Erfassung des Ernährungszustand und Einfluss von intensiver
Ernährungsberatung auf Ernährungswissen, Lebensqualität,
Blutparameter und Ernährungszustand bei Hämodialysepatienten
des Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. in
Mainz.
Bachelorarbeit
Zur Erlangung des akademischen Grades
Bachelor of Science im Fach Diätetik
Hochschule Neubrandenburg
Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften
Studiengang Diätetik
Durchgeführt im
Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation Mainz
Eingereicht von Jan Engelskirchen
1. Prüferin: Prof. Dr. rer. nat. Luzia Valentini
2. Prüfer: Dr. med. Ralf Piolot
URN: urn:nbn:de:gbv:519-thesis.2018-0837-1
Neubrandenburg, den 25.01.2018
II
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung .................................................................................................................. 1
2. Theoretischer Hintergrund ......................................................................................... 3
2.1. Chronische Niereninsuffizienz ........................................................................................ 3
2.2. Nierenersatztherapie/ Hämodialyseverfahren ................................................................ 4
2.3. Pathologische Veränderungen bei terminaler Niereninsuffizienz, welche Einfluss auf die
Ernährung nehmen ................................................................................................................... 5
2.3.1. Protein Energy Wasting (PEW)...................................................................................................... 5
2.3.2. Phosphatstoffwechsel ................................................................................................................... 6
2.3.3. Metabolische Azidose ................................................................................................................... 8
2.3.4. Kaliumstoffwechsel ....................................................................................................................... 9
2.3.5. Hyperhydratation ........................................................................................................................ 10
2.4. Aktuelle Aspekte der Ernährungstherapie bei Hämodialyse .......................................... 11
2.4.1. Empfehlungen für die Energiezufuhr .......................................................................................... 11
2.4.2. Empfehlungen für die Proteinzufuhr .......................................................................................... 11
2.4.3. Empfehlungen für die Phosphataufnahme ................................................................................. 12
2.4.4. Empfehlungen für die Kaliumaufnahme ..................................................................................... 14
2.4.5. Empfehlungen für die Natriumaufnahme ................................................................................... 15
2.4.6. Empfehlungen für die Flüssigkeitsaufnahme .............................................................................. 16
2.5. Formen der Ernährungsberatung.................................................................................. 16
2.5.1. Ernährungsinformation ............................................................................................................... 16
2.5.2. Ernährungsaufklärung ................................................................................................................. 16
2.5.3. Ernährungsschulung ................................................................................................................... 16
2.5.4. Ernährungsberatung ................................................................................................................... 17
2.6. Ernährungsberatung bei HämodialysepatientenInnen .................................................. 17
2.6.1. Bedeutung der Ernährungsberatung bei HDP ............................................................................ 17
2.7. Effekte der Ernährungsberatung bei HDP ..................................................................... 17
3. Methodik ................................................................................................................. 21
3.1. Studiendesign und Studienorganisation ....................................................................... 21
3.2. Anzahl der Probanden, Einschluss- und Ausschlusskriterien ......................................... 21
3.3. Probandenfluss ........................................................................................................... 23
III
3.4. Rekrutierung des Studienkollektivs .............................................................................. 24
3.5. Studienablauf .............................................................................................................. 24
3.5.1. AP1 .............................................................................................................................................. 24
3.5.2. AP2 .............................................................................................................................................. 26
3.5.3. AP3 .............................................................................................................................................. 26
3.5.4. Flowchart Studienablauf ............................................................................................................. 27
3.6. Material und Methoden ............................................................................................... 28
3.6.1. Anthropometrische Messungen (AP1 + AP2) ............................................................................. 28
3.6.2. Nutritional Risk Score 2002 (NRS-2002) (AP1 + AP2) .................................................................. 28
3.6.3. Ernährungswissens Fragebogen (nur AP1) ................................................................................. 28
3.6.4. Patientenfragebogen (nur AP2) .................................................................................................. 29
3.6.5. Ernährungsprotokoll (nur AP1) ................................................................................................... 30
3.6.6. WHO-5-Wohlfühltest (nur AP1) .................................................................................................. 30
3.6.7. Bestimmung des Energie und Eiweißbedarf (nur AP1) ............................................................... 30
3.6.8. Laborparameter und Blutentnahme: (AP1 + AP2) ...................................................................... 30
3.6.9. Ernährungsflyer (nur AP1) .......................................................................................................... 31
3.6.10. Personalfragebogen (nur AP3) .................................................................................................... 31
3.7. Statistik ....................................................................................................................... 32
4. Ergebnisse ............................................................................................................... 33
4.1. Ergebnisse AP1 ............................................................................................................ 33
4.1.1. Probandencharakteristika ........................................................................................................... 33
4.1.2. Einfluss der Intervention auf den Ernährungsstatus .................................................................. 35
4.1.3. Energie und Nährstoffzufuhr ...................................................................................................... 36
4.1.4. Ernährungswissen ....................................................................................................................... 38
4.1.5. Einfluss der Intervention auf die Lebensqualität ........................................................................ 38
4.1.6. Einfluss auf die Phosphataufnahme und den Phosphatwert ...................................................... 40
4.1.7. Einfluss der Intervention auf die Kaliumaufnahme und den Serumkaliumwert......................... 43
4.1.8. Einfluss der Intervention auf den Bicarbonatspiegel .................................................................. 46
4.1.9. Einfluss auf die Gewichtszunahme zwischen den Dialysen und die Kochsalzaufnahme ............ 47
4.2. Ergebnisse AP2 ............................................................................................................ 48
4.2.7. Probandencharakteristika ........................................................................................................... 48
4.2.8. Ermittlung des Bedarfs an Ernährungsberatung ......................................................................... 49
4.2.9. Ergebnisse des Patientenfragebogens ........................................................................................ 49
4.2.10. Ergänzende Statistik AP2 ............................................................................................................ 51
4.3. Ergebnisse AP3 ............................................................................................................ 52
IV
4.3.7. Probandencharakteristika ........................................................................................................... 52
4.3.8. Auswertung des Fragebogens ..................................................................................................... 52
5. Diskussion ................................................................................................................ 54
5.1. Ernährungsstatus der Hämodialysepatienten ............................................................... 54
5.1.1. Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand .................................................. 57
5.2. Einfluss der Ernährungsberatung auf Phosphataufnahme und Serumphosphatwerte .... 59
6. Konklusion ............................................................................................................... 62
7. Literaturverzeichnis .................................................................................................. 63
8. Danksagung ............................................................................................................. 73
9. Anhang .................................................................................................................... 71
10. Eidesstattliche Versicherung ................................................................................. 82
V
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Schematische Ausführung von Einflussfaktoren und Folgen auf die Entstehung eines
PEW [16] ................................................................................................................................................. 6
Abbildung 2 Einfluss von Phosphat und Calcium bei der Entwicklung von Gefäßverkalkungen. ......... 7
Abbildung 3 Langzeitkonsequenzen der chronisch metabolischen Azidose. Frei nach Autor übersetzt
[41] .......................................................................................................................................................... 8
Abbildung 4 Phosphatzusätze in den meistverkauften Lebensmitteln im Bundestaat Ohio, Amerika
[65] ........................................................................................................................................................ 12
Abbildung 5 Phosphate-binder equvaltent dose Werte für verbreitete Phosphatbinder [64] ................ 14
Abbildung 6 Kalium-Ballaststoff-Verhältnis ........................................................................................ 15
Abbildung 7 Probandenfluss für alle drei Studienteile. ......................................................................... 23
Abbildung 8 Studienablauf .................................................................................................................... 27
Abbildung 9: Auszug aus dem Ernährungswissens Fragebogen ........................................................... 29
Abbildung 10 Entwicklung des Serumalbuminspiegels zwischen den beiden Gruppen. ...................... 36
Abbildung 11 Vergleich des berechneten Energiebedarfs mit der Energieaufnahme laut
Ernährungsprotokoll. ............................................................................................................................. 37
Abbildung 12 Vergleich der Lebensqualität zwischen den Gruppen vor und nach Intervention .......... 39
Abbildung 13 Vergleich der Serumphosphatwerte zwischen den Gruppen. ......................................... 41
Abbildung 14 Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Phosphataufnahme/Tag. Zusammenhang
zwischen Lebensqualität und Serumphosphat ....................................................................................... 43
Abbildung 15 Vergleich der Kaliumaufnahme laut Ernährungsprotokoll zwischen T1 und T2. .......... 44
Abbildung 16 Zusammenhang zwischen Blutkalium (mmol/L) und Blutbicarbonat (mmol/L). .......... 46
Abbildung 17 Zusammenhang zwischen Serumalbuminkonzentration und Gewichtszunahme zwischen
den Dialysen .......................................................................................................................................... 47
VI
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Stadien der Niereninsuffizienz nach KDIGO [15] .................................................................. 4
Tabelle 2 Phosphatreduktion durch Austausch von Milchprodukten .................................................... 13
Tabelle 3 Einschlusskriterien für alle drei Arbeitspakete ...................................................................... 22
Tabelle 4 Probandencharakteristika AP1 .............................................................................................. 34
Tabelle 5 Veränderungen von Parametern des Ernährungsstatus ......................................................... 35
Tabelle 6 Veränderungen bei der Energie- und Eiweißaufnahme zwischen Interventions- und
Kontrollgruppe ...................................................................................................................................... 37
Tabelle 7 Vergleich der Eiweißaufnahme laut Ernährungsprotokoll und der Empfehlung 1,1g/kg
KG/Tag .................................................................................................................................................. 37
Tabelle 8 Veränderungen von Parametern des Ernährungsstatus ......................................................... 38
Tabelle 9 Veränderungen der Lebensqualität ........................................................................................ 39
Tabelle 10 Veränderung der Phosphataufnahme und des Serumphosphates ........................................ 40
Tabelle 11 Einteilung der Teilnehmerinnen in Phosphatkategorien ..................................................... 41
Tabelle 12 Veränderung der Serumphosphatwerte innerhalb der Subgruppen ..................................... 42
Tabelle 13 Vergleich der Serumphosphatwerte und der Phosphataufnahme zwischen verschiedenen
Alterskategorien .................................................................................................................................... 42
Tabelle 14 Veränderung der Kaliumaufnahme und des Blutkaliumspiegels ........................................ 44
Tabelle 15 Reduktion der Kaliumaufnahme nach Gruppe und Geschlecht .......................................... 45
Tabelle 16 Veränderung der Bicarbonatspiegel .................................................................................... 46
Tabelle 17 Veränderung der Kochsalzaufnahme .................................................................................. 48
Tabelle 18 Probandencharakteristik AP2 .............................................................................................. 48
Tabelle 19 Verteilung des Wunsches nach Ernährungsberatung und der Indikationen ........................ 49
Tabelle 20 Themen die in vorherigen Ernährungsberatungen laut Fragebogen besprochen wurden. ... 50
Tabelle 21 In Frage 5 angegebene Themen welche in der Ernährungsberatung vor Beginn der
Dialysetherapie enthalten sein sollten. .................................................................................................. 51
Tabelle 22 Bei Frage 2 zu in der Ernährungsberatung angegebene Themen ........................................ 52
VII
Abkürzungsverzeichnis
Alb Serumalbumin
AP1, 2, 3 Arbeitspaket 1, 2, 3
BGA Blutgasanalyse
BIA Bioelektrische Impedanz Analyse
Bic Bicarbonat
CKD Niereninsuffizienz
CRP C-reaktives Protein
EB Ernährungsberatung
EBPG European best practice guideline
EW Eiweiß
EW Eiweiß
FGF23 Fiberoblast Growth Factor 23
FHS Framingham Offspring Study
Fl Flüssigkeitszunahme
GFR Glomeruläre Filtrationsrate
GIT Gastrointestinaltrakt
GLIM Global leadership initiative on malnutrition
G-NCP German Nutrition Care Process
HD Hämodialyse
HDF Hämodiafiltration
HDP HämodialysepatientIn
HR Hazard Ratio
IBW Ideal body weight
ISRNM International Society of Renal Nutrition and
Metabolism
K Kalium
KDIGO Kidney Disease:Improving Global Outcome
Organisation
KDQ Questionnaire to evaluate kidneys dialysis
patients knowledge on Kidney Disease
KFH Kuratorium für Dialyse und Transplantation
KG Körpergewicht
LDL Low density lipoprotein
VIII
Max Maxiumum
Min Minimum
NaCl Kochsalz
NAHNES3 National Health and Nutrition Examination
Study
NC Nutrition counselling
nPCR Normalized protein catabolic rate
nPNA Normalized protein nitrogen appearance
NRS-2002 Nutrition Risk Scorse 2002
PAL Physical activity level
PBED Phosphate binder equivalent dose
PBK Phosphatbinderkapazität
PCR Protein catabolic rate
PEP Phosphat-Einheiten-Programm
PEW Protein-Energy-Wasting-Syndrom
Ph Phoaphat
PTH Parathormon
REE Ruheeinergieumsatz
SBE Standard Base Exess
SD Standardabweichung
SGA Subjective global Assessment
Tbl Tabletten
TG Trockengewicht
TNF-α Tumor-Nekrose-Faktor-α
VCI Vena cava collapsbility index
OR Odds Ratio
IX
Abstrakt
Hintergrund: Aufgrund von krankheits- und dialysebedingten Stoffwechselstörungen ist die
ernährungstherapeutische Therapie bei HämodialysepatientenInnen (HDP) von hoher Relevanz. Ziele
der Studie waren, die kontrollierte Austestung der Effektivität von intensiver Ernährungsberatung
(AP1), Ermittlung des Ernährungsberatungsbedarfs (AP2), sowie das Abschätzen der
Personalressourcen zur Durchführung der Ernährungsberatung (EB)(AP3).
Methoden: Alle AP’s wurden im Zeitraum vom 16.06.18-29.08.18 in einer Dialysepraxis in Mainz
durchgeführt.
AP1: Kontrollierte Interventionsstudie über sechs Wochen, intensive EB (n=19; 56,1 ± 14,5J.),
einmalige EB (n=17; 58,1 ± 17,7J.). Es wurden anthropometrische Daten, Trockengewicht, Nutrition-
Risk-Score (NRS-2002), Ernährungswissen (KDQ), Lebensqualität (WHO-5-Well-Being-Index),
Freiburger Ernährungsprotokoll, Laborparameter (Serumalbumin, Serumphosphat, Blutkalium,
Calcium, Bicarbonat) und die Gewichtszunahme zwischen den Dialysesessions erfasst.
AP2: Querschnittsuntersuchung (n=58; 59,6±25,4J.). Mittels selbstentwickeltem Fragebogen wurde
bei HDP der Wunsch und die Erfahrung bezüglich EB erfragt. Zusätzlich wurden anthropometrische
Daten, Mangelernährungsscreening (NRS-2002) und Laborparameter (Serumalbumin, Kalium,
Bicarbonat) erhoben, um den Anteil der ProbandenInnen zu ermitteln, die von Ernährungsberatung
profitieren können.
AP3: Querschnittsuntersuchung (n=10), mittels selbstentwickeltem Fragebogen wurde bei dem
medizinischen Personal nach momentanem Zeitaufwand für EB, insgesamt benötigtem Zeitaufwand
für EB und Themen der EB gefragt.
Resultate:
AP1: Basal gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Es
zeigten sich signifikante Vorteile der intensiven EB verglichen mit der einmaligen EB bei der
Lebensqualität (17,2±3,8 vs. 14,3±4,3 Pkt., p=0,038). Bicarbonatwerte (I:21,3±1,93 vs. 22,1±2,12,
p=0,012; K:21,9±1,96 mmol/l vs. 22,3±1,94 mmol/l, p=0,070) und Ernährungswissen (I:6,79±2,28
Pkt. vs. 9,42±1,74Pkt., p=0,001; K:6,88±3,87Pkt.vs. 8,82±2,43Pkt., p=0,015) verbesserten sich in
beiden Gruppen signifikant. Durchschnittlich sank der Serumphosphatwert in der Interventionsgruppe
um 0,33±0,95mg/dl und in der Kontrollgruppe um 0,06±0,91mg/dl (p=0,399).
AP2: Durch mindestens einen Wert außerhalb des Referenzbereiches könnten 68,8% von einer EB
profitieren. Insgesamt 80,9% wünschen sich eine EB zu Beginn der Dialysetherapie.
AP3: 100% gaben an, nicht genügend Zeit für die Ernährungsberatung zu haben. Der Zeitaufwand
unterschied sich signifikant von dem subjektiv benötigtem (2,59±6,15h/W vs. 6,4±12,0h/W,
p= 0,008).
X
Konklusion:
Niedrige Fallzahlen und kurze Interventionsdauer lassen keine eindeutigen Aussagen zum Nutzen der
intensiven EB zu, einzelne Ergebnisse sind jedoch vielversprechend. Die Mehrheit der HDP könnte
von Ernährungsberatungen profitieren bzw. wünscht sich EB zu Beginn der Dialysetherapie, dies
verlangt nach fachgerechten Umsetzungsmodellen.
XI
Abstract
Background: Because of disease and dialyses related metabolic disorders nutritional therapy is very
important in haemodialysis patients (HDP). The aims of this study were the controlled testing of the
efficiency of intensive nutritional counselling (NC)(AP1), of the demand of NC (AP2) and the
estimating of the personnel resources for the NC(AP3).
Methods: All AP´s were performed between 16.06.2018-29.08.2018 in a dialysis centre in Mainz.
AP1: Controlled Intervention-Study over six weeks, intensive NC (n=19; 56,1±14,5Y.), one-time NC
(n=17; 58,1±17,7Y.). Anthropometric data, dry weight, Nutrition-Risk-Score (NRS-2002), nutrition
literacy (KDQ), Quality-of-Life (WHO-5-Well-Being-Index), Freiburger food-record, laboratory
parameters (Serum-Albumin, Serum-Phosphate, Blood-Potassium, Calcium, Bicarbonate) and the
weight gain between the dialysis-sessions were recorded.
AP2: Cross-sectional study (n=58; 59,6±25,4Y.). With a self-made-Questionnaire the request and the
experience of HDP with NC were recorded. Additionally, anthropometric data, NRS-2002 and
laboratory parameters (Serum-Albumin, Potassium, Bicarbonate) were assessed to determine the
number of patients who can profit from a NC.
AP3: Cross-sectional study (n=10), with a self-made-Questionnaire the time exposure of the medical
stuff for NC, the really needed time and the themes of the NC were enquired.
Results: AP1: Basal there were no differences between the Intervention- and Control group. A
significant benefit of the intensive NC against one-time NC was assed in the Quality-of-Life (17,2±3,8
vs. 14,3±4,3 P., p=0,038). Bicarbonate (I:21,4±1,93 vs. 22,1±2,12, p=0,012; K:21,9±1,96 vs.
22,3±1,94, p=0,07) and nutrition literacy (I:6,79±2,28 vs. 9,42±1,74, p=0,001; K:6,88±3,87vs.
8,82±2,43, p=0,015) improved significant in both groups. The Serum-Phosphate decreased
0,33±0,95mg/dl in the Interventiongroup and 0,06±0,91mg/dl in the Controlgroup (p=0,399).
AP2: With at least one value out of the references 68,8% can benefit of a NC. Overall 80,9% desire a
NC at the beginning of the Dialysis-therapy.
AP3: All participants stated that there is not enough time for NC. The time exposure was significantly
lower than the real needed-time (2,59±6,15h/W vs 6,4±12,0h/W, p=0,008).
Conclusion: Low case numbers and short Intervention time permit no clear statement to the use of
intensive NC, but separate results are promising. The majority of HDP could benefit from NC or wish
to have NC at the beginning of the Dialysis-Therapy, this desire to professional implementation
models.
1
1. Einleitung Im Jahr 2014 lebten ungefähr 83 000 dialysebedürftige Menschen in Deutschland, bis zum Jahr 2020
wird erwartet, dass diese Zahl auf 100 000 Menschen ansteigt, was eine jährlich Zunahme um 2,7 %
bedeutet (1). Von diesen Patienten werden ca. 95 % mit der Hämodialyse und 5 % mit
Peritonealdialyse versorgt. Die meisten dieser Patienten (95 %) werden in Dialysezentren betreut und
lediglich 5 % verwenden ein Heimdialyseverfahren, wobei es sich fast ausschließlich um die
Peritonealdialyse handelt (1).
Die Hämodialyse ist ein extrakorporales Verfahren um Urämietoxine, Mineralstoffe, Flüssigkeit und
andere Substanzen aus dem Blutkreislauf des Körpers zu entfernen. Um den hierzu notwendigen
externen Blutkreislauf zu erzeugen, werden spezielle Gefäßzugänge, wie ein Shunt in Unter-, Oberarm
oder Oberschenkel, ein Katheter oder eine künstliche Gefäßprothese benötigt. Bei der Hämodialyse
wird das Blut durch den Dialysator gepumpt. Dieser besteht aus vielen kleinen semipermeablen
Venolen, die für Kleinmolekulare durchlässig sind. Die Venolen werden von einer Dialyseflüssigkeit
umspült, durch einen Konzentrationsgradienten kommt es durch Diffusion und Konvektion zu einem
Übergang von Stoffen aus dem Blut in die Dialyseflüssigkeit und auch andersherum. Anschließend
wird das Blut wieder zurück in den Körper geleitet (2).
Durch die zugrunde liegende Niereninsuffizienz und das Dialyseverfahren sind viele physiologische
Aspekte im Körper gestört, die unter anderem eine angepasste Diät erfordern (3). Zu den betroffenen
Vorgängen zählen unter anderem eine erhöhte Retention von Flüssigkeit, Kalium und Phosphat. Auf
diese Bestandteile, welche auch in der Nahrung enthalten sind muss bei Dialysepatienten Rücksicht
genommen werden (3). Des Weiteren haben DialysepatientenInnen eine stark erhöhte
Mangelernährungsprävalenz (4). So wird in einer landesweiten französischen Studie angegeben, dass
die Prävalenz der Mangelernährung bei Dialysepatienten zwischen 20-36 % liegt (5). Eine andere
Studie aus Saudi-Arabien, zeigt eine Prävalenz von ungefähr 50 % (4) und im Fachbuch
„Ernährungsmedizin“ wird eine Prävalenz von 30-70 % angegeben (3).
Die Ernährungsberatung nimmt bei DialysepatientenInnen eine wichtige, jedoch auch eine kontroverse
Rolle ein. So wird zum Beispielüber die Frage, wie die optimale Proteinzufuhr gestaltet werden soll,
immer wieder diskutiert. So scheint der Proteinbedarf je nach Dialysedauer zu variieren. Zu Beginn
der Dialysetherapie ist eine Proteinaufnahme von weniger als 1 g/kg KG nicht mit einem signifikanten
Anstieg der Mortalität verbunden (6). Je länger ein/e PatientIn jedoch eine Dialysetherapie benötigt,
umso wichtiger ist eine proteinreiche Ernährung (7). Diese sollte nach den aktuellen deutschen
Leitlinien 1,2-1,6 g Protein/kg KG pro Tag berücksichtigen (8). Jedoch zeigen die meisten klinisch
stabilen HämodialysepatientenInnen auch bei einer Proteinaufnahme von 1,1 g/kg KG pro Tag eine
ausgeglichene Stickstoffbilanz (9). Diese Diskussion über die Proteinzufuhr veranschaulicht, welche
wichtige Rolle die Ernährungstherapie für PatientenInnen an der Hämodialyse einnimmt. Wichtig ist,
2
dass die Ernährungsberatung an allen für den/die PatientenInnen relevanten Punkten ansetzt. Hierzu
gehören die Energie- und Eiweißzufuhr, die Flüssigkeitszufuhr, das Phosphat- und
Kaliummanagement und die Lebensqualität. Es gibt zu diesem Zeitpunkt wenig Literatur, die sich mit
der Effektivität von Ernährungsberatung beschäftigt und die Studien, die sich mit diesem Thema
auseinandersetzen, befassen sich meistens nur mit einem der relevanten Themen. Allerdings sind die
Ergebnisse dieser Studien durchaus vielversprechend. So wurde gezeigt, dass die alleinige Gabe von
Nahrungssupplementen zur Prävention und Behandlung von Mangelernährung im Vergleich zu einer
Ernährungsberatung ohne Nahrungssupplemente keinen Vorteil für die PatientenInnen hat, bzw. eine
alleinige Ernährungsberatung genauso effektiv ist (10). Des Weiteren wird durch Ernährungsberatung
nicht nur der Ernährungsstatus verbessert, sondern auch Entzündungsmarker und Malnutrition-
Inflammations-Scores (10, 11).
Eine einmalige Ernährungsberatung, die im Anschluss zusätzliche Informationen zur Verfügung stellt,
zeigte in einem Follow-up von vier Monaten signifikante Ergebnisse. Es kam unter anderem zu einer
signifikanten Senkung der Kalium- und Phosphatwerte, des Calcium-Phosphat-Quotienten und des
intradialytischen Gewichtsverlustes (12).
