DRG – Diagnosis Related Group
Neues Entgeltsystem für Krankenhäuser
http://www.g-drg.de/
Das Universitätsklinikum Leipzig• Ca. 1400 Betten
• Ca. 40.000 Fälle pro Jahr
• Ca. 445.000 Pflegetage
• 4744,2 Planstellen (Ärzte, Pflege, Verwaltung, Sekretariate, ...)
• Die Archivierung einer Seite Papier kostet ca. 1 DM.
• Umsatz: 500.000.000 DM
GeldGeldGeldGeldGeld
Wie wird das finanziert ? ? ?
DRGs
Diagnosis Related Groups
Diagnosen+Regelwerk=Geldmenge
Dokumentation Regelt das Geld
Gesundheitsreformgesetz 2000
• §17b Krankenhausfinanzierungsgesetz– Einführung eines durchgängigen,
leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für alle teil- und vollstationären Behandlungen (außer Psychiatrie)
• Orientierung an internationalen Vorbildern• Abbildung von Komplexität und Komorbiditäten• Bundeseinheitliche Regelung• Regionale Punktwerte
DRG
• diagnosebezogen Abbildung von Behandlungsverläufen mit ähnl. ökonomischen Aufwand in einer Entgeltgruppe
• Prozeduren zur Verfeinerung• kein medizinisches Klassifizierungssystem
Zeitplan geplant
• Bis 30.6.2000Grundstrukturen definieren
• Bis 31.11.2000Erstellung einer deutschen Rohfassung der AR-DRGs
• Bis 31.12.2001Fertigstellung des GR-DRG
• 1.1.2003Budgetneutrale Einführung
Wir sind nicht allein!
DRG als Abrechnungsinstrument
DRG zur Steuerung der Verweildauer
DRG-Studien
DRGsfür die Budgetbemessung
DRGszur Leistungsallokation
Andere Fallpauschalensysteme
Kein DRG-Einsatz
Warum DRGs (Probleme)?
• Defizite der Krankenkassen– Kostenexplosion (Alterspyramide, Fortschritt)– Einnahmenimplosion (Alterspyramide)
• Beitragssatzstabilität• „Gerechte“ Mittelverteilung
– Mangelnde Transparenz (Vergleiche womit?)– Fehlende Werkzeuge
Ziele
• Was versprechen sich die einzelnen Berufsgruppen von den DRGs?– MedizinÖkonomie– Vergütungsinstrument– „Produktbeschreibung“– Betriebsvergleich– Leistungsplanung– Qualitätsanalysen– Statistik
DRG-Familie
Welches nehmen wir für die GR-DRGs?
• Selbstverwaltung (DKG, SpiK)
• Festlegung der Grundstrukturen (Auswahlprozess)
• Gutachten von Fischer
AR-DRG
Gründe für AR-DRG
• Konstruktion– Multimorbidität– Differenzierungsgrad– Kostenhomogenität– Weiterentwicklung und Pflege– Nutzung– Akzeptanz
AR-DRG
• Basisfallgruppen• Medizinische Fallgruppen• Abrechnungsfallgruppen• Gruppierungsprozess• Bewertung durch Relativgewichte und Case
Mix
Aufbau der G-DRGs Version 2004
• organbezogene Fallgruppen (MDCs)• eine Fehlergruppe
– für nicht gruppierbare Fälle
• eine Sondergruppe (Pre-MDC)• eine Gruppe für sonstige Erkrankungen• keine kinderspezifische Gruppe
BeispielMyokardinfarkt mit invasiver Diagnostik
F 41 A2. + 3. Stelle:
Chirurgisch: 0-39Sonstige: 40-59Medizinisch: 60-99
Prozeduren(OPS-301)
1.Stelle: Hauptdiagnose-Gruppe (MDC)
Hauptdiagnose(ICD-10)
4. Stelle: SchweregradA, B, C, D
und ZNebendiagnosen
(ICD-10)
409 Basis-DRGs
661 abrechenbare-DRGs
G-DRG
G-DRG
Schritte zu den DRG
Automatisch
Medizinische Angaben zum FallKodierung
ICD-10, OPS-301 und weitere Daten (§ 301)Gruppierung (MDC, Basis-DRG, Schweregrade)
Abrechenbare DRGBewertungsrelation (Kostengewicht, Basisrate)
Vergütung
0. Schritt: Medizinische Angaben
• Basisdatensatz:– Aus §301-Datensatz (SGB V):
• Diagnosen und Prozeduren• Alter und Geschlecht• Aufenthaltsdauer und Entlassungsart
– Zusätzlich:• Beatmungsdauer bei beatmeten Patienten• Geburtsgewicht bei Neugeborenen• Urlaubstage bei beurlaubten Patienten• Angaben zu einer evtl. Zwangseinweisung• Angaben zur Ein-Tages-Behandlung
