SKWI Fortbildungsveranstaltung 2007 Patrick Lenzin
Einstieg in die Pflegeforschung
SKWI Fortbildungstag 2007
30. November 2007, Universitätsklinik Zürich
Patrick Lenzin, [email protected] HF, HöFa I, Erwachsenenbildner HFcand. MAS Ethische Entscheidungsfindung im
Gesundheitswesen
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Keine Panik
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Gesamtübersicht
• Wissen & Forschung in der Pflege erkennen
• Fragestellungen finden im Austausch
• Pflegeforschung kennen
• Evidenz Based Nursing (EBN) Teil I
• Literatursuche & Austausch zum Praxistransfer
• EBN Teil II & Praxistransfer
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Wissen & Forschung in der Pflege
• Wissensbereiche in der Pflege erkennen
• Forschungsperspektiven verstehen
• Eckpunkte der Forschungsfrage identifizieren können
• Forschungsdesigns und –prozess kennen
• Praxisproblem und Fragestellung formulieren können
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Pflegende wollen in erster Linie etwas gutes Tun für den Patienten und ihm dabei keinen Schaden zuführen.
Dafür brauchen sie fachliches Können.
Können ist nach Duden: erworbenes Vermögen auf einem bestimmten Gebiet mit Sachverstand, Kunstfertigkeit,....
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WISSEN nach Hierdeis/Hug 1997 S.60-61
Alltag Wissenschaft• Eher zufällig• Neuigkeitsbetont• Routiniertes Handeln
• Sichern des Erkannten• Situationsbezogen• Nicht öffentlich• Nicht unbedingt
nachvollziehbar• Erfahrungsnahe Sprache
• Systematisch• Regelgeleitet• Reflektiert methodisches
Handeln• Zweifel am erkannten• Suche nach Alternativen• Allgemein zugänglich• Nachvollziehbar
• Erfahrungsferne , abstrakte Sprache
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Pflegende besitzen ein grosses Erfahrungswissen. Dieses resultiert aus Informationen, Beobachtungen und Beispielen und ermöglicht den Pflegenden durch implizite Schlussfolgerungen Handlungsmöglichkeiten, ohne sich dessen bewusst zu sein.
Wicha, Ilka Pflegewissenschaftlerin
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Wissensgrundlagen der PflegeNach Carper, 1978
Ethik
Empirie
Intuition
Persönliches Wissen
Erkenntnisse aus Erfahrung
und Beobachtung
Systematisch und regelgeleitet beschreiben,
erklären, vorhersagen
Unmittelbares Erfassen der Bedeutung einer Situation
Individuelle Erfahrung,Engagement, Fürsorge,
Einfühlen
Lebenserfahrung, Reflexion über sich und sein Tun,
Selbstwahrnehmung
Kreative Prozesse durch, ‚Sich öffnen‘ und ‚Nachdenken‘
Theorien, Prinzipien, Richtlinien
Entscheidungsfindung,Moralische Überzeugung,
Normen erkennen
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„Erfahrung heißt gar nichts. Man kann seine Sache auch 35 Jahre schlecht machen.“
Kurt Tucholsky
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Forschung bedeutet zu sehen, was jeder sieht, und zu denken, was noch keiner gedacht hat.
Albert Szent-Gyorgy
Pflegeforschung bedeutet das Entwickeln von pflegerischem Fachwissen.
Käppeli
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Sichtweisen
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WissenschaftenTheorie
Naturalistisch• Deuten• Subjektiv• Phänomen• Qualität• Induktiv
Positivistisch• Zählen• Objektiv• Masseinheit• Quantität• Deduktiv
Praxis / Empirie
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Kein Geld für im Spital erworbene Krankheiten
Baltimore. – Medicare, die staatliche Krankenversicherung für über 65-Jährige in den USA, kommt ab Oktober nicht mehr für die Behandlung von vermeidbaren Komplikationen im Spital auf. Betroffen sind acht Erkrankungen, welche die Patienten erst während der Hospitalisation auflesen, unter anderem Harnweginfektionen, die durch einen Katheter hervorgerufen wurden, sowie Druckgeschwüre der Haut. Auch für Stürze im Spital oder bei Operationen im Körper vergessene Klemmen wird Medicare nicht mehr zahlen. Laut einem Bericht der «New York Times» überlegen verschiedene private Krankenversicherungen, dem Beispiel zu folgen. Bei Medicarewird bereits über weitere Einschränkungen nachgedacht, etwa bei Lungenentzündungen, die durch künstliche Beatmung bedingt sind oder bei Infektionen mit bestimmten Spitalkeimen. (mfr)Tagesanzeiger vom 22. 08. 07
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Mehr Wissen wollen führt zu einer Frage.
