KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA HALLE (SAALE)
Dopplersonographie in der
Geburtshilfe
B. Kadoch-Lattorff
Ziel der Dopplersonographie
19.11.2014, Dopplersonographie in der Geburtshilfe 1
• Risikoevaluierung
Vorhersage einer (materno-) fetalen Gefährdung
• Fetale Überwachung
Erfassung und Abschätzung einer aktuellen fetalen
Gefährdungssituation
• Klinische Therapierelevanz (Klin. Wertigkeit)
Senkung der perinatalen Morbidität / Mortalität
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Technische Grundlagen
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Verfahren Continious-Wave-Verfahren (CW-Doppler)
Pulse-Wave-Verfahren (PW-Doppler)
Color-Flow-Mapping-Verfahren (CF-Doppler)
Indizies Resistance-Index (RI)
Pulsatilitätsindex (PI)
S/D - Ratio
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• Insonationswinkel klein wählen (ideal 0-10 )
• Dopplerfenster gefäßdeckend platzieren
• Dopplersignal sollte über mehrere Zyklen hinweg
uniform sein
• Meßdauer kurz und fraktioniert
• bei Nullfluss den Befund möglichst immer unter genauer
Einhaltung des Winkels (0 od. 180 ) überprüfen
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Fehlerquellen
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• Einfallswinkel
• fetale Atembewegungen
• fetale Herzfrequenz
• Gefäßlumen
• hoher Schallkopfdruck
• Singultus
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Uteroplazentare Perfusion – A. uterina
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Darstellung
• Abbild der maternofetalen
Strömungsverhältnisse
• Spektralkurve zeigt schwach pulsatiles
Bild
• enddiastol. Maximum entspricht ca.
50% vom systol. Maximum
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Uteroplazentare Perfusion – A. uterina
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• Normale Schwangerschaftssituation
• Erweiterung der uterinen Gefäße im 1. Trimenon mit
beginnender Trophoblasteninvasion
Abschluss ca. 24. – 26. SSW
• Aa. spirales 30-facher Durchmesser
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Uteroplazentare Perfusion – A. uterina
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• Erhöhter Widerstand als Ausdruck unzureichender
Gefäßweitstellung
• Erhöhter Widerstandsindex (Ø PI > 1,45)
• Postsystolische Inzisur „Notch“
• Histologisches Korrelat
• Spiralarterien mit 60%
geringerem Durchmesser,
Intimaverdickung,
Gefäßobliterationen
• Plazentainfarzierung
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Uteroplazentare Perfusion – A. uterina
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• Erhöhter Widerstandsindex und bilateraler Notch scheint bester
Vorhersageparameter einer schweren Schwangerschaftskomplikation
zu sein
• 7-faches Risiko
• 58 % Schwangerschaftskomplikationen
• Präeklampsie
• IUGR
• Partus praematurus (10-fach)
• Vorzeitige Plazentalösung
• ↑ Sectiorate
• ...
