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D. Öfner-Velano | 2017
UniversitätsklinikfürVisceral-,Transplanta6ons-undThoraxchirurgieDanielSwarovskiForschungslaborTirolerKrebsforschungsins6tut
wann operieren?Divertikulitis
St. Stättner
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in past 2 years I and/or the Dpt. of Visceral, Transplant and Thoracic Surgery received honoraria/travelsupport for occasional consulting/lecturing/scientific support from:
Amgen Baxter Covidien/Medtronic Dahlhausen GmbH Ethicon Endo-Surgery Ethicon Biosurgery Fresenius Kabi Dr. Franz Koehler Chemie GmbH Astellas Sandoz …..
Johnson&Johnson Lohmann-Rauscher Merck-Sorono mpö pfm GesmbH Novartis Pharma Taceda Pharma Austria Roche DACH medical group HCP Chiesi Pharmaceuticals GmbH …..
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conflict-of-interestto declare
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Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis
Definitionen
Prävalenz: und Inzidenz steigt an1
Kostenfaktor (US $1,8 Mill/a)2, public health issue
Pseudodivertikel; vorwiegend linksseitig, (Asien rechtsseitig)
morphologische Veränderungen: Hypertrophie Darmwandmuskulatur, Kollagen III↑, „cross-link“↑,
Matrix-Metalloproteinase 1↓, 2-3↑, enterische Neuropathie, Störungen der Motilität und Sensitivität des Kolons
Statement 3.1 Starker Konsens
Eine „Divertikelkrankheit“ des Kolons liegt vor, wenn eine Divertikulose zu Symptomen u/o Komplikationen führt
Golder M et al. WJG 2011;17:1009-17 Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710
30% ↑1 50-60%13% ↑ 66%85 Jahre50 70
1Weizman AV, Nguyen GC Can J Gastroenterol 2011;25:385-9 Etzioni DA et al. Ann Surg 2009;249:210-7 2Yen L et al. 2010 http://www.cdc.gov/nchs access 2013
http://www.cdc.gov/nchs/
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Divertikel —> Divertikulitis
natürlicher Verlauf
Inzidenz 1-2%2,3 (Kohorten GB/USA 11.6 J/18J) 4,3% Symptome in 7 Jahren (2127 P) 1% CT morphologisch bewiesen1
keine Geschlechtspräferenz genetische Komponente wahrscheinlich
20% Divertikulitis, 20% Rezidiv4
1Strate LL et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1486-93 2Crowe FL et al. BMJ (Clinical research ed) 2011;343:d4131 3Strate LL et al. Jama 2008;300:907-14 4Anaya DA and Flum DR Arch Surg. 2005;140(7):681
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CT (low dose)
Diagnostik akute Divertikulitis - Klinik
Sonographie Schallfrequenzen von > 3,5 MHz (optimal > 5 MHz) dosierte Kompression am Ort des Schmerzmaximums
Sensitivität und Spezifität: 98%1 bei kompliziertem Befund Sensitivität 77%, Spezifität 99%2 vergleichbar mit CT3 Bei besonderen Lokalisationen (Distanzabszesse weit mesenterial, tiefliegende Divertikulitiden im unteren Sigma) Nachteile
1Schwerk WB et al. Dis Colon Rectum 1992;35:1077-84 2Hollerweger A et al. Eur Rad 2001;11:1956-63 3Tack D et al. Radiology 2005;237:189-96 Gielens MP et al. Tech Coloproct 2012;16:363-8 Ritz JP et al. Langenbeck's Arch 2010;395:1009-15
Sensitivität 98%, Spezifität 97%3
(MRT in der Akutsituation)Sensitivitäten 87-100% Spezifitäten 90-100%4 Verfügbarkeit, Schmerzen, Klaustrophobie
Koloskopie, Kolonkontrast-Einlauf
4Heverhagen JT et al. Dis Colon Rect 2008;51:1810-5 5Sakhnini E et al. Endoscopy 2004;36:504-7 6Smoot RL et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1996-9
1,9% Perforationsrate5 bei akuter DivertikulitisDivertikelblutung: frühzeitige Gastroskopie
Effektivität für < 12 Std. nach Aufnahme Koloskopie nicht belegt6
Anamnese!
90% spontaner Blutungsstop!