Das Hauptziel dieser Studie ist es, die Effektivität intensiver diätetischer Therapie bei
HämodialysepatientenInnen zu erfassen und mit weniger intensiver diätetischer Therapie zu
vergleichen. Hierzu wird das Studienkollektiv in zwei Gruppen aufgeteilt, die Interventionsgruppe
erhält eine intensive Ernährungstherapie, während die Kontrollgruppe lediglich einen Beratungsimpuls
erhält. Anschließend wird verglichen, in wie weit sich das Ernährungswissen, die
Nahrungsmittelaufnahme, die Lebensqualität, relevante Blutparameter (Albumin, Phosphat, Phosphat-
Calciumprodukt, Kalium und Bicarbonat), und der Ernährungsstatus zwischen den Gruppen und
abschließenden Werten nach 3 Monaten verändert haben. Hieraus können Rückschlüsse darauf
gezogen werden, welche Form der Ernährungsberatung effektiver bzw. für den Patienten mehr von
Vorteil ist.
Ein weiteres Ziel der Studie ist es, den Bedarf an Ernährungsberatung zu ermitteln. Aus diesem
Grund wird der allgemeine Ernährungszustand der HämodialysepatientenInnen mittels
Mangelernährungsscreening und relevanten Blutparametern bestimmt. Zudem wird erhoben, ob
Patienten schon eine Ernährungsberatung bzw. mehrere Ernährungsberatungen zum Thema Ernährung
und Dialyse hatten und ob sie Ernährungsberatung zu Beginn der Dialysetherapie als sinnvoll
empfinden.
Des Weiteren soll in dieser Studie der Zeitaufwand erfasst werden, den das medizinische Personal für
Ernährungsberatung und -information benötigt, um zu evaluieren, ob eine ausreichende
Ernährungsberatung durch das medizinische Personal möglich ist. Hierzu wird das Personal nach
dem aktuellen zeitlichen Aufwand befragt und nach dem zeitlichen Aufwand, den das medizinische
Personal aus seiner Sicht für die Ernährungsberatung benötigen würde.
3
2. Theoretischer Hintergrund
2.1.Chronische Niereninsuffizienz Die chronische Niereninsuffizienz oder auch Chronic Kidney Disease (CKD) ist ein dauerhafter,
langsamer über Monate und Jahre voranschreitender Verlust der glomulären, tubulären und
endokrinen Funktion der Nieren. Durch den Funktionsverlust kommt es zu einer verminderten
Exkretion von Stoffwechselabbauprodukten, einer gestörten Ausscheidung von Wasser und
Elektrolyten und einer beeinträchtigten Sekretion von Hormonen (Renin, Erythropoetin, Vitamin D3)
(13). Die Niereninsuffizienz ist immer eine Folge einer anderen Erkrankung bzw. eines anderen
Ereignisses. Der deutschlandweit häufigste Grund für eine Niereninsuffizienz ist ein bestehender
Diabetes, gefolgt von vaskulären Nephropathien (Arterielle Hyperonie) (13). Andere Erkrankungen
die eine Niereninsuffizienz auslösen sind: Glomerulonephriden, eine interstitielle Nephritis,
Zystennieren, Systemerkrankungen und hereditär kongenitale Formen einer CKD (13). Symptome der
Erkrankung treten meist erst bei Voranschreiten der Erkrankung auf. Bei leichter Einschränkung der
Nierenfunktion kommt es meist nur zu unspezifischen Symptomen, wie Leistungsschwäche und
Müdigkeit (13). Bei moderat bis schwer ausgeprägter CKD treten Symptome wie eine Anämie,
arterielle Hypertonie, Hyperphosphatämie, Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus,
Ödeme, Herzinsuffizienz, gastrointestinale Symptome, Pruritus (Juckreiz), renale Osteopathie,
urämische Neuropathie und Impotenz auf (13). Bei schwerer CKD können zusätzlich eine
Enzephalopathie, Perikaditis, Pleuritis, Lungenödeme, Koma und Tod folgen (13).
Für eine Diagnosestellung muss der Nierenschaden und/ oder die Funktionsstörung mehr als drei
Monate anhalten. Kriterien für die Diagnostik der CKD sind Blut- und Urinbefunde (Albuminurie,
pathologisches Urinsediment, glomäruläre Filtrationsrate [GFR]) (3). Die Kidney Disease: Improving
Global Outcome Organisation (KDIGO) empfiehlt, einen oder mehrere der folgenden Marker zur
Ermittlung der Nierenfunktion zu verwenden: Albuminurie, Anomalitäten im Urinsediment,
Elektrolytanomalitäten und andere Anomalitäten aufgrund von tubulären Störungen, histologische
Anomalitäten, durch Bildgebung festgestellte strukturelle Anomalitäten und Nierentransplantation in
der Vergangenheit (14). Die schwere der CKD wird hierbei durch die GFR in Stadien eingeteilt, siehe
Tabelle 1 (15).
4
Tabelle 1 Stadien der Niereninsuffizienz nach KDIGO [15]
GFR Kategorie GFR (ml/min/1,73 m²) Nierenfunktion
G1 ≥90 Normal oder hoch
G2 60 – 89 Leicht vermindert*
G3a 45 – 59 Leicht bis moderat vermindert
G3b 44 – 30 Moderat bis stark vermindert
G4 15 – 29 Stark vermindert
G5 <15 Nierenversagen/ Urämie
GFR = Glomeruläre Filtrationsrate *Relativ zum Niveau junger Erwachsener
Bei einem Rückgang der GFR unter 15ml/min ist eine Nierenersatztherapie in den meisten Fällen
nicht zu vermeiden, dies entspricht den Stadien G4 und G5 (15).
Bei einem Funktionsverlust der Niere bzw. einer GFR-Verminderung kommt es zu einer renalen
Adaptation, um diesen auszugleichen. Diese Adaptation führt neben der Grunderkrankung oder der
schädigenden Noxe zu einer Progression der Niereninsuffizienz, ab einem Abfall der GFR <20 –
30 ml/min kommt es auch nach Beseitigung der Grunderkrankung oder Noxe zu einer Progression der
CKD (13). Bei dieser Adaptation kommt es in den verbliebenen, intakten Glomeruli zu
hämodynamischen Veränderungen. Zu diesen Veränderungen gehört eine glomärulere Hypertension,
verbunden mit einer Hyperfiltration. Diese führen zu einer Hypertrophie und einer erhöhten
Permeabilität des Glomeruli mit anschließender Sklerosierung und dem Verlust des Glomeruli (13).
Zudem kommt es durch die gesteigerte Permeabilität und dem erhöhten Druck zu einem größeren
Verlust an Makromolekülen (z.B. Albumin, Transferrin, IgG, Angeotensin 2) (13). Es wird vermutet,
dass diese im tubulären System Entzündungseffekte auslösen und zudem zu einer beschleunigten
Progression der Niereninsuffizienz führen (13).
2.2.Nierenersatztherapie/ Hämodialyseverfahren Die Hämodialyse (HD) wird auch als Nierenersatztherapie bezeichnet, sie kompensiert bei akuter
Niereninsuffizienz oder bei chronischer Niereninsuffizienz (G4, G5) einen Teil der exkretorischen
Nierenleistung (13). So ist die HD in der Lage den Tod bei Nierenversagen zu verhindern. Der Stoff-
und Flüssigkeitsaustausch findet bei der HD in einem Dialysator statt. In diesem fließt das Blut
entlang einer semipermeablen Membran, welche auf der gegenüberliegenden Seite, in entgegen
gesetzter Richtung (Gegenstromprinzip) von einer Dialyseflüssigkeit (Dialysat) umspült wird. Diese
Membran verhindert das Übertreten von großen Molekülen (Proteinen) in das Dialysat und ermöglicht
es kleinen Molekülen, bis zu einem Molekulargewicht von 25000 Da, die Membran in beide
Richtungen zu passieren (13). Der Stoffaustausch folgt an dieser Membran zwei physikalischen
Prinzipien, der Diffusion und der Filtration (13). Das Dialysat ist eine Elektrolytlösung, welche einen
5
Konzentrationsgradienten zwischen Blut und Dialysat aufbaut und so zu einem Stoffaustausch führt.
Hierbei sind drei Prinzipien zu beachten. Erstens können an Proteine gebundene Toxine die Membran
nicht passieren. Zweitens diffundieren große Moleküle langsamer (ineffektiver) als kleine und drittens
erfolgt die Diffusion in beide Richtungen, Verunreinigungen des Dialysats können ins Blut übertreten
(13). Die Filtration erfolgt gleichzeitig mit der Diffusion, hierüber wird die eingelagerte Flüssigkeit
eliminiert. In der Flüssigkeit sind auch Urämietoxine enthalten, welche für die Gesamtentgiftung der
HD allerdings eine untergeordnete Rolle spielen (13). Neben der klassischen HD gibt es noch die
Hämodiafiltration (HDF) diese ist eine Kombination aus HD und Hämofiltration (13). Bei der HDF
wird die Filtration im Gegensatz zur HD auch für die Entgiftung verwendet. Hierzu werden im
Vergleich zur HD (ca. 2 l) größere Volumina an Plasmaflüssigkeit (10 – 60 l) filtriert, eine
Hypovolämie wird hierbei mit einer Flüssigkeitssubstitution über die Elektrolytlösung vermieden. Die
HDF verbessert vor allem die Exkretion von größeren Molekülen bis 50000 Da, welche gar nicht
diffundieren oder eine sehr lange Diffusionszeit besitzen (13).
2.3.Pathologische Veränderungen bei terminaler Niereninsuffizienz, welche Einfluss
auf die Ernährung nehmen In der Endphase der CKD werden viele physiologische Abläufe durch die Erkrankung beeinflusst.
Hierdurch kommt es zu Stoffwechselanomalitäten, welche unter anderem durch eine angepasste
Ernährung therapiert werden (9). Der folgende Absatz erläutert diese metabolischen Veränderungen
und deren Konsequenzen.
2.3.1. Protein Energy Wasting (PEW)
PEW wird als ein Status von reduzierter Körperprotein- und Körperfettmasse beschrieben, welcher
häufig mit metabolischem Stress und einer verminderten Körperfunktion einhergeht (16). Hierbei
können Protein- und Energiemängel durch eine reduzierte Nahrungsaufnahme auftreten. Allerdings
spielen bei der CKD und HD zusätzliche Faktoren wie z.B. unspezifische Entzündungsprozesse eine
zusätzliche Rolle. Hierzu zählen interkurrente katabole Erkrankungen (Herzinsuffizienz, metabolische
Azidose, Insulinresistenz, Hyperparathyreoidismus), Nährstoffverluste während der Dialyse und
Blutverluste beim Abschließen des Dialysators. Weitere Faktoren werden in Abbildung 1 dargestellt
(16).
6
Abbildung 1 Schematische Ausführung von Einflussfaktoren und Folgen auf die Entstehung eines PEW [16] CRP =C-reaktives Protein
Ein PEW soll nach den Empfehlungen der „International Society of Renal Nutrition and Metabolism“
(ISRNM) ermittelt werden (16). Zu diesen Kriterien zählen: (1) Serumalbumin, Transthyretin und
Cholesterinwerte, (2) Gewichtsverlust, BMI, Gesamtkörperfett in %, (3) verminderte Muskelmasse,
verminderter Umfang des Oberarmes, verminderter Kreatinwert, (4) Verminderte Protein- und
Energieaufnahme (16). Wenn es zu Auffälligkeiten in drei der vier gelisteten Kategorien kommt wird
ein PEW diagnostiziert (16). Beim PEW kommt es im Verlauf der Hämodialyse zu einem
fortschreitenden Verlust an Gewicht, Muskel- und Fettmasse. Diese Verluste sind mit einem Anstieg
von inflammatorischen Markern wie dem C-reaktive Protein und der proinflammatorischen Zytokinen
verbunden (17). Klinische Folgen dieser Veränderung können eine therapieresistente Anämie, eine
schlechtere Lebensqualität, eine erhöhte Hospitalisierungsrate und eine erhöhte Mortalität sein (17-
19).
2.3.2. Phosphatstoffwechsel Ein Rückgang der Nierenfunktion um 25-30 % ist mit einer Phosphatretention und mit einer sich
entwickelnden Hyperphosphatämie verbunden, welche wiederum zu Anomalitäten im Vitamin D und
Parathormon (PTH) Metabolismus führt (20). Diese Anomalitäten zeigen sich in Störungen des
Knochenstoffwechsels in Form einer renalen Osteodystrophie. Eine Osteodystrophie ist eine durch
verminderte Vitamin D3-Werte und pathologisch erhöhte PTH-Werte bedingte Demineralisierung der
Knochen (21). Des Weiteren sind steigende Phosphat- und Calciumwerte mit einer vaskulären
Calcifizierung und somit der Entstehung einer Arteriosklerose verbunden (20, 22). Diese
7
kardiologischen Veränderungen können eine Erklärung für die sehr hohe kardiovaskuläre
Mortalitätsrate bei CKD sein, diese liegt bei HDP 10 – 20 mal über der der Normalbevölkerung (20).
Die Rolle von Phosphat und Calcium bei der Entstehung einer vaskulären Calcifizierung wird in
Abbildung 2 dargestellt (22).
Ergänzend zu dem oben beschriebenen Pathomechanismus sind hohe Phosphatwerte mit erhöhten
Konzentrationen von inflammatorischen Zytokinen verbunden. Diese sind wiederum ein wichtiger
Indikator für die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen (23). Bei Phosphatrestriktion
mittels Phosphatbinder konnte eine Reduktion dieser inflammatorischen Zytokine beobachtet werden
(24, 25). Schlussendlich ist ein hoher Serumphosphatwert mit einer beschleunigten Progression der
CKD verbunden (23). Auch bei gesunden Personen mit normaler GFR und normalen Phosphatwerten
zeigt sich in der Gruppe der Personen mit höheren normalen Phosphatwerten (>4,0 mg/dl) ein erhöhtes
Risiko für das Auftreten einer CKD (26). In zwei großen Kohorten, der National Health and Nutrition
Examination Survey (NAHNES 3) und der Framingham Offspring Study (FHS), konnte dargestellt
werden, dass das Risiko an CKD zu erkranken, bei hochnormalen Werten jeweils um Odds Ratio (OR)
1,90 und OR 2,14 erhöht ist (26).
Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) und Klotho: FGF23 ist ein Wachstumshormon, welches in
den Osteoblasten und Osteoklasten produziert wird (27). Die Hauptaufgabe von FGF23 ist die
Aufrechterhaltung der Phosphathomöostase, indem es die Phosphatausscheidung in der Niere
beeinflusst und die Produktion von PTH und Calcitriol reguliert (27, 28). Klotho ist ein mutmaßliches
Alterungsgen, es kommt in mehreren Organen vor, hat aber in den Nieren eine besonders starke
Ausprägung (27, 28). Hier fungiert es als CO-Rezeptor für FGF23, damit dieses an Fiberoblast-
Calcium – Phosphat Ablagerung
Osteoblasten-synthetisierende
Gene (FGF23, Klotho)
Vaskuläre Calcifizierung
Hyperphosphatämie, Hypercalciämie
Abbildung 2 Einfluss von Phosphat und Calcium bei der Entwicklung von Gefäßverkalkungen. FGF23 = Fibroblast Growth Factor 23 passiv kommt es bei Hyperphosphat- und Hypercalciämie zu Calcium-Phosphatablagerungen, zudem werden hierdurch Gene aktiviert die ein Osteoblastenwachstum und somit einer Calcifizierung fördern. Dies führt zu einer Versteifung und Verknöcherung der Gefäße.
8
Growth-Factor-Rezeptoren andocken kann (28). Bei einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz
kommt es zu einer Verminderung der Klotho Spiegel und zu einem starken Anstieg der FGF23-
Spiegel (27, 29). Der FGF23-Spiegel steigt bei CKD schneller an als andere Diagnoseparameter (z.B.
Kreatinin, Serumphosphat, Vitamin D, Parathormon), bei Kindern mit einer leichten CKD ist ein
steigender FGF23-Wert der erste abweichende Parameter (30). Ab einer GFR von ≤57,7 ml/min
scheint es bei Erwachsenen CKD Patienten zu einer signifikant erhöhten FGF23-Konzentration zu
kommen (27, 31). Diese stellt bei CKD PatientenInnen einen Prädiktor für ein schlechteres Outcome,
eine schnellere Progression der CKD und eine erhöhte Mortalität da (27). Ein Anstieg von FGF23 und
ein Abfall der Klotho-Spiegel sind mit höheren Parathormonspiegeln, höheren Serumphosphatwerten
und einem niedrigeren Vitamin D3-Spiegel verbunden (28, 32, 33). Diverse Studien berichten darüber,
dass hohe FGF23 Konzentrationen mit einer progredierenden Calcifizierung und einer erhöhten
Mortalität einhergehen (34-36).
2.3.3. Metabolische Azidose Unter einer metabolischen Azidose versteht man ein stoffwechselbedingtes Absinken des Blut pH-
Wertes unter 7,35 (9, 15). Bei HDP wird der Bicarbonatspiegel zur Beurteilung der Azidose
verwendet, dieser sollte prädialytisch nicht < 22 mmol/L liegen (9, 15). Die Nieren regulieren den
Säurebasenhaushalt, indem sie Bicarbonat zur Pufferung regenerieren, gleichzeitig scheiden sie pH-
Wert senkende Substanzen wie Phosphat, Wasserstoffionen und Ammoniak aus (37). Ab einer GFR
von 40 - 50 ml/min ist die Regeneration des Bicarbonats durch Reabsorption in den Tubuli
unzureichend (38). Gleichzeitig kommt es zu einer verminderten Ausscheidung von Wasserstoffionen
(38). Aus diesem Grund kommt es unter einer GFR von 50 ml/min häufig zu einer metabolischen
Azidose (38-40). Eine metabolische Azidose stellt selbst einen nephrotoxischen Faktor da und ist mit
einer schnelleren Progression der Niereninsuffizienz verbunden (41). Zudem zeigt sich, dass eine
chronische Azidose bzw. Bicarbonatspiegel <22 mmol/l vor der Dialyse mit einer zwischen 15 – 48 %
erhöhten Mortalität verbunden ist, die zugrundeliegenden Faktoren werden in Abbildung 3 dargestellt
(41).
Chronische metabolische Azidose
Proteinkatabolismus Kardiovaskuläre Erkrankungen
Störungen im Knochenstoffwechsel
Erhöhte Mortalität
Systematische Entzündung
Abbildung 3 Langzeitkonsequenzen der chronisch metabolischen Azidose. Frei nach Autor übersetzt [41]
9
Knochenstörungen: Bei einer metabolischen Azidose kommt es zu einer verstärkten Calciurie,
welche nicht mit einer verstärkten intestinalen Resorption von Calcium verbunden ist. Das Calcium
stammt somit wahrscheinlich aus einen vermehrten Knochenabbau (41). In vitro Studien zeigen, dass
sich die Konzentration an Osteoklasten stimulierenden und Osteoblasten hemmenden Prostaglandinen
durch eine metabolische Azidose erhöht, was zur Knochendemineralisierung beiträgt (42).
Proteinkatabolismus: Eine metabolische Azidose ist mit einem Proteinkatabolismus und einem
Verlust von Muskelmasse verbunden, diese Effekte sind mit einer erhöhten Mortalität bei HDP
verbunden und tragen wie in Abschnitt 2.3.1 beschrieben, zu der Entstehung eines PEW-Syndroms bei
(16, 41). Hierbei wird durch die metabolische Azidose das Ubiquitin-Proteasom-System aktiviert,
welches einen vermehrten Proteinabbau triggert (43). Zudem wird durch die Azidose die Oxidation
von essentiellen Aminosäuren beschleunigt, wodurch der Bedarf an diesen erhöht ist (44).
Zusammenfassend beeinflusst die metabolische Azidose also nicht nur den Proteinkatabolismus
sondern auch den Bedarf an essentiellen Aminosäuren (41, 43).
Kardiovaskuläre Erkrankungen: Eine metabolische Azidose beeinflusst direkt die Herzfunktion.
Der genaue Pathomechanismus hierzu ist derzeit noch nicht bekannt, jedoch kommt es bei einer
Reduktion des pH-Wertes <7,2 zu einer Verminderung des Aktionspotentials im Myokard und diese
resultiert in einer verminderten Kontraktion des Herzmuskels (41). Bei Patienten mit einer
metabolischen Azidose konnte eine erhöhte endotheliale Permeabilität beobachtet werden (41, 45).
Diese ist mit einer verstärken Einlagerung von oxidiertem Low density Lipoprotein (LDL) verbunden
und beschleunigt, wie eine Hyperphosphatämie, die Progression der Arteriosklerose (41, 45).
Systemische Entzündung: Der Beginn einer systemischen Entzündung kann durch eine metabolische
Azidose getriggert werden (41). Makrophagen produzieren bei niedrigem pH-Wert größere Mengen an
Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α) und Interleukinen und können so zu der Entstehung einer
systematischen Entzündung beitragen (46).
Wie in Abbildung 3 dargestellt, sind diese Vorgänge mit einer erhöhten Mortalität verbunden.
2.3.4. Kaliumstoffwechsel
Bei der chronischen Niereninsuffizienz kommt es durch die Abnahme der GFR und durch einen
sekundär bedingten Rückgang des Stoffaustausches im distalen Tubulus zu einem Verlust an intakten
Nephronen (Nierenkörperchen) (47). Dieser Rückgang mündet in einer immer stärker reduzierten
tubulären Fläche um K+-Ionen auszuscheiden. Der entstehende Ausfall wird durch die noch
funktionsfähigen Nephrone kompensiert, welche vermehrt K+-Ionen ausscheiden (48). Aufgrund
dieses Mechanismus kommt es bei einer GFR >10 ml/min selten zu einer Hyperkaliämie (47). Bei
dem Vorliegen einer verminderten Mineralkortikoidaktivität oder einer Störung im Renin-
Angiotensin-Aldosteron-System kann es trotz einer GFR >10 ml/min zu der Entwicklung einer
Hyperkaliämie kommen (47, 49).
10
Neben der renalen Ausscheidung wird Kalium zu geringerem Anteil auch über den Stuhl
ausgeschieden. Die Menge, die hierüber täglich ausgeschieden wird, beträgt bei gesunden Personen
durchschnittlich 180 mg/K/Tag (50). Dieser Mechanismus verhält sich invers zur Nierenfunktion und
steigt bei Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium auf ca. 400 – 500 mg/K/Tag an (51, 52).
Dieser Effekt wird massiv durch die Darmpassagezeit beeinflusst. Obstipationen sind mit einer
erhöhten Darmpassagezeit und damit mit einer erhöhten Kaliumresorption verbunden. Dies lässt
vermuten, dass eine Obstipation ein Risikofaktor für das Auftreten einer Hyperkaliämie bei HDP ist
(50).
Auch eine metabolische Azidose hat einen Einfluss auf die Entwicklung einer Hyperkaliämie (53). So
treten bei bestehender Azidose vermehrt Hyperkaliämien auf, der zugrundeliegende Mechanismus ist
noch nicht in Detail bekannt. Ursächlich wird eine komplexe Interaktion von Ionentransportern
vermutet, welche einen Austausch von Wasserstoff- und Kaliumionen zwischen intra- und
extrazellulären Raum durchführen und durch die beeinträchtigte Konzentration an Ionen beeinflusst
werden (54, 55). Diese Form der Hyperkaliämie wäre primär durch die Verschiebung des intrazellulär
vorliegendem Kalium in den extrazellulären Raum zu erklären (54, 55).
2.3.5. Hyperhydratation
Das Problem der Hyperhydratation spielt bei HämodialysepatientenInnen (HDP) bzw. bei
PatientenInnen mit endständiger CKD aufgrund der verminderten oder ganz fehlenden
Ausscheidungsfunktion eine wichtige Rolle (9). Laut europäischen Daten weisen ca. 66 % der HDP
vor Dialysebeginn eine moderate bis extreme Hyperhydratation auf (56). Diese kann zu einer
arterieller Hypertonie und zu dialysebedingten Hypotonien, sowie zu anderen Symptomen wie
Lungenödeme oder periphere Ödemen, Herzfehlern oder Linksherzhypertrophie führen (57). Eine
schwere Hyperhydratation ist durch einen Anstieg der extrazellulären Flüssigkeit um mehr als 15 %
gekennzeichnet (ca. 2,5 L bei einer 70 kg schweren Person) (56). Bei der Korrektur der
Hyperhydratation kann es durch hohe Ultrafiltration (Ultrafiltration = Menge der während der Dialyse
extrahierten Flüssigkeit) während und nach Dialyse zu einem Flüssigkeitsmangel, Hypotonien und
erhöhter Mortalität kommen (58). Untersuchungen zeigen, dass der Flüssigkeitsstatus vor
Dialysebeginn, als auch nach Dialysebehandlung signifikanten Einfluss auf die Mortalität hat. Sowohl
Hypohydratation (< -1,1 L/Trockengewicht (TG), Hazard Ratio (HR) (HR: 2,03), als auch moderate
(>1,1 L/TG, HR: 1,64), schwere (>2,5 L/TG, HR: 2,62) und extreme (>5 L/TG, HR: 4,23)
Hyperhydratation sind vor Dialysebeginn mit einer erhöhten Mortalität verbunden (56). Allerdings
zeigt sich bei Patienten, die nach der Dialyse eine Hypohydratation hatten, eine statistisch bessere
Überlebensrate, im Gegensatz zu normal hydrierten HDP (HR: 0,74) (56).
