Fallvorstellung
Ernährung bei komplexem
Intensivpatienten R. Stocker
Zürich
• Vorgeschichte
– 65 j, h 178 cm, w 96
kg (BMI 30)
– Postoperative Zuweisung
nach Perforation des
Kolon ascendens mit
schwerer 4-Quadranten-
peritonitis und
septischem Schock
– Übrige Vorgeschichte
bis auf behandelte
Hypertension unauffällig
• Initiale Therapie
– Hemikolektomie rechts
– Hartman-Prozedur mit
endständigem AP
• Befunde bei Eintritt
– HR 135 min-1; MAP 65 mmHg (Noradrenalin 45 g/min ), ZVD 8 (PEEP 8)
– FIO2 0.6, paO2 10.5 kPa, pCO2 normal
– Körpertemperatur 35.2°C
– Abdomen: leicht distendiert, keine Darmgeräusche
Laktat 9,6 mmol/L
Lc 2.4/fL CRP < 3 mg/L
Albumin 45 g/L
Glucose 10,5 mmol/L
BUN 4.3 mmol/L
Kreat 84 mol/L
ASAT 260 ALAT 345 (U/L)
Bilirubin tot. 19 mol/L
Alk Phosph 63 U/L
Amylase 65 U/L
Ernährungsfragen
• Wie kann der allgemeine und metabolische
Zustand aktuell beschrieben werden?
• Braucht dieser Patient jetzt Ernährung?
Erwägungen
• Instabiler Patient in unkompensiertem
septischen/hypovolämem Schock
(Laktatazidose, hoher Pressorenbedarf,
Hypothermie)
=> Erster Schritt: Schockbehandlung mit
Volumenersatz und Stabilisierung
• Befunde nach 5
Stunden
– HR 105 min-1; MAP 85
mmHg (Noradrenalin 24
g/min ), SvO2 85%,
– FIO2 0.5, pO2 12.5 kPa,
pCO2 normal (PEEP 10)
– Körpertemperatur
37.2°C
– Abdomen: leicht
distendiert, keine DG
Laktat 3,2 mmol/L
Lc 21.4/fL CRP 32 mg/L
PCT 37 ng/L
Blutzucker 10 mmmol/L
Ernährungsfragen
• Braucht der Patient jetzt eine künstliche
Ernährung
• Wenn ja: was? Route?
• Stressantwort mit hochregulierten katabolen Hormonen/Mediatoren
– Cortisol
– Glucagon
– Nor-/Adrenalin
– …………
• Metabolische Veränderungen
– Hyperglykämie, Hyperinsulinämie
– Gluconeogenese …)
– Lipolyse
– Proteinkatabolie
Erwägungen
kcal
Metabolic
and
Gastro-intestinale
Tolerance
usefull
exogenic substrate
supply
Endogenic substrate mobilisation
„ Resting metabolic rate“ (RME)
Insult
Exogen Substrate Requirements
are dependend on
actual Energy Consumption and
endogenic Substrate Mobilisation
Ebb-Phase Flow-Phase Reparation
• Patient erst partiell stabilisiert; nach wie vor in residuellem Schockzustand (Laktat, Vasoaktiva) =>
– Sehr wahrscheinlich immer noch kompromittierte Splanchnikusperfusion und Substratutilisation
– Im Moment wahrscheinlich immer noch metabolische und gastro-intestinale Intoleranz
• => Primäres Ziel zu diesem Zeitpunkt: System und “gut protection”
– Versorgung mit Substraten und Kalorien erst als zweite Priorität
Erwägungen
Pharmakonutrition??
Hochdosierte Schlüsselsubstrate (Gln and AOX)
mit Einfluss auf
- Immunantwort
- Organintegrität
- Organfunktion
werden unabhängig von EN/PN via
enterale und / oder parenteral Route gegeben.
Variable und titrierbare Dosen können gegeben werden
Pharmakonutrition
- Algemeine Definition -
Glutamin?
Potentiell günstige Effekte von Glutamin
Brennstoff für
Enterozyten
Brennstoff für
Lymphozyten
Nuclotid
Synthese
Erhalt der Intesti-
nalen mucosalen
Barriere
Erhalt der
Lymphocyten
Funktion
Präservation
der Citratzyklus
Funktion
Reduzierte Verfüg-
Barkeit freier
Radikale (Anti-inflammatorische
Wirkung)
Glutathione
Synthesis
GLN
pool
Glutamin
Therapie
Erhötes Heat
Shock Protein
Anti-catabole
Effekte
Präservation der
Muskelmasse
Reduzierte
Translokation v.
