14.10.2005/1
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Medizin- und Pflegecontrolling
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Einführung ins DRG-System
14.10.2005/2
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Medizin- und Pflegecontrolling
Ziele des Fallpauschalen Systems
- mehr Transparenz über Leistungen und Kosten- Leistungsbezogene Vergütung- mehr Wettbewerb der Krankenhäuser- Förderung des Strukturwandels- Stabilisierung der Ausgaben der ges. Krankenversicherer- Verkürzung der Verweildauern- Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven
14.10.2005/3
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Medizin- und Pflegecontrolling
Primäres Ziel:
Abrechnung
14.10.2005/4
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Medizin- und Pflegecontrolling
GDRG 2005
Entwicklung der DRGs
DRG: was ist das?
German DRGs (GDRG)
Ausblick 2005 bis ??
14.10.2005/5
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Medizin- und Pflegecontrolling
14.10.2005/6
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Entwicklung der DRGs
1975: erste DRG-Version mit 317 Fallgruppen (Fetter et al., Yale)
1983: DRG-Revision (Vers. 3, 470 Fallgruppen), Einsatz als
Vergütungsinstrument für die stat. Behandlung durch Medicare
Weiterentwicklungen (z. B. HCFA-DRG‘s mit 477 FG‘s, AP-
DRG‘s mit 641 FG‘s, R-DRG‘s mit 1198 FG‘s, APR-DRG‘s
mit 1530 FG‘s, IAP-DRG‘s mit 1046 FG‘s)
Nationale Adaptionen: Frankreich (GHM), Skandinavien
(Nord-DRG‘s), Australien (AN/AR-DRG‘s, 1990) usw.
14.10.2005/7
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Entwicklung der DRGs
14.10.2005/8
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Entwicklung der DRGs
HCFA-DRGs (USA, ähnlich: NordDRGs und HRGs)AP-DRGs (3M, ähnlich: DBCs und AN-DRGs)GHM (Frankreich)R-DRGs (Health Systems Consultants Inc.)APR-DRGs (3M)IAP (3M)AR-DRGs (Australien)LDF (Österreich)
Ausgeschlossene Systeme: Disease Staging (D. S.), Patient Management Categories (PMC)
14.10.2005/9
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Entwicklung der DRGs
Warum AR-DRG?Modernes DRG-System mit im Vergleich mit anderen Systemen hoher medizinischer AktualitätLeistungsbezogene Gruppierung auch bei Fällen mit aufwendigen interventionellen/diagnostischen Prozeduren (außerhalb OP-Saal)Berücksichtigung jeder Nebendiagnose bei der Ermittlung des patientenbezogenen kumulierten SchweregradesDifferenzierte Möglichkeit der Schweregradabbildung bei Erhalt der Übersichtlichkeit im Abrechnungsalltag (überschaubare Fall-gruppenanzahl)Keine dauerhaften Lizenzgebühren (einmalig 200.000 austr. $)
Cave: in allen anderen Ländern erfolgt der DRG-Einsatz nicht flächendeckend, sondern nur in bis zu 60% der KH-Fälle !!
14.10.2005/10
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Entwicklung der DRGs
Warum AR-DRG?
409 Basis-DRGsmax. 5 Schweregrade je Basis-DRG1-4 abrechenbare DRGs je Basis-DRG661 DRGs
14.10.2005/11
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Was sind DRGs?
Definition:
Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fall-gruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammen-gehörigkeit.Das heißt übersetzt:
Es wird zunächst angenommen, dass im Krankenhaus aufgenommene Patienten mit derselben Erkrankung die gleichen Ressourcen binden. Es ergibt sich daraus eine Fallpauschale für die gesamte Behandlung im Krankenhaus.
0
10
2 0
3 0
4 0
50
A U FW A N D
SHT 1SHT 2SHT 3
= ein Basisentgelt !
14.10.2005/12
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Was sind DRGs?
Definition:
Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fall-gruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammen-gehörigkeit.Das heißt auch:
Vergleichssystem, um ähnliches Geld für ähnlich aufwendige Behandlungsfälle erlösen zu können, ungeachtet der Einzeldiagnose und der Einzelleistung.
0
10
2 0
3 0
4 0
50
A U FW A N D
SHT 1SHT 2SHT 3
= ein Basisentgelt !
14.10.2005/13
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Der Krankenhausfall:
Eine Pauschaleunabhängig vom Krankenhaus
und Bundesland
14.10.2005/14
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Bis 2003:Pflegesatz
SonderentgeltFallpauschale
Ab 2004:DRG
Eine Fallpauschale
14.10.2005/15
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Wie kann das funktionieren?wieso kann man DRGs bundesweit vergleichen?