Eine Forschungsfrage beinhaltet:• Um wen geht es?• Was soll untersucht werden?• Wie zeigt es sich?
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Forschungsprozess
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Forschungsfrage konstruieren
• Population • Kardiochirurgische Patienten nach einem aorto-coronaren Venen Bypass (ACVB) und oder Herzklappenersatz
• Variable • Akute postoperative Verwirrtheit
• die Inzidenz
• Überprüfung • Wie hoch ist
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Vollständige Forschungsfrage 1
Wie hoch ist die Inzidenz der akuten postoperativen Verwirrtheit bei kardiochirurgischen Patienten nach einem aorto-coronaren Venen Bypass (ACVB) und/ oder Herzklappenersatz.
Weitere Variablen sind:• Erhebungsort• Operationsart• Alter• Reoperation• Diabetes
Überprüfbarkeit Variable
Population
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Beispiel Forschungsfrage 2
Population
Wie haben die Patienten ihren Aufenthalt auf der Intensivstation erlebt?
Überprüfbarkeit
Variable
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ForschungsfrageVariable
Welche pflegerischen Interventionen lindern Angst bei Patienten in einer akuten Psychose in der stationären Psychiatrie?
PopulationÜberprüfbarkeit
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Messmethoden
• Messung klinischer Parameter– Z.B. Gewicht, Vitalzeichen, Laborwerte
• Die Beobachtung– Verdeckt / nicht verdeckt– Teilnehmend / nicht teilnehmend– Selbst- oder Fremdbeobachtung
• Die Befragung– Interview (strukturiert, halbstrukturiert, offen)– Fragebogen (diverse Formen)
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Erhebung 1 Forschungsfrage
Wie hoch ist die Inzidenz der akuten postoperativen Verwirrtheit bei kardiochirurgischen Patienten nach einem aorto-coronaren Venen Bypass (ACVB) und/ oder Herzklappenersatz.
• Messung anhand ‚Glasgow-coma-Skala‘– Augen offen– Verbale Reaktion– Motorische Reaktion
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Erhebung 2 Forschungsfrage
Wie haben die Patienten ihren Aufenthalt auf der Intensivstation erlebt?
• Narratives Interview– Motivierende Haltung– Offenes autonomes erzählen lassen– Spezifisches Nachfragen– Bilanz ziehen / Abschluss
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Forschungsprozess
!?
1.2.3.4.
<=<=
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Quantitative Forschungsdesigns
Experimentelle Designs:
• Randomisierte - kontrollierte – Interventionsstudien (RCT-
Studien)
• Quasi-experimentelle Designs, z.B.:
– ohne Randomisierung
– ohne Kontrollgruppe (z.B. Pretest – Posttest – Studien)
Nicht-.experimentelle Designs:
•Übersichtsstudien (z.B. deskriptiv, explorativ)
z.B. Querschnittstudien & Längsschnittstudien
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Quantitativer, positivistischer Ansatz
Prinzipien des klassischen Experimentsrandomisierte kontrollierte Studie (RCT)
Manipulation Messung
Outcome
Outcome
kein Outcome
kein Outcomegeei
gnet
e P
atie
nten
Interventionsgruppe
Kontrollgruppe
Randomisierung:Jede TeilnehmerIn der Studie hat die gleiche Chance, in die Interventions- oder Kontrollgruppe zu gelangen.
Kontrolle
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Quantitativer, positivistischer Ansatz
Analyse und Ergebnisse
Statistische Analysen :• deskriptiv (z.B. Mittelwert, Median, Modus)
• schliessend, mit Aussagen zu:
– Korrelationen (Ausmass & Richtung der Veränderung
von zwei oder mehr Variablen)
– Signifikanz (Irrtumswahrscheinlichkeit) signifikant ist eine Aussage nur bei p< 0.05
Die Ergebnisse werden mit Zahlen / Daten dargestellt
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Quantitativer, positivistischer Ansatz
Bewertungskriterien der quantitativen Forschung
• Objektivität
• Reliabilität (Zuverlässigkeit):
Das Ausmass, in dem wiederholte Messungen eines Objektes mit einem Messinstrument die gleichen Werte liefern, unabhängig von der Person.