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Uteroplazentare Perfusion – A. uterina
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Autor Kriterium Sensit. Spez. RR
Kurdi (1998) Notch bds. 62 % 89 %
Mires (1998) Notch bds. 6 % 99 % 12x
Harrington Notch bds. + RI 77 % 94 % 35x
• bei bilateralem Notch > 24.SSW 10–40 fach
• bei bilateraler Widerstandserhöhung ( PI >1,45) ohne Notch
ebenfalls, wenn auch geringere Risikoerhöhung
• bei unilateralem, plazentaseitigem Notch (laterale Plazenta-
lokalisation) ebenfalls erhöhtes PE-Risiko
Präeklampsie-Risiko
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Uteroplazentare Perfusion – A. uterina
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Hohe Spezifität der uteroplazentaren Perfusionsstörung
hinsichtlich IUGR Risiko 3–9 fach
IUGR-Risiko • Zahlreiche Studien mit unterschiedlicher Wertigkeit
(Problem der unterschiedlichen Einschlusskriterien)
Autor Kriterium Sensitivität Spezifität
Kurdi (1998) Notch bds. 37 % 89 %
Mires (1998) Notch bds. 4 % 97 %
• Sensitivität durch vielfältige Ursachen einer IUGR gering
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Fetoplazentare Perfusion – A. umbilicalis
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• Abbild der uteroplazentaren Strömungsverhältnisse im plazentaren
Strombett
(besonders wichtig bei VD auf Plaz.insuff)
• Spektralkurve zeigt pulsatiles Bild
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Fetoplazentare Perfusion – A. umbilicalis
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• Gefäßverhältnisse im fetalen
Plazentakompartiment
• Normalbefunde:
• Widerstandsabnahme im
Schwangerschaftsverlauf
• Zottenreifung
• Fetaler Blutdruck, HMV
• Geringer Gefäßwiderstand
nach 20. SSW
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Fetoplazentare Perfusion – A. umbilicalis
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• Pathologische Flußprofile bei
steigender Impedanz durch
plazentare Gefäßobliterationen
• Zeichen fetoplazentarer
Perfusions- (Versorgungs-)
probleme
Fortschreitender Verlust der plazentaren Reservekapazität
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Fetoplazentare Perfusion – A. umbilicalis
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EDFV RF
Perinatale Mortalität 7% 29%
Neonatale Morbidität 63% 81%
Azidose 9% 31%
Dystrophie 63% 86%
Hirnblutung 17% 25%
32% neuromotorische Entwicklungsstörungen (9-36 Monate)
Gestationsalter zum Zeitpunkt der Entbindung Ø 30+6 SSW Literatur: Ertan, Hendrik, Schmidt in Merz, Sonographische Diagnostik in Gyn. und Geb.,
Thieme 2002
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Fetoplazentare Perfusion – A. umbilicalis
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• Erhebliches plazentares Kompensationsvermögen
• Tierexperimentell erst nach Embolisation von mehr als 50%
der Plazentagefäße erfolgt Anstieg des Widerstandsindex (PI)
• Erhebliche individuelle Toleranzgrenze
• Extrem unreife Kinder haben größere Toleranz einer schweren
fetoplazentaren Perfusionsstörung (Hypoxie) als Feten nach 30.
SSW
• Umschlag von EDFV in Revers-Flow verzögerter
• Eintrittszeitpunkt des pathologischen CTG bei EDFV später
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Fetaler Kreislauf – A. cerebri media
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• Gehirn als sensibelstes Organ
bei Hypoxie
• Messung der cerebralen
Gefäße als Marker der
Kreislaufverteilung
• Normal: niedriger diastolischer
Flow
Regulation der
Hirndurchblutung komplex,
jedoch in Interaktion von pO2,
pCO2, pH und Blutdruck
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Fetaler Kreislauf – A. cerebri media
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• pulsatiles Signal mit hohem Widerstand
• geringes enddiastolisches Maximum
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Darstellung
Fetaler Kreislauf – A. cerebri media
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• Sinkender Widerstand (< 5. Perz.) als Zeichen der
Unfähigkeit fetaler kardiovaskulärer
Adaptationsmechanismen, eine plazentare
Versorgungsstörung zu kompensieren
• (Früh-) Reaktion auf fetale Hypoxämie
• Ausgleich durch bevorzugte cerebrale Perfusion
durch Vasodilatation
Brain-Sparing-Phänomen
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Fetaler Kreislauf – A. cerebri media
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• bei pathologischem umbilikalen Fluss zur Schweregradabschätzung