1. Schritt: Festlegung der MDCHauptdiagnose bestimmt MDC !!!
Die Hauptdiagnose ist wichtig!Beispiel: Herzschrittmacher-ImplantationDiagnosen: I49.5 Sinusknotendysfunktion
G45.9 Zerebrale Ischämie, n.n.bez.Prozedur: 5-377.1 Implantation Einkammer-Herzschrittmacher
Hauptdiagnose: I49.5 Prozedur: 5-377.1
Nebendiagnose G45.9
F17Z Herzschrittmacherwechsel
Hauptdiagnose: I49.5 Prozedur: 5-377.1
Nebendiagnose: G45.9
F12Z Herzschrittmacherwechsel
Hauptdiagnose: I49.5 Prozedur: 5-377.1
Nebendiagnose G45.9
F17Z Herzschrittmacherwechsel
Hauptdiagnose: G45.9 Prozedur: 5-377.1
Nebendiagnose: I49.5960Z nicht gruppierbar
ungültige Hauptdiagnose
2. Schritt: Basis-DRG-Gruppen
01-39
40-59
60-99
Chirurgisch
Nicht-operativ
Medizinisch
BeispielMyokardinfarkt mit invasiver Diagnostik
F 41 A2. + 3. Stelle:
Chirurgisch: 0-39Sonstige: 40-59Medizinisch: 60-99
Prozeduren(OPS-301)
1.Stelle: Hauptdiagnose-Gruppe (MDC)
Hauptdiagnose(ICD-10)
4. Stelle: SchweregradA, B, C, D
und ZNebendiagnosen
(ICD-10)
409 Basis-DRGs
661 abrechenbare-DRGs
3. Schritt: Schweregrad
• CC: Komplikationen und Komorbiditäten (Begleiterkrankungen, Nebendiagnosen)
• CCL in Abhängigkeit von der Hauptdiagn. u. Daten des BDS:– 0: keine– ...– 4: katastrophale/schwere
Nebendiagnosen sind wichtig!Beispiel: Myokardinfarkt Basisrate: 2.900 €
Version DRG Text KG VD
Gesamtschweregrad
• PCCL (Patient Clinical Complexity Level):– Berechnet aus den CCLs der Nebendiagnosen
mit Hilfe einer Glättungsformel– 0: keine erschwerende CC– ...– 4: katastrophale/schwere CC
PCCL-BewertungCCL Neben-diagnose 1
CCL Neben-diagnose 2
CCL Neben-diagnose 3
CCL Neben-diagnose 4
CCL Neben-diagnose 5
Resultierender PCCL
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 2 1 3 2 2 2 3 2 2 3 3 2 1 3 3 2 3 3 3 4 1 3 4 3 2 2 2 2 4 3 2 1 1 4 3 2 2 4 3 3 4 4 1 1 4 4 2 4 4 3 4
PCCL-Berechnungsformel
Ökonomischer Schweregrad
• 4. Stelle der DRG– A: Aufwendigste Kategorie– B– C– D– Z: Keine Unterteilung
BeispielMyokardinfarkt mit invasiver Diagnostik
F 41 A2. + 3. Stelle:
Chirurgisch: 0-39Sonstige: 40-59Medizinisch: 60-99
Prozeduren(OPS-301)
1.Stelle: Hauptdiagnose-Gruppe (MDC)
Hauptdiagnose(ICD-10)
4. Stelle: SchweregradA, B, C, D
und ZNebendiagnosen
(ICD-10)
409 Basis-DRGs
661 abrechenbare-DRGs
4. Schritt: Bewertungsrelation
• einmalige Berechnung der mittleren Fallkosten oder Bestimmung einer Bezugsleistung (Basisfallpreis) =1,0
• Alle anderen Leistungen werden relativ dazu in Beziehung gesetzt, d.h. bei einem Ausgangspreis von € 2900,- erhält eine Leistung mit Kosten von €5800,- den Wert 2,0
• Cost Weights (CW) oder Relative Value (RV)• Zur Berechnung der Vergütung wird der
Basisfallpreis mit diesem Wert multipliziert.