11
2.4.Aktuelle Aspekte der Ernährungstherapie bei Hämodialyse Im folgenden Absatz werden momentan bestehende und potentielle Ernährungsempfehlungen
erläutert. Diese beziehen sich auf die im vorherigen Absatz beschriebenen Stoffwechselanomalitäten
und die Folgen dieser.
2.4.1. Empfehlungen für die Energiezufuhr
Für klinisch stabile HämodialysepatientenInnen (HDP) wird eine Energieaufnahme von 30-40
kcal/kg/ Ideal body weight (IBW) pro Tag empfohlen. Die Energieaufnahme sollte an Alter,
Geschlecht und Physical Activiy Level (PAL) angepasst werden (9). Der Energiestoffwechsel von
HDP kann durch mehrere Faktoren beeinflusst werden. Hierzu zählen Insulinresistenz, ein gestörter
Triglyceridmetabolismus, eine metabolische Acidose, eine chronische Inflammation und das
Hämodialyseverfahren (59). Der theoretisch erhöhte Energiebedarf wird durch die momentane
Studienlage nur teilweise bestätigt. Einige Studien ermittelten einen erhöhten Energiebedarf bei HDP
(59, 60). Jedoch zeigen andere Studienergebnisse, dass klinisch stabile HDP im Vergleich zu gesunden
Personen keinen erhöhten Energiebedarf aufweisen (59, 61-63). Bei DialysepatientenInnen wird der
Ruheenergiebedarf (REE) neben den gewöhnlichen Parametern wie Alter und fettfreie Masse, vor
allem durch Parathormon (PTH)- und CRP-Spiegel beeinflusst (63). Des Weiteren sollten
Multimorbiditäten und andere Erkrankungen bei der Berechnung des Energiebedarfs berücksichtig
werden (9).
2.4.2. Empfehlungen für die Proteinzufuhr Für klinisch stabile HDP wird eine tägliche Proteinaufnahme von mindestens 1,1 g/kg/IBW
empfohlen. Zudem sollte die normalized protein nitrogen appearance (nPNA) über 1,0 g/IBW/Tag
liegen (9). In den letzten Jahrzehnten gab es immer wieder Diskussionen über die empfohlene
Proteinzufuhr bei Dialysepatienten. In diesem Bereich fehlen momentan noch Interventionsstudien um
eine Kausalität zwischen Proteinzufuhr und Mortalität nachzuweisen (64). Dies ist vor allem mit der
erschwerten Durchführbarkeit der Interventionen, Schwierigkeiten bei der Evaluation der
Proteinaufnahme und der Beeinflussbarkeit von möglichen Endpunkten zu erklären (64). Kohorten
und Querschnittsstudien zeigen, dass eine Proteinaufnahme von über 1,0 g/kg/IBW mit einem guten
Ernährungszustand, einem höheren Serumalbuminwert und einer niedrigeren Mortalität verbunden ist
(65-67). Andere Studien geben diese Effekte ab einer Proteinaufnahme von über 1,2g/kg/IBW an (68,
69). Eine Proteinaufnahme von mehr als 1,4 g/kg/IBW scheint nicht mehr mit einer reduzierten
Mortalität verbunden zu sein (70). Auf der anderen Seite gibt es auch Studien die keinen
Zusammenhang zwischen Proteinaufnahme und Mortalität, Ernährungsstatus und Inflammationsgrad
festgestellt haben (71, 72). Passend hierzu treten bei einer ausreichenden Energieaufnahme von 35
kcal pro kg Körpergewicht und einer Eiweißaufnahme von 1,2 g/kg KG oder einer Eiweißaufnahme
12
von 0,9 g/kg KG keine Veränderungen in der Körperzusammensetzung und bei biochemischen
Markern auf (71).
2.4.3. Empfehlungen für die Phosphataufnahme HämodialysepatientenInnen (HDP) sollten ihre Phosphataufnahme reduzieren, um eine
Hyperphosphatämie zu vermeiden. Diese kann zu einer Calziphylaxie der Gefäße, Demineralisierung
der Knochen und zu einem Hyperparathyreoidismus führen (9). Laut der European best practice
guideline (EBPG-Guideline) on Nutrition (9) wird eine tägliche Phosphataufnahme von 800-1000 mg
empfohlen. Durch Ernährungsschulung soll eine Reduktion der Phosphataufnahme erreicht und
gleichzeitig die Proteinaufnahme nicht beeinflusst werden (9). Zudem sollte eine
Phosphatbindertherapie durchgeführt werden. Die physiologische Phosphatabsorption beträgt ca.
60 %, ist jedoch für verschiedene Lebensmittelgruppen sehr unterschiedlich. Das in pflanzlichen
Lebensmitteln enthaltene Phosphat wird deutlich schlechter resorbiert (<40 %), über tierische
Lebensmittel aufgenommenes Phosphat wird zwischen 60-80 % resorbiert und künstlich in
Lebensmittel zugesetztes Phosphat wird zwischen 80–100 % resorbiert (73). Aus diesem Grund
sollten verarbeitete Lebensmittel mit Phosphatzusätzen von HDP möglichst gemieden werden,
Abbildung 4 gibt einen Überblick über Lebensmitteln in denen häufig Phosphatzusätze verarbeitet
werden (73, 74). Viele der in diesen Kategorien aufgelisteten Lebensmittel sind im Handel auch ohne
Phosphatzusatz erhältlich (75). Durch den Austausch von Lebensmitteln mit zugesetztem Phosphat,
gegen Lebensmittel ohne Zusatz kann die Phosphataufnahme um 600 – 700 mg pro Tag gesenkt
werden. Diese Reduktion ist mit signifikant reduzierten Serumphosphatwerten verbunden (76, 77).
Abbildung 4 Phosphatzusätze in den meistverkauften Lebensmitteln im Bundestaat Ohio, Amerika [65]
Dosengemüse Gewürze & Saucen
Käse Cerealien
Saftgetränke Tiefgefrorenes Gemüse
Kohlensäurehaltige Getränke Joghurt Suppen
Brot & Backwaren Verpackte Fleischerzeugnisse
getrocknete Fertigprodukte Tiefgefrorene Fertigprodukte
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Prozentuale Verteilung der Lebensmittel mit Phosphatzusätzen
13
Weitere für die Phosphatreduktion empfohlene Maßnahmen sind der Austausch von Milchprodukten,
die viel Phosphat und wenig Protein enthalten, gegen Milchprodukte die weniger Phosphat (Ph) und
viel Protein enthalten, z.B. Milch (91 mg Ph/ 3,4 g EW = 26,8 mg Ph/g EW) vs. Quark 20 % (165 mg
Ph / 12,5g EW = 13,2 mg Ph/g EW) (Tabelle 2) (54). Tabelle 2 Phosphatreduktion durch Austausch von Milchprodukten
Phosphat (mg/100g) Eiweiß (g/100g)
Milch (3,5 % Fett)
Quark (20 % Fett)
91
165
3,4
12,5
Kondensmilch (30 % Fett)
Trinkmilch (3,5 % Fett)
246
92
8,8
3,3
Emmentaler (45 % Fett)
Brie (60 % Fett)
627
188
28,9
22,9
Emmentaler (45 % Fett)
Gouda (40 % Fett)
627
443
28,9
24,7 Rot = zu meidendes Milchprodukt, schwarz = zu bevorzugendes Milchprodukt [44]
Auch die selbstständige Zubereitung der Nahrung empfiehlt sich, um den Phosphatgehalt der Nahrung
durch die Auswahl der Lebensmittel und der Garmethode zu senken (54).
Phosphatbinder: Auch die Einnahme von Phosphatbindern ist ein wichtiger Therapiebestandteil, um
eine Hyperphosphatämie zu vermeiden bzw. eine bestehende Hyperphosphatämie zu therapieren (9).
Die Phosphatbindertherapie ist eine medikamentöse Therapie, spielt jedoch in der Ernährungsberatung
von HDP eine relevante Rolle, da die Effektivität der Therapie stark vom Zeitpunkt und der richtigen
Dosierung der Phosphatbinder abhängig ist (78). Hier kommt der Ernährungsberatung eine relevante
Bedeutung zu, denn in dieser wird das Wissen über phosphathaltige Lebensmittel vermittelt und die
Adhärenz der Patienten wird verbessert (78, 79). Laut der Leitlinie EBPG Guideline on Nutrition (9)
wird eine tägliche Phosphataufnahme von ca. 1000 mg empfohlen, davon werden durchschnittlich ca.
60 % resorbiert (80). Pro Hämodialyse werden ca. 800 mg Phosphat aus dem Blut eliminiert, das
macht bei standardmäßigem Dialyseschema (3x 4 Stunden/ Woche) eine Elimination von
2400 mg/Woche aus (80). Das bedeutet pro Woche gibt es bei empfohlener Phosphataufnahme
[(1000 mgPh/Tag x 0,6 Resorptionsqutient) x 7Tage] – 2400 mg, Ph= 1800 mg überschüssiges
Phosphat. Das heißt, es müssen pro Tag ca. 250 mg Phosphat mittels Phosphatbinder gebunden
werden (80). Die Dosierung der Phosphatbinder muss nun je nach Wirkstoff angepasst werden. Denn
jeder Wirkstoff hat eine unterschiedliche Phosphatbindekapazität (PBK) (74). Diese wird in der
Phosphate-binder Equivalent dose (PBED) pro Tablette angegeben (74). Die entsprechenden PBED
sind in Abbildung 5 zu sehen.
14
Abbildung 5 Phosphate-binder equvaltent dose Werte für verbreitete Phosphatbinder [64] Ein Gramm PBED bindet im Durchschnitt 45 mg Phosphat (74). Das bedeutet für die oben
berechneten 250 mg Phosphat müssten täglich zwischen 9 Tabletten Sevelarmer Carbonat
(45 mg x 0,6 PBED = 27 mg/Tbl.; 250 mg Ph : 27 mg = 9,26 Tbl./Tag) und 5,5 Tabletten Lanthan
Carbonat (45 mg x 1,0 PBED =45 mg/Tbl.; 250 mg Ph : 45 mg = 5,5 Tbl./Tag) eingenommen werden
(74). Sevelarmercarbonat ist ein nicht resorbierbares, metall- und calciumfreies Polymer, welches
zahlreiche Aminogruppen besitzt. Diese werden im Magen portioniert und binden negativ geladene
Ionen wie z.B. Phosphat (81). Lanthancarbonat ist ein Carbonat des Elements Lanthan, im alkalischen
Milieu wird Lanthan aus dem Carbonat freigesetzt und bindet mit Phosphat das unlösliche
Lanthanphosphat (82). Diese hohe Anzahl an zusätzlichen Tabletten, setzt eine gute Therapieadhärenz
des Patienten voraus und stellt eine zentrale Aufgabe der Ernährungsberatung bei HDP dar (78).
2.4.4. Empfehlungen für die Kaliumaufnahme
Eine Hyperkaliämie ist ein potentieller Grund für einen plötzlichen Tod bei HDP. Aus diesem Grund
sollten die Kaliumspiegel bei HDP unter 5,5 mmol/L gehalten werden (9). Für dieses Ziel ist eine
tägliche Kaliumaufnahme von 2000-2700 mg/Tag zu empfehlen oder alternativ eine Kaliumaufnahme
von 1 mmol/kg/IBW (9). Zudem soll das Kaliummanagement die Proteinaufnahme, die
Ballaststoffaufnahme und die Bicarbonataufnahme nicht beeinflussen (50). Empfehlungen zur
Umsetzung des Kaliummanagements sehen eine Aufklärung über kaliumreiche/-arme Lebensmittel
und eine Schulung über Koch- und Verarbeitungsmethoden zur Reduktion der Kaliumaufnahme vor.
Außerdem können Lebensmittel nach Kalium- und Ballaststoffgehalt klassifiziert werden (50). Diese
alternative Einstufung bezieht sich auf die Vermeidung von Obstipation, welche eine Hyperkaliämie
begünstigt (53). Hierbei wird das Kalium-Ballaststoff-Verhältnis (mg/g) bewertet, Lebensmittel mit
15
einem niedrigen Kalium-Ballaststoff-Verhältnis sind empfohlen und die mit einem hohen Verhältnis
sollen gemieden werden (Abbildung 6) (50).
Im Rahmen einer kaliumarmen Kost soll auf Lebensmittel verzichtet werden, in denen kaliumhaltige
Zusatzstoffe verarbeitet sind, da diese die Kaliumaufnahme signifikant steigern (83, 84). Vor allem die
Verwendung von natriumreduzierten Produkten oder der Austausch von Kochsalz ist nicht zu
empfehlen, da in diesen Produkten vermehrt Kaliumzusätze bzw. Kaliumsalze enthalten sind. Bei
Fleischprodukten ist hierdurch die Kaliumzufuhr pro 100 g Lebensmittel durchschnittlich um 44 %
erhöht (84).
2.4.5. Empfehlungen für die Natriumaufnahme Bei HDP wird eine Einschränkung der Kochsalzzufuhr empfohlen. Pro Tag sollten nicht mehr als 5 -
6 g Kochsalz oder 2000-2400 mg Natrium aufgenommen werden (9). Dies ist bei HDP besonders
wichtig, denn durch die fehlende renale Exkretion von Natrium kann eine Hypernatriämie entstehen.
Hierdurch kommt es zwischen den Dialysen zu einem Wassereinstrom in die Gefäße und dadurch zu
einem Blutdruckanstieg (9). 70-80 % des aufgenommenen Salzes werden gewöhnlich über Kochsalz
oder Glutamat aufgenommen. Aus diesem Grund wird empfohlen auf das Salzen von Lebensmitteln
zu verzichten und stark gesalzene Lebensmittel und Fertigprodukte zu meiden (9).
Abbildung 6 Kalium-Ballaststoff-Verhältnis Kalium (mg/100g) wird durch die Ballaststoffe (g/100g) dividiert. Adaptiert nach Cupisti I et al [50]
16
2.4.6. Empfehlungen für die Flüssigkeitsaufnahme
Aufgrund der reduzierten oder fehlenden Flüssigkeitsexkretion von HDP sollte die Flüssigkeitszufuhr
angepasst werden. Die EBPG Guideline on Nutrition empfiehlt, dass die Ultrafiltrationsmenge
während der Dialyse 4,5 % des Trockengewichtes nicht überschreiten soll (9). Für HDP gibt es eine
einfache Faustformel mit der diese ihre empfohlene Flüssigkeitsaufnahme berechnen können
Restausscheidung/24 h + 500 ml/Tag= tägliche Trinkmenge (85).
2.5. Formen der Ernährungsberatung Unter dem Begriff Ernährungskommunikation werden alle kommunikativen Interventionsformen zur
Umsetzung von ernährungsbezogenen Maßnahmen zur Gesundheitsförderung, Prävention und
Therapie zusammengefasst (86). Diese kommunikativen Interventionsformen beinhalten die
Ernährungsinformation, Ernährungsaufklärung, Ernährungsschulung und Ernährungsberatung (86,
87).
2.5.1. Ernährungsinformation
Die Ernährungsinformation beinhaltet die Informationsbereitstellung, um beim Nutzer das individuelle
Ernährungswissen zu aktualisieren und zu erweitern (86). In der Gesundheitswissenschaft wird die
Information durch die Bereitstellung von Daten, Fakten, Kenntnissen und Wissen definiert. Diese
Bereitstellung soll das Wissensrepertoire der Nutzer erweitern, um gesellschaftliche
Teilhabemöglichkeiten der Nutzer zu sichern (88).
2.5.2. Ernährungsaufklärung
Ernährungsaufklärung geht von einem Risiko oder Wissensdefizit eines bestimmten Kollektives aus.
Es werden didaktische Methoden und milieuspezifische Konzepte eingesetzt um eine
Wissenserweiterung und Handlungs- und Verhaltensveränderung in diesem Kollektivs zu bewirken
(86). Grundsätzlich ähneln sich Ernährungsaufklärung und Ernährungsinformation, beide
Interventionsformen dienen der Vermittlung von Wissen. Ausschlaggebend ist, dass sich die
Ernährungsaufklärung auf ein bestimmtes Kollektiv bezieht und von einem Risiko in diesem Kollektiv
ausgeht. Dabei zielt sie auf eine Änderung der problematischen Handlung oder des Verhaltens ab (88).
2.5.3. Ernährungsschulung Unter Ernährungsschulung versteht man einen systematisch gestalteten Lehr- und Lernprozess. Ziel ist
es, das Selbst- und Krankheitsmanagement der Nutzer zu verbessern. Hierbei wird sich an
individuellen Problemlagen und Ressourcen der Nutzer orientiert um alltagspraktische
Handlungskompetenzen mit Ernährungsbezug zu erwerben (86).
17
2.5.4. Ernährungsberatung
In der Ernährungsberatung werden bei gesunden sowie kranken Nutzern verschiedene kommunikative
Interventionsformen angewendet. Ziel ist es, die individuellen und sozialen Ressourcen der Nutzer zu
mobilisieren und hierdurch ein situationsangepasstes und unabhängiges Ernährungshandeln zu
ermöglichen (86).
2.6.Ernährungsberatung bei HämodialysepatientenInnen Die Ernährung von HDP ist, wie aus dem vorherigen Absatz geschlossen werden kann, eine komplexe
Diät, zusätzlich unterscheiden sich viele Ernährungsempfehlung für HDP von den allgemeinen
Ernährungsempfehlungen oder besagen sogar das Gegenteil dieser (z.B. Zubereitungsmethoden für die
Kaliumreduktion).
2.6.1. Bedeutung der Ernährungsberatung bei HDP
Auch HDP nehmen diese Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Diät war, ca. 80 % der
PatientenInnen mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD) wünschen sich, dass, sobald sie von ihrer
Erkrankung wissen, eine intensive Ernährungstherapie, welche von diätologischen Fachkräften
durchgeführt werden soll, stattfindet (89). Zudem geben HDP den Wunsch nach einer konsistenten
und fortlaufenden Ernährungsberatung an, um sich ändernden Umständen der Erkrankung anpassen zu
können (89, 90). Für Deutschland liegen nach Recherche momentan keine Daten zur Zufriedenheit der
HDP mit der aktuellen Beratungssituation vor. In anderen urbanen Ländern empfinden HDP die
Beratungssituation als inadäquat (89, 90). Summierend empfinden auch Nephrologen, angehende
Nephrologen, Dialyseschwestern und Diätassistenten die Ernährungsberatung von HDP als einen
integralen Therapiebestandteil (90). Die Wichtigkeit der Ernährung und Ernährungstherapie wurde mit
der des Dialyseverfahrens selbst und mit der von Medikamenten verglichen. Nephrologen glauben,
dass die Ernährung direkten Einfluss (z.B. auf Symptome) und indirekten Einfluss (z.B. auf
Medikamentenbedarf) auf die Erkrankung hat (90).
2.7.Effekte der Ernährungsberatung bei HDP Allerdings stellt sich der Vergleich von Studien, welche den Effekt von Ernährungsberatung bei HDP
darstellen, als schwierig dar. Die bereits durchgeführten Studien unterscheiden sich stark in der
Durchführung, Dauer, Inhalt und Ziel der Ernährungsberatung (12, 91, 92). Trotz dieser Unterschiede
zeigen sich Effekte von Ernährungsberatungen auf unterschiedliche Parameter wie im Folgenden
beschrieben wird.
Phosphat: Studien die sich mit der Effektivität von Ernährungsberatung/ Diättherapie bei der
Reduktion/ Vermeidung von Hyperphosphatämie beschäftigen inkludieren viele Ansatzpunkte. Hierzu
zählen einfache Schulungen über Phosphatzusätze, individualisierte Ernährungsberatungen und
Programme bei denen der/ die PatientIn das Phosphatmanagement erlernen soll (92, 93). Hierbei
18
zeigen alle ernährungstherapeutischen Ansätze mittelfristig (3 - 6 Monate) eine Reduktion der
Serumphosphatwerte (37, 93). Eine einmalige Ernährungsintervention über das Thema
Phosphatzusätze in industriell gefertigten Lebensmitteln und beim Essen außer Haus, ist bei
amerikanischen HDP, mit Phosphatwerten >5,5 mg/dl, nach drei monatigem Follow-up mit einer
signifikanten Reduktion der Phosphatwerte, um 0,6 mg/dl verbunden (77). In der systematischen
Übersichtsarbeit von Karavetian et al. (93) zeigt sich, dass die Dauer und die Häufigkeit der
Ernährungsberatungen in Interventionsstudien keinen signifikanten Effekt auf die Reduktion der
Serumphosphatwerte haben. Zudem zeigt sich, dass es keinen Zusammenhang zwischen Zeitpunkt der
Beratung (während der Dialyse vs. nach der Dialyse) und Ausmaß der Serumphosphatreduktion gibt
(93). In einer Interventionsstudie wird der Effekt von individualisierter, strukturierter
Ernährungsberatung durch spezialisierte diätologische Fachkräfte im Vergleich zu einer
Standardernährungsberatung, bei 210 HDP im Libanon über einen Zeitraum von 12 Monaten
untersucht (79). Die Standardernährungsberatung wird von den im Krankenhaus angestellten
diätologischen Fachkräften durchgeführt, welche neben ihrer Tätigkeit im Krankenhaus auch die
Dialyse mit versorgen (79). Hierbei zeigt sich, dass sich nur in der individualisieren
Ernährungsberatung der Serumphosphatspiegel signifikant senkt, in der Kontrollgruppe gibt es eine
tendenzielle Erhöhung der Serumphosphatwerte (79). Die individualisierte Ernährungsberatung hat
sich an den Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-Empfehlungen (94) orientiert und
für die Planung der Beratungen wurde das Transtheoretische Model verwendet (95). Neben dieser
klassischen Ernährungsberatung gibt es Schulungskonzepte, wie das Phosphat-Einheiten-Programm
(PEP) (96). In diesem wird das Einschätzen der Phosphataufnahme pro Mahlzeit trainiert und der/ die
PatientIn passt selbstständig seine Phosphatbinderdosierung entsprechend der Mahlzeit an. Auch
dieses Programm zeigt eine signifikante Reduzierung der Serumphosphatwerte (97). Insgesamt wird
der Ernährungsberatung laut der Übersichtsarbeit von Karavetian et al. (93) eine moderate Evidenz zur
Kontrolle der Phosphatwerte ausgesprochen.
Kalium und metabolische Azidose: Konventionell wird in der Ernährungsberatung die Aufklärung
des Patienten über kaliumreiche Lebensmittel und geeignete Verarbeitungs-/ Garmethoden vermittelt
(54). Diese Maßnahmen scheinen in manchen Untersuchungen auch einen Einfluss auf die
Entwicklung der Kaliumwerte auszuüben (12, 98). Zwei Interventionsstudien, welche insgesamt 841
HDP aus Portugal (n= 731) und Saudi Arabien (n= 110) inkludieren, zeigen, dass sich nach 6 bzw. 7
Monaten der Serumkaliumspiegel in der Gruppe von Patienten mit Hyperkaliämie signifikant senkt
(12, 98). Während in der portugiesischen Studie eine Ernährungsberatung durchgeführt wird und
zusätzlich Ernährungsinformationen und Rezepte ausgehändigt werden (12), werden in der arabischen
Studie 2 mal wöchentlich Ernährungsberatungen durchgeführt (98). In den beiden Studien wird unter
Ernährungsberatung bei 12 – 16 % der ProbandenInnen ein Rückgang der Hyperkaliämie unter 5,5
mmol/L festgestellt (12, 98). Wie in Punkt 2.3.3 beschrieben, haben auch eine metabolische Azidose
19
und Obstipationen eine negative Auswirkung auf die Entwicklung des Serumkaliumspiegels. Aus
diesem Grund werden diese Aspekte seit einiger Zeit bei der ernährungstherapeutischen Behandlung
von Hyperkaliämien berücksichtigt (54). Allerdings liegen momentan nur wenige Studien für CKD-
PatientenInnen und noch keine Studien für HDP vor. Eine dieser Studien untersucht hierzu bei CKD
Patienten mit einer GFR zwischen 15 – 29 ml/min die Korrektur der metabolischen Azidose mittels
Natriumhydrogencarbonat Tabletten vs. einer erhöhten Obst- und Gemüsezufuhr (99). Hierbei kommt
es in der Obst und Gemüsegruppe trotz einer höheren Kaliumzufuhr zu keiner gesteigerten Inzidenz an
Hyperkaliämien. Gleichzeitig kommt es in beiden Gruppen zu einer signifikanten Verbesserung der
metabolischen Azidose, diesbezüglich werden keine Unterschiede in der Effektivität zwischen beiden
Gruppen festgestellt (99). Additiv kommt es in der Obst- und Gemüsegruppe zu einer
Blutdruckreduktion (99). Die Autoren schlussfolgern aus diesen Ergebnissen, dass ein erhöhter Obst
und Gemüseverzehr und eine Natriumhydrogencarbonattherapie bei prädialystischen CKD
PatientenInnen die gleiche therapeutische Wirkung auf die Reduktion einer metabolischen Azidose
hat. Zudem geben sie an, dass die gesteigerte Kaliumaufnahme in der Obst- und Gemüsegruppe keinen
Einfluss auf die Blutkaliumspiegel hat. Für HDP mit einer GFR <15 ml/min kann das Übertragen
dieser Werte jedoch sehr wohl zu Hyperkaliämien führen (99).