Darmbakterien
oder Endotoxin
Reduktion
Infektiöser
Komplik.
Inflammatorische
Zytokine
reduziert
NF-kB
?
Präservation
Zellulärer
ATP Gehalt
GLN
Pool Critical Illness
Erhöhte
Insulin
Sensitivität
Wischmeyer PE, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6: 217-222, 2003
Glutamin: Konklusion
• Hohe Evidenz für Glutamin enteral beim
Trauma und bei Brandverletzten
• Hohe Evidenz für Glutamin i.v. bei (T)PN
Selen?
Sakr, Y., Reinhart, K., et al.: Br. J. Anaesth. 98: 775 - 784 (2007)
Minimal Plasma-Selenium
Concentrations correlate with
poor survival
Cut-off-Value 36 g /l !
Selen in der Intensivmedizin
• Update einer früheren Metaanalyse der Cochrane
Database
– Positive effekte bezüglich Morbidität und Mortalität
durch Supplementierung von Antioxidantien (RR 0.69,
95% CI 0.59–0.829)
– Effekte von Selenium auf Mortalität ist dosisabhängig
und Studien mit höheren Dosen sind mit positiven
Behandlungseffekten vergesellschaftet (RR 0.73; 95%
CI 0.53–0.99;P<0.04)
– Tag 1: Annahme: GI & Metabolische
Toleranz tief: “Pharmaconutrition and
feeding the gut” • 20 ml/h Glutamin (ca. 0.5 g/kg BW) und Antioxidantien enteral
(„feeding the gut“)
• Na-Selenit 2000 ug (Bolus) dann 1000 ug/d (kontinuierliche
Infusion)
• Glu-Ala Dipeptide ( 26 g Glutamin) i.v. (“feeding the system”)
• Keine Ulkusprophylaxe
• Gastrische Aspiration alle 6 h
• Hoher Volumenbedarf zum Erhalt eines adäquaten
intravaskulären Volumenstatus => generalisiertes Oedem
• Befunde nach 24 h
– MAP 75 mmHg
(Noradrenalin 2 g/min )
– FIO2 0.5, pO2 12.5 kPa,
pCO2 normal
– Körpertemperatur
38.2°C
– Abdomen: mässig
distendiert, IAP 15
mmHg, keine DG
– Gastric Residual Volume
3 x > 150 ml => tiefe GI
Toleranz
Laktat 2,1 mmol/L
Lc 31.4/fL CRP 96 mg/L
PCT 36 ng/L
Ernährung??
TPN?
• Erwägungen
– Keine offensichtliche Malnutrition
– Benefit der postoperativen TPN vs. Risiken bei
Patienten, bei denen orale/enterale Ernährung nicht
möglich ist
TPN - Subgroup Analysis
COMPLICATIONS
Heyland et al, JAMA, 1998
TPN - Subgroup Analysis
MORTALITY
Heyland et al, JAMA, 1998
EN?
• Erwägung – 50% der Nährstoffe für den Dünndarm und > 80% der
Nährstoffe für den Dickdarm kommen aus dem Lumen
– Fasten führt zur Atrophie der Dünndarmmukosa, was durch
endoluminale Zufuhr schnell reversibel (Ulshen et al.Clin
Sci Colch 1996)
– “Feeding the gut” (oder die Darmflora) kann das SIRS
abschwächen und ein multiples Organversagen vermeiden
helfen
Enterale versus Parenterale Ernährung
Wichtigste Schlussfolgerungen
• Wahl der enteralen Route wenn immer möglich. Wenn
jedoch eine enterale Ernährung innerhalb der ersten 72
h insuffizient oder nicht möglich ist (insbesondere bei
bereits vorbestehender Malnutrition) sollte die
Applikation einer TPN bzw. die Supplementierung mit
PN erwogen werden
• Intoleranz einer EN ist oft Ausduck eines mehr
kritischen Zustandes
Timing?
Outcome und Energiebilanz Villet S, Clin Nutr 2005; 24: 502-509
• ICU-Patienten > 5d - high risk (Mortalität 38%)
• Defizit von 12000 kcal
• Korrelation mit
Komplikationen (p=0.001)
- Infektionen
- LOS
• 489 ICU patients in 14 hospitals, RCT
• 7 hospitals – EBM guidelines – early start of nutritional therapy
– preferably EN
• 7 hospitals - control
better outcome
increased EN
less TPN
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Hosp Mort Hosp stay ICU stay
EBM Control
% days days
p=0.047 p=0.002
n.s.