Relativgewicht
• Durchschnittliche Kosten für Patienten einer DRG im Verhältnis zur Basisrate
Kostendurchschnitt aller DRG-FälleBasisrate
Nebendiagnosen sind wichtig!Beispiel: Myokardinfarkt
„Erlös“Kostengewicht
TextDRG
31321,08Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik
ohne CCF60B
46981,62Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik
mit CCF60A
38281,32Myokardinfarkt mit invasiver Diagnostikohne CC
F41B
53361,84Myokardinfarkt mit invasiver Diagnostik
mit CCF41A
Basisrate: 2900 €
5. Schritt: Vergütung
Schritte zu den DRG
Automatisch
Medizinische Angaben zum FallKodierung
ICD-10, OPS-301 und weitere Daten (§ 301)Gruppierung (MDC, Basis-DRG, Schweregrade)
Abrechenbare DRGBewertungsrelation (Kostengewicht, Basisrate)
Vergütung
Grouper
Hauptdiagnose
Nebendiagnosen
Prozeduren
Alter
Geschlecht
Geburtsgewicht
BeatmungsdauerTagesfall
...
GrouperAR-DRG
4.1
•Basis-DRG•Schweregrad (PCCL)•Abrechenbare DRG
AR-DRG: Gruppierungsschema
Med.ADRGs
Pre-MDC-Auslese
7 Fehler-Gruppen
Sonder-Gruppen Chirur-
gische
Medizi-nische
SonstigeADRGs
Chir.ADRGs
DRGs
Ausnahmen LeistungenHaupt-gruppen
(23)
Basis-DRG(409)
1- 4 DRGsje
Basis-DRG(661)
MDC Sonstige
PCCL 4
PCCL 3
PCCL 2
PCCL 1
PCCL 0
5 medizinischeSchweregradeje Basis-DRG
(2017)
G-DRG-Gruppierungsschema
Pre-MDC-Auslese
• Ausnahmen:– Teure Leistungen (Sondergruppe)– Neonatologie– HIV– Polytrauma
Sonder- und Fehlergruppen
Intubation, Alter < 16 JahreA41Z
Neonatologische Diagnose nicht konsistent mit Alter/Gewicht
963ZECMO ohne HerzchirurgieA40Z
Nicht akzeptierbare geburtshilfliche Diagnosekombination
962ZTracheostomie bzw. Langzeitbeatmung 11 Tage und mehr
A06Z
Nicht akzeptierbare Hauptdiagnose961ZHerztransplantationA05Z
Nicht gruppierbar960ZKnochenmarktransplantationA04Z
Prostata-OP, nicht zur Hauptdiagnose passend
903ZLungentransplantationA03Z
Operation, nicht zur Hauptdiagnose passend
902ZMultiple OrgantransplantationA02Z
Aufwendige Operation, nicht zur Hauptdiagnose passend
901ZLebertransplantationA01Z
FehlergruppeCodeSondergruppeCode
Vollständige Dokumentation ist wichtig!