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Klassifikationen
4van de Wall BJ et al. Colorectal Dis. 2013;15:621-6 Kechagias A et al. Am Surg. 2014;80:391-5 Nizri E et al. Tech Coloproctol. 2014;18:145-9 5Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710
Hansen-Stock1, Hinchey2 (Wasvary3), CRP4, Leitlinienkonferenz5
1Hansen O, Stock W Langenbeck's Arch Surg 1999;supp2:1257-60 Hansen O, Stock W Chirurg 1998;69:443-9 2Hinchey EJ et al. Advances in surgery 1978;12:85-109 3Wasvary H et al. Am Surg 1999;65:632-5
0 milde klinische Divertikulittis
1a Phlegmone
1b parakolischer Abszess
2 pelviner, abdomineller oder retroperitealer Abszess
3 eitrige Peritonitis
4 kotige Peritonitis
⎤⎦
complicated
mod. Hinchey0 Divertikulose symptomatisch
1 akute unkomplizierte Divertikulitis Schmerzen im Unterbauch, ggf. Fieber2 akute komplizierte Divertikulitis
2a Peridivertikulitis, phlegmonöse Druckschmerz, lokale Abwehrspannung, tastbare Resistenz, Fieber
2b abszedierende, gedeckte Perforation Lokaler Peritonismus, Fieber, Darmagonie
2c freie Divertikelperforation akutes Abdomen
3 chronisch rezidivierende rezidivierender Unterbauchschmerz, Obstipation, Subileus
Hansen-Stock
perforierten Verläufe (Mikro-, Makroperforation, Abszessgröße und Lokalisation) nicht weiter differenziert
umfasst nur die unterschiedlichen Ausprägungen der Divertikulitis
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Original Hinchey classification1
Modified Hinchey classification (Wasvary)2
Modified Hinchey classification with CT finding3
Ambrosetti CT classification4
Dharmarajan complicated diverticulitis5
0 Mild clinical diverticulitis 0 Diverticulae ± colonic wall thickening Moderate diverticulitis 1 Localized free air
(mesocolic) without abscess
I Pericolic abscess or phlegmon Ia Confined pericolic inflammation or phlegmonIa Colonic wall thickening with pericolic soft tissue changes
Localized sigmoid wall thickening (>5 mm)
Pericolic fat stranding
2 Collection of free air (4 cm)
II Pelvic, intraabdominal, or
retroperitoneal abscessII Pelvic, distant intraabdominal, or retroperitoneal abscess
II changes + distant abscess (generally deep in the pelvis or interloop regions)
-Extraluminal air
-Extraluminal contrast
4 Free air with non-localized free fluid in the peritoneal cavity
III Generalized purulent peritonitis III Generalized purulent peritonitis
III Free gas associated with localized or generalized ascites and possible peritoneal wall thickening
IV Generalized fecal peritonitis IV Generalized fecal peritonitis Same findings as III
1Hinchey EJ et al. Adv Surg 1978;12:85-109 2Wasvary H et al. Am Surg 1999;65:632-5 3Kaiser AM et al. Am J Gastroenterol 2005;100:910-7
modifizierte Klassifikationen im Vergleich - Eignung für Akutsituation
‣ 3,75-76% Akut-OP ‣ 186-285% perkut. Drainage
4Ambrosetti P et al. Br J Surg 1997;84:532-4 5Dharmarajan S et al. Dis Colon Rectum 2011;54:663-71 6Costi R et al. Surg Enxdosc 2012;26:2061-71
ganz gutes Schema
v.a.f. Akutsituation
häufig gebraucht in Studien
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CDD (Leitlinienkonferenz 2013)
klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen
Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710
OP Indikation ?
OP indiziert
OP Indikation ?
OP indiziertEndoskopie / OP
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Diskrimination unkompliziert vs. kompliziert nach Hinchey Klassifikation gilt nicht für Pat. unter Kortikosteroiden3
c.p. [mg%] N Sensitivität [%]
Spezifität [%]
PPV NPV
17,51 426 61 82 36 92
17,02 182 93 - 87 2
9,03 295 - - 88 75
complicated (Hinchey Ib, II, III and IV) uncomplicated (Hinchey Ia) diverticulitis
1van de Wall BJ et al. Colorectal Dis. 2013;15:621-6 2Kechagias A et al. Am Surg. 2014;80:391-5 3Nizri E et al. Tech Coloproctol. 2014;18:145-9
CRP als Indikator für den Schweregrad einer Divertikulitis NICHT brauchbar
niedriges CRP diskriminiert komplizierte Divertikulitis zu wenig → CT Standard1
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Vergangenheit h e u t e
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1Schultz JK et al. JAMA 2015;314:1364-75 1aVennix S et al. Lancet 2015;386:1269-77 2Angenete E et al. Ann Surg 2016;263:117-22
stadiengerechte Therapie
rezente generelle Entwicklungkonservativ (Drainage, Antibiose)
Resektion bevorzugt prim.