Use of a “protocol”
for EN/PN of critically ill patients
Martin CM, (ACCEPT study), CMAJ 2004; 170:197-204
„Klassische“ Immune Enhancing
Nutrition?
Gründe, weshalb
„Immunonutrition“ bei Patienten mit
schwerem SIRS/Sepsis
nicht emfohlen werden kann
Keine Verbesserung des „Outcomes“
(Mortalität [?], Infektion, LOS)
Höhere Kosten
Sicherheitsbedenken wg. Argininanreicherung
Inkonsistenz der Resultate
(Globale Analyse vs. Subgruppenanalyse)
Summary of statements ESPEN:
Intensive Care
Enteral Nutrition: IEN : • In patients with severe sepsis, immune-
modulating formulae may be harmful and
are therefore not recommended
Evidence Level B
Weiterer Verlauf
• Weiterführen von GLN + Aox enteral und
GLN-ALA-Dipeptid parenteral und Beginn
mit Standart-EN (mit Fiber) 30 -> 40 ml/h
Hb 7,3 mmol/L
Laktat 1,9 mmol/L
Lc 26.4/fL CRP 320 mg/L
Gluc 8.9 mmol/L
Creat 92 mol/L
ASAT 460 U/L ALAT 530 U/L
Alk Phosph 63 U/L
Bilirubin total 37 mol/L
• Befunde Tag 2
– Etwas stärker
distendiertes
Abdomen, keine DG
– + Bilanz (6500 ml
innerhalb erster 24 h).
NE reduziert auf 2
ug/min. Hämodynamik
stabil
– 12 h nach Beginn
gastrisches Aspirat >
200 ml 3 x
– Diurese 3400ml/24h,
– Temperatur 37,3°C
Sollen wir enterale Zufuhr stoppen??
Nein da…
• Dünndarmmotilität ws. partiell erhalten
• Störung des Transportes ws. wegen
Gastroparese und Kolonatonie
=> Jejunalsonde mit gastrischer
Dekompression
Problem: Gastrischer Transport,
Gastroparese, Kolonmotilitätsstörung • Häufig
• Gründe: z.B. Cytokine, Corticotropin-releasing Factor, Opiate, Dopamin (Tarling MM et. al. Intensive-
Care-Med. 1997), vag. Aktivität durch Neuronenaktivität im Tr. Solitarius durch visc. Mediatoren, proinflammatorische Zellen in Intestinalmuskulatur, Substance P + VIP im Plexus mesentericus
• Gastrisches Aspirat > 150 ml 3 x ODER > 2 x stündliche Zufuhr
• Einlage naso-jejunal-Sonde mit gastrischer Dekompression
• Jejunale, faserhaltiger Standart-EN 40 ml/h + Glutamin 0.5
g/kg BW und Antioxidantien. Ziel: Zufuhrsteigerung bis
1800 kcal/d innerhalb der folgenden 48 h
• Glutamin-Alanin Dipeptide 200 ml iv.
• Selenium 1000 ug/d + Spurenelemente + Vitamine
• Insulin um BZ < 8 mmol/L zu halten
• Prokinetika zur Darm Stimulation
• + Bilanz: 2800 ml
Tag 2/3
• Befunde Tag 3 Hämodynamisch stabil ZVD 14 mmHg
• ABGA: paO2 110 mm Hg (FIO2 60%, PEEP 10)
• Abdomen distendiert, einzelne DG. Kein Stuhl
• Nach Steigerung auf 60 ml EN/h gastrischc Residualvolumina > 200 ml 3 x
• IAP 12 mm Hg
• Temperatur 38.5°C
Hb 7,2 mmol/L
Laktat 1,5 mmol/L
Lc 22.2/fL, CRP 350 mg/L
IL-6 320 pg/ml
PCT 5.4 ng/L
Kreat 86 mol/L
ASAT 130, ALAT 215 U/L
Blutzucker 7.6 mmol/L mit 3 E Insulin/h
Alk Phosph 63 U/L
Bilirubin total 37 mol/L
Erwägungen
• Gestörte GI-Toleranz, ws. erhaltene
metabolische Toleranz
• ABGA: GI-Lungen Interaktion
• Kombinierte EN/PN
-3 FS?
Linolic Acid
18:2 6
18:3 6
20:3 6
Metabolism of PUFA
www.liebems.net;
Silbernagel, Despopoulos;
Thieme 2001
-Linolenic Acid
18:3 3
18:4 3
20:4 3
Eicosapentaenic Acid
20:5 3
Pflanzenöl
Leinöl
Elongase
6 - Desaturase
Arachidonic Acid
20:4 6
Docosahexaenic Acid
22:6 3
Metabolized by same enzymes
Can be influenced by substrate delivery!