Beispiel: Pneumonie mit ErgussDiagnosen: J15.0 Pneumonie mit Klebsiella pneumonia
J90 PleuraergussProzedur: 8-144 Interkostale Drainage mit Katheter
Hauptdiagnose: I49.5 Prozedur: 5-377.1
Nebendiagnose G45.9
F17Z Herzschrittmacherwechsel
Hauptdiagnose: J15.0 Prozedur: 8-144
Nebendiagnose: J90
E62B Atemwegsinfektion mit CC (PCCL 3) 3091,40 €
Hauptdiagnose: J15.0 Prozedur: 8-144
Nebendiagnose: -------E62C Atemwegsinfektion ohne CC (PCCL 0) 2409,90 €
Budgetierung und Vergleich
• Case-Mix-Index (Fallschwere):– Gewichteter Mittelwert der Kostengewichte
einer organisatorischen Einheit – Im Vergleich zur Basisrate– Budgetierung:
CMI*Basisrate*Fallzahl = Gesamtbudget
MedizinInformatik
Dokumentation
Hardware
Software
KIS
Prozesse
Kodierrichtlinien
• Frühjahr 2001: Allgemeiner Teil– Was ist eine Hauptdiagnose?– Was ist eine Nebendiagnose?– Wann verschlüssele ich was?– Welche Prozeduren sind zu verschlüsseln?
• Herbst 2001: Deutsche Kodierrichtlinien 2002– Allgemeiner Teil + Spezielle Regeln für bestimmte
Erkrankungen/Fachgebiete + Übergangsregelungen
Kodierrichtlinien - Allgemein
• „Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für– Die Bestätigung von Diagnosen, die
verzeichnet sind, bei denen sich aber kein unterstützender Nachweis in der Krankenakte findet UND
– Die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation.“
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Abnorme Befunde ohne Bedeutung sind nicht zu kodieren.
• Sich anbahnende oder drohende Krankheit, die aber während des Aufenthaltes nicht auftritt => Existiert im ICD-10 unter dem Hauptbegriff diese Krankheit => kodieren, sonst nicht!
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Hauptdiagnose:– „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige
festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“
• Kodierregeln haben Vorrang vor allen anderen Richtlinien!
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Hauptdiagnose Kreuz-Stern:– Das ICD-10 Regelwerk fordert nach jeder mit
Kreuz † bezeichneten Ätiologie-Nummer eine Manifestationsnummer (Stern *)
– Symptome:• Krankheit diagnostiziert => Krankheit codiert• Krankheit bekannt, Symptom behandelt =>
Symptom codiert, Krankheit Nebendiagnose• Krankheit bekannt, Krankheit behandelt => ?
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Mehrere verwandte Krankheiten, alle könnten potentiell Hauptdiagnose sein = > Arzt muss entscheiden!
• Mehrere Diagnosen, alle in Bezug auf Aufnahme, Befunden, Therapie als Hauptdiagnose möglich = > Arzt muss entscheiden! Nur hier: nach Ressourcenverbrauch!
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Nicht ausgeführter ursprünglicher Behandlungsplan => veranlassende Diagnose ist zu codieren!