• Validität (Gültigkeit):
Der Grad der Genauigkeit, in dem ein Messinstrument tatsächlich das misst, was es messen soll.
• Datenqualität (Sensitivität)
• Generalisierbarkeit
• Repräsentativität
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Qualitativer, naturalistischer Ansatz
Qualitative ForschungWahrheit ist der subjektive Ausdruck der Realität, wie sie von dem Teilnehmenden erfahren und von dem Forscher geteilt wird. Wahrheit ist vom Kontext abhängig.
Daraus ergeben sich Forschungsdesigns wie z.B. die
• Phänomenologische Methode(Beantwortung von Bedeutungs- und Sinnfragen)
• „Grounded Theory“ – Methode
• Ethnographische Methode(Ethnographien beschreiben kognitive Modelle oder
Verhaltensmuster innerhalb einer Kultur)
• Historische Methode
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Qualitativer, naturalistischer Ansatz
Qualitative Analyse & ErgebnisseQualitative Inhaltsanalyse: vereinfachtes Schema!Die Ergebnisse werden in beschreibender Weise (Texte) dargestellt
Transkription der Beschreibungen
Bildung signifikanter Aussagen
Bildung zentraler Kategorien & Zusammenhänge
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Qualitativer, konstruktivistischer Ansatz
Bewertungskriterien der qualitativen Forschung
• Glaubwürdigkeitinwieweit wurde die vielfältige Realität rekonstruiert und
adäquat wiedergegeben?• Übertragbarkeit
sind die Ergebnisse so „dicht“ beschrieben, dass deren Übertragbarkeit in einen anderen Kontext beurteilt werden kann?
• Nachvollziehbarkeitsind die Entscheide und Methoden der ForscherIn
nachvollziehbar, sind die Daten stabil über Zeit & Bedingungen?
• Bestätigungskraftbestätigen die Forschungsdaten die Resultate in einem hohen
Mass?
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Aufbau von Forschungsartikeln
• Titel, AutorIn, Erscheinungsjahr• Abstract (Zusammenfassung)• Einleitung / theoretischer Teil• Methode (Forschungsdesign)• Ergebnisse• Diskussion• Schlussfolgerungen• Literaturangaben
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二者 失措
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Evidence-based Nursing
Evidence-based Nursing ist die Nutzung der derzeit besten wissenschaftlich belegten Erfahrungen Dritter im individuellen Arbeitsbündnis zwischen einzigartigen Pflegebedürftigen und professionell Pflegenden.
Behrens & Langer
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EBN
professionellPflegende
Einzigartige/r Pflege-bedürftige/r
beste wissenschaftliche Belege
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In 6 Schritten zur EBN
1. Problem/Frage klären
2. Formulierung der Pflegefrage (Problemformulierung)
3. Literaturrecherche
4. Kritische Beurteilung von Forschungsarbeiten
5. Implementierung und Adaptation
6. Evaluation
1. Um was geht es?
2. Was ist es genau?
3. Woher erhalte ich Antwort?
4. In wie fern ist sie brauchbar?
5. Was heisst das konkret?
6. Hilft es?
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1.Problem / Frage / Auftrag
Institutioneller Rahmen
Rolle
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2. Pflegefrage formulieren
P.: Pflegebedürftiger
I.: Intervention
K.: Kontrollintervention
E.: Ergebnismass
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Forts. PflegefrageP: Bettlägrige Pflegebedürftige
ohne DekubitusI: zweistündliche LagerungK: vierstündliche LagerungE: Dekubitusrate
Kann bei bettlägrigen Pflegebedürftigen ohne bestehenden Dekubitus durch einen zwei- im Vergleich zu einem vierstündlichen Lagewechsel die Entsteheung von Dekubitus reduziert werden?
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Forts. Pflegefrage
P: spontanatmende IntensivpatientenI: keine AtemtherapieK: spezifische Atemtherapeutische
MassnahmeE: pulmonale Komplikationen
Kann bei spontanatmenden Intensivpatienten eine spezifische atemtherapeutische Massnahme das Risiko einer pulmonalen Komplikation senken?
