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Es gibt keine Fehler, nur Chancen, agil zu reagieren
Zehra Sirin
Thomas Haasaprentas Forum 2018
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VUCA
Quelle: https://blionline.org
Volatility Uncertainty Complexity Ambiguity
Quelle: https://blionline.org
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Komplexität hat einen
Namen: Cynefin
Komplex
Emergente Praktiken
Ausprobieren - Erkennen - Reagieren
Kompliziert
Etablierte Praktiken
Erkennen - Analysieren- Reagieren
Niels Plaeging · Komplexithoden
Chaos Offensichtlich
Dave Snowden · Cynefin Framework
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Fehler haben einen Sinn
Sinngemässe Übersetzung:
Immer wieder versucht, immer wieder gescheitert. Macht nichts. Nochmals versucht, nochmals gescheitert. Besser gescheitert."
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«Fuck Ups» - Keine
Mode-Erscheinung,
sondern
Einstellungssache
Führen Sie fixe Termine ein, wo Sie offen über «Pleiten» und «Fehler» reden.
Sie zur Sprache zu bringen und darüber zu lachen, schafft den Grundstein einer offenen Fehlerkultur.
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Agility
Agilität
Fähigkeit auf Veränderungen zu
reagieren.
Agile Methoden und Werkzeuge
Fehler-Kultur systematisch gezielt
pflegen.
ReagierenAusprobieren Erkennen
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Agility Live!
ReagierenAusprobieren Erkennen
Transparenz Autonomie Zielorientierung Selbstorganisation
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Typische Methoden:
Save to Try
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Normerfüllung
EduQUA /
ISO 9001:2015Was fordern Normen?
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Kriterium 6, EduQUA
«Kundenzufriedenheit»
Es wird regelmässig erhoben, wie die TN die Leistungen der Bildungsinstitution einschätzen.
Deshalb wird die Erhebung der Kundenzufriedenheit geplant. Sie beinhaltet:
• die Evaluationskriterien wie z.B. Sekretariat, Internetauftritt, Kursinformationen, Kommunikation, Anmeldeverfahren, Begrüssung,
Aufenthaltsräume, Arbeitsräume, etc.
• die Methode der Evaluation, wie z.B. Auswertung nach bestimmten Bildungsangeboten und Bereichen
• Hinweise zur Umsetzung der Evaluation (Verantwortlichkeiten, Hilfsmittel und Termine)
Es existieren zweckmässige Hilfsmittel zur Evaluation der Kundenzufriedenheit:
• diese beinhalten zweckmässige Bewertungsmassstäbe (Bsp. Ungenügend bis sehr gut)
Es existiert eine Reklamationsinstanz. Anregungen und Beschwerden werden
speditiv und konstruktiv bearbeitet.
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Fehlerarten
Sofortmassnahme Korrekturmassnahme Vorbeugemassnahme
Handlung Reaktive Sofortmassnahme Reaktive Ursachensuche Proaktiv vermeidenPrävention
Ziel Unverzüglich beim Auftreten eines Fehlers ist eine Sofortmassnahme einzuleiten und darauf abzielen, dass die potenziell schädlichen
Auswirkungen (Patientensicherheit) des Fehlers minimiert werden.
Etwas weicht vom (Ziel/Vorgabe) der Tätigkeit ab. Die Ursache des Fehlers ist zu suchen, bei der Wurzel zu packen,
verbessern und daraus Lernen.
KVP
Welche ähnlichen Fehlerquellen gibt es noch und auch diese vorbeugend vermeiden, noch bevor tatsächlich
dieser ähnliche Fehler entstehen kann.
KVP
Massnahme • Auswirkungen unterbrechen
• Beispiel: Fehlmedikation oder
Medikamentenverwechslung.
• Mit dem Team die Ursachen für den Fehler suchen (Fischgrät, 5W etc.) und
• Massnahmen dafür festlegen und
umsetzen. Daraus lernen.
• Beispiel: Vertiefung der Ursachenanalyse auf Basis CIRS-Meldung.
• Potentielle Risiken analysieren und vorbeugenden Ablauf sicherstellen
• Beispiel: wo besteht sonst noch die Medikamentenverwechslungsgefahr?Prozess um 4 Augenprinzip, Beschriftung, Kontrollmechanismen
erweitern.
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4 Schritte zur
Fehlerkultur
Fehler systematisch sammeln
transparent machen
Zu Kulturthema machen:
Was lernen wir aus den heutigen Fehlern für die
Zukunft?
Wirkung messen
Verbessern, daraus Lernen und erfolgreich scheitern.
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Streiten Sie nie mit Ihren Kunden über Fehler.
Entweder Sie verlieren den Streit, den Kunden oder Beide.
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
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Referenten
Thomas Haasagilist.ch
� Unternehmensberater Business Agility� Dozent an der ETH Zürich und an Fachhochschulen
� Präsident agilist. cooperative
Zehra Sirinsize-consens.ch
� Strategie- und Prozessmanagement/Integrierte Managementsysteme
� Dozentin an Fachhochschulen� Auditorin IRCA/Zertifizierte VR