5 - Desaturase
Transformation
of only 10 % of
given ALA
Fishoil
Potential advantages of fish oil in severe SIRS/Sepsis
(Proinflammatory cytokines)
Imm
un
e p
ara
lysys
Early MODS Mortality
Trauma
CARS
moderate
severe
SIRS
• Shock
• Laparotomy
• ICU Therapy
Permeability
Intest. motility
Intest.integrity
Mediators, Toxins,
activate PMNs
=> Ductus thoracicus
Bacterial Translocation
Infection
late MODS
Mor-tality
IED Fish Oil
Mort
altät
Infe
ktionen
Fisch Öl vs. LCT/LCT+MCT
ICU
LO
S
Mech.
Ventila
tion
Fisch Öl vs. LCT/LCT+MCT
Ungeklärt: Individuelle Pro- und
Antiinflammation (Hyper-)Infammation
(Hypo-/)Anti-Inflammation
Zeit
Summary of statements ESPEN:
Intensive Care
Lipids: • Addition of EPA and DHA to lipid
emulsions has demonstrable effects on cell
membranes and inflammatory processes.
Fish oil-enriched lipid emulsions probably
decrease length of stay in critically ill
patients
Evidence Level B
• Tag 4 • Jejunale EN mit 20 ml Standard-EN (500 kcal/day)
• All-in one TPN (angereichert mit Oliven- und Fischöl) um insgesamt 1800 kcal/d (=25 kcal/kg lean BW * d) zu erreichen
• Gabe von enteralem and parenteralem Glutamin und i.v. Na-Selenit weitergeführt
• Defäkation with Prostigmin und isoosmotischem Einlauf induziert
Abschätzung des Kalorienbedarfs
Erwägung:
Früh: Risiko der Überernährung (metabolische Intoleranz)
Spät: Risiko der Unterernährung (anabole Phase)
Indirektet Kalorimetrie
– Tag 5
• Indirekte Calorimetrie zeigt Kalorienverbrauch
von of 2650 kcal/day (HW auf Inflammation/
Infektion!)
• Gastrischer Reflux nahm auf 500 ml/d ab
• EN konnte gesteigert werden um gesamthaft 2100
kcal/day zu erreichen
• Befunde Tag 5
– Hämodynamisch stabil
ohne Katecholamine
– Abdomen leicht
distendiert, wenig DG.
– Beatmung auf
unterstützte SA
umgestellt
Hb 7,8 mmol/L
Laktat 0,9 mmol/L
Lc 12.2/fL, CRP 164 mg/L
Na 148, K 2,8 mmol/L
Gluc 6,2 mmol/L
BUN 9,5 mmol/L
Creat 92 mol/L
ASAT 87, ALAT 92 U/L
Bilirubin total 23 mol/L
Alk Phosph 68 U/L
Effektivität der Ernährung?
– Tag 6
• Vergleich zwischen verordneter und
effektiv verabreichter Kalorienmenge zeigt
gute Korrelation
BUN 12,5 mmol/L
Creat 92 mol/L
Protein 42 g/L (65-80)
Albumin 22 g/L (40-50)
Prealbumin 86 mg/L (200-499)
Transferrin 12 mol/L (23-41)
Triglycerides 2,2 mmol/L (0.5-1.6)
ASAT 87, ALAT 92, Alk Phosph 180U/L
Bilirubin total 54 mol/L
Kupfer 8,5 mol/L (11-24)
Zink 4,6 mol/L (9-21)
Selenium 0,9 mol/L (0,8-1,14)
Frage
Interpretation?
Müssen wir Zufuhr steigern?
Cholestase? Untersuchung notwendig
Pathologische Laborbefunde
• Fortgesetzte Katabolie; weitere Erhöhung
der Zufuhr hilft nichts, ist aber in diesem
Zeipunkt gefährlich
Cholestase?
• Extrem selten bei enteral ernährten
Patienten. Z.Z. keine weiteren
Untersuchungen notwendig
– Weiterer Verlauf
• Günstig; Patient konnte am 14. Tag extubiert
werden. Ernährung konnte am Tag 12 auf reine
EN umgestellt werden
• Trend zur Normalisierung der Laborparameter ab
Tag 13. Negative Flüssigkeitsbilanz ab Tag 10
• Entlassung aus der Intensivstation am Tag 17.
Gewichtsverlust: 6 kg