• Restzustand/Folgezustand => Erst Rest-/Folgezustand codieren, dann Schlüsselnummer („Folgen von ...“)
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Nebendiagnosen:– „Eine Krankheit oder Beschwerde, die
entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt“
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Syndrome:– Hauptdiagnose-Regeln anwenden– Multiple Manifestationen => schwerwiegendste
Diagnose als Hauptdiagnose– Chromosomale/genetische Krankheiten: mehrere
Manifestationen mit gleichem Schweregrad => Codierung der chrom./gen. Krankheit als Hauptdiagnose
– Angeboren => Zusätzlich Q87.- als Nebendiagnose
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Folgezustände:– Aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere
Krankheit hervorgerufen wurden– Ausweisung: spät, alt, Folge von, aufgrund Vorerkrankung– Zugrundeliegender Krankheitsprozess nicht dokumentiert,
falls nicht mehr aktiv– Spezifische Schlüsselnummern– Kodierung auf Basis von 2 Nummern:
• Aktueller Zustand• Schlüsselnummer („Folgen von ...“)
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Akute und Chronische Krankheiten– Akut = Hauptdiagnose, chronisch = Nebendiagnose– Ausnahmen:
• ICD-10 hat für Kombination eigene Schlüsselnummer• ICD-10 gibt gegenteilige Anweisung (Exkl.)• ICD-10 weist darauf hin, dass nur eine Nummer
notwendig ist (runde Klammern)
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Aufnahmen zur OP, OP nicht durchgeführt– Technische Gründe:
• Hauptdiagnose: Diagnose• Nebendiagnose: Z53.-
– Krankheit oder Komplikation:• Hauptdiagnose: Diagnose• Nebendiagnose: Z53.- und die aufgetretene Krankheit
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Verdachtsdiagnosen:– Entlassung nach Hause:
• Kann eine definitive Diagnose gestellt werden?• Nein:
– Untersuchungen, aber keine Behandlung => Symptome codieren– Behandlung eingeleitet, Ergebnisse nicht eindeutig =>
Verdachtsdiagnose codieren
– Verlegung in ein anderes Krankenhaus:• Codierung der Verdachtsdiagnose als Diagnose• !Keine nachträgliche Änderung bei Arztbrief!
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Sonstige und nicht näher bezeichnete:– .0-.7: spezifische Krankheiten– .8: sonstige (nicht unter oben)
• Genau bezeichnete Krankheit, für die es aber in der ICD-10 keine eigene Klasse gibt
– .9: nicht näher bezeichnet (nnb, onA)• Krankheit ist nur mit dem Oberbegriff beschrieben und/oder weitere
Differenzierung nach ICD-10 an entsprechender Stelle ist nicht möglich.
• Kein Mülleimer! Alternative Bezeichnungen prüfen, Thesauri verwenden!
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Kombinationsschlüsselnummern:– 2 Diagnosen werden über nur eine Schlüsselnummer
codiert
• Doppelcodierung:– 2 Lokalisationen sind mit nur einer Nummer zu
codieren (ggf. „beidseits“ B anfügen)
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Mehrfachcodierungen:– Kreuz-Stern (Ätiologie/Manifestation)– Ggf. auch andere Formen zur vollständigen
Beschreibung– Primär-Diagnoseschlüssel:
• Ohne Kennzeichen oder mit Kreuz
– Sekundär-Diagnoseschlüssel• Mit Stern oder Ausrufezeichen
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Formale Vereinbarungen– Inkl.– Exkl.– ( )– [ ]– O.n.A.– A.n.k.– UND
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Prozeduren:– Signifikante Prozeduren, die während des
Aufenthaltes vorgenommen wurden und im OPS-301 abbildbar sind
– Signifikant:• Chirurgisch• Birgt Eingriffsrisiko• Birgt Anästhesierisiko• Erfordert spezielle Geräte oder Ausbildung
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Hauptprozedur:– „Die signifikanteste Prozedur, die zur
Behandlung der Hauptdiagnose durchgeführt wurde“
– Reihenfolge:• Hauptprozedur• Prozeduren zur Behandlung einer Nebendiagnose• Diagn./explorative Prozeduren Bezug zur Hauptdiag.• Diagn./explorative Prozeduren Bezug zur Nebendiag.
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Mehrfachcodierung:– Zur Abbildung komplexer Eingriffe– Beachtung der Hinweise im OPS-301 („ist
gesondert zu codieren“)!– An erster Stelle steht der inhaltlich leitende
Begriff.