Natrium und Flüssigkeit: Da Natrium- und Flüssigkeitsaufnahme stark miteinander verbunden sind,
werden diese auch in den Ernährungsberatungen zusammen thematisiert. Auch die Natrium- und
Flüssigkeitsaufnahme kann durch Ernährungsberatung positiv beeinflusst werden (12, 100, 101). Zwei
Studien zeigen durch Ernährungsberatung keine Reduktion der Gewichtszunahme zwischen den
Dialysen (12, 100). Eine Studie zeigt eine signifikante Reduktion der Gewichtszunahme und
Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Dialysen (101). In dieser Studie wird die Ernährungsberatung,
über einen Zeitraum von vier Jahren monatlich, von einer diätologischen Fachkraft durchgeführt.
Themen der Ernährungsberatungen sind: die Beziehung zwischen Salzkonsum und Gewichtszunahme
zwischen den Dialysesessions, salz- und wasserreiche Lebensmittel und hochkalorische Lebensmittel.
Vor Beratung werden die klinischen Daten der HDP genutzt, um potentielle Probleme zu generieren.
Die Beratungszeit beträgt im Durchschnitt 20 Minuten (101). Im Vergleich dazu betrachten die
anderen beiden Studien einen Zeitraum von 6 Monaten (12, 100). In der Studie von Garagarza et al.
(12) wird nur eine Ernährungsberatung durchgeführt und zusätzliche Informationen und Rezepte
mitgegeben. In Kontrast zur Flüssigkeitsaufnahme zeigt sich nach Ernährungsberatung in allen
betrachteten Studien eine signifikante Reduktion der Natriumaufnahme (100-102). Eine Blutdruck
Reduktion ist nur erkenntlich, wenn die Flüssigkeits- und Natriumaufnahme in Kombination gesenkt
werden (101). Zudem könnte eine durch Ernährungsberatung bedingte Natriumreduktion mit einem
Rückgang von proinflammatorischen Zytokinen und Akute-Phase-Proteinen verbunden sein (102).
Lebensqualität: Nach aktuellem wissenschaftlichem Stand gibt es bislang nur eine Studie die sich mit
dem Einfluss von Ernährungsberatung auf die Lebensqualität befasst. Die Häufigkeit, Art und Dauer
20
der Ernährungsberatung, sowie die Dauer des Follow-ups werden in der Studie nicht beschrieben. Die
Lebensqualität wird mit dem SF-36 Lebensqualitätsfragebogen (103) erfasst. In dieser Studie zeigt
sich, dass die Lebensqualität in den Kategorien psychische und körperliche Gesundheit in der
Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant zunimmt (104). Die Studie weist laut
Kommentar jedoch gravierende Schwächen in der Beschreibung der Intervention, der
Studienpopulation und in der statistischen Auswertung auf. Für den Vergleich der Kategorien des
Lebensqualitätsfragebogens wurde der bivariate Chi-Quadrat Test verwendet, dieser wird meist für die
Identifizierung von Assoziationen zwischen Kategorien verwendet und ist nicht für den Vergleich von
zwei Gruppen geeignet (105).
Ernährungszustand: Der Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand von HDP
weist unterschiedliche Ergebnisse auf. In einer Interventionsstudie werden bei 34 mangelernährten
HDP über eine Interventionszeit von 2 Jahren keine signifikanten Veränderungen bei den
Albuminwerten und dem BMI gefunden, dennoch erhöht sich die fettfreie Masse signifikant und
unterscheidet sich nach der Intervention nicht mehr von der nicht mangelernährten HDP Patienten
(106). Eine weitere südkoreanische Interventionsstudie inkludiert laut Mangelernährungsscreening
(MIS & MQ-SGA) 42 weitgehend nicht mangelernährten HDP (107). Die HDP erhalten innerhalb von
sechs Monaten drei individualisierte Ernährungsberatungen (40-60 Min.). Themen dieser sind eine
adäquate Nahrungsaufnahme und der Energie-/ Proteinbedarf. Nach der Intervention zeigen sich keine
signifikanten Veränderungen im BMI, des Phasenwinkels oder der fettfreien Masse (107). Dafür
jedoch eine signifikant gestiegene Proteinaufnahme und einen signifikant gestiegenen Albuminspiegel
(107). Wiederum widersprüchliche Ergebnisse zeigt die multizentrische Interventionsstudie von
Garagarza et al. (12) in Portugal. Diese rekrutiert 731 TeilnehmerInnen, welche eine durch eine
diätologische Fachkraft durchgeführte Ernähurngsberatung und im Anschluss Informationen und
Rezepte erhalten haben. Nach einem sechsmonatigen Follow-Up wird die Protein-catabolic-rate (PCR)
erfasst. Diese gibt Auskunft über katabole oder anabole Zustände im Körper. Ist die PCR <1
g/IBW/Tag befindet sich der Körper in eine katabolen Stoffwechsellage, ist die PCR ≥1 g/IBW/Tag
befindet sich der Körper in einer neutralen bzw. anabolen Stoffwechsellage (108). Nach
Ernährungsberatung zeigt sich eine signifikant erhöhte PCR (0,84 vs. 0,97 g/kg/Tag). Auch der
Albuminwert hat sich in der Patientengruppe mit Albuminwerten <4 g/l signifikant verbessert (3,61
vs. 3,75 g/dl). Gleichzeitig gibt es jedoch auch eine Verminderung des fettfreien Masse Index, dieser
ist mit einer Verminderung der Muskelmasse verbunden (12). Eine über mehrere Jahre systematische
Umsetzung von Ernährungsassessment und Therapie welche sich an den EBPG Guideline on nutrition
Leitlinienempfehlungen (9) orientiert, zeigt eine signifikante Senkung der Mangelernährungsrate mit
einer signifikant erhöhten Energieaufnahme, gleichzeitig zudem verminderte Serumphosphatwerte
(109).
21
3. Methodik Die Studie „ Erfassung des Ernährungszustandes und Einfluss von intensiver Ernährungsberatung auf
das Ernährungswissen, Lebensqualität, Blutparameter und Ernährungszustand bei
Hämodialysepatienten am Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. (KfH) in Mainz“,
wurde im Zeitraum vom 18.06.2018 -31.08.2018 durchgeführt.
Das KFH Mainz ist ein Zentrum für Hämo- und Peritonealdialysepatienten. Es betreut derzeit mehr als
100 Hämodialysepatienten (HDP) und beschäftigt ca. 60 Mitarbeiter. Neben den HDP werden in der
anliegenden nephrologischen Praxis auch Prädialysepatienten betreut.
Die Studie wurde am 18.06.2018 von der Ethikkommission Neubrandenburg bewilligt (Reg. Nr.:
HSNB/AL/137/18). Sämtliche TeilnehmerInnen der Studie wurden mündlich und schriftlich über die
Untersuchungen aufgeklärt und stimmten schriftlich der Studienteilnahme zu. Anfallende
Studienkosten wurden durch das KfH Mainz gedeckt.
3.1.Studiendesign und Studienorganisation Damit die Ziele der Studie bestmöglich erfüllt wurden, wurde die Studie in drei Teile gesplittet. Um
den Einfluss der Ernährungsberatung auf HDP zu untersuchen wurde eine nicht-randomisierte
kontrollierte Interventionsstudie konstruiert. Für die Erfassung des Ernährungszustandes und die
Erfassung der momentanen Beratungssituation am KfH Mainz wurden zusätzlich zwei
Querschnittuntersuchungen durchgeführt. Im Anschluss werden diese als Arbeitspaket (AP)1 =
Interventionsstudie, AP2 = Querschnittsuntersuchung für den Ernährungsstatus und als AP3 =
Querschnittsuntersuchung für die Beratungssituation benannt.
3.2.Anzahl der Probanden, Einschluss- und Ausschlusskriterien Insgesamt wurden alle HDP des Kuratoriums für Dialyse und Transplantation (KfH) Mainz nach
vorhandenem Interesse zur Teilnahme an der Studie befragt. Es wurde im Vorhinein keine
Fallzahlschätzung vorgenommen. Anschließend wurden 70 PatientenInnen des KfH auf Ihre
Studieneignung überprüft. Die Einschlusskriterien für die einzelnen Arbeitspakete werden in Tabelle 3
dargestellt.
22
Tabelle 3 Einschlusskriterien für alle drei Arbeitspakete
AP1 AP2 AP3
Mindestalter von 18 Jahren,
HDP des KfH Mainz,
Hämodialysebehandlung > 3
Monate
Mindestalter von 18 Jahren,
Hämodialysepatient des KfH
Mainz,
Medizinisches Personal des KfH
Mainz,
Mindestalter von 18 Jahren
HDP = HämodialysepatientenInnen, medizinisches Personal = Ärzte, -innen, Pflegepersonal, Mitarbeiter, -innen mit abgeschlossener Ausbildung im Gesundheitswesen
Die Anzahl der TeilnehmerInnen sowie die Exklusionskriterien sind in Abbildung 7 dargestellt. Nach
Inklusion wurden für AP1 41 TeilnehmerInnen inkludiert, für AP2 57 TeilnehmerInnen und für
AP3 18 TeilnehmerInnen. In der Datenanalyse konnten für AP1 36 TeilnehmerInnen berücksichtigt
werden, in der Interventionsgruppe mussten drei TeilnehmerInnen und in der Kontrollgruppe zwei
TeilnehmerInnen wegen fehlender Werte von der Analyse ausgeschlossen werden. Bei AP2 wurden
10 TeilnehmerInnen aufgrund von fehlenden Werten von der Analyse ausgeschlossen und bei AP3
wurden acht TeilnehmerInnen wegen irregulär oder falsch ausgefüllter Fragebögen von der Analyse
ausgeschlossen.
23
3.3.Probandenfluss
Auf In- und Exklusionskriterien
prüfen
AP 1 AP 2 AP 3
Inkludiert n = 41 Inkludiert n = 57 Inkludiert n = 18
Nachträglich ausgeschlossen: n = 3 Fehlende Werte durch: 1x Tumorerkrankung im GIT 1x Reha Aufenthalt 1x stationärer Aufenthalt
K – Gruppe,
n = 19
I – Gruppe,
n = 22
Nachträglich ausgeschlossen: n = 2 Fehlende Werte durch: 1x Urlaub 1x stationärer Aufenthalt
Nachträglich ausgeschlossen: n = 10 10x Aufgrund von fehlenden Werten
I – Gruppe,
n = 19
K – Gruppe,
n = 17
Analysiert n =
47
Nachträglich ausgeschlossen n = 8 8x irregulär ausgefüllter Fragebogen
Analysiert n =
10
Exklusionskriterien: Erkrankungen im GIT (Tumore, Stenosen, Resektionen), Enterale- u. parenterale Ernährung, Infektiöse Erkrankungen, Erkrankungen die die Nahrungsaufnahme beeinflussen, Peritonealdialyse, Menschen mit geistiger Behinderung, Nichteinhaltung des Protokolls, Nierentransplantation
Exklusionskriterien: Infektionserkrankungen (Pneumonie, Fieber über 38 °C), Menschen mit geistiger Behinderung, Menschen mit Sprachbarriere, Peritonealdialyse
Exklusionskriterien: Nicht medizinisches Personal des KfH Mainz, Anstellung auf 450 € Basis, Nichteinhaltung des Protokolls
Abbildung 7 Probandenfluss für alle drei Studienteile. I – Gruppe = Interventionsgruppe, K – Gruppe = Kontrollgruppe, GIT= Grastrointestinaltrakt
24
3.4.Rekrutierung des Studienkollektivs Arbeitspaket 1 + 2: Um die TeilnehmerInnen für AP1 und 2 zu rekrutieren fand, mit jedem/ jeder
potenziellem/ er KandidatenIn ein persönliches Aufklärungsgespräch statt. Dieses fand während einer
Dialysesession statt. In diesem wurde der/ die TeilnehmerInnen über Studienziele, -dauer, -ablauf, -
inhalte der Interventionen und Befragungen, Datenschutz und die Möglichkeit, die Studie jeder Zeit zu
beenden, aufgeklärt. Die potentiellen TeilnehmerInnen hatten nach dem Aufklärungsgespräch eine
Entscheidungsfrist bis zur nächsten Dialysesession (max. 3 Tage). Die Rekrutierung der AP1
TeilnehmerInnen wurde am 16.06.2018 begonnen und am 16.07.18 abgeschlossen. Die Rekrutierung
der AP2 TeilnehmerInnen begann am 16.06.2018 und endete am 31.08.2018.
Arbeitspaket 3: Für die Rekrutierung der AP3 TeilnehmerInnen wurde nach einem Teammeeting eine
Informationsveranstaltung eingerichtet. Zudem wurden an jedem Stationsstützpunkt und im
Pausenraum des KfH Mainz Teilnehmerinformationen ausgelegt. Jedem/ jeder TeilnehmerIn der/ die
die Inklusionskriterien erfüllte, wurden Einverständniserklärung und Fragebogen in das
Mitarbeiterfach gelegt. Die Rekrutierung der Teilnehmer fand am 30.07.2018 statt. Die potentiellen
TeilnehmerInnen hatten die Möglichkeit bis zum 31.08.2018 an der Studie teilzunehmen.
3.5.Studienablauf Der Studienablauf mit den Zeiträumen der einzelnen Erhebungen ist in Abbildung 8 dargestellt.
3.5.1. AP1
Während des Informationsgespräches wurden den TeilnehmernInnen die zwei Studiengruppen
erläutert und es wurde ihnen die Wahl gelassen, in welche dieser Gruppen er/sie inkludiert werden
möchte.
Basale Untersuchung:
Diese beinhaltete die Erfassung des Ernährungszustandes mittels Nutritional Risk Screening (NRS -
2002) (Anhang 1) (110, 111), die Erfassung der Lebensqualität mittels WHO-5 Wohlfühltest
(Anhang 2) (112) und die Erfassung des Ernährungswissens mittels Fragebogen „Questionnaire to
evaluate Kidney Dialysis Patients` knowledge on Kidney Diseases“ (Anhang 3). Alle Fragebögen und
Assessmentmethoden wurden dem/ der TeilnehmerIn in einem persönlichen Gespräch erläutert. Das
Mangelernährungsscreening wurde zusammen mit dem Patienten durchgeführt. Die Fragebögen zur
Lebensqualität und zum Ernährungswissen wurden von dem/ der TeilnehmerIn allein während der
Dialyse ausgefüllt. Bei der basalen Untersuchung wurde das prädialytische Körpergewicht gewogen,
die Körpergröße und das Trockengewicht wurden der Patientenkartei entnommen. Die
Gewichtszunahme zwischen den Dialysen wurde aus dem Dialyseprotokoll entnommen. Parallel
wurde von den TeilnehmernInnen ein retrospektives 3 Tage Ernährungsprotokoll (Anhang 4) (113)
25
ausgefüllt. Außerdem wurden relevante Blutparameter erhoben, diese wurden, je nachdem in welcher
Dialysesession die Patienten waren, am Montag oder Dienstag, nach dem langen dialysefreien
Intervall entnommen.
Interventionen:
In beiden Studienarmen fanden die Interventionen während der Dialyse am Dialysebett statt. Den
TeilnehmerInnen wurde zudem auch angeboten, die Beratungen an einem anderen Termin im
Untersuchungsraum des KfH durchzuführen, dies wurde von einem Teilnehmer wahrgenommen. In
beiden Gruppen wurden die kognitive Verhaltenstheorie, das transtheoretische Modell und das
Motivational Interviewing in Kombination mit der kognitiven Verhaltenstherapie für die
Ernährungsberatungen verwendet. Diese Modelle besitzen in der Ernährungsberatung momentan die
beste Evidenz, um eine Verhaltensänderung zu erzielen (114).
Kontrollgruppe:
Die TeilnehmerInnen der Kontrollgruppe erhielten eine einmalige standardisierte Ernährungsberatung.
Hierzu wurde mit dem/der TeilnehmerIn die Broschüre „In drei Schritten zur richtigen Ernährung,
eine Anleitung für Dialysepatienten“ (Anhang 5) (115), die Einnahme der Phosphatbinder und
individuelle Fragen/ Anliegen der TeilnehmerInnen besprochen. Nach der Beratung wurde dem/ der
TeilnehmerIn die Broschüre ausgehändigt. Die Beratungsdauer betrug zwischen 45 – 60 Minuten.
Interventionsgruppe:
In der Interventionsgruppe wurden mit den TeilnehmernInnen, je nach vorhandenem Bedarf, 3-6
Ernährungsberatungen zwischen 30–60 Minuten durchgeführt. Die Ernährungsberatungen orientierten
sich an den Vorgaben des German Nutrition Care Process (G-NCP) (86) und inkludierten ein
Ernährungsassessment, aus welchem sich Ernährungsprobleme ableiteten, der Planung der
Interventionen und wiederholtem Reassessment. Pro TeilnehmerIn fanden 1-2 Beratungen pro Woche
statt. Vor der ersten Beratung wurde mit jedem/ jeder TeilnehmerIn ein Ernährungsassessment
durchgeführt, in diesem wurde der Krankheitsverlauf, Probleme des/der TeilnehmersIn und Wünsche
erfasst und erfragt. Zudem wurden vorhandene anthropometrische- und Labordaten berücksichtigt. Bei
jedem/ jeder TeilnehmerIn wurden nach dem Assessment individuelle Beratungen zur
phosphatreduzierten Kost, zur kaliumreduzierten Kost, zur optimalen Flüssigkeitszufuhr und zur
eiweißreichen Kost durchgeführt. Additiv wurden je nach Bedarf/ Wunsch, der Bedarf ging hierbei
aus dem Ernährungsprotokoll, anthropometrischen Daten oder den Blutwerten hervor, noch weitere
Beratungen zu den Themen Gewichtsreduktion, natriumreduzierte Kost, Verbesserung der
metabolischen Azidose und Mahlzeitenstrukturierung durchgeführt.
Enduntersuchung:
Die Enduntersuchung verlief nach dem gleichen Ablauf der basalen Untersuchung.
26
3.5.2. AP2
Bei den TeilnehmernInnen wurde in einem persönlichen Gespräch während der Dialyse der NRS2002-
Score ermittelt. Des Weiteren wurde ein Fragebogen zum Thema „Ernährungsberatung bei Dialyse“
(Anhang 6) ausgefüllt. Dieser wird nachfolgend im Punkt 3.6.4 beschrieben. Außerdem wurden aus
den Dialyseprotokollen der Albumin-, Kalium-, Bicarbonatwert und die Gewichtszunahme zwischen
den Dialysen entnommen. Bei der Gewichtszunahme wurde wie in AP1 (Punkt 3.5.1) verfahren. Die
Albuminwerte stammten von der letzten großen Laboruntersuchung, welche einmal im Quartal
stattfindet. Es wurden drei Kalium- und Bicarbonatwerte aus den Akten entnommen und die
Mittelwerte daraus gebildet. Hierbei wurde darauf geachtet, dass diese nicht älter als 30 Tage waren.
Bei TeilnehmernInnen die auch an AP1 teilnahmen, wurde der NRS-Score aus der basalen
Untersuchung, die für AP1 durchgeführt wurde, verwendet.
3.5.3. AP3
Jedem/ jeder TeilnehmerIn wurde nach Ausfüllen der Einverständniserklärung der Fragebogen über
das Thema „Momentane Beratungssitutation im KfH Mainz“ (Anhang 7) in sein/ ihr Fach gelegt.
Diese wurden anschließend ausgefüllt in einen Briefkasten zurückgegeben. Der Fragebogen wird
anschließend in Punkt 3.6.10 erläutert.
27
3.5.4. Flowchart Studienablauf
Abbildung 8 Studienablauf Studienablauf, AP1 = Arbeitspaket 1, AP2 = Arbeitspaket 2, AP3 = Arbeitspaket 3
stat
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Aus
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En
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.08.
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09.2
018
28
3.6.Material und Methoden
3.6.1. Anthropometrische Messungen (AP1 + AP2)
Die Größe der TeilnehmerInnen wurde aus der Patientenakte auf zwei Dezimalzahlen genau
entnommen. Das prä-Dialysegewicht wurde mit der medizinischen Bodenwaage Soehnle s20-2761
(Soehnle Professional, Schifferstadt, Deutschland) erfasst. Je nach Mobilität der TeilnehmerInnen fand
dies in aufrechter Körperhaltung oder sitzend im Rollstuhl statt. Das Leergewicht des Rollstuhls wurde
anschließend subtrahiert. Um die Gewichtszunahme zwischen den Dialysesessions zu beurteilen,
wurde das längere dialysefreie Intervall am Wochenende berücksichtigt und der Mittelwert aus drei
Dialysen berechnet.
Da bei einem BMI von unter 20 kg/m² und bei einem BMI von über 30 kg/m² eine erhöhter Mortalität
beobachtet werden konnte, werden diese Werte als Grenzwerte für die BMI Beurteilung verwendet
(58, 116). Im Rahmen der Studie wurde zur Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs das ideale
Körpergewicht berechnet.
Trockengewicht: Das Trockengewicht wurde mit dem vena cava collapsibility Index (VCI) bestimmt
(117). Der VCI misst die Ausdehnung und Kollabierung der vena Cava, bei einer Überwässerung
kommt es durch die Flüssigkeitsüberlastung zu einem verminderten Kollabieren während des
Atmungszykluses. Aus der maximalen und minimalen Dehnung errechnet sich der Flüssigkeitsstatus
und das Trockengewicht (117). Das Trockengewicht wurde verwendet, um den BMI zu berechnen.
Des Weiteren wurde anhand des Trockengewichts die zwischen den Dialysen maximale
Gewichtszunahme von 4 % des aktuellen Trockengewichtes errechnet (9).
3.6.2. Nutritional Risk Score 2002 (NRS-2002) (AP1 + AP2)
Der NRS-2002-Fragebogen wird von der Europäischen Gesellschaft für klinische Ernährung (ESPEN)
für das Screening auf Mangelernährung empfohlen (110, 118). Der Fragebogen ist in zwei Abschnitte
unterteilt. In Abschnitt eins wird ein Vorscreening, bestehend aus vier Fragen durchgeführt. Diese
beziehen sich auf den BMI, den Gewichtsverlust in den letzten drei Monaten, die Nahrungsaufnahme
in den vergangenen Wochen und den Schweregrad der Erkrankung. Falls eine Frage mit „Ja“
beantwortet wird, wird der zweite Schritt ausgeführt. Hier wird der Ernährungszustand, anhand des
Gewichtsverlustes in einem bestimmten Zeitraum, dem BMI und dem Allgemeinzustand eingeteilt.
Zudem wird die Krankheitsschwere eingeschätzt und das Alter berücksichtigt. Je nach
Ernährungszustand, Krankheitsschwere und Alter werden Punkte vergeben, bei drei oder mehr
Punkten liegt ein Risiko für Mangelernährung vor (Anhang 1) (111).
3.6.3. Ernährungswissens Fragebogen (nur AP1)
Bei der Abfrage des Ernährungswissens wurde der „Questionnaire to evaluate Kidney Dialysis
Patients` knowledge on Kidney Diseases“ verwendet (Anhang 3) (119). Dieser besteht aus 18
29
geschlossenen Fragen zu den Themen: Warum steigen Phosphatwerte bei HämodialysepatientenInnen
(HDP), welche Folgen und Symptome rufen erhöhte Phosphatwerte hervor, Therapie der
Hyperphosphatämie und Phosphatgehalt in Lebensmitteln (119). Dieser wurde vom Autor im Rahmen
dieser Studie ins Deutsche übersetzt und angepasst siehe Abbildung 9 und Anhang 8.
Abbildung 9: Auszug aus dem Ernährungswissens Fragebogen „Questionnaire to evaluate Kidney Dialysis Patients` knowledge on Kidney Diseases“. Originalfrage (oben) , übersetzte und angepasste Frage unten. Richtige Antworten wurden gelb hinterlegt.