Anastomosierung
laparoskopische Lavage
LADIES Trial - NL1a
LOLA trial - NL1a
Scandiv trial - Skandinavien1
DILALA trial - Skandinavien2,2a
LapLAND trial - Irland7
3-stage
approach
Entwicklung der Bildgebung3, interventionelle Radiologie5, besseres Verständnis des natürlichen Verlaufs4
Antibiose, ICU und Anästhesiemanagement
das erste Mal muss mann nicht operieren
das zweite Mal kann man operieren
das Dritte Mal muss man operiert
damage control Innsbruck trial - recruiting
2-stage
approach
Hartmann
2aThornell A et al. Ann Intern Med. 2016 (online) 3Abrosetti P Dig Dis 2012;130:51-5 Abrosetti P et al. Eur Radio 2002;12:1145-9 7Rogers AC et al. Dis Colon Rectum. 2012;55:932-8
4Collins D, Winter DC World J Surg 2008;32:2429-33 Janes S et al. BJS 2008;92:133-42 5Salem L et al. J Surg Res 2005;124:318-23 6van de Wall BJ et al. BMC surgery 2010;10:25
Resektion > Lavage Lavage in der SCANDIV Studie NICHT empfohlen
LOLA trial
DIVA trial - ongoing
lap. Lavage vs Resektion
Hartmann vs prim Anast.
Lavage machbar bei Hinchey III
DIRECT Trial - ongoing6kons vs OP
„
seit 2010 ausständig
Considering the high incidence and the multicenter design of this study,
it may be assumed that the number of patients needed for this study (n = 214),
may be gathered within one and a half year
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stadiengerechte Therapie Typ 1a/bakute unkomplizierte Divertikulitis
Starker Konsens, starke Empfehlung grundsätzlich konservativ ‣ Antibiose (Cefuroxim oder Ciprofloxacin, mit Metronidazol,
Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam oder Moxifloxacin) ‣ parenterale Flüssigkeitssubstitution
bei mangelhafter oraler Trinkmenge ‣ frühe orale Ernährung‣ operative Therapie? bei inadäquater
konservativer Therapie (SELTEN). ACHTUNG Ausschluss anderer Erkrankungen
‣ jährliche Rezidivquote ca 2%1 ‣ follow up 9,5 a: 68% gesund2 ‣ 18,3% operiert innert 16 Jahren3
1Sarin S, Boulos PB Ann Royal Coll Surg (Engl)1994;76:117-120 2Chautems RC et al. Dis Colon Rectum 2002;45:962-6 3Shaikh S, Krukowski ZH. BJS 2007;94:876- 879
AMBULANT
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stadiengerechte Therapie Typ 2a/b
akute komplizierte Divertikulitis
Starker Konsens, starke Empfehlung Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis sollen stationär behandelt werden ‣ Antibiose (Cefuroxim oder Ciprofloxacin, mit Metronidazol,
Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam oder Moxifloxacin) ‣ parenterale Flüssigkeitssubstitution
bei mangelhafter oraler Trinkmenge ‣ frühe orale Ernährung ‣ Mikroabszesse: Kontrolle von Klinik und
Entzündungswerten (CRP, Leukozyten) konservativ ‣ Makroabszesse: • interventionell (Sonografie, CT) drainiert• OP bei Unmöglichkeit der Intervention
‣ OP bei BefundprogredienzRezidive: 2% nach unkomplizierter Divertikulitis1 35% nach komplizierter Divertikulitis 2
‣ Rezidivrate ca 35% nach komplizierter D.1
1Salem TA et al. Dis Colon Rectum 2007;50:1460-4
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2 Studien zur Sicherheit und Machbarkeit der konservativen/interventionellen Therapie
‣ Dharmarajan et al1: N=136 mit extralum. Luft, ± Abszess: 96% konservativ, 28% perkutan drainiert 27% parenteral
‣ Costi et al2: N=39 mit Pneumoperitoneum, 92% konservativ, 19,4% perkutan drainiert Follow-up: 12,8% Rezidiv 47.2% Lap. Sigmaresektion, conversion rate: 11,8% Letalität: 0%, Morbidität: 41.2%. LOS 7,1d (range = 4-23)
1Dharmarajan S et al. Dis Colon Rectum 2011;54:663-71 2Costi R et al. Surg Enxdosc 2012;26:2061-71
interventionell
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bis 15% Rezidive & 25% Beschwerden nach Resektion6 (v.a. bei sog. „smoldering diverticulitis“)
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1Kaiser AM et al. Am J GE 2005;100:910-7 Janes S et al. BJS 2005;92:133 2Costi R et al. Surg Enxdosc 2012;26:2061-71
Frage: OP-Indikation im Intervall?