hilfreich (Ausmaß der fetalen Zentralisation)
• „Brain sparing“ (Kombination mit EDFV / RF) mit schlechterem
perinatalen Outcome
• im Risikokollektiv bei normalen umbilikalen Doppler durch additive
Untersuchung der ACM keine höhere Sensitivität der Erkennung von
Schwangerschaftskomplikationen
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Venöser fetaler Kreislauf – Ductus venosus
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Flussbild
• doppelgipfliges Spektralsignal
• geringe Pulsatilität
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Venöser fetaler Kreislauf – Ductus venosus
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Physiologisch
• positive S-, D- und a-Welle
Pathologisch
• Verlust oder Umkehr der a-Welle
• Ausdruck myokardialer Insuffizienz
• Ausdruck einer erhöhten kardialen
Vorlast (ZVD)
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Venöser fetaler Kreislauf – Ductus venosus
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• Pathologischer venöser Doppler als „Spätsignal“ einer schweren
intrauterinen Hypoxämie („letztes Warnsignal“)
• Pathologischer venöser Doppler geht dem Umschlag eines EDFV in
RF um 0-3 Tage voraus
• Perinatale Morbidität 90%, Mortalität 90% (Hofstaetter)
• Pathologisch venöser Doppler ohne Hypoxämie möglich (Vitium cordis)
• Keine isolierte Betrachtung venöser Dopplerbefunde
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Indikationen zur Dopplersonographie
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Anamnestische Faktoren oder aktuelle Schwangerschaftsbefunde,
die mit dem Risiko einer erhöhten maternalen oder fetalen Morbidität
verbunden sind
und
mit einer maternoplazentaren, fetoplazentaren oder fetalen
Gefäßveränderung einhergehen bzw. deren Folge sind
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Indikationen zur Dopplersonographie
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Screening im Risikokollektiv
• Zustand nach Mangelgeburt / IUFT
• Zustand nach Präeklampsie
• Präexistente maternale gefäßrelevante Erkrankungen und Symptome
• Diabetes mellitus
• Präexistente Hypertonie
• Nephropathie
• Autoimmunerkrankungen (SLE, APAK-Syndrom)
• Thrombophilie
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Indikationen zur Dopplersonographie
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• intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)
• Biometrie < 5. Perz. / oder um 2 Wochen zu klein
• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) / Präeklampsie
• auffällige fetale Herzfrequenz
• Mehrlinge mit diskordantem Wachstum
• begründeter Verdacht auf fetale Erkrankung
• Blutgruppen-AK / Rhesusinkompatibilität
• Verminderte Fruchtwassermenge
• CTG-Pathologie
• (Bilaterales Notching > 24. SSW)
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Messkaskade und Kontrollintervalle
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Messung erfolgt nach Indikation
1. Kontrolle GA (Frühultraschall / SSL)
2. Biometrie (altersentsprechend ?)
3. Funktionsdiagnostik (Doppleruntersuchung)
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Messkaskade und Kontrollintervalle
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A. umbilicalis (RI, PI)
KU in 2 Wo + CTG
i.O.
Doppler ACM
> 95. Perz.
wöchentlich Dopplerkontrolle
i.O.
Ductus venosus
< 3. Perz.
(Brain-Sparing)
< 32.-34. SSW > 32.-34. SSW
bei Brain-Sparing Entbindung
KU aller 2 Tage
i.O.
Entbindung
pathologisch
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Perinatale Morbidität & Mortalität
verschiedener Gestationsalter
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Überlebensrate entbundener Kinder
Steigerung d. Überlebens-wahrscheinlichkeit / d
22. SSW 0 – 21 %
23. SSW 5 – 45 % 3,9
24. SSW 40 – 59 % 2,4
25. SSW 60 – 82 % 2,4
26. SSW 75 – 93 % 0,7
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Doppler und Konsequenzen
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• Verbesserung der klinischen Entscheidungsgrundlagen?
• Verbesserung des neonatalen Zustandes?
2 Grundtendenzen
1. Prognose der Kinder verbessert sich pro gewonnener Zeiteinheit
2. Progrediente Flusseinschränkung bedeutet steigende intrauterine
Gefahr für das Kind (Morbidität / Mortalität)
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Risiko durch
intrauterine
Mangelversorgung
Gefährdung
durch Unreife