Diagnostik bei Shuntproblemen Andrea Willfort – Ehringer
Abteilung Angiologie Klinik für Innere Medizin II
Medizinische Universität Wien
1. ÖSTERREICHISCHES SYMPOSIUM ÜBER DIALYSEZUGÄNGE UND ZENTRALVENÖSE KATHETER
Shuntprobleme
Zunehmend älteren Dialysepatienten – Zunahme von Shuntproblemen
Früherkennung dieser Probleme ist die Basis für eine gezielte chirurgische oder endovaskuläre Therapie und für Prognose des Shunts
- ökonomische Auswirkungen
Konduit
Material
• Autologe Vene
– In Situ
– Transloziert
• Nicht Autolog
– Kunststoff
– Biograft: Leichenvenen
Lokalisation
• Unterarm bis zur Tabatiere
• Oberarm
• Oberschenkel
• Hals
Konfiguration: • Direkt – Indirekt • Gerade - Schleife
Diagnostische Möglichkeiten
Angiografie (iaDSA) früher Goldstandard
CT-Angiografie optimale Darstellung der zentralen Abstromsituation
Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)
= heute Methode der 1. Wahl
o nicht invasiv o wenig belastend für den Patienten o rasches Gewinnen von sehr komplexen Informationen durch
Kombination von morphologischen und hämodynamischen Kriterien
FKDS - Voraussetzungen
o Shuntanamnese o erfahrener Untersucher o Hochfrequenter linearer Schallkopf (7.5 - 18MHz) o Optimaler Untersuchungszeitpunkt: vor Dialyse bzw. an dialysefreien Tagen o Kenntnis zum Dialyseproblem • Abnahme des arteriellen Zustroms • Rücklaufdruckerhöhung • Punktionsproblem • Kollateralvenen • lokaler Schmerz • Armschwellung • progrediente Herzinsuffizienz
Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)
B-Mode Sonografie Farbkodierte Duplexsonografie Dopplerfrequenzzeitspektrum
Gefäßwandveränderungen perivaskuläre Strukturen (Serom, Hämatom, Abszess)
Flussrichtung
Flussgeschwindigkeiten Messung von Flussvolumina
Shuntvolumen (ml/min) =
TAV(cm/sec) x (d2 x π) x 60
Anatomie und Hämodynamik der arteriellen und venösen Strombahn der Extremitäten
A. ulnaris Vena basilica
A. radialis
A. + V brachialis
Venöser Rückstrom
A. brachialis
Vena cephalica
Brescia-Cimino Shunt: Seit-End Änderung der hämodynamischen Verhältnisse
Folge: niedriger Peripherer Widerstand im venösen Schenkel • Neointimale Hyperplasie (Anastomose, Shuntvene - fokal/diffus) • Dilatation der Shuntvene
Shuntdysfunktion = vermindertes, für die Dialyse nicht mehr ausreichendes Shuntvolumen (Blutpumpengeschwindigkeit von 250-350ml/min notwendig) Problematisch ist ein Shuntvolumen (duplex-sonografisch ermittelt) von < 200ml/min (Vene) < 300ml/min (Kunststoffprothesen) Normalwerte für Shuntvolumen: 300-1200ml/min
Mögliche Ursachen: o Einstromproblem o Anastomosenstenose bzw. Stenose der Shuntvene o Venöse Abstromprobleme
Dialyseproblem - Einstromproblem o arteriosklerotische Veränderungen in der dem Shunt vorgeschaltetem
arteriellen Schenkel – 2% aller Shuntprobleme
o Untersuchung ab der Arteria Subclavia empfohlen
Arteria radialis – Mitte Unterarm
Arteria radialis – distal
Anastomose
Shuntdysfunktion Anastomosenstenose bzw.
Stenose der Shuntvene Ursachen: Neointimale Hyperplasie beginnend 4-6 Wochen nach Shuntanlage, Mit unterschiedlicher Progredienz (auslösende Faktoren: Traumata, hohe Scherkräfte und Entzündungsreaktionen) Sonografisch: morphologisch - echoarme Flussaussparung hämodynamisch - Flussbeschleunigung Turbulenzen und „Konfettiphänomen“ in der Farbkodierung (Vibrationsartefakt)
Trauma durch Punktionsnadel (Thromben, Dissektion) Kompression von außen (Hämatom, Serom)
STENOSEKRITERIEN für eine signifikante Stenose peak systolic velocity Anastomose
venöser Ausstrom
peak velocity range (PVR) > 2-3
Vibrationsartefakt im Gewebe
Form der Dopplerkurve: Verlust der diastolischen Komponente
Shuntdysfunktion Anastomosen bzw.-Shuntstenose
Anastomose
2cm distal der Anastomose
Shuntdysfunktion – Stenose der Shuntvene
Die hämodynamische Relevanz der Stenose ist aus dem hohen peripheren Widerstand (fehlender diastolischer Fluss) im Bereich der Anastomose ersichtlich
Form der Dopplerkurve !
Shuntdysfunktion – Verschluss der Shuntvene
Querschnitt
Längsschnitt
Form der Dopplerkurve !
Ciminoshunt - Armschwellung
Vena cephalica distal - Querschnitt
Anastomose
Vena cephalica
Mündung der Vena cephalica
Mündung der Vena cephalica
PVR = 9,2
Punktionsproblem
Quer: Shuntvene Längs: Shuntvene Anastomose
Kompression durch ein Hämatom
A. brachialis rechts
Shuntvene
Anastomose
33 y weibliche Patientin, Ciminoshunt, UA li
Dissektion
Arteria radialis
Anastomose
28 jährig, weiblich, Ciminoshunt rechte Cubita
cubitaler Patch
Querschnitt Vena cephalica
Shuntinfektion 34 jährige Frau Schmerzhafte Rötung am rechten proximalen Oberarm
Quer: Längs: Quer:
Anzapfphänomen – Ischämie der Hand
Arteria radialis
Anastomose
Flussrichtung in der nicht am Shunt beteiligten Unterarmarterie diagnostisch!
Komplikation nach Chirurgie: Serom
Männlich, 75 Jahre alt Neuanlage einer Gracz`schen Fistel in der Cubita
Arteria brachialis
Konfettiphänomen !
o Ist ein strukturiertes Monitoringprogramm - sinnvoll? Shuntinterventionen steigen um 2.6%
Reduktion von Shuntthrombosen um 8.4% (Jiang S. et al 2012)
Metaanalyse (Tonelli M et al 2008) – kein verbessertes Outcome
oder
o frühzeitige, gezielte Diagnostik bei Shuntproblemen?
FKDS - Shuntmonitoring