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3. Literaturrecherche
• Experten im Haus / auf der Station• Zeitschriften• Fachbücher• Bibliotheken• Online Datenbanken
Weiterführendes von Frau Susanne Mayer Koordinatorin in der Medizinbibliothek Careum der Universität Zürich
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4. Kritische Beurteilung
• Glaubwürdigkeit
• Aussagekraft
• Anwendbarkeit
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Quantitativer, positivistischer Ansatz
Bewertungskriterien der quantitativen Forschung
• Objektivität
• Reliabilität (Zuverlässigkeit):Das Ausmass, in dem wiederholte Messungen eines Objektes mit
einem Messinstrument die gleichen Werte liefern, unabhängig von der Person.
• Validität (Gültigkeit):Der Grad der Genauigkeit, in dem ein Messinstrument tatsächlich
das misst, was es messen soll.
• Datenqualität (Sensitivität)
• Generalisierbarkeit
• Repräsentativität
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Qualitativer, konstruktivistischer Ansatz
Bewertungskriterien der qualitativen Forschung
• GlaubwürdigkeitInwieweit wurde die vielfältige Realität rekonstruiert und adäquat
wiedergegeben?• Übertragbarkeit
Sind die Ergebnisse so „dicht“ beschrieben, dass deren Übertragbarkeit in einen anderen Kontext beurteilt werden kann?
• NachvollziehbarkeitSind die Entscheide und Methoden der ForscherIn nachvollziehbar,
sind die Daten stabil über Zeit & Bedingungen?• Bestätigungskraft
Bestätigen die Forschungsdaten die Resultate in einem hohen Mass?
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Statistikausgewählte Begriffe
Mittelwert (arithmetisches Mittel):Beispiel für das arithmetische Mittel von 50 und 100
Median:
Beispiel für den Median von 3 5 6 8 11: 3 5 6 8 11 = 6
Modus:Beispiel für den Modus von 3 3 3 4 6 6 9: 3 3 3 4 6 6 9 = 3
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Statistikausgewählte Begriffe
Nominalskala:Daten zu Eigenschaften ohne Rang
Ordinalskala:Rangskalierte DatenNRS = numerische Rating-Skala von 0 bis 10VRS = verbale Rating-Skala (Likert-Skala):
Einstufungskriterien:keine, leichte, mässige, starke bis stärkste Schmerzen
Intervallskala:Daten mit definierten Abständen
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Statistikausgewählte Werte
Irrtumswahrscheinlichkeit:statistisch signifikant ist eine Aussage nur bei p< 0.05
Korrelationskoeffizient:Übereinstimmung zweier Variablen gering r < 0.5; hoch r > 0,7
Reliabilitätskoeffizient:Cronbachs Alpha sollte ά > 0.7 sein
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5. Implementation und Adaptation
Umsetzung in die Pflegepraxis• Umfang der erforderten Veränderungen
feststellen.
• Wo ist auf der Struktur, Prozess und/oder Ergebnisebene etwas zu verändern?
• Anforderungen mit den Verantwortlichen besprechen.
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Entscheidung in der Pflege nach EBN
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Die Verwendung von Enscheidungs-findungsmodellen in der Pflegepraxis
Lauri & Salanterä 1998
PflegefelderModelle Langzeit
PflegeKurzzeit Pflege
IntensivPflege
Gesundheits-pflege
Psych. Pflege
+
+
+
-
-
Regelorientiert - - + ++Pflegeprozess orientiert - ++ ++ -
Pflegende orientiert - ++ ++ ++
Patienten orientiert + ++ ++ -
Intuition + ++ + -
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6. Evaluation
• Hat die Umsetzung zum erwünschten Ergebnis geführt?
• Ist das am Anfang formulierte Ziel für das erkannte Problem erreicht?
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Kritik
Wir wissen nicht wirklich, wie viel an direkter Umsetzung von Forschungsergebnissen in der Praxis geschieht und wie viel Forschung zu einem neuen Verständnis der Pflegepraxis führt? Rodger, 1994
Theorietransfer darf nicht zum Praxisrisiko werden und kann deshalb nicht Sache der individuellen Praktikerin sein.
Käppeli, 2005
Ein evidenz based practice-Model im klassischen Sinne eignet sich daher nur für Teilbereiche der Pflege...
Mayer, 2003
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