Hier wurde die Antwortmöglichkeit „cardic disease“ was wortwörtlich Herzerkrankungen heißt, mit:
kardiologische Erkrankungen übersetzt. Dies ist eine konkretere Bezeichnung, da sich die Probleme
nicht nur auf das Herz als alleiniges Organ begrenzen (120). Zudem wurden kardiologische
Erkrankungen und Bluthochdruck bei den richtigen Antworten mit aufgenommen, es ist
nachgewiesen, dass hohe Phosphatwerte den Umbau von Gefäßmuskelzellen in osteoblastenähnliche
Zellen, die Produktion von Fibroblasten Wachstumsfakor-23 und die Gefäßverkalkung beschleunigen
(22, 121, 122). In Frage 9, 10 und 11 wurde die Antwortmöglichkeit „Coffee mate, Crush/ Miranda
und Kunfa“ entfernt, da diese Lebensmittel in Deutschland nicht gebräuchlich sind. Bei Frage 17
wurden die Phosphatbinder gegen in der Dialyseeinrichtung gebräuchliche Phosphatbinder
ausgetauscht.
3.6.4. Patientenfragebogen (nur AP2) Der Patientenfragebogen wurde im Vorfeld der Studie vom Autor in Absprache mit Frau Prof.
Valentini und Dr. Piolot entwickelt (Anhang 6). Er wurde entwickelt, um die Erfahrungen und
Einstellungen der TeilnehmerInnen zum Thema Ernährungsberatung zu erfassen. Hierzu wurden fünf
Fragen konstruiert. Fragen eins, drei und vier sind geschlossene Fragen. Fragen zwei und fünf offene
Fragen. In Frage eins wird gefragt, wie viele TeilnehmerInnen schon eine Ernährungsberatung zum
Thema Ernährung während der Dialyse hatten. Der Begriff „Ernährungsberatung“ wurde nicht näher
definiert. Es konnte also sowohl eine Einzel-, Gruppen-, online- oder telefonische Beratung gewesen
sein. Falls Frage eins mit „Ja“ beantwortet wurde, wurde die Befragung mit Frage zwei fortgesetzt,
andernfalls wurde die Befragung mit Frage drei fortgesetzt. Frage zwei fragt nach den Themen die in
30
der Ernährungsberatung angesprochen wurden. Um eine möglichst große Offenheit für die
TeilnehmerInnen zu gewährleisten, wurde diese als offene Frage formuliert, Mehrfachnennungen
waren möglich. Frage drei erfragt, ob die Informationen zum Thema Ernährung während der Dialyse
ausreihend gewesen sind. Hierbei wurde nicht nur nach den Informationen aus einer
Ernährungsberatung gefragt, sondern auch Informationen aus anderen Medien berücksichtigt. Frage
vier fragt nach dem Wunsch einer standardisierten Ernährungsberatung zu Beginn der Dialysetherapie.
Falls diese Frage mit „ja“ beantwortet wurde, wurde mit Frage fünf fortgefahren, ansonsten wurde der
Fragebogen beendet. Frage beinhaltet Themen, die während der Dialyse angesprochen werden sollten.
Auch diese Frage wurde offen formuliert um dem/ der TeilnehmerIn eine möglichst offene Antwort zu
ermöglichen, Mehrfachnennungen waren möglich.
3.6.5. Ernährungsprotokoll (nur AP1)
Das Freiburger Ernährungsprotokoll ist ein retrospektives, validiertes Ernährungsprotokoll, welches
die Lebensmittel in 15 Gruppen, z.B. Brot, Brotbelag etc. einteilt. In diesen Gruppen sind einzelne
Lebensmittel gelistet. Die verzehrten Portionen werden mit Strichen kenntlich gemacht (Anhang 4)
(113).
3.6.6. WHO-5-Wohlfühltest (nur AP1) Der WHO 5 Well Being Index enthält fünf Fragen, die sich auf den Zeitraum der letzten zwei Wochen
beziehen. In den fünf Fragen werden die Gefühlslage und der Alltag abgefragt. Alle Fragen haben
sechs Antwortoptionen von „Die ganze Zeit“ über „Etwas mehr als die Hälfte der Zeit“ bis zu „zu
keinem Zeitpunkt“. Jeder Antwort ist eine Summe zugeordnet, aus den Summen wird der
Summenwert berechnet (maximaler Summenwert 25 Pkt.), nach welchem das Wohlbefinden
interpretiert wird. Hierbei lässt der Summenwert von 25-13 Punkten ein gutes Wohlbefinden vermuten
und ein Summenwert unter 13 ein geringes bzw. ggf. behandlungsbedürftiges Wohlempfinden
vermuten (Anhang 2) (112).
3.6.7. Bestimmung des Energie und Eiweißbedarf (nur AP1)
Für die Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs wurde das ideale Körpergewicht (IBW) mit
einem festgelegten BMI von 25 kg/m² errechnet, laut Leitlinie soll der BMI von HDP nicht <23 kg/m²
und nicht >30 kg/m² sein (9). Der Energiebedarf wurde mit einer Faustformel (30 kcal/kg/IBW/Tag)
für klinisch stabile HDP und der Proteinbedarf wurde mit 1,1 g/kg/IBW/Tag berechnet (9).
3.6.8. Laborparameter und Blutentnahme: (AP1 + AP2) Die Laborparameter Kalium und Bicarbonat wurden mittels Blutgasanalyse im KfH Mainz bestimmt.
Für die Blutgasanalyse wurde das Gerät „ABL 90 Flex Blutgasanalysator“ (Radiometer, Europark
31
Fichtenhain A4 47807 Krefeld Deutschland) eingesetzt. Dieses kann an einer geringen Menge
Vollblut (65μl) in sehr kurzer Zeit die oben genannten Blutparameter bestimmen (123).
Ergänzende Laborparameter (Albumin, Phosphat) wurden bei der Routinelabordiagnostik entnommen.
Die Parameter wurden im Labor (Bioscientia Institut für medizinische Diagnostik GmbH, Konrad-
Adenauer Straße 17, 55218 Ingelheim, Deutschland) ausgewertet. Das Calcium-Phosphatprodukt
wurde mit Hilfe der Website „www.biosienta.de errechnet (124).
Die Blutentnahme fand bei allen TeilnehmernInnen nach dem langen dialysefreien Intervall (Montag
oder Dienstag) statt.
Eine Hypoalbuminämie bestand ab Werten < 35 g/l, eine Hyperphosphatämie bestand bei Phosphat
(P) >4,5 mg/dl, eine Hyperkaliämie bei Kalium (K) >6 mmol/l und ein Bicarbonatmangel bei <22
mmol/l (9, 15).
3.6.9. Ernährungsflyer (nur AP1)
Für die Ernährungsberatung in der Kontrollgruppe wurde der Flyer „ In drei Schritten zur richtigen
Ernährung, eine Anleitung für Dialysepatienten“ genutzt (Anhang 5) (115). Dieser beschreibt drei
Schritte, die Dialysepatienten bei der Ernährung beachten sollen. Schritt eins stellt die richtige
Lebensmittelauswahl dar. In Schritt zwei sollen die geeigneten Portionsgrößen/-mengen ausgewählt
werden und im dritten Schritt sollen die ausgewählten Lebensmittel vorteilhaft zubereitet werden. Um
diese drei Schritte umsetzen zu können, liefert der Flyer eine für DialysepatientenInnen angepasste
Ernährungspyramide. Die Basis der Pyramide bilden Getreideprodukte und Kartoffelgerichte und die
Spitze bilden Getränke. Neben der Pyramide findet sich eine schriftliche Aufzählung von
Lebensmitteln zu jeder Stufe der Pyramide. Diese sind farblich mit grün (für empfehlenswert) oder rot
(für nicht empfehlenswert) hinterlegt. Hohe Konzentrationen von Kalium, Phosphat und Salz sind bei
weniger geeigneten Lebensmitteln mit hochgestellten Buchstaben gekennzeichnet. Dies ermöglicht
dem/der NutzerIn, sich individueller auf seine/Ihre Ernährungsprobleme einzustellen und gezielt die
kalium- und die phosphatreichen Lebensmittel zu meiden. Zur zusätzlichen Unterstützung sind auch
empfohlene Verzehrmengen, beispielhafte Tagespläne und Verarbeitungshinweise gegeben.
Abschließend werden die TeilnehmerInnen in einem Informationstext über Schwerpunkte in Ihrer
Ernährung aufgeklärt.
3.6.10. Personalfragebogen (nur AP3)
Der Personalfragebogen wurde im Vorfeld der Studie von Jan Engelskirchen in Absprache mit Frau
Prof. Valentini und Dr. Piolot entwickelt (Anhang 7). Der Personalfragebogen sollte die aktuelle
Ernährungsberatungssituation erfassen. Der Fragebogen richtete sich an medizinisches Personal mit
Patientenkontakt. Aus diesem Grund wurden das gesamte Pflegepersonal und alle behandelnden Ärzte
angesprochen. Alle DialysepatientenInnen bekommen von der/ dem momentan betreuenden
32
Pflegekraft/ Arzt bei auffälligen Laborwerten oder Fragen Ernährungsempfehlungen. Der Fragebogen
besteht aus sechs Fragen. Um die Befragung für das Personal möglichst kurz zu halten, wurden fünf
der Fragen als geschlossene Frage formuliert und eine als offene. Das Personal wird in der ersten
Frage nach der wöchentlich für Ernährung/ Ernährungsprobleme aufgewendeten Zeit gefragt. In der
zweiten nach den besprochenen Themen. In der dritten Frage wird gefragt, ob die Arbeitszeit
ausreichend ist, um die Patienten zu beraten. In der vierten wird danach gefragt wie viel Zeit man
eigentlich für Ernährungsberatung benötigen würde. Die fünfte Frage dreht sich darum, ob das
Personal eine sichere Ernährungsberatung durchführen kann und die sechste Frage thematisiert
Weiterbildungen in diesem Bereich.
3.7.Statistik Die statistische Auswertung erfolgt über das SPSS-Programm Version 25.0 (IBM, Armonk, USA). Bei
der Auswertung wird ein Signifikanzniveau von 0,05 festgelegt. Im Rahmen der deskriptiven Statistik
werden Mittelwert, Maximum, Minimum, Median und Standartabweichung bestimmt. Zur Beurteilung
signifikanter Unterschiede innerhalb der deskriptiven Statistik werden, je nach Normalverteilung der
T-Test für unverbundene Stichproben oder der Mann & Whitney Test angewendet. Für verbundene
Stichproben werden je nach Normalverteilung der T-Test für verbundene Stichproben oder der
Wilcoxon-Vorzeichenrangtest verwendet. Die Überprüfung auf Normalverteilung erfolgt mit dem
Shapiro-Wilk-Test. Innerhalb der vergleichenden Statistik werden sowohl verbundene als auch
unabhängige Stichproben miteinander verglichen. Die Korrelationsüberprüfung bivariater
Zusammenhänge mittels Korrelationskoeffizienten erfolgt bei Normalverteilung nach Pearson und bei
Nicht-Normalverteilung nach Spearman.
33
4. Ergebnisse Die Ergebnisse der einzelnen Arbeitspakete AP1 – AP3 werden im Ergebnisteil getrennt voneinander
behandelt. Hierbei wird mit den Ergebnissen aus der Interventionsstudie AP1 begonnen, gefolgt von
den Ergebnissen der Querschnittsuntersuchungen AP2 und AP3.
4.1.Ergebnisse AP1 Im AP1 wurde in einer kontrollierten Interventionsuntersuchung der Einfluss von Ernährungsberatung
auf Ernährungsstatus, Ernährungswissen, Lebensqualität und relevante Blutparameter evaluiert.
4.1.1. Probandencharakteristika Für die Interventionsgruppe wurden insgesamt n= 36 TeilnehmerInnen inkludiert. Hiervon waren
19 TeilnehmerInnen in der Interventionsgruppe, davon waren 13 (68,4 %) männlich und 6 (31,6 %)
weiblich. Die Kontrollgruppe bestand aus 17 TeilnehmerInnen, davon waren 12 (70,6 %) männlich
und 5 (29,4 %) weiblich. Der/ die jüngste TeilnehmerIn war 25 Jahre alt, der/ die älteste 84 Jahre. Der
BMI verteilte sich zwischen 13,9 kg/m² und 52,6 kg/m².
Bei der basalen Datenerfassung ergaben sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
Lediglich das Calcium-Phosphat-Produkt war in der Interventionsgruppe tendenziell höher als in der
Kontrollgruppe (p= 0,068). Bei der basalen Untersuchung hatten insgesamt 5 (14,9 %)
TeilnehmerInnen einen NRS-Score von ≥ 3 und wurden somit als Risikopatienten für
Mangelernährung identifiziert. Nachfolgend sind die wichtigsten Probandencharakteristika in
Tabelle 4 zusammengefasst.
34
Tabelle 4 Probandencharakteristika AP1
Gesamt (n= 36) Interventionsgruppe (n= 19)
Kontrollgruppegruppe (n= 17)
Signifikanz (p)
Alter (Jahre) 57,1 ± 15,9 (25 – 84)
56,1 ± 14,5 (25 – 80)
58,1 ± 17,7 (31 – 84)
0,725*
Größe (cm) 175 ± 10,7 (155 – 192)
176 ± 9,43 (157 – 191)
174 ± 12,2 (155 – 192)
0,562*
Gewicht (kg) 83,9 ± 27,2 (38 – 176)
86,6 ± 32,1 (37,8 – 176)
80,9 ± 21,0 (45,0 – 115)
0,539*
BMI (kg/m²) 27,0 ± 7,28 (13,9 – 52,6)
27,6 ± 9,2 (13,9 – 52,6)
26,4 ± 4,6 (17,0 – 33,5)
0,950**
NRS-Score (Pkt.) 0,72 ± 1,19 (0 – 4)
0,53 ± 1,12 (0 – 3)
0,94 ± 1,25 (0 – 4)
0,424*
Ernährungswissen (Pkt.)
6,83 ± 3,09 (0 – 13)
6,79 ± 2,28 (2 – 10)
6,88 ± 3,87 (0 – 13)
0,930*
Lebensqualität (Pkt.)
15,9 ± 4,55 (4 – 22)
16,7 ± 4,37 (7 – 22)
14,9 ± 4,70 (4 – 22)
0,257**
Blutanalyse Serumalbumin (g/l) 40,1 ± 4,26
(31,4 – 51,2) 39,6 ± 3,53
(33,9 – 46,6) 40,7 ± 5,00
(31,4 – 51,2) 0,462*
Blutkalium (mmol/L)
5,30 ± 0,62 (3,6 – 6,7)
5,20 ± 0,68 (3,6 – 6,4)
5,42 ± 0,55 (4,5 – 6,7)
0,876*
Blutbicarbonat (mmol/L)
21,6 ± 1,95 (17,8 – 27,1)
21,3 ± 2,13 (17,8 – 26,2)
21,9 ± 1,96 (18,3 – 27,1)
0,296*
Serumphosphat (mg/dl)
4,79 ± 1,40 (1,70 – 7,40)
5,14 ± 1,51 (1,70 – 7,40)
4,40 ± 1,18 (1,9 – 6,6)
0,118*
Calcium-Phosphat-Produkt
3,46 ± 0,96 (1,28 – 5,59)
3,74 ± 1,04 (1,28 – 5,59)
3,16 ± 0,77 (1,50 – 4,61)
0,068*
Nährstoffaufnahme Energieaufnahme (kcal/d)
2187 ± 820 (1208 – 5422)
2247 ± 615 (1271 – 3637)
2121 ± 1029 (1208 – 5422)
0,186**
Eiweißaufnahme (g/d)
84,8 ± 34,0 (47,4 – 214)
88,4 ± 27,8 (47,4 – 151)
80,8 ± 40,4 (51,4 – 214)
0,156**
Kaliumaufnahme (mg/d)
2579 ± 1650
(949 – 10455)
2621 ± 1095 (1185 – 5153)
2532 ± 2146 (949 – 10455)
0,146**
Phosphataufnahme (mg/d)
1243 ± 557 (636 -3491)
1299 ± 448 (735 – 2348)
1180 ± 667 (636 -3491)
0,114**
Kochsalzaufnahme (g/d)
6,59 ± 2,59 (3,50 – 15,7)
6,57 ± 2,27 (3,50 – 10,60)
6,62 ± 2,97 (3,70 – 15,7)
0,707**
Ideale Energieaufnahme (kcal/d)
2305 ± 280 (1803 – 2766)
2329 ± 247 (1848 – 2736)
2278 ± 319 (1803 – 2766)
0,591*
Ideale Eiweißaufnahme (g/d)
84,5 ± 10,3 (66,1- 101)
85,4 ± 9,10 (67,7 - 103)
83,5 ± 11,6 (66,1 - 101)
0,583*
Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. * unverbundener T-Test **Mann-Whitney-U-Test
35
4.1.2. Einfluss der Intervention auf den Ernährungsstatus In der Interventionsgruppe hatten vor Beginn der Intervention n= 3 (15,8 %) der TeilnehmerInnen
einen NRS-Score ≥3, nach der Ernährungsintervention noch n= 2 (10,5 %). In der Kontrollgruppe
hatten zu Beginn der Intervention n= 2 (11,8 %) der TeilnehmerInnen einen NRS-Score ≥3, nach der
Intervention waren keine Veränderungen zu sehen. In der Interventionsgruppe hatten 31,6 % (n= 6)
der TeilnehmerInnen einen BMI <22 kg/m² und gleichzeitig auch 31,6 % (n= 6) der TeilnehmerInnen
einen BMI >30 kg/m². In der Kontrollgruppe hatten 11,8 % (n= 2) der TeilnehmerInnen einen
BMI <22 kg/m² und 29,4 % (n= 5) einen BMI von >30kg/m². Nach der Intervention zeigte sich
diesbezüglich kein Unterschied in der Kontrollgruppe. In der Interventionsgruppe hatten nach der
Intervention 26,3 % (n= 5) der TeilnehmerInnen einen BMI <22 kg/m², dieser Rückgang war jedoch
nicht signifikant (p=0,953). Wenn man betrachtet, wie viele TeilnehmerInnen die einen
BMI <22 kg/m² hatten (n= 8) und anschließend vergleicht, wie viele dieser ProbandenInnen beim
NRS-2002 mit „hat ein Risiko für Mangelernährung“ eingestuft wurden, so sind dies 50 % (n= 4) der
TeilnehmerInnen. Das Körpergewicht der TeilnehmerInnen veränderte sich während der Intervention
nicht. Informationen zum Verlauf des NRS-Scores, des Gewichts und des Serumalbumins werden in
Tabelle 5 dargestellt.
Tabelle 5 Veränderungen von Parametern des Ernährungsstatus
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 NRS Pkt. (mean, SD)
0,53 ± 1,12
0,53 ± 0,96
0,00 ± 1,13
0,94 ± 1,25
0,82 ± 1,24
-0,12 ± 0,99
1,000(1)
Gewicht kg (mean, SD)
86,6 ± 32,1
86,5 ± 32,2
-0,11 ± 0,85
80,9 ± 21,0
80,7 ± 21,2
-0,41 ± 0,81
0,294(2)
BMI kg/m² (mean, SD)
27,6 ± 9,2
27,6 ± 9,2
0,02 ± 0,27
26,4 ± 4,6
26,2 ± 4,6
-0,1 ± 0,39
0,397(1)
Albumin mg/dl (mean, SD)
39,6 ± 3,53*
44,5 ± 3,74*(3)
5,27 ± 0,72
40,7 ± 5,00*
44,3 ± 5,58*(3)
3,67 ± 1,10
0,247(2)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, 1 = Mann-Withney-U-Test, 2 = unverbundener T-Test, 3 = verbundener T-Test
Der Serumalbuminspiegel stieg innerhalb des Beobachtungszeitraumes in beiden Gruppen signifikant
an (I: 39,6 ± 3,53 g/l vs. 44,5 ± 3,74 g/l, p= <0,001; K: 40,7 ± 5,00 g/l vs. 44,3 ± 5,58 g/l, p= 0,004;
Abbildung 10). Nach Ende der Intervention haben sich die Serumalbuminwerte in beiden Gruppen
nahezu angeglichen und es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen
(p= 0,944).
36
Abbildung 10 Entwicklung des Serumalbuminspiegels zwischen den beiden Gruppen. *verbundener T-Test
Vor Beginn der Intervention, hatten 10,5 % (n= 2) TeilnehmerInnen der Interventionsgruppe einen
Albuminspiegel <35 g/l. In der Kontrollgruppe hatten ebenfalls n= 2 (11,8 %) der TeilnehmerInnen
eine Hypoalbuminämie. Nach der Intervention wies in der Interventionsgruppe kein/ e TeilnehmerIn
eine Hypoalbuminämie auf. In der Kontrollgruppe hatte ein/ eine (5,9%) TeilnehmerIn eine
Hypoalbuminämie. Ergebnisse zum Einfluss des Alters auf den Serumalbuminspiegel befinden sich im
Anhang S. 9.
4.1.3. Energie und Nährstoffzufuhr
Die Energieaufnahme sank während der Intervention in beiden Gruppen, dieser Unterschied fiel nur in
der Interventionsgruppe signifikant aus (p= 0,036), siehe Tabelle 6. Auch der Vergleich mit der
empfohlenen Energiezufuhr zeigte in der Interventionsgruppe nach der Intervention eine signifikant
geringere Energieaufnahme (2329 ± 247 kcal vs.1839 ± 546 kcal; p= 0,001), dies galt auch für die
Kontrollgruppe (2278 ± 319 kcal vs. 2088 ± 727 kcal; p= 0,044) (Abbildung 11). Insgesamt sank die
Energieaufnahme in der Interventionsgruppe signifikant stärker als in der Kontrollgruppe (p= 0,007,
Tabelle 6). Im Gegensatz dazu gab es bei der Eiweißaufnahme keine signifikanten Veränderungen
(Tabelle 6).
39,6
44,5
40,7
44,3
Zeitpunkt T1 Zeitpunkt T2 37
38
39
40
41
42
43
44
45
Interventionsgruppe
Kontrollgruppe
p= <0,001*
p= 0,004*
37
Tabelle 6 Veränderungen bei der Energie- und Eiweißaufnahme zwischen Interventions- und Kontrollgruppe
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Energieaufnahme kcal/d (mean, SD)
2247 ± 615*(2)
1839 ± 546*(2)
-408 ± 748
2121 ± 1019
2088 ± 727
-32,5 ± 922
0,007(1)
Eiweißaufnahme g/d (mean, SD)
88,4 ± 27,8
82,3 ± 24,2
-6,06 ± 25,0
80,8 ± 40,4
82,9 ± 30,3
2,12 ± 33,5
0,409(3)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 *p= <0,05, 1 = Mann-Withney-U-Test, 2 = Wilcoxon-Vorzeichenrangtest, 3 = unverbundener T-Test
Abbildung 11 Vergleich des berechneten Energiebedarfs mit der Energieaufnahme laut Ernährungsprotokoll. IBW= Ideal Body Weight, * verbundener T-Test Tabelle 7 Vergleich der Eiweißaufnahme laut Ernährungsprotokoll und der Empfehlung 1,1g/kg KG/Tag
Berechnete Eiweißaufnahme (1,1g/kg
KG/d)
Aktuelle EW-Aufnahme pre (g/d)
Aktuelle EW-Aufnahme post (g/d)
Interventionsgruppe (n= 19)
85,4 ± 9,10 88,4 ± 27,8 0,605 (1) 82,3 ± 24,2 0,532 (1)
Kontrollgruppe (n= 17)
83,5 ± 11,64 80,8 ± 40,4 0,177 (2) 82,9 ± 30,3 0,795 (2)
EW = Eiweiß, Pre = vor der Intervention, Post = nach der Intervention, Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt, hochgestellte Zahlen bei der aktuellen EW-Aufnahme zeigen die nicht-signifikanten p-Werte im Vergleich zur empfohlenen EW-Zufuhr (1) verbundener T-Test, (2) Wilcoxon-Vorzeichenrangtest,
2247 ±615
2247 ±615
2247 ±615
2247 ±615
2247 ±615
2247 ±615
p=0,044* p=0,001*
p=0,542* p=0,546*
38
Die Eiweißaufnahme unterschied sich im Gegensatz zur Energieaufnahme zu keinem Zeitpunkt
signifikant von der empfohlenen Eiweißaufnahme (1,1g/kg KG/Tag) (Tabelle 7).
Ergebnisse zum Einfluss des Alters auf die Energie- und Eiweißaufnahme, sowie auf den befinden
sich im Anhang 9.1.
4.1.4. Ernährungswissen
Das Ernährungswissen hat sich nach der Intervention in beiden Gruppen signifikant verbessert
(I: p= 0,001; K: p= 0,015). In der Interventionsgruppe fiel der Wissenszuwachs durchschnittlich
größer aus als in der Kontrollgruppe (p= 0,508), siehe Tabelle 8.