unzureichende Literatur: Expertenmeinungen, in IBK selten OP-Indikation nach komplizierter Divertikulitis grundsätzlich höhere OP-Raten1 und höhere Komplikationsraten3
47% im Verlauf einer Divertikulitis bedingte Komplikationen4 41% vs 13% (kons. vs. Resektion) Rezidivrate2 51% OP bei mesokolischen vs 71% bei pelvinen Abszessen5
‣ABER auch diese konservativ zu managen8
‣DD Kolon irritabile
3Ambrosetti P et al. BJS 1997;84:532-4 4Ambrosetti P et al. Dis Colon Rectum 2005;48:787-91 5Ambrosetti P et al. Dis Colon Rectum 2005;48:787-91 6Gaertner WB Dis Colon Rectum 2013;56;622-6 Broderick-Villa G et al. Arch Surg 2005;140:576-81
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Smoldering Diverticulitisstadiengerechte Therapie
Chronische Beschwerden mit Entzündungszeichen
Kann nach einer unkomplizierten Divertikulitis auftreten
OP-Indikation ?
Horgan AF et al. Dis Colon Rectum 2001;44:1315-18 Boostrom SY et al. official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 2012;16: 1744-9
closed eye sign
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Divertikulitis und Immunsuppression stadiengerechte Therapie
Inzidenz bei 1%
Inzidenz bei bekannter Divertikulose 8%1
Letalität bis 25%2
Inzidenz für Rezidiv gleich, Mortalität doppelt so hoch3
1Humes DJ et al. Gut 2011; 60: 219-224 2Hwang SS et al. Dis Colon Rectum 2010;53:1699-1707 3Biondo S et al. Am J Surg 2012;204:172-9
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akute komplizierte DivertikulitisStarker Konsens, starke Empfehlung Notfall OP-Indikation
stadiengerechte Therapie 2c
3 Fragestellungen
1. primäre Anastomosierung vor Diskontinuität? 2. langt eine laparoskopische Lavage? 3. Alternative zum Hartmann?
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2 CRT zeigen Sicherheit und Machbarkeit der primären Anastomosierung
‣ Binda et al1: Studie nach 90 Pat. wegen mangelnder Rekrutierung abgebrochen (Ziel N=600) Letalität: 2,9% vs 10,7% Hartmann, N.S. Morbidität: 35,5% vs 46,4, N.S.
‣ Oberkofler et al2: Re-Operationen in Analyse inkludiert Morbidität: 80% vs 84% höhere schwere Komplikationsrate in Hartmann Gruppe
‣ Review3: Vorteile für die primäre Anastomosierung mit prot. Loopileostoma, verliert Signifikanz bei Hinchey III & IV
bislang Fallkontrollstudien und Expertenmeinung4 LADIES trial (DIVA-Arm) erwartet, Langzeitergebnisse ausständig
3Constantinides VA et al. Dis Colon Rect 2006;49:966-81 4Moor FA et al. World J Emerg Surg 2913;8:55
laparoskopische vs konventionelle Resektion 2 CRT5: Majorkomplikationen↓→, LOS↓→, Schmerzen ↓→; Kosmesis↑ auch bei der Perforation
5Klarenbeek BR et al. Endosc 2011;25:1121-6 Gervaz P et al. Surg Endosc 2011;25:3373-8
1Binda GA et al. Colorectal Dis 2012;14:1403-10 2Oberkofler CE et al. Ann Surg 2012;256;819-26
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Meta1 Hartmann prim. Anast.Letalität 15,1 % 4,9 %
Subgruppe Hinchey III & IV 14,4 % 14,1 %SSI 22,3 % 8,6 %
SSI III Peritonitits, abd. Abszess 8,7 % 3,9 %
Stomakompl. 13,6 % 8,3 %Wiederanschluß3 45 % 74 %Morbidität bei Wiederanschluss 44 % 5 %
CRT2 Hartmann prim. Anast.