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Beatmung:– 8-718, nicht intraoperativ– Summe der Gesamtbeatmungsdauer
• Gültigkeit von Codes:– Einschränkungen zum Alter
• Symbol **– Für die Kodierung ist eine 6-stellige
Untergliederung zu nutzen!
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Nicht vollendete Prozedur– Umstellung von laparaskopisch auf offen
chirurgisch: eigener Code im OPS-301?– Misslungene Prozedur: eigener Code im OPS-301?– Teilleistung codierbar?– Prozedur nahezu vollständig?– Andere Fälle: Prozedur + Zusatz 5-995
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Multiple Prozeduren:– So oft codieren, wie sie durchgeführt wurden– Ausnahmen:
• Bei Hinweisen und Richtlinien zur Einmalverschlüsselung• Liste mit nicht zu verschlüsselnden Prozeduren• Mit Datum der ersten Behandlung zu codieren, z.B. bei
Mengen- oder Zeitangaben (Summe bilden!)
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Nicht-chirurgische Prozeduren:– Art des Eingriffs ist in 5. oder 6. Stelle codiert– Falls fehlend, dann Prozedur + Zusatzcode 5-986– Endoskopien multipler Gebiete:
• Codierung des tiefsten Gebietes
– Untersuchungen unter Anästhesie:• Nur codieren, wenn selbständige Maßnahme!
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Pädiatrie:– Etwas Besonderes sind nur die Neugeborenen!
• Reoperation:– Prozedur verschlüsseln unter Beachtung von ggf.
vorliegenden Codes für Reoperationen
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Nicht zu verschlüsselnde Prozeduren:– routinemäßige Prozeduren– Z.B.
• Visite, • EKG, • Verbände, • Blutentnahme, • Röntgen, • Ultraschall, • Kontrolluntersuchungen
Kodierrichtlinien - Allgemein
• Transplantationen– Spender (Lebend)
• Allogen: Hauptdiagnose aus Z52.- (Spender von Organen), Nebendiagnosen und Prozedurcode zur Entnahme
• Autogen: Z52.- entfällt
– Spender (Postmortal)• Organentnahme wird NICHT dokumentiert!
– Empfänger:• Hauptdiagnose: Aufnahmegrund• Prozeduren: Transplantation, NICHT Entfernung des erkrankten
Organs
Kodierrichtlinien - Speziell
1. Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten2. Neubildungen3. Krankheiten des Blutes/Immunsystems4. Endokrine, Ernährung, Stoffwechsel5. Psychische und Verhaltensstörungen6. Krankheiten des Nervensystems7. Krankheiten des Auges und der Anhangsgebilde8. Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes9. Krankheiten des Kreislaufsystems10. Krankheiten des Atmungssystems
Kodierrichtlinien - Speziell
1. Krankheiten des Verdauungssystems2. Krankheiten der Haut und der Unterhaut3. Muskel-Skelett-System und Bindegewebe4. Krankheiten des Urogenitalsystems5. Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett6. Zustände mit Ursprung in der Perinatalperiode7. Symptome und abnorme klinische Befunde8. Verletzungen, Vergiftungen und äußere Ursachen
Übungen
Online-Grouper: http://drg.uni-muenster.de/de/webgroup/m.webgroup.php4?version=3
Ein Patient wurde zur Verlaufsuntersuchung bei vorbestrahltem Blasenkarzinom (laterale Harnblasenwand) aufgenommen. Dabei fand sich eine Trabekulierung der Blase, aber kein Rezidiv des Malignoms.
Ein Patient wird zur Exzision von neun Läsionen aufgenommen: eine bei rezidivierendem Basalzellkarzinom der Nase, zwei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Unterarm, drei Läsionen bei Keratosis solaris am Rücken, eine Läsion bei Keratosis solaris am Unterschenkel und zwei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Ohr.