Tabelle 8 Veränderungen von Parametern des Ernährungsstatus
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Ernährungswissen Pkt. (mean, SD)
6,79 ± 2,28*
9,42 ± 1,74*(1)
2,59 ± 2,80
6,88 ± 3,87*
8,82 ± 2,43*(1)
1,94 ± 2,93
0,508 (2)
schlechtes Ernährungswissen n (%)
6 (31,6)
0 (0)
7 (41,2)
1 (5,9)
Moderates Ernährungswissen n (%)
13 (68,4)
19 (100)
9 (52,9)
15 (88,2)
Gutes Ernährungswissen n (%)
0 (0)
0 (0)
1 (5,9)
1 (5,9)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 (1) = verbundener T-Test, (2) = unverbundener T-Test
Ein hohes Ernährungswissen war nach der Intervention tendenziell mit einem niedrigeren
Blutkaliumspiegel verbunden (r= -0,309; p= 0,067). Betrachtet man das Ernährungswissen und den
Blutkaliumspiegel in den einzelnen Gruppen, so zeigt sich in der Interventionsgruppe eine stärkere
Korrelation zwischen Ernährungswissen und Blutkaliumspiegel (r= -0,486; p= 0,035), während sich in
der Kontrollgruppe keine Korrelation nachweisen lässt (r= -0,168; p= 0,520). Das Ernährungswissen
korreliert mit keinem weiteren der erhobenen Parameter.
4.1.5. Einfluss der Intervention auf die Lebensqualität Laut WHO-5-Well-Being-Index hatten 18,8 % (n= 7) der TeilnehmerInnen ein eingeschränktes
Wohlbefinden (WHO5 <14 Pkt.), ein Großteil der TeilnehmerInnen (n= 30) 80,6 % hatte laut WHO5
keine Einschränkungen in ihrem Wohlbefinden. In der Interventionsgruppe gaben 78,9 % (n= 15) der
TeilnehmerInnen ein gutes Wohlbefinden an und 82,4 % (n= 14) in der Kontrollgruppe.
39
Tabelle 9 Veränderungen der Lebensqualität
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Lebensqualität Pkt. (mean, SD)
16,7 ± 4,37
17,21 ± 3,84
0,53 ± 2,80
14,94 ± 4,70
14,29 ± 4,27
-0,65 ± 2,76
0,452(1)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) = Mann-Withney-U-Test
Nach der Intervention zeigte sich in keiner Gruppe eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität
(I: p= 0,730, K: p= 0,348, Tabelle 7). Während sich die Lebensqualität in der Interventionsgruppe
verbesserte, verschlechterte sich die Lebensqualität in der Kontrollgruppe (p= 0,452, Tabelle 9).
Dieses Ergebnis konnte auch am Probandenverlauf zwischen den Kategorien „gutes Wohlbefinden“
und „schlechtes Wohlbefinden“ beobachtet werden. Während in der Interventionsgruppe vor
Intervention 21,1 % (n= 4) der TeilnehmerInnen ein schlechtes Wohlbefinden angaben, waren es nach
der Intervention nur 10,5 % (n= 2). In der Kontrollgruppe dagegen gaben vor der Intervention 17,6 %
(n= 3) und nach der Intervention 23,5 % (n= 4) ein „schlechtes Wohlbefinden“ an. Nach Intervention
lag die Lebensqualität in der Interventionsgruppe signifikant über der der Kontrollgruppe (p= 0,038)
(siehe Abbildung 12).
Abbildung 12 Vergleich der Lebensqualität zwischen den Gruppen vor und nach Intervention *, Mann-Whitney-U-Test
16,68 17,21
14,49 14,29
Zeitpunkt T1 Zeitpunkt T2 10
10,5 11
11,5 12
12,5 13
13,5 14
14,5 15
15,5 16
16,5 17
17,5 18
Punk
te la
ut W
HO-5
-Wel
l-Bei
ng-In
dex
Interventionsgruppe (n=19)
Kontrollgruppe (n= 17)
P= 0,257* P= 0,038*
40
4.1.6. Einfluss auf die Phosphataufnahme und den Phosphatwert Laut Ernährungsprotokoll schafften es vor der Intervention n= 4 (25 %) der TeilnehmerInnen in der
Interventionsgruppe die in den EBPG Guideline on Nutrition empfohlene Phosphataufnahme von
1000mg/Tag nicht zu überschreiten (9). Nach der Intervention waren es in dieser Gruppe n= 9 (47,4
%) TeilnehmerInnen die es schafften, die Leitlinienempfehlungen einzuhalten. In der Kontrollgruppe
erreichten basal und post Intervention jeweils n= 7 (41,2%) der Teilnehmerinnen die
Leitlinienempfehlungen. Tabelle 10 Veränderung der Phosphataufnahme und des Serumphosphates
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Phosphataufnahme mg/d (mean, SD)
1299 ± 448*
1090 ± 416*(1)
209 ± 452
1180 ± 667
1194 ± 442
85 ± 552 0,076 (2)
Serumphosphat mg/dl (mean, SD)
5,14 ± 1,51
4,79 ± 1,44
-0,33 ± 0,95
4,40 ± 1,18
4,28 ± 1,24
-0,06 ± 0,91
0,399 (3)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) = verbundener T-Test, (2) = Mann-Withney-U-Test, (3) unverbundener T-Test
Nach der Intervention kam es in der Interventionsgruppe zu einer signifikanten Reduktion der
Phosphataufnahme (p= 0,027, Tabelle 10). In der Kontrollgruppe konnten keine signifikanten
Veränderungen beobachtet werden (p= 0,981, Tabelle 10). Im Durchschnitt verringerte sich die
tägliche Phosphataufnahme in der Interventionsgruppe tendenziell stärker, als in der Kontrollgruppe
(p= 0,076, Tabelle 8). In Bezug auf die Serumphosphatwerte zeigte sich in beiden Gruppen eine
Reduktion, diese war jedoch statistisch nicht signifikant (Abbildung 13). Auch die durchschnittliche
Reduktion der Serumphosphatwerte fiel in der Interventionsgruppe größer aus als in der
Kontrollgruppe, dieser Effekt war jedoch nicht signifikant (p= 0,399, Tabelle 10).
41
Abbildung 13 Vergleich der Serumphosphatwerte zwischen den Gruppen. * verbundener T-Test
In Tabelle 11 wird dargestellt, wie sich die Anteile der TeilnehmerInnen mit zu niedrigen und zu
hohen Serumphosphatwerten nach der Intervention verändert haben.
Tabelle 11 Einteilung der Teilnehmerinnen in Phosphatkategorien
Serumphosphat Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Pre Post Pre Post
Zu niedrig <2,6 mg/dl n (%) 1 (5,6)
0 (0)
2 (11,8)
1 (5,9)
Normal 2,4 – 4,5 mg/dl n (%) 6 (33,6)
9 (46,8)
7 (41,3)
9 (53,1)
Zu hoch >4,5 mg/dl n (%) 12 (62,4)
10 (52,2)
8 (47,2)
7 (41,3)
Auch die Auswertung der Phosphatsubgruppen (zu hoch, innerhalb der Referenzbereiche und zu
niedrig) ergab keine signifikanten Unterschiede (Tabelle 12). Es zeigte sich lediglich, dass die basalen
Serumphosphatwerte in der Subgruppe mit erhöhten Phosphatwerten, in der Kontrollgruppe
signifikant niedriger war als in der Interventionsgruppe (p= 0,030) (Tabelle 12). Nach Intervention lag
kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen vor (p= 0,081). Zudem lag der Mittelwert in der
Kontrollgruppe, in der Gruppe der TeilnehmerInnen mit Serumphosphatwerten innerhalb der
Referenzwerte, mit 4,40 ± 0,91mg/dl sehr nah an der Grenze zur Hyperphosphatämie. Im Vergleich
zur Interventionsgruppe ist dieser Wert tendenziell höher (p= 0,096).
p= 0,142* p= 0,628*
42
Tabelle 12 Veränderung der Serumphosphatwerte innerhalb der Subgruppen
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs.
K Pre Post Delta1 Pre Post Delta2
Hyperphosphatämie
6,08 ± 0,78
5,60 ± 1,06
-0,48 ± 1,00
5,30 ± 0,64
4,67 ± 1,15
-0,50 ± 0,95
0,942(1)
Phosphatwerte innerhalb der Referenzwerte
3,81 ± 0,53
3,53 ± 0,78
-0,28 ± 0,79
4,06 ± 0,40
4,40 ± 0,91
0,34 ± 0,69
0,165(1)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2. Hyperphosphatämie = >4,5 mg/dl, Phosphatwerte innerhalb der Referenzwerte 2,6 – 4,5 mg/dl. * p= <0,05, (1) = unverbundener T-Test
Betrachtet man die absoluten Zahlen, ist der Serumphosphatwert in beiden Gruppen bei den
TeilnehmernInnen mit einer Hyperphosphatämie stärker gesunken als bei TeilnehmernInnen mit
normalen Serumphosphatwerten, dies war jedoch in keiner Gruppe signifikant (I: p= 0,703; K:
p= 0,074). Unterschiede in der Phosphataufnahme und den Serumphosphatspiegeln zwischen den
unterschiedlichen Alterskategorien sind in Tabelle 13 dargestellt, es zeigte sich bei der Analyse
zwischen den Alterskategorien, dass ausschließlich TeilnehmerInnen welche > 60 Jahre alt waren die
Serumphosphatwerte signifikant senken konnten (4,79 ± 1,40 vs. 4,55 ± 1,35 mg/dl; p= 0,033). Tabelle 13 Vergleich der Serumphosphatwerte und der Phosphataufnahme zwischen verschiedenen Alterskategorien
20 – 39 Jahre (n= 7)
40-59 Jahre (n= 14)
≥ 60 Jahre (n= 15)
Sig. (p)
Serumphosphatwerte pre (mg/dl)
4,46 ± 1,55 5,06 ± 1,40 4,79 ± 1,40 0,616(3)
Serumphosphatwerte post (mg/dl)
4,86 ± 1,37 4,91 ± 1,25 4,55 ± 1,35 0,211(3)
p-Wert (p) 0,180(1) 0,557(1) 0,033(1) Phosphataufnahme pre (mg/Tag)
1049 ± 353 1185 ± 471 1243 ± 557 0,376(3)
Phosphataufnahme post (mg/Tag )
861 ± 248 1218 ± 503 1092 ± 413 0,165(3)
Signifikanz (p) 0,176(2) 0,363(2) 0,256(2) Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Sig. = Signifikanz über alle Alterskategorien. (1) verbundener T-Test, (2) Wilcoxon-Vorzeichenrangtest, (3) Einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)
Geschlechtsspezifisch zeigten sich keine Unterschiede bei der Serumphosphatkonzentration
(T1: p= 0,981; T2: p= 0,941). Laut Ernährungsprotokoll unterschied sich die Phosphataufnahme im
Vergleich zu den Serumphosphatkonzentrationen zu beiden Zeitpunkten signifikant zwischen
Männern und Frauen. Männer nahmen basal 1372 ± 603 mg/Tag und Frauen 948 ± 273 mg/Tag auf
43
(p= 0,009). Nach der Intervention nahmen Männer 1174 ± 405 mg/Tag und Frauen 905 ± 383 mg/Tag
auf (p= 0,022). Energie- und Eiweißaufnahme korrelieren signifikant mit der Phosphataufnahme
(r= 0,875; p= <0,001; r= 0,8484; p= <0,001).
Eine hohe Lebensqualität war mit höheren Serumphosphatspiegeln verbunden (r= -0,486; p= 0,035),
gleichzeitig jedoch nicht mit einer erhöhten Phosphataufnahme, laut Ernährungsprotokoll
(Abbildung 14).
Abbildung 14 Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Phosphataufnahme/Tag. Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Serumphosphat * Spearman-Rho, ** Pearson Korellationskoeffizient
4.1.7. Einfluss der Intervention auf die Kaliumaufnahme und den Serumkaliumwert
Zu Beginn der Untersuchung und nach der Intervention hatte keiner/ e der TeilnehmerInnen einen zu
niedrigen Blutkaliumspiegel. In der Interventionsgruppe hatten vor der Intervention 73,7 % (n=14)
TeilnehmerInnen einen Blutkaliumspiegel innerhalb des Referenzbereichs und 26,3 % (n= 5) der
TeilnehmerInnen einen zu hohen Blutkaliumspiegel. Nach der Intervention zeigte sich keine
Veränderung in der Verteilung, es lagen 68,4 % (n= 13) der TeilnehmerInnen innerhalb der
Referenzwerte und 31,6 % (n= 6) über den Referenzbereichen. In der Kontrollgruppe hatten vor der
Intervention 58,8 % (n= 9) der TeilnehmerInnen einen Blutkaliumspiegel innerhalb der Referenzwerte
und 41,2 % (n= 7) einen zu hohen Blutkaliumspiegel, nach der Intervention hatten 70,6 % (n= 12) der
TeilnehmerInnen Blutkaliumspiegel innerhalb der Referenzwerte und 29,4 % (n= 5) hatten zu hohe
Blutkaliumspiegel. Die tägliche Kaliumaufnahme lag laut Ernährungsprotokoll nach der Intervention
in beiden Gruppen nicht signifikant niedriger als vor der Intervention (Abbildung 15). In der
Interventionsgruppe sank die tägliche Kaliumaufnahme durchschnittlich um 393 ± 1137 mg/Tag vs.
251± 1677 mg/Tag in der Kontrollgruppe (p=0,100, Tabelle 14). Kontrovers dazu fiel die Reduktion
der Blutkaliumwerte in der Kontrollgruppe im Vergleich zur Interventionsgruppe nach Intervention
signifikant größer aus (p=0,033, Tabelle 14).
r= -0,148; p= 0,387* r= 0,466; p= 0,004**
44
Tabelle 14 Veränderung der Kaliumaufnahme und des Blutkaliumspiegels
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Kaliumaufnahme mg/d (mean, SD)
2621 ±1095
2228 ± 923
393 ± 1137
2532 ± 2146
2271 ± 881
251 ± 1677
0,100(2)
Blutkalium mmol/L (mean, SD)
5,20 ± 0,68
5,18 ± 0,59
-0,02 ± 0,48
5,42 ± 0,55
5,21 ± 0,64
-0,52 ± 0,69
0,033(2)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) = Mann-Withney-U-Test
Abbildung 15 Vergleich der Kaliumaufnahme laut Ernährungsprotokoll zwischen T1 und T2. * Nicht normalverteilt, Wilcoxon-Vorzeichenrang-Test
Des Weiteren zeigte sich nur bei Männern der Interventionsgruppe eine tendenzielle Reduktion der
Kaliumaufnahme (p= 0,062, Tabelle 15). Zwischen Interventions- und Kontrollgruppe lagen keine
signifikanten Unterschiede der Kaliumaufnahme vor (Tabelle 15).
p= 0,159* p= 0,653*
45
Tabelle 15 Reduktion der Kaliumaufnahme nach Gruppe und Geschlecht
Interventionsgruppe Kontrollgruppe Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Kaliumaufnahme Männer mg/d (mean, SD)
2933 ± 1146
2339 ± 932
-595 ± 1039
2817 ± 2509
2410 ± 992
-391 ± 1965
0,747(1)
Kaliumaufnahme Frauen mg/d (mean, SD)
1944 ± 604
1987 ± 937
42,8 ± 1313
1851 ± 542
1963 ± 449
85,2 ± 662
0,949(1)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2. Männer: Interventionsgruppe n= 13, Kontrollgruppe n = 12. Frauen: Interventionsgruppe n= 6, Kontrollgruppe n= 5. * p= <0,05, (1) = unverbundener T-Test
Basal zeigte sich, dass Männer signifikant höhere Blutkaliumwerte hatten als Frauen (5,46 ± 0,56 vs.
4,96 ± 0,65 mmol/L; p= 0,024). Nach der Intervention war kein signifikanter Unterschied in den
Blutkaliumwerten zwischen Männern und Frauen zu erkennen (5,21 ± 0,61 vs. 5,16 ± 0,64 mmol/L;
p= 0,844). Männer hatten nach der Intervention tendenziell niedrigere Blutkaliumwerte als basal
(5,46 ± 0,56 vs. 5,21 ± 0,61; p= 0,076), bei Frauen konnte man diesen Effekt nicht beobachten
(4,96 ± 0,65 vs. 5,16 ± 0,64; p= 0,396).
Nach der Intervention gab es zwischen den drei Alterskategorien einen signifikanten Unterschied bei
der Kaliumaufnahme/ Tag (1430 ± 331 vs. 2183 ± 748 vs. 2248 ± 890 mg/Tag; p= 0,005). Die
Kaliumaufnahme der 20 – 39-jährigen TeilnehmerInnen war vor und nach der Intervention signifikant
niedriger als die der ≥65 jährigen TeilnehmerInnen (Pre: 1836 ± 618 vs. 2579 ± 1650 mg/Tag;
p= 0,032; Post: 1430 ± 331 vs. 2248 ± 890 mg/Tag; p= <0,001). Die Blutkaliumkonzentration
unterschied sich zu beiden Zeitpunkten nicht signifikant zwischen den beiden Altersgruppen (p= 0,286
und p= 0,660).
Die Analyse der Daten ergab eine signifikante Korrelation zwischen endständigen Blutkalium- und
Blutbicarbonatkonzentration (Abbildung 16).
46
Abbildung 16 Zusammenhang zwischen Blutkalium (mmol/L) und Blutbicarbonat (mmol/L). Korrelationskoeffizient nach Pearson
Es gab keinen Zusammenhang zwischen Kaliumaufnahme laut Ernährungsprotokoll und
Blutkaliumkonzentrationen. Dies gilt sowohl für die basale Untersuchung (r= 0,174; p= 0,310) als
auch für die endständige Untersuchung (r= -0,028; p= 0,871).
4.1.8. Einfluss der Intervention auf den Bicarbonatspiegel Vor und nach der Intervention gab es keine signifikanten Unterschiede in den Blutbicarbonatwerten
zwischen beiden Gruppen (Basal: p= 0,296; Post: p= 0,742, Tabelle 16). Nach der Intervention war
der Blutbicarbonatwert in der Interventionsgruppe signifikant und in der Kontrollgruppe tendenziell
gestiegen (I: p= 0,012, K: p= 0,07, Tabelle 16).
Tabelle 16 Veränderung der Bicarbonatspiegel
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Bicarbonat mmol/l (mean, SD)
21,3± 1,93*
22,1 ± 2,12*(1)
0,98 ± 0,32
21,9 ± 1,96
22,3 ± 1,94(1)
0,42 ± 0,21
0,157(2)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) = verbundener T-Test, (2) unverbundener T-Test
Es lagen bei den basalen und endständigen Bicarbonatwerten keine signifikanten Unterschiede
zwischen Männern und Frauen vor. Allerdings konnte nach der Intervention nur bei den Männern ein
signifikant höherer Bicarbonatwert festgestellt werden (21,4 ± 1,44 vs. 22,1 ± 1,55; p= 0,005).
r= -0,437; p= 0,008
47
4.1.9. Einfluss auf die Gewichtszunahme zwischen den Dialysen und die
Kochsalzaufnahme
Die Intervention zeigte in keiner der beiden Gruppen einen signifikanten Einfluss auf die
Gewichtszunahme zwischen den Dialysen. In der Interventionsgruppe lag die Gewichtszunahme
zwischen den Dialysen zum Zeitpunkt T1 bei 2,30 ± 1,37 kg/ Dialyse und zu T2 bei
2,34 ± 1,47 kg/ Dialyse leicht über den Werten der Kontrollgruppe (T1: = 2,00 ± 1,29 kg/ Dialyse und
T2: = 2,06 ± 1,23 kg/ Dialyse). Dieser Unterschied viel jedoch zu keinem Zeitpunkt signifikant aus
(p= 0,456; p= 0,457). Auch innerhalb der Gruppen zeigten sich keine Signifikanzen
(Interventionsgruppe: p= 0,754; Kontrollgruppe: p= 0,613). Bei Frauen viel die Gewichtszunahme
zwischen den Dialysen zum Zeitpunkt T1 signifikant niedriger aus, als bei Männern (1,46 ± 1,18 vs.
2,45 ± 1,29 kg/ Dialyse; p= 0,037). Auch zu Zeitpunkt T2 konnte bei Frauen eine tendenziell
niedrigere Gewichtszunahme beobachtet werden (1,56 ± 1,24 vs. 2,50 ± 1,32 kg/ Dialyse; p= 0,053).
Eine höhere Gewichtszunahme zwischen den Dialysen stand außerdem, sowohl vor als auch nach
Intervention, mit einem niedrigeren Albuminspiegel im Zusammenhang (T1 r= -0,416, p= 0,012; T2
r= -0,523; p= 0,001) (Abbildung 17).
Laut Ernährungsprotokoll zeigten sich bei der Kochsalzaufnahme in keiner Gruppe signifikante
Unterschiede (Tabelle 17). Eine höhere Kochsalzaufnahme war vor und nach der Intervention
tendenziell mit einer erhöhten Gewichtszunahme verbunden (T1: r= 0,293; p= 0,083; T2: r= 0,306; p=
0,070).
Abbildung 17 Zusammenhang zwischen Serumalbuminkonzentration und Gewichtszunahme zwischen den Dialysen Pearson Korrelationskoeffizienz
R= -0,416, p= 0,012 R= -0,523, p= 0,001
48
Tabelle 17 Veränderung der Kochsalzaufnahme
Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K
Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 NaCl g/d (mean, SD)
6,57 ± 2,27
5,87 ± 2,72
-0,70 ± 0,65
6,62 ± 2,97
6,46 ± 3,05
-0,16 ± 0,72
0,580(1)
Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) unverbundener T-Test
4.2.Ergebnisse AP2 In AP2 werden die Ergebnisse der Querschnittsuntersuchung an HämodialysepatientenInnen (HDP)
dargestellt. Diese hatte das Ziel, den Ernährungsstatus, den Bedarf an Ernährungsberatung sowie die
Erfahrung, welche HDP mit Ernährungsberatung gemacht haben zu ermitteln.
4.2.7. Probandencharakteristika Insgesamt wurden in dem Untersuchungszeitraum 58 TeilnehmerInnen rekrutiert, vor der statistischen
Auswertung mussten insgesamt 11 TeilnehmerInnen aufgrund fehlender Werte oder nicht vorhandener
Einverständniserklärung exkludiert werden, es wurden 47 TeilnehmerInnen inkludiert. Von den
inkludierten TeilnehmernInnen waren 20 (42,6 %) Frauen und 27 (57,4 %) Männer, das Alter der
TeilnehmerInnen lag zwischen 25 – 84 Jahren.
Tabelle 18 Probandencharakteristik AP2
N= 47 Mittelwert ± Standardabweichung
Minimum - Maximum
Alter (Jahre) 59,6 ± 25,4 25 – 84 Größe (cm) 171 ± 10,5 150 – 192 Gewicht (kg) 78,1 ± 26,1 37,8 – 176 BMI (kg/m²) 26,1 ± 7,1 13,9 – 52,6 Serumalbumin (g/L) 41,8 ± 4,67 31,0 – 52,1 Kalium (mmol/L BGA) 5,1 ± 0,50 4,0 – 6,2 Bicarbonat (mmol/L BGA) 22,0 ± 1,97 17,7 – 26,3 Standardbasenexzess (mmol/l BGA)
-2,71 ± 2,41 -7,80 – 2,10
Gewichtszunahme (kg) 2,00 ± 1,22 -0,8 – 5,3 BGA = Blutgasanalyse
49
4.2.8. Ermittlung des Bedarfs an Ernährungsberatung Insgesamt hatten im Fragebogen 80,9 % (n= 38) der TeilnehmerInnen angegeben sich eine
standardmäßige Ernährungsberatung zu wünschen. Der Ernährungszustand der TeilnehmerInnen war
wie folgt: 14,9 % (n= 7) der TeilnehmerInnen hatten einen NRS-Score ≥3 und 6,4 % (n= 3) hatten eine
Hypoalbuminämie (Albumin <35 g/L). Ein/e (2,3 %) TeilnehmerIn mit Hypoalbuminämie wurde vom
Mangelernährungsscreening nicht als mangelernährt erfasst. Zudem wiesen 19,1 % (n= 9) der
TeilnehmerInnen einen BMI < 20 kg/m² und 19,1 % (n= 9) einen BMI > 30 kg/m² auf.
Nur 4,3 % (n= 2) der TeilnehmerInnen hatten zu hohe Blutkaliumwerte, 17 % (n= 8) hatten eine zu
große flüssigkeitsbedingte Gewichtszunahme zwischen den Dialysesessions, 42,6 % (n= 20) hatten zu
niedrige Bicarbonatspiegel und die gleiche Anzahl an TeilnehmernInnen hat einen zu niedrigen
Basenexzess. Wenn man nun die TeilnehmerInnen berücksichtigt, die bei einem oder mehreren der
oben genannten Parameter aus dem Referenzbereich fallen, hatten insgesamt 68,8 % (n= 32) der
TeilnehmerInnen eine Indikation für eine Ernährungsberatung. Eine Übersicht zu der Verteilung von
TeilnehmernInnen die Ernährungsberatung wünschen und brauchen, nicht wünschen und brauchen,
wünschen und nicht brauchen bzw. nicht wünschen und nicht brauchen gibt Tabelle 19.
