierung der Beitragsentwicklung in der SPV“
• Finanzierung der Leistungsaufwendungen
Verwaltung und Anlage: Deutsche Bundesbank
2015-2034 Sparphase: jährliche Zuführung 0,025 Beitragssatzpunkte = 1,2 Mrd. Euro
2034-2054 Entsparphase: zur Vermeidung von Beitragssatzanpassungen, „die nicht auf allgemeiner Dynamisierung der Leistungen beruht“ – Altersrisiko der Babyboomer
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III. Pflegereform Stufe I
- Vorsorgefonds
Generationengerechtigkeit?
„generativer Beitrag“ und Sparleistung fehlen
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Verfassungsmäßigkeit der Lastenverteilung?
Grundsatz der Lastengleichheit bei Sozialversicherungsbeiträgen (Art. 3 Abs. 1 GG)
Rechtfertigung durch zusätzliche Leistungen (Beitragsgarantie?)?
• Individualisierbarkeit der zusätzlichen Leistungen, in Zukunft?
• Keine Rechtfertigungsgrund für Beitragszahler, die zukünftige Leistungen aus
Vorsorgefonds nicht in Anspruch nehmen
Rechtfertigung durch Solidarausgleich?
• Solidarität im Umlagesystem – Vertrauen auf zukünftige Beitragszahler
• Kritische Rechtfertigung bei Personen, die bereits Solidarbeitrag geleistet haben
Rechtfertigung der Belastung älterer Versicherter?
Vereinbarkeit mit Anerkennung des „generativen Beitrags“?
III. Pflegereform Stufe I
- Vorsorgefonds
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„Kopie“ der Kapitaldeckung durch PKV?
• Generationsgerechtigkeit?
• Zugriffssicherheit gegenüber Gesetzgeber?
• Kein Grundrechtsschutz des Fonds (arg. Art. 19 Abs. 3 GG)
• Schwacher Grundrechtsschutz der Versicherten auf Leistungen aus Fonds:
Grundrechtsschutz auf Ansprüche aus der Sozialversicherung?
Individualisierung ist nicht gewährleistet – kein individueller Anspruch auf Verwendung
Geschützt ist allenfalls der Nominalwert der
der Beitragsleistung (keine Verzinsung,
keine bestimmte Leistung)
• Verwaltung durch die Bundesbank?
Entscheidung über Bestand und Verwen-
dung des Fonds bleibt beim Gesetzgeber
III. Pflegereform Stufe I
- Vorsorgefonds
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DIE PRIVATE PFLEGEVERSICHERUNG IN DER PFLEGEREFORM
I. Private Pflegeversicherung im Überblick
II. Ziele der Pflegereform
III. Pflegereform Stufe I
IV. Pflegereform Stufe II
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Koalitionsvertrag:
„In einem zweiten Schritt wird mit der Umsetzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs der
Beitrag um weitere 0,2 Prozentpunkte und damit insgesamt um 0,5 Prozentpunkte in
dieser Legislaturperiode angehoben.“
Zweites Pflegestärkungsgesetz, voraussichtlich 2016/2017
Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs auf Basis des Berichts des
Expertenbeirats zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeits-
begriffs vom 27. Juni 20134
IV. Pflegereform Stufe II
- Blick in die Zukunft
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IV. Pflegereform Stufe II
- neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
Gleichbehandlung somatisch, kognitiv und psychisch beeinträchtigter Pflegebedürftiger bei Begutachtung und Leistungen
Übergang von verrichtungsbezogener Betrachtung zu Bedarfsermittlung, insbesondere für Demenzerkrankte
5-Stufige Ausgestaltung: Pflegegrade
Einführung eines neuen Begutachtungsverfahrens
Ausgestaltung der gesetzlichen Pflegeversicherung als Teilkaskoversicherung soll bestehen bleiben
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IV. Pflegereform Stufe II
- neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
Umsetzung PPV Änderung der Bedingungen (MB/PPV)
Neukalkulation Leistungsausweitungen durch Pflegebedürftigkeitsbegriff
Einführung neues Begutachtungsverfahren
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Voraussetzungen für Bedingungsanpassung nach § 203 Abs. 3 VVG?
Dauerhafte Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens
Wahrung der Belange der Versicherten
Erforderlichkeit - Angemessenheit
PPV
• Pflegebedürftigkeit nach SGB XI
• Gleichwertigkeit nach § 23 SGB XI
GEPV
• Pflegebedürftigkeit nach SGB XI
• § 22 MB/GEPV
MB/EPV
• Pflegebedürftigkeit nach SGB XI
• Ergänzungsversicherung
MB/PV
• Eigenständiger Begriff der Pflegebedürftigkeit
Zur Wahrung der Belange: Bestandsschutz der Versicherten Änderungsbefugnis fraglich
IV. Pflegereform Stufe II
- neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
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IV. Pflegereform Stufe II
- neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
Umsetzung EPV/GEPV/PV - Bestandsschutz noch nicht gelöst Vertragsprinzip § 203 Abs. 3 VVG: „Wahrung der Belange der Versicherten“
Keine Leistungsverschlechterung Differenzierung bestehende und zukünftige Versicherungsfälle
Keine Doppelbegutachtung
Beitragsanpassung wegen zukünftiger Mehrleistungen?
Umrechnungsmatrix erforderlich
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Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!