Letalität 13 % 9 %Morbidität 67 % 75 %
schwere Kompl. 20 % 0 %Wiederanschluß 57 % 90 %Operationszeit inkl. 2. Eingriff
183 Min. 73 Min.
1Constantinides VA et al. Dis Colon Rect 2006;49:966-81 2Oberkofler CE et al. Ann Surg 2012;256;819-26
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3 CRT zur lap. Lavage
‣ LADIES trial - NL1: 4 Arme —> LOLA Arm vergleicht lap. Lavage in Hinchey III vs Resektion. Frühzeitig nach 90 Pat. wegen sig. erhöhter Komplikationsrate in der Lavage Gruppe beendet. V.a. Re-Interventionen noch während des stat. Aufenthaltes (8 Fälle vs 2)
‣ SCANDIV trial2: N=147; Hinchey IV Re-Operationsrate sig. erhöht (20,3 vs 5,7; P=0,01) Lavage nicht empfohlen
‣ DILALA trial4: Vorteile lap. Lavage N=83, 43 in Lavage Gruppe (vs Hartmann), Hinchey III ≥ 1 Re-OP während 1 Jahr: 27,9% vs 62,5% P=0,004, Letalität und Morbidität nicht unterschiedlich, Stoma nach 1 Jahr: 6,9% vs 27,5%
‣ LapLAND trial3 retrospektiv Vorteile lap. Lavage N=427 Lavage von 2.455, Hinchey III Letalität: 4,0% vs 10,4%, p < 0,001; Morbidität: 14,1% vs 25,0%, p < 0,001; LOS: 10d vs 20s, p < 0,001)
1Vennix S et al. Lancet 2015;386:1269-77 2Schultz JK et al. JAMA 2015;314:1364-7
3Rogers AC et al. Dis Colon Rectum. 2012;55:932-8 4Angenete E et al. Ann Surg 2016;263:117-22 Thornell A et al. Ann Intern Med. 2016 (online)
Hinchey III
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chronische unkompl. Divertikulitis
Keine Evidenz case by case OP-Indikation
stadiengerechte Therapie 3a/b
DIRECT trial erwartet
Starker Konsens, starke Negativempfehlung Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.
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chronische kompl. DivertikulitisStarker Konsens, starke Empfehlung OP-Indikation
stadiengerechte Therapie 3c
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CDD (Leitlinienkonfrenz 2014)
klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen
Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710
interventionell
OP indiziert
OP Indikation ?
OP indiziertEndoskopie / OP
konservativ
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CDD (Leitlinienkonfrenz 2014)
klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen
Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710
OP Indikation ?
OP indiziert
OP Indikation ?
OP indiziert
OP-Indikation bei gedeckter Perforation (Typ 2c):
• nicht interventionell drainierbar • kein Ansprechen innert 72H auf konservative/interventionelle Therapie • OP im Intervall wahrscheinlich sinnvoll
Endoskopie / OP
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CDD (Leitlinienkonfrenz 2014)
klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen
Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710
OP Indikation ?
OP indiziert
OP Indikation ?
OP indiziert
OP-Indikation bei chronisch unkomplizierter Divertikelkrankheit/Divertikulitis (Typ 3a/b):
• sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild und nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall (case by case).
• Die Komplikationsrate des einzelnen Schubs sinkt mit der Zahl der Schübe —> generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.
Endoskopie / OP
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stadiengerechte Behandlung der Divertikulitis
Résumé
🔴 gedeckte Perforation (Typ 2a/b) Mikroabszesse konservativ, Makroabszesse perkutane Drainage OP-Indikation selten (pelvine Abszesse im Verlauf), v.a.b. Fisteln
🔴 freie Perforation (Typ 2c) Resektion, primäre Anastomosierung + protektives Loop-Ileostoma Hartmann Diskontinuitätsresektion: septische und instabile Patienten damage control: Alternative bei instabilen Patienten zur Diskontinuität laparoskopische Lavage in ausgewählten Fällen [CDD Typ 2c1/ Hinchey III; Lavage bei Hinchey IV nicht empfohlen]
🔴 chronische Divertikelkrankheit OP-Indikation case by case, wenig Evidenz OP-Indikation eher selten OP-Indikation: funktionelle Stenosen, Fisteln, … (Typ 3c)
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stadiengerechte Behandlung der Divertikulitis
take home
🔴 Unkomplizierte Divertikulitis beim gesunden braucht keine Chirurgie
🔴 frei perforierte Divertikulitis braucht Chirurgie
🔴 komplizierten Divertikulitiden und Rezidive brauchen weiterhin eine individuelle Entscheidung