Tabelle 19 Verteilung des Wunsches nach Ernährungsberatung und der Indikationen
Ernährungsberatung ist erwünscht
Ernährungsberatung ist nicht erwünscht
Gesamt
NRS, BMI, Alb, K, Bic, SBE, Fl unauffällig
n= 13 27 %
n= 2 4 %
14 31 %
NRS, BMI, Alb, K, Bic, SBE, Fl auffällig
n= 25 54 %
n= 7 15 %
32 69 %
Gesamt 37 81%
9 19 %
NRS = Nutritional Risk Score, Alb = Serumalbumin , K = Kalium, Blutgasanalyse, Bic = Bicarbonat, Blutgasanalyse, SBE = Standard Base Excess mmol/L Blutgasanalyse, Fl = Flüssigkeitszunahme zwischen den Dialysesessions
4.2.9. Ergebnisse des Patientenfragebogens In dem Patientenfragebogen wurde erfragt, welche Erfahrungen die TeilnehmerInnen mit der
Ernährungsberatung zu Thema Dialyse gemacht haben. Der Fragebogen befindet sich im Anhang 6.
Frage1: Hatten Sie vor, oder seit Beginn der Dialysetherapie schon eine Ernährungsberatung zum
Thema Ernährung während der Dialyse? Hier hatte die Mehrzahl der TeilnehmerInnen mit 68, 1%
(n= 32) angegeben noch keine Ernährungsberatung bezüglich der Ernährung während der
Dialysebehandlung bekommen zu haben, 31,9 % (n= 15) der TeilnehmerInnen hatten im Vorfeld eine
Ernährungsberatung erhalten.
50
Frage 2: Wenn Sie Frage 1 mit ja beantwortet haben, welche Themen wurden angesprochen?
Insgesamt hatten 31,9 % (n= 15) Frage 1 mit „Ja“ beantwortet und an Frage 2 teilgenommen.
Mehrfachnennungen waren möglich. Insgesamt ergaben sich elf Themen, mit 41 Antworten. Die am
häufigsten genannten Themen, die in der Ernährungsberatung besprochen wurden, waren phosphat-
und kaliumarme Ernährung, jeweils 73,3 % (n= 11) der TeilnehmerInnen gaben an, über dieses Thema
beraten worden zu sein. Alle angegebenen Themen sind in Tabelle 20 dargestellt.
Tabelle 20 Themen die in vorherigen Ernährungsberatungen laut Fragebogen besprochen wurden.
Anzahl (n) Prozent (%) Phosphatarme Ernährung 11 73,3 Kaliumarme Ernährung 11 73,3 Was gegessen werden darf 6 40 Flüssigkeitsbilanzierung 4 26,7 Was nicht gegessen werden darf 2 13,3 Salzreduktion 2 13,3 Dialysepyramide 1 6,7 Pep-Programm 1 6,7 Eiweißreiche Ernährung 1 6,7 Obst und Gemüsekonsum 1 6,7 Ernährung bei Marcumartherapie 1 6,7
Frage 3: Sind die Informationen, die Sie zum Thema Ernährung während der Dialyse, egal ob durch
Beratung oder Broschüren, erhalten hatten, ausreichend gewesen? Ungefähr die Hälfte aller
TeilnehmerInnen (55%, n= 26) gaben an, dass sie die erhaltenen Informationen über Ernährung bei
Dialysepatienten als ausreichend empfunden haben. Hierbei war es egal ob sie diese Informationen
durch Ernährungsberatung, Flyer, Bücher oder Webseiten erlangt hatten. Auf der anderen Seite gaben
36,2 % (n= 17) der TeilnehmerInnen an, unzureichende Informationen über die Ernährung bei Dialyse
erhalten zu haben und 8,5 % (n= 4) gaben an nicht zu wissen, ob sie ausreichende Informationen zur
Ernährung erhalten hatten.
Frage 4: Wünschen Sie sich eine standardmäßige Ernährungsberatung zu Beginn der
Dialysetherapie? Eine standardmäßige Ernährungsberatung vor bzw. zu Beginn der Dialysetherapie
wurde von der Mehrheit der TeilnehmerInnen, nämlich 80,9 % (n= 38) gewünscht. Lediglich 17 %
(n= 8) der TeilnehmerInnen wünschten sich keine Ernährungsberatung zu Beginn der Dialysetherapie
und 2,1 % (n= 1) wussten nicht ob er/ sie sich eine Ernährungsberatung vor Beginn der Dialyse
wünscht.
Frage 5: Welche Themen sollten bei der Ernährungsberatung während der Dialyse angesprochen
werden? Alle TeilnehmerInnen die in Frage 4 angaben eine standardmäßige Ernährungsberatung zu
Beginn der Dialysetherapie erhalten zu haben (n= 38), haben Frage 5 beantwortet.
Mehrfachnennungen waren möglich. Die Patienten gaben an, dass die Themen phosphatarme
51
Ernährung, kaliumarme Ernährung und „Was gegessen werden darf“ in den Beratungen vor Beginn
der Dialysetherapie enthalten sein sollten. Zudem gaben 10,5 % (n= 4) an, dass sie nicht wissen
welche Themen in der Beratung enthalten sein sollten. Eine komplette Auflistung genannter Themen
zeigt Tabelle 21. Tabelle 21 In Frage 5 angegebene Themen welche in der Ernährungsberatung vor Beginn der Dialysetherapie enthalten sein sollten.
Anzahl (n) Prozent (%) Phosphatarme Ernährung 27 71,1 Kaliumarme Ernährung 26 68,4 Was gegessen werden darf 15 39,5 Was nicht gegessen werden soll 11 28,9 Flüssigkeitsbilanzierung 9 23,7 Salzreduktion 4 10,5 Gewichtszunahme 3 7,9 Was ist gut bzw. nicht gut für mich 3 7,9 Eiweißreiche Kost 2 5,3 Obst und Gemüsekonsum 2 5,3 Calciumarme Ernährung 2 5,3 Beratung zur Grunderkrankung 2 5,3 Säure-Basen-Haushalt 1 2,6 Ernährung bei Übergewicht 1 2,6 Was bei „schlechter Ernährung“ passieren kann 1 2,6
4.2.10. Ergänzende Statistik AP2
Grunderkrankung: Bei Berücksichtigung der vorliegenden Grunderkrankungen konnten
Unterschiede zwischen diesen und den erhobenen Parametern festgestellt werden. Im Bezug zum BMI
zeigt sich, dass die Patienten mit einer diabetischen Nephropathie den höchsten BMI aufwiesen,
durchschnittlich 34,0 ± 10,91 kg/m² (n= 5), gefolgt von Patienten mit hypertoniebedingter
Nephrosklerose (28,3 ± 9,34 kg/m²; n= 11). Alle anderen Grunderkrankungen waren mit einem BMI
zwischen 22 und 24 kg/m² verbunden, vollständige Angaben im Anhang 9.2. TeilnehmerInnen mit
einer diabetischen Nephropathie hatten einen signifikant höheren BMI als TeilnehmerInnen, welche an
Zystennieren (34,0 ± 10,91 kg/m² vs. 24,0 ± 4,68; kgm², p= 0,026) oder chronischer
Glomerulonephritis (34,0 ± 10,91 kg/m² vs. 23,7 ± 1,60 kg/m²; p= 0,010) erkrankt waren. Zudem
konnte in der Teilnehmergruppe mit hypertoniebedingter Nephrosklerose ein im Vergleich zu
Zystennieren (4,77 ± 0,48 mmol/l vs. 5,21 ± 0,57 mmol/l ¸p= 0,060) und chronischer
Glomerulonephritis (4,77 ± 0,48 mmol/l vs. 5,23 ± 0,42 mmol/l; p= 0,050) tendenziell ein niedriger
Blutkaliumwert beobachtet werden. Ansonsten zeigten sich keine Unterschiede zwischen den
einzelnen Erkrankungen.
Flüssigkeit: Auch in diesem Studienkollektiv zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen
der Gewichtszunahme zwischen den Dialysen und der Serumalbuminkonzentration, dieser fällt hier
jedoch schwächer aus als in AP1(r= -0,294; p= 0,045).
52
4.3.Ergebnisse AP3 AP3 verfolgte das Ziel zu erfragen, wie viel Zeit das medizinische Personal für Ernährungsberatung
benötigt und wie viel es aus seiner Sicht für Ernährungsberatung benötigen würde.
4.3.7. Probandencharakteristika Innerhalb des Untersuchungszeitraums konnten 22 TeilnehmerInnen rekrutiert werden. Aufgrund von
unvollständig oder, inkorrekt ausgefüllten Fragebögen oder fehlender Einverständniserklärung
mussten 12 TeilnehmerInnen exkludiert werden, somit wurden insgesamt 10 TeilnehmerInnen
inkludiert. Die TeilnehmerInnen bestanden zu 20 % (n= 2) aus Ärzten und zu 80 % (n= 8) aus
Pflegekräften des KfH Mainz.
4.3.8. Auswertung des Fragebogens
Frage 1: Wie viele Stunden ihrer Arbeitszeit verbringen Sie wöchentlich damit, Patienten über
Ernährung/Ernährungsprobleme aufzuklären? Hier gaben die TeilnehmerInnen an, im Durchschnitt
2,59 ± 6,15 h pro Woche für Ernährungsberatung zu verwenden. Die Spanne der Zeit, welche für
Ernährungsberatung verwendet wurde variiert hier zwischen 0,0 und 20 Stunden/Woche.
Frage 2: Falls Sie Patienten bezüglich ihrer Ernährung beraten, welche Themen sprechen Sie an?
Die in der Beratung angesprochenen Themen werden in Tabelle 22 aufgeführt. Tabelle 22 Bei Frage 2 zu in der Ernährungsberatung angegebene Themen
Anzahl (n) Prozent (%) Hyperkaliämie 10 26,3 Hyperphosphatämie 9 23,7 Hyperhydratation/ Wasserhaushalt 8 21,0 Eiweißzufuhr 3 7,9 Energiezufuhr 1 2,6 Hypercalciämie 1 2,6 Eisenhaushalt 1 2,6 Renale Anämie 1 2,6 Ballaststoffe 1 2,6 Nahrungskarenz 1 2,6 Milchprodukte 1 2,6 Natriumzufuhr 1 2,6
Frage 3: Ist Ihre Arbeitszeit ausreichend um alle Patienten ausreichend über die Ernährung zu
beraten? Alle (n= 10, 100%) TeilnehmerInnen gaben im Fragebogen an, dass sie keine ausreichende
Arbeitszeit für die Durchführung von Ernährungsberatungen hatten.
Frage 4: Falls sie bei Frage 3 Nein angekreuzt haben, wie viele Stunden würden Sie nach eigener
Einschätzung pro Woche für Ernährungsberatung benötigen? Die TeilnehmerInnen schätzten die pro
Woche für Ernährungsberatung benötigte Zeit im Durchschnitt auf 6,4 ± 12,0 h Stunden ein, die
53
Spanne der geschätzt, benötigten Zeit variierte hier zwischen 0,5 und 40 Wochenstunden. Die für
Ernährungsberatung verwendete Arbeitszeit liegt hierbei signifikant unter der subjektiv geschätzten
Arbeitszeit (2,59 ± 6,15 h vs. 6,4 ± 12,0 h; p= 0,008). Dies bestätigt die vorher aus Frage drei
erläuterten Ergebnisse, dass n= 10 (100 %) der TeilnehmerInnen die Ernährungsberatung nicht in ihrer
Arbeitszeit integrieren konnten.
Frage 5: Finden Sie Ihr Wissen über Ernährung bei Dialysepatienten ausreichend, um den Patienten
eine sichere Ernährungsberatung geben zu können? Bei dieser Frage gaben n= 3 (30 %) der
TeilnehmerInnen an, ausreichend Fachwissen im Bereich der Ernährung von Dialysepatienten zu
haben, um eine sichere Ernährungsberatung zu geben. Jedoch gaben auch n= 6 (60 %) der
TeilnehmerInnen an, keine sichere Ernährungsberatung geben zu können und n= 1 (10 %) wusste
nicht, ob er/sie eine sichere Ernährungsberatung durchführen könnte.
Frage 6: Würden Sie Weiterbildungen in diesem Bereich begrüßen? Bei der sechsten Frage gaben
n= 10 (100 %) der TeilnehmerInnen an, Weiterbildungen im Bereich der Ernährung von
Dialysepatienten zu begrüßen.
54
5. Diskussion Die vorliegende Studie repräsentiert die Analyse des Ernährungszustandes und den Effekt einer 6-
wöchigen intensiven Ernährungsberatung bei Hämodialysepatienten (HDP) im Kuratorium für
Dialyse und Transplantation Mainz. Zudem wurde ermittelt, wie viele TeilnehmerInnen von einer
Ernährungsberatung profitieren könnten und wie viele TeilnehmerInnen sich vor Beginn der
Dialysetherapie eine Ernährungsberatung wünschen.
Die Haupthypothese von Arbeitspaket 1 (AP1) war, dass sich innerhalb der Interventionsgruppe eine
signifikante Verbesserung des Ernährungszustands zeigt. Des Weiteren wurde die Hypothese
aufgestellt, dass bei mehr als 50 % der HDP ein Bedarf an Ernährungsberatung besteht (AP2).
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich in beiden Ernährungsinterventionen (AP1) viele
Parameter der HDP, wie z.B. Phosphataufnahme, Ernährungswissen, Albuminspiegel,
Bicarbonatwerte und Lebensqualität positiv, jedoch nicht signifikant und ohne Unterschied zwischen
beiden Gruppen verändert hatten. Die positive Veränderung unterschiedlicher Parameter fiel in
absoluten Zahlen ausgedrückt, in der Gruppe mit intensiver Ernährungsberatung jedoch durchgehend
größer aus. Dies kann man zum Beispiel an der durchschnittlichen Reduktion der Serumphosphatwerte
erkennen, diese sanken in der Interventionsgruppe um 0,33 ± 0,95 mg/dl, in der Kontrollgruppe fiel
die Reduktion mit 0,06 ± 0,91 mg/dl deutlich geringer, jedoch nicht signifikant (p= 0,339). Ebenso fiel
der punktuelle Ernährungswissenszuwachs in der Interventionsgruppe mit 2,59 ± 2,80 Pkt. vs. 1,94 ±
2,93 Pkt. (p= 0,508) größer aus. Auch Lebensqualität (0,53 ± 2,80 Pkt. vs. -0,65 ± 2,76 Pkt., p=
0,452), Phosphataufnahme (209 ± 452 mg/d vs. 85 ± 552 mg/d, p= 0,076), Kaliumaufnahme (393 ±
923 mg/d vs. 251 mg/d, p= 0,100), Bicarbonatspiegel (0,98 ± 0,32 mmol/l vs. 0,42 ± 0,21 mmol/l, p=
0,157) und Kochsalzaufnahme (-0,70 ± 0,65 g/d vs. -0,16 ± 0,72 g/d, p=0,580) verbesserten sich in
der Interventionsgruppe stärker. Ungefähr 70 % der befragten TeilnehmerInnen hatten angeben,
noch keine Ernährungsberatung zum Thema „Ernährung bei Dialysetherapie“ erhalten zu haben. Auf
der anderen Seite wiesen ca. 70 % der TeilnehmerInnen eine oder mehrere Indikationen auf, die für
eine Ernährungsberatung sprachen. Gleichzeitig gaben ca. 80 % der TeilnehmerInnen an, sich zu
Beginn der Dialysetherapie eine Ernährungsberatung zu wünschen.
5.1. Ernährungsstatus der Hämodialysepatienten Bei der Diskussion des Ernährungszustandes wurden Studien verwendet, die sowohl die
Mangelernährungsprävalenz erfasst haben, als auch Studien, die die Prävalenz vom Protein Energy
Wasting Syndrom (PEW) berücksichtigt haben. Wie in Punkt 2.3.3 erläutert, ist PEW definiert als
Mangelernährung mit verminderter Muskel- und Fettmasse (16).
In der durchgeführten Studie weisen in den beiden Arbeitspaketen AP1 und AP2 jeweils 14,9 % (n= 5,
n= 7) der TeilnehmerInnen ein NRS2002-Score von ≥ 3 Punkten und somit ein
Mangelernährungsrisiko auf. In einer französischen Kohortenstudie, welche um die Jahrtausendwende
55
publiziert wurde, wird bei 7123 HDP eine Mangelernährungsprävalenz von 20 – 36 % festgestellt (5).
Diese Mangelernährungsprävalenz wird mittels BMI (<20 kg/m²), Albuminspiegel (<35 g/l) und
normalized Protein-catabolic-rate (nPCR, <1 g/kg KG/Tag) ermittelt. Die höchste Sensitivität für die
Diagnose einer Mangelernährung zeigt hier die nPCR, welche in 35 % der Fälle unter 1g/kg KG/Tag
liegt, gefolgt vom Albuminspiegel (25 %) und dem BMI (24 %) (5). In dieser Studie weisen BMI und
Albuminspiegel deutlich häufiger niedrige Werte auf, als in AP2. In AP2 wurde eine
Hypoalbuminämieprävalenz von 2,3 % (n= 1) festgestellt und bei 19,1 % der TeilnehmerInnen ein
BMI <20 kg/m² ermittelt. Auch in AP1 lag die Häufigkeit der zu niedrigen Albuminwerte mit 11,1 %
(n= 4) deutlich unter der angegebenen Prävalenz, wobei die Prävalenz eines BMIs <22 kg/m² mit
22,2 % (n= 8) relativ nah an den in der Studie angegebenen 24 % lag. Diese verbesserten Werte, im
Bereich der Albuminspiegel können auf eine verbesserte Dialysetechnik zurück zu führen sein,
hierdurch kommt es zu geringeren CRP Spiegeln und höheren Albuminspiegeln. Gleichzeitig kann es
durch die verbesserte Technik zu einem verringerten Verlust an körpereigenen Proteinen kommen
(125, 126).
Dennoch präsentieren auch jüngere Studien, welche ein Mangelernährungsscreening zur Diagnose der
Mangelernährung verwenden, eine ähnliche Mangelernährungsprävalenz (127). Diese scheint zudem
stark vom jeweiligen Land und Studienkollektiv abhängig zu sein. So zeigt eine indische
Querschnittsstudie aus dem Jahr 2017, dass die Mangelernährungsrate, ähnlich wie in der oben
beschriebenen französischen Studie bei 35 % liegt (127). Die Mangelernährungsprävalenz wird hierbei
mit dem speziell für Dialysepatienten validierten Subjective Global Assessment (SGA) bestimmt (127,
128). Eine japanische Studie definiert die Mangelernährungsprävalenz mittels PEW Diagnostik. Das
PEW wird hier mit den Kriterien der „International Society of Renal Nutrition and Metabolism
(ISRNM) diagnostiziert (16, 129). Es wurde eine Mangelernährungsprävalenz von 15 % festgestellt
(129). Insgesamt wird in der Literatur eine Spanne der Mangelernährungsprävalenz von 15 bis 75 %
angeben (129-131).
Die Mangelernährungsprävalenz des in dieser Studie vorgestellten Studienkollektivs lag damit leicht
unter den in der Literatur angegebenen Werten. Dies kann an mehreren Gründen liegen. Erstens war
das durchschnittliche Alter, des Studienkollektivs niedriger, als das in den meisten anderen
aufgeführten Studien (5, 127, 129). Es ist durchweg bekannt, das die Mangelernährungsprävalenz im
Alter zunimmt (132). Zweitens, werden in einigen Untersuchungen Parameter zu Diagnose einer
Mangelernährung verwendet, die nach heutigen, nationalen, sowie internationalen Empfehlungen nicht
mehr zur Diagnose bzw. alleinigen Diagnose einer Mangelernährung geeignet sind (133-135). Hierzu
zählen in der französischen Kohorten Studie (5) zum Beispiel BMI, nPCR und Albumin. Albumin ist
eher mit der Krankheitsschwere als mit dem Ernährungszustand in Bezug zu bringen (136). Drittens
wird die Mangelernährung in allen Studien mit unterschiedlichen Methoden diagnostiziert. Bei
Aparico et al. (5) werden BMI, Albumin, Transthyretin und nPCR für die Diagnose herangezogen, bei
56
Kirushnan et al. (127) wird der SGA verwendet und bei Yasui et al. (129) werden die ISRNM
Kriterien für die Diagnose eines PEW zur Diagnose verwendet. Nach aktueller Recherche hat keine
weitere Studie den Nutritional Risk Score 2002 (NRS-2002) zum Mangelernährungsscreening bei
HDP verwendet. Wenn man die Ergebnisse mit den Ergebnissen der anderen
Mangelernährungsscreenings und den Kriterien der ISRNM vergleicht, könnte es sein, dass der NRS-
2002 als alleinstehendes Screening Tool die Häufigkeit einer Mangelernährung unterschätzt.
Auf Grundlage dessen sollte für zukünftige Studien ein auf HDP abgestimmtes
Mangelernährungsscreening verwendet werden. Im Anschluss sollten für das Ernährungsassessment
das Screening und mehrere Parameter für die Evaluation der Mangelernährung berücksichtigt werden.
Die ISRNM Kriterien (44) geben hierbei für die Mangelernährungsform des PEW-Syndroms die
umfassendsten und aktuellsten Kriterien für das Mangelernährungsassessment bei HDP ab. Allerdings
werden im medizinischen Alltag häufig nicht alle für das Assessment relevanten Parameter bestimmt,
so wird bei Dialysepatienten nicht regelmäßig die Protein- und Energieaufnahme erfasst. Auch eine
Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA) ist nicht in allen Dialyseeinrichtungen standardmäßig
gegeben. Eine BIA wird bei HDP häufig verwendet um, den Hydratationszustand von HDP zu
bestimmen, neue Techniken ermöglichen auch valide Rückschlüsse auf die Körperzusammensetzung
und korrelieren stark mit Ergebnissen der DEXA und der Kernspintomographie und können für die
Einschätzung des Ernährungszustandes unter Berücksichtigung des Hydratationszustandes verwendet
werden (137).
Einfacher umzusetzen und ebenfalls für das Kollektiv der HDP geeignet wären die aktuellen Kriterien
der Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) (133). Die GLIM-Kriterien beinhalten einen
zweistufigen Ansatz, dieser besteht im ersten Schritt aus der Durchführung eines
Mangelernährungsscreenings, um die PatientenInnen bei denen ein Risiko für Mangelernährung
vorliegt zu identifizieren (133). Im zweiten Schritt wird ein Mangelernährungsassessment
durchgeführt, welches drei phänotypische Kriterien (ungewollter Gewichtsverlust, niedriger BMI,
verminderte Muskelmasse) und 2 ätiologische Kriterien (Verminderte Nahrungsaufnahme und
Malassimilation, Krankheitslast und Entzündungsaktivität) inkludiert. Eine Mangelernährung wird
diagnostiziert, wenn sowohl mindestens ein ätiologisches als auch ein phänotypisches Kriterium erfüllt
sind. Zudem wird die schwere der vorliegenden Mangelernährung mithilfe von prozentualem
Gewichtsverlust, BMI und schwere des Verlustes an Muskelmasse in moderat oder schwer
mangelernährt eingestuft (133). Zukünftige Studien in diesem Bereich sollten nach den GLIM-
Kriterien für Mangelernährung zur Beurteilung des Ernährungsstatus verwenden. Für den ersten
Schritt sollte hierbei ein für HDP validiertes Screening Tool verwendet werden, im zweiten Schritt
(Assessment) sollten die GLIM- Kriterien durch für HDP spezifische Kriterien der ISRNM ergänzt
werden. Die Anwendung von gleichen Screening- und Assessmentmethoden würde gleichzeitig die
Vergleichbarkeit der Mangelernährungsprävalenz zwischen unterschiedlichen Regionen/ Ländern
57
verbessern. Nach derzeitigem Forschungsstand variieren auch die Mangelernährungsprävalenzen
zwischen urbanen Ländern, aufgrund von unterschiedlichen Gesundheitssystemen bzw.
Dialyseverfahren und Geräten stark (129-131). Ein einheitliches Mangelernährungsassessment wäre
der erste Schritt, um mögliche Ursachen zu evaluieren.
5.1.1. Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand
Derzeit ist die Studienlage zum Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand bei HDP
inkonsistent (12, 106, 107, 109). So zeigt die Untersuchung von Garagarza et al. (12), welche eine
einmalige Ernährungsberatung bei 730 portugiesischen HDP über sechs Monate evaluiert, dass nach
sechs monatigem Follow-up signifikant mehr HDP (7 %) eine nPCR ≥1 g/kg/Tag haben, was auf eine
anabole Stoffwechsellage schließen lässt. Gleichzeitig steigt auch der Serumalbuminspiegel in der
Gruppe der HDP, mit zu Beginn niedrigen Albuminspiegeln (<4,0 g/dl), signifikant, jedoch
geringfügig um 0,13 g/dl an (12). Dennoch kommt es laut BIA im gleichen Kollektiv zeitgleich zu
einer Reduktion des fettfreien Masse Index (3,5 %), welchen die Autoren damit erklären, dass das
Dialyseverfahren mit einem Muskel- und Körperproteinverlust einhergeht (12, 138). Andererseits
könnte dieser Effekt auch mit dem in der Studie beschriebenen Rückgang der Hyperhydratation um ca.