Basis der Verschlüsselung sind:
Deutsche Kodierrichtlinien 2005 (DKR)ICD-10-GM Version 2005 für Diagnosen OPS -301 Version 2005 für Prozeduren
14.10.2005/16
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Entwicklung der GDRGs
Mitspieler im System
Bundesministerium für Gesundheit Bundestag, -ratBeratergremien
DIMDIDeutsches Institut für medizinische
Dokumentation und Information
INEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)
Deutsche KrankenhausgesellschaftSpitzenverbände der Krankenkassen
Verband der Privaten Krankenversicherung
Medizinische Fachgesellschaften Verband der Universitätskliniken in Deutschland
+ viele, viele andere Verbände…Selbsthilfegruppen…
14.10.2005/17
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Medizin- und Pflegecontrolling
Allgemeine Kodierrichtlinien- Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten- Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
Spezielle Kodierrichtlinien- 1-19 spezielle Lokalisationen oder Zustände
14.10.2005/18
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Medizin- und Pflegecontrolling
Regeln im ICD+OPS(inclusiva/exclusiva)
allgemeineKodierrichtlinien
spezielleKodierrichtlinien
14.10.2005/19
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ICD-10(international classification of diseases)
Diagnosenschlüssel
14.10.2005/20
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14.10.2005/21
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ICPM
OPS(Operationsschlüssel)
14.10.2005/22
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Medizin- und Pflegecontrolling
14.10.2005/23
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Medizin- und Pflegecontrolling
Regeln im ICD+OPS(inclusiva/exclusiva)
allgemeineKodierrichtlinien
spezielleKodierrichtlinien
14.10.2005/24
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Entwicklung der GDRGs
Jährlich zu ändernde Grundlagen der GDRG:
• Fallpauschalengesetz(e)
• Schlüsselsysteme (ICD, OPS, fakultativer Katalog)
• Grouper (03-05, 04-05, 05)
• Software (Kodierhilfen, Dokumentations- und Abrechnungsprogramme)
• Kodierrichtlinien
• GDRG-Katalog (Definitionshandbücher, Kostengewichte, DRGs…)
• Basiskalkulation (+Handbücher) DRGs und Zusatzentgelte
14.10.2005/25
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Medizin- und Pflegecontrolling
Entwicklung der GDRGs
Mitspieler im System
Bundesministerium für Gesundheit Bundestag, -ratBeratergremien
DIMDIDeutsches Institut für medizinische
Dokumentation und Information
INEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)
Deutsche KrankenhausgesellschaftSpitzenverbände der Krankenkassen
Verband der Privaten Krankenversicherung
Medizinische Fachgesellschaften Verband der Universitätskliniken in Deutschland
+ viele, viele andere Verbände…Selbsthilfegruppen…
14.10.2005/26
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Medizin- und Pflegecontrolling
Wie dokumentieren?Die Dokumentation sollte behandlungsbegleitend erfolgen, damit keine Informationen verloren gehen
- Wichtig ist eine Dokumentation in den Patientenakten,
die über die abrechnungsrelevante Kodierung hinausgeht
Die Kodierung erfolgt unter Berücksichtigung allerInformationen die während des Patientenaufenthaltes gesammelt wurden
- Unter- oder Überkodierung sind zu vermeiden
14.10.2005/27
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Wie entsteht eine DRG?
TransplantationenBeatmung
Abstoßung undVersagen TransplantatStammzellentnahme
Evaluierungsaufenthaltvor TX
janein Pre-MDCHD??
14.10.2005/28
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Hauptdiagnose
DiagnosenProzeduren
AufnahmegewichtAlter
BeatmungAufnahmeartVerlegungsart
abrechenbare DRG
MDCBasis
DRG
Pre-MDC
BeatmungszeitPolytrauma
Basis
DRG
14.10.2005/29
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Beispiel (2005)
B 02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen OP
B 02 A B 02 BB 02 CB 02 DB 02 EB 02 FB 02 G
14.10.2005/30
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Partitionen:
O = operativA = Allgemein M = medizinisch
14.10.2005/31
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Medizin- und Pflegecontrolling
B02A OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation
8,399
B02B OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, mehr als 8 Bestrahlungen
6,958
B02C OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation
6,739
14.10.2005/32
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Medizin- und Pflegecontrolling
B02D OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, w eniger als 9 Bestrahlungen
5,234
B02E O
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, mit großem intrakraniellen Eingriff
4,650
B02F O
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, ohne großen intrakraniellen Eingriff
3,922
B02G OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie
3,197
14.10.2005/33
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1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation)
2. Basisfallwert (€) z.Beispiel 3000 €
DRG- Abrechnung: 1x2
4,650 x 3000 (?)
14.10.2005/34
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Aufbau der DRG-Pauschale
1.Tag mit Abschlag 1.Tag mit Zuschlag
Mittlere Verweildauer
untere Grenzverweildauer obere Grenzverweildauerobere Grenzverweildauer
14.10.2005/35
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Abschläge KurzliegerAbschläge VerlegungZuschläge Langlieger
=Effektivgewicht (statt Relativgewicht)
14.10.2005/36
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1. B02E= 4,650 Relativgewicht(Bewertungsrelation)
2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht
3. Basisfallwert (€) z.Beispiel 3000 €
DRG- Abrechnung: 2x3
4,650(-x oder +x) x 3000 €
14.10.2005/37
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Medizin- und Pflegecontrolling
1. B02E= 4,650 Relativgewicht(Bewertungsrelation)
2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht
3. Basisfallwert (€) z.Beispiel 3000 €
4. Zusatzentgelte (OPS/Leistungen)
5. Sondervereinbarungen mit Kassen
14.10.2005/38
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ICD und OPSDRGMDCPCCLRelativgewichtEffektivgewichtZusatzentgelteGrenzverweildauerKurzliegerLangliegerBasisfallwertCMI und Casemix
14.10.2005/39
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Ausblick GDRG 2005