5 % zu erklären sein.
In Kontrast hierzu präsentiert eine italienische Studie nach zwei Jahren Follow-up einen signifikanten
Anstieg der fettfreien Masse bei anorektischen HDP, nach dem Follow-up ist kein Unterschied
zwischen anorektischen und nicht anorektischen TeilnehmernInnen zu beobachten (106), gleichzeitig
werden keine Veränderungen der Albuminspiegel und des BMI festgestellt (106). Eine australische
Beobachtungsstudie, untersucht die Einführung und die Umsetzung einer prozessgeleiteten
Ernährungsberatung, nach dem Vorbild des „Nutrition Care Process“ über zwei Jahre (109).
Ergebnisse sind eine nach Subjektive Global Assessment (SGA) stark zurückgegangene
Mangelernährungsprävalenz (14 vs. 3 %), verbunden mit einer erhöhten Energie- und
Proteinaufnahme (109). Auch hier wird keine Veränderung des Albuminspiegels beobachtet (109).
Auch Jo et al. (107) hat nach einer sechs monatigen Interventionsdauer, nach 3 Ernährungsberatungen
zu den Themen individueller Nährstoffbedarf, Energie- und proteinreiche Ernährung, eine signifikante
Steigerung der Eiweißaufnahme festgestellt (107).
Im Vergleich zu den oben dargestellten Studien fällt auf, dass in der vorliegenden Studie lediglich der
Albuminspiegel signifikant angestiegen ist. Dieser stieg jedoch Gruppen unabhängig an und hat sich
nach dem Untersuchungszeitraum von 2 Monaten zwischen beiden Gruppen angeglichen
(Interventionsgruppe: 44,5 ± 3,74 g/l vs. Kontrollgruppe: 44,3 ± 5,78 g/l, p= 0,944). Der BMI und der
Anteil der TeilnehmerInnen mit Mangelernährungsrisiko haben sich in dem Untersuchungszeitraum
nicht signifikant verändert. Die vorliegende Studie und die Ergebnisse der anderen Studien (12, 106,
107) könnten möglicherweise die Ergebnisse von Campbell et al. (109) bestätigen, nämlich dass eine
58
Verbesserung und Stabilisierung des Ernährungszustandes durch eine längere und dauerhafte
Intervention bei HDP zu erreichen ist (109). Campbell et al. (109) berichtet passend hierzu von der
größten Reduktion der Mangelernährungsprävalenz nach einer Studiendauer von zwei Jahren.
Widersprüchlich zu dem in der vorliegenden Studie gleich gebliebenen Mangelernährungsrisiko,
sowie dem gleich gebliebenem BMI und dem signifikant gestiegenen Serumalbumin, steht laut
Ernährungsprotokoll in beiden Gruppen eine gesunkene Energieaufnahme. Diese lag nach der
Intervention signifikant unter dem berechneten Energiebedarf. Betrachtet man die Energieaufnahme
mit BMI, Serumalbumin und Gewichtsverlauf könnte aufgrund von fehlenden Veränderungen beim
Gewicht, ein Underreporting im Ernährungsprotokoll möglich sein. Gleichzeitig schwankte die
Proteinaufnahme jedoch nicht signifikant und lag nicht unter den berechneten Empfehlungen. Dies
zeigt wiederum, das die Schwankungen der Energieaufnahme nicht auf andere Nährstoffe übertragen
werden können und tatsächlich eine reduzierte Energieaufnahme stattfand, welche Aufgrund der
kurzen Untersuchungszeit sich nicht in Gewicht und BMI gezeigt hat oder was wahrscheinlicher ist,
das die TeilnehmerInnen sich während des Ausfüllens des Ernährungsprotokolls stärker mit der
Ernährung auseinander gesetzt hatten und gleichzeitig die in der Beratung erlernte eiweißreiche Kost
umgesetzt hatten. Diese Ergebnisse kollidieren auch mit den Ergebnissen anderer Studien, welche
nach einer Ernährungsberatung von sechs bzw. 24 Monaten einen Anstieg in der Energie- und
Proteinaufnahme feststellen (107, 109). Somit kann für die vorliegende Studie festgehalten werden,
dass auch in dieser Untersuchung widersprüchliche Ergebnisse bei relevanten Parametern für die
Einschätzung des Ernährungsstatus ermittelt wurden und dass sich die Interpretation der im
Ernährungsprotokoll generierten Werte schwierig gestalten (12, 106, 107). Lediglich eine Studie, mit
einer deutlich längeren Interventionszeit kann hinsichtlich des Ernährungsstatus kongruente
Ergebnisse präsentieren (109).
Zukünftige Studien, die den Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand von HDP
untersuchen sollten zusätzlich alle für HDP relevanten Parameter wie Kalium-, Phosphat-, und
Bicarbonatwerte, Serumalbumin, Hydratationsstatus und Lebensqualität berücksichtigen, um
eventuelle Effekte der Ernährungsberatung, auf diese Parameter zu untersuchen. Zudem zeigen die
präsentierten Untersuchungen, dass es sinnvoll ist, eine ausreichend lange Interventionszeit
einzuplanen, da sich die Energie- und Proteinaufnahme und die Mangelernährungsprävalenz auch
noch nach zwei Jahren Ernährungsintervention positiv verändern (109).
59
5.2.Einfluss der Ernährungsberatung auf Phosphataufnahme und
Serumphosphatwerte Laut Recherche wird in keiner Studie, die den Einfluss von Ernährungsberatung auf die Entwicklung
der Serumphosphatwerte untersucht, die orale Phosphataufnahme erfasst (12, 21, 77, 79, 91). Es ist
bekannt, dass die Phosphataufnahme signifikant mit der Proteinaufnahme korreliert (92). Dieser Effekt
kann auch in der vorliegenden Studie beobachtet werden. Trotz dieses Zusammenhangs, konnte in der
Interventionsgruppe eine signifikante Reduktion der Phosphataufnahme, ohne Beeinflussung der
Proteinaufnahme beobachtet werden. In der Interventionsgruppe konnte die tägliche
Phosphataufnahme durchschnittlich um 210 ± 452 mg/Tag vermindert werden. Diese Verminderung
ist wahrscheinlich mit dem in der Ernährungsberatung erlernten Austausch von phosphatreichen
Proteinquellen durch phosphatärmere Proteinquellen zu erklären und somit ein direkter Effekt der
Ernährungsberatung (siehe auch Tab. 1) (54).
Anders als die tägliche Phosphataufnahme, wird der Serumphosphatwert von allen Studien, die den
Einfluss der Ernährungsberatung auf die Hyperphosphatämie untersuchen, verwendet. Allerdings gibt
es auch bei diesen Studien eine starke Variation bezüglich der Studiendauer und der Interventionen.
Außerdem sind die Grenzwerte zur Diagnose einer Hyperphosphatämie in den Studien uneinheitlich,
die Spannweite reichen hier von 4,5 – 6,0 mg/dl (12, 77, 91). Der aktuelle Referenzbereich der
Serumphosphatwerte liegt bei <4,5 mg/dl und sollte laut weltweit geltender KDIGO Leitlinie
eingehalten werden (139).
In der vorliegenden Studie hat sich der basale Serumphosphatwert in beiden Gruppen nicht signifikant
gesenkt (I: 5,14 ± 1,51 mg/dl vs. 4,79 ± 1,44mg/dl, p= 0,142; 4,40 ± 1,18 mg/dl vs. 4,28 ± 1,24mg/dl,
p= 0,628). In der Interventionsgruppe sanken die Serumphosphatwerte in absoluten Zahlen
ausgedrückt mit durchschnittlich 0,33 ± 0,95 mg/dl stärker als in der Kontrollgruppe mit 0,06 ± 0,95
mg/dl (p= 0,399). Vor der Intervention hatten in der Interventionsgruppe 33,6 % (n= 6) der
TeilnehmerInnen einen Phosphatspiegel <4,5 mg/dl, nach Intervention waren es 46,8 % (n= 9) der
Teilnehmer, somit lagen nach Intervention 13,6 % mehr Teilnehmer innerhalb der Referenzwerte. In
der Kontrollgruppe lagen nach der Intervention 11,8 % mehr Teilnehmer innerhalb der
Referenzwerte. Verglichen mit anderen Ergebnissen fallen die Veränderungen der
Serumphosphatwerte der vorliegenden Studie ähnlich aus. Garagarza et al. (12) beschreibt, dass nach
sechs Monaten die Zahl der TeilnehmerInnen mit Phosphatwerten innerhalb der Referenzbereiche um
9,3 % gestiegen sind. Eine weitere Studie, welche zwei Ernährungsberatungen (1. Face to Face, 2. Per
Telefon) enthält und dabei die Themen Phosphatzusätze, phosphatreiche Lebensmittel und auf welche
Aspekte man beim Einkaufen und Essen gehen achten kann bearbeitete, kommt nach drei monatiger
Intervention im Vergleich zu der aktuellen Studie zu einer doppelt so starken Reduktion der
Serumphosphatwerte (0,6 mg/dl) (91). Allerdings ist hierbei zu beachten, dass die TeilnehmerInnen in
60
der vorliegenden Studie (Interventionsgruppe) einen durchschnittlichen Serumphosphatwert von
5,14 ± 1,51 mg/dl vorwiesen und bei der Studie von Ford et al. (91) einen Wert von 7,2 ± 1,2 mg/dl
vorliegt und somit auch eine stärkere Reduktion der Phosphatwerte möglich ist. Wenn man nun die
Phosphatreduktion der TeilnehmerInnen betrachtet, die in der vorliegenden Studie eine
Hyperphosphatämie hatten, kann man in der Interventionsgruppe (6,08 ± 0,78 mg/dl) in absoluten
Zahlen ausgedrückt eine durchschnittlich größere Reduktion der Phosphatwerte (0,48 ± 1,0 mg/dl)
beobachten als in der Gruppe mit normalen Phosphatwerten (-0,28 ± 0,79; p= 0,703). Dieser Effekt
war ebenfalls in der Kontrollgruppe zu erkennen (-0,50 ± 0,95 vs. 0,34 ± 0,69; p= 0,074).
Möglicherweise kann also die Schlussfolgerung gezogen werden, dass bei höheren Phosphatwerten in
der gleichen Zeiteinheit eine stärkere Senkung der Phosphatwerte möglich ist als bei leicht erhöhten
Werten. Gründe hierfür könnten unter anderem gröbere Diätfehler sein oder Diätfehler, die leichter zu
korrigieren sind. Zudem kann es durch die stark erhöhten Werte bei den TeilnehmernInnen zu einer
stärkeren Notwendigkeit zu handeln und somit zu einer besseren Therapieadhärenz kommen (140).
Parallel zu diesen Ergebnissen zeigen auch andere Studien, dass Ernährungsberatung nach 3–6
Monaten zu signifikant reduzierten Serumphosphatwerten führt (21, 79). Schlussendlich kann, obwohl
es in dieser Studie nicht zu einer signifikanten Reduktion der Phosphatwerte kam, geschlussfolgert
werden, dass Ernährungsberatung besonders bei PatientenInnen mit einer Hyperphosphatämie zu einer
Senkung der Serumphosphatwerte führt, dieser Trend kann nur bedingt für PatientenInnen mit
normalen Phosphatwerten beobachtet werden.
Limitationen und Stärken der Studie:
Um die wissenschaftliche Qualität und Richtigkeit für zukünftige Studien in diesem Bereich der
Ernährungsforschung zu gewährleisten, ist eine kritische Evaluation der Schwächen und Stärken
dieser Studie von großer Wichtigkeit. Nach der Studienauswertung sind ausgewählte Methoden der
Datenerfassung für die Studie kritisch zu bewerten. Erstens zeigt sich durch die Steigerung des
Ernährungswissens, laut „Questionaire to evaluate Kidney Dialysis Patients` knowledge on Kidney
Diseases“ keine Verbesserung anderer Parameter, welche durch ein besseres Ernährungswissen hätten
beeinflusst werden sollen (Phosphat, Kalium, Bicarbonat, Gewichtszunahme zwischen den
Dialysesessions). Da sich der Ernährungswissensfragebogen hauptsächlich auf die Reduktion der
Phosphatwerte, bzw. auf die Phosphataufnahme und die Phosphatbinder konzentriert, ist der fehlende
Zusammenhang zum Serumphosphat und der Phosphataufnahme als kritisch zu betrachten. Für
folgende Studien sollte der Fragebogen deshalb auf das deutsche Dialysekolektiv angepasst und nach
aktuellen Therapieerkenntnissen aktualisiert und anschließend validiert werden. Die
Nahrungsaufnahme wurde mit dem Freiburger Ernährungsprotokoll dokumentiert. Positiv zu bewerten
ist, dass bei diesem Protokoll das Ausfüllen durch das Zusammenfassen von Lebensmitteln und die
61
Angabe von festen Portionsgrößen vereinfacht wird. Leider ist die Zusammenfassung der Lebensmittel
für das Kalkulieren der Kalium- und Phosphataufnahme ungünstig, da hier zur Berechnung der Werte
durchschnittliche Angaben verwendet werden. Zudem kann industriell, in Lebensmitteln zugesetztes
Phosphat und Kalium nicht erfasst werden, da es bei den verarbeiteten Lebensmitteln nicht mit
angegeben ist und der Zusatz je nach Produzent variiert. Um dies zu erfassen, müssten
Lebensmittelproduzenten verpflichtet werden, den Phosphatgehalt der Lebensmittel zu analysieren.
Auch die Durchführung einer Bioelektrischen-Impedanz-Analyse wäre für die Beurteilung des
Ernährungszustands und die Veränderung des klinischen Zustands nach der Ernährungsberatung eine
sinnvolle Ergänzung.
In Bezug auf die Studiendurchführung wäre die Interventionszeit zu berücksichtigen. Um die
Ergebnisse der Ernährungsberatung langfristig zu evaluieren, wäre ein längerer Interventionszeitraum
notwendig. Bei der Befragung des Personals kam es zu einem Rücklauf an vollständig ausgefüllten
Formularen von ca. 50%. Zukünftige Studien, die den Arbeitsaufwand für momentane
Ernährungsberatung und die mögliche Zeitersparnis durch das Durchführen der Ernährungsberatungen
durch diätologische Fachkräfte evaluieren, sollten sich ausschließlich auf diesen Endpunkt
konzentrieren, da dieses Thema sich inhaltlich und bezüglich der Erfassungsmethoden und der
erfassten Parameter nur schwer mit einer Untersuchung der HDP verbinden lässt.
Trotz dieser Einschränkungen ist die präsentierte Studie die erste, welche den Effekt einer
prozessgeleiteten Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand und andere Parameter bei HDP
untersucht. Hierbei ist zu erwähnen, dass in der Studie viele relevante, durch die Ernährung
beeinflussbare Parameter für die Evaluation der Ernährungsberatung erfasst wurden.
Des Weiteren liefert die Studie durch die Erfassung der vom Patienten als wichtig erachteten Themen
und der Erfassung des Wunsches nach Ernährungsberatung, Ansatzpunkte die in anderen Studien und
der alltäglichen Beratung von HDP berücksichtigt werden sollten.
62
6. Konklusion Die Untersuchung veranschaulichte, dass die Mehrheit der HDP sich die Therapieform
Ernährungsberatung zu Beginn der Dialysetherapie wünscht. Zudem zeigte sich, dass mehr als die
Hälfte der Dialysepatienten von Ernährungsberatungen profitieren können.
Nach der Ernährungsberatung zeigt sich, dass diese in der Studie mit einem signifikanten Zuwachs des
Ernährungswissens verbunden war, dieser viel in der Interventionsgruppe nicht signifikant größer aus
als in der Kontrollgruppe. Dennoch zeigt die Auswertung weiterer Parameter, dass es durch den
Wissenszuwachs in einem Zeitraum von sechs Wochen nicht zu einer signifikanten Verbesserung der
Phosphat- und Kaliumwerte kommt. Da andere aktuelle, internationale Untersuchungen mit längeren
Interventionszeiträumen von signifikanten Verbesserungen dieser beiden Werte nach der
Ernährungsberatung berichten, muss in zukünftigen Untersuchungen ein noch stärkerer Fokus auf die
Länge der Intervention, die praktische Umsetzung der Diät, mit Berücksichtigung des individuellen
Settings und den Bedürfnissen des/ der PatientenIn gelegt werden. Zudem könnte es sinnvoller sein
den PatientenInnen die Themen in Blöcken zu vermitteln (z.B. von vier Wochen), diese
Herangehensweise bietet den Vorteil, dass der/ die PatientIn die Möglichkeit hat, die entsprechenden
Lebensstilmodifikationen zu festigen, bevor neue Themen besprochen werden, welche mit anderen
Modifikationen einher gehen.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass HDP sich Ernährungsberatung wünschen und von dieser
profitieren könnten. Die Effekte der Ernährungsberatung in der jüngeren internationalen Literatur
jedoch wahrscheinlich aufgrund der Interventionsdauer deutlicher und stärker ausfallen als in der
aktuellen Studie. Weiterhin kann gesagt werden, dass die Ernährungsberatung aus Zeitressourcen
wahrscheinlich nicht von ÄrztenInnen und dem Pflegepersonal geleistet werden kann.
63
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8. Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich für die fachliche Unterstützung durch Sara Ramminger, Dr. Ralf
Piolot und Prof. Luzia Valentini bedanken. Bei Fragen und Probleme standen sie konnte ich sie
jederzeit ansprechen und ich konnte sehr von ihren Erfahrungen, Anregungen und ihrem Wissen
profitieren.
Des Weiteren Danke sagen möchte ich dem gesamten Team des KfH Mainz für die tole Unterstützung
während der Studiendurchführung. Die Zeit des Praxissemesters bei euch war eine wundervolle Zeit
für mich, ich habe unfassbar viel über mich selbst und andere Menschen dazu gelernt. Vielen Dank!
Zu guter Letzt möchte ich noch Ulrike Vienenkötter für die vielen Tipps, Anregungen und die
Unterstützung während der Erstellung der Bachelor-Arbeit danken. Sowie meiner Familie für den
gesamten Weg bis dorthin, wo ich nun angekommen bin.
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3.Questionnaire to evaluate Kidney Dialysis Patients’ knowledge on Kidney Diseases, Diet
and Phosphate Binders
Place a circle around the correct answers for each question (There can be more than one
answer)
Liver disease Cardiac disease Bone and joint disease High blood pressure
1. Which of the following problems may result from high phosphorus in blood?
Calcium will be pulled out of bones Osteodystrophy Calcium levels in blood will drop All of the above
2. What happens when phosphorus levels are high in blood?
Heart arrhythmia Muscle cramp Dizziness Itchy skin
3. What would high blood phosphorus level lead to?
There is no reason Because my liver is incapable of removing the excess
phosphorus from the blood Because my kidney is incapable of removing the excess
phosphorus from the blood Food items rich in phosphorus should consumed abundantly.
4. Why do you need to avoid all food items that are rich in phosphorus?
Sesame seeds, sesame paste, halawa Nuts & seeds Organ meats, Liver, sausage Lentils, chick peas, white kidney beans All of the above
5. Which of the following foods contain high amounts of phosphorus?
Medicine that decreases the absorption of potassium from food (in stomach) to the blood
Medicine that decreases the absorption of calcium from food (in stomach) to the blood
Medicine that decreases the absorption of phosphorus from food (in stomach) to the blood
Medicine that decreases the absorption of magnesium from food (in stomach) to the blood
6. What are phosphate binders?
Between meals 8:00 – 13:00 – 18:00 With every time I eat a meal Before every meal
7. When is the right time to take phosphate binders?
The dialysis process A low phosphorus diet Phosphate binders The doctor All of the above
8. Controlling an adequate blood phosphorus depends on: :
Bread sticks without sesame seeds Sardine Honey, Apple jam, quince jam
9. Which of the following food contain low amounts of phosphorus?
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Coffee mate Brown bread Pepsi/Cola Lemonade Seven Up/Sprite Crush / Miranda Red Bull – Mountain Dew Coffee – Nescafe Tea (not dark color), Mint tea, Anise tea
10. Which of the following drinks contain low amounts of phosphorus?
Rice milk, pudding (made from milk) Custard, Jell-O Sorbet “Kunafa” with cheese (Arabic sweet) Chocolate – Chocolate cake Biscuits Milk based ice-cream
11. Which of the following sweets is poor in phosphorus?
String beans or green beans Milk and yogurt White bread and rice Tomatoes
12. Which of the following food items are rich in phosphorus?
Take phosphate binders regularly Commitment to a low phosphorus diet Starving oneself
13. Which are optimal ways to control an adequate blood phosphorus level?
Full fat milk and yogurt Low fat milk and yogurt Fat free milk and yogurt All have the same quantity
14. Which of the following food items are rich in phosphorus?
Higher than 8 mg/dl Less than 6 mg/dl Higher than 11 mg/dl Less than 1 mg/dl
15. What is the optimal level for blood phosphorus?
Fruits Legumes: Lentils, chick peas, white kidney beans Nuts & seeds Vegetables Carbohydrates: bread, rice, pasta Dairy products: yogurt, milk, cheese
16. Which food groups from the following are rich in phosphorus?
Caltrate One Alpa Renagel Aspirin
17. Which of the following pills are phosphate binders?
The doctor The nurse You The dietitian
18. Who is responsible in controlling your phosphate blood levels?
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9.Ergänzende Resultate Tabelle 1 Vergleich der Serumalbuminwerte im Bezug zum Alter
20 – 39 J (n= 7) 40 – 59 (n= 14) >60 J. (15) p-Wert
Serumalbumin g/L pre 43,8 ± 5,05 39,4 ± 3,28 39,0 ± 3,94 0,134**
Serumalbumin g/l post 48,8 ± 3,70 44,7 ± 4,26 42,1 ± 3,92 0,010**
p-Wert 0,023* <0,001* 0,009*
Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. *= normalverteilt, verbundener T-Test; **= normalverteilt, einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)
9.1.Ergänzende Resultate Tabelle 2. Vergleich der Energie- und Eiweißaufnahme zwischen den Alterskategorien.
20 – 39 J (n= 7) 40 – 59 (n= 14) >60 J. (15) p-Wert
Energiebedarf kcal/T 2368 ± 338 2271 ± 298 2308 ± 250 0,335*
Proteinbedarf g/T 86,8 ± 12, 39 83,2 ± 11,00 84,66 ± 9,19 0,333*
Energieaufnahme basal kcal/T 1979 ± 757 2139 ± 508 2329 ± 1074 0,378*
Energieaufnahme Post kcal/T 1627 ± 403 1989 ± 539 2079 ± 785 0,688*
Eiweißaufnahme basal g/T 72,7 ± 21,0 79,7 ± 27,4 95,1 ± 42,4 0,231*
Eiweißaufnahme post g/T 66,5 ± 21,2 80,2 ± 21,8 92,0 ± 30,6 0,485*
Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. *= einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)
9.2.Ergänzende Resultate Tabelle 3 Unterschiede zwischen den Grunderkrankungen
Zugrunde liegende Erkrankung Anzahl (n) BMI (M ± S)
Zystenniere 13 24,0 ± 4,68
Nephrosklerose/Hypertonie 11 28,3 ± 9,34
Chron. Glomerulonephritis 7 23,7 ± 1,60
Diabetische Nephropathie 5 33,4 ±10,91
Nephritis 3 22,3 ± 3,33
Chron. Pyolonnephritis 2 26,7 ± 4,67
Chron. Nephrotisches Syndrom 2 23,4 ± 7,28
Sonstige 4 26,1 ± 7,37
Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt.
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10. Eidesstattliche Versicherung „Ich, Jan Engelskirchen, versichere an Eides statt durch meine eigenhändige Unterschrift, dass ich die
vorgelegte Bachelorarbeit mit dem Thema: Erfassung des Ernährungszustand und Einfluss von
intensiver Ernährungsberatung auf Ernährungswissen, Lebensqualität, Blutparameter und
Ernährungszustand bei Hämodialysepatienten des Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation
e.V. in Mainz selbstständig und ohne nicht offengelegte Hilfe Dritter verfasst und keine anderen als
die angegebenen Quellen und Hilfsmittel genutzt habe.
Alle Stellen, die wörtlich oder dem Sinne nach auf Publikationen oder Vorträgen anderer Autoren
beruhen, sind als solche in korrekter Zitierung (siehe „Uniform Requirements for Manuscripts
(URM)“ des ICMJE -www.icmje.org) kenntlich gemacht.
Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen einer unwahren
eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind mir bekannt und bewusst.“
25.01.2018
Datum Unterschrift