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Schwindel - Was verbirgt sich dahinter?
FAOPI
Fachsymposium
Änasthesiepflege, OP-Dienste, Intensivpflege, Notfallpflege
28.02.2015
Witold Rogge
Klinik für Neurologie mit Stroke Unit und Frührehabilitation im Unfallkrankenhaus Berlin
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Schwindel?
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Schwindel
• Definition
• Anamnese
• Diagnostik
• einzelne Krankheitsbilder
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Schwindel
Definition:
Als Schwindel bezeichnet man entweder eine unangenehme
Störung der räumlichen Orientierung oder die fälschliche
Wahrnehmung einer Bewegung des Körpers (Drehen und
Schwanken) und/ oder der Umgebung. Strupp, Aktuelle Neurologie, 2009
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Schwindel
Schlüssel zur Diagnose sind
Anamnese und körperliche
Untersuchung!!!
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Anamnese
Begriff klären!!!
Was versteht der Patient/ die Patientin unter „Schwindel“ ?
• Vertigo/ Dizziness/ Benommenheit/ Schummrigkeit/
Wackelig/ Ramdösig/ Taumel
• Begleitsymptome
• Beginn (plötzlich, schleichend)
• Dauer
• Triggerfaktoren oder Vermeidungsstrategien
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Anamnese
•Schiff
•Karussell
•Fahrstuhl
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Anamnese
•Schiff
•Karussell
•Fahrstuhl
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Anamnese
•Schiff
•Karussell
•Fahrstuhl
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Begleitsymptome
• Übelkeit/ Erbrechen / Diarrhoe Exsikkose
• Schmerzen (Kopf, Nacken, Bauch)
• Nystagmus (Spontan-, Lagerung-)
• Fallneigung, Gangstörungen, Zeigeataxie
• Abhängigkeit von Körperposition
• Sehstörungen/ Doppelbilder/ Oszillopsien
• Lähmungen
• Hörstörungen (Hypakusis ein-/ beidseitig, Tinnitus)
• Hauteffloreszenzen (Zoster)
• Fieber
• Sprach-/ Sprechstörungen
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Ursachen
Internistisch?
Neurologisch?
HNO-ärztlich?
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Internistische Ursachen
• Medikamente (Diuretika, Antikonvulsiva, Psychopharmaka)
• Alkohol/ Drogen
• Laborentgleisungen (Anämie, Elektrolyte, Niere, Zucker
[nach dem Essen])
• Infektionen
• Blutdruckregulationsstörungen (subclavian steal)
• Herzrhythmusstörungen
• APS Symptome
• (Prä-) Synkopen • <40 Lj Reflexsynkopen
• >40 Lj Orthostase
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Neurologische Ursachen
• Hirnstammläsionen (RF, ischämisch, ICB, MS)
• Akustikusneurinom
• Basilarisstenose/ Vertebralisdissektion (traumatisch,
chiropraktische Manöver)
• Migräne (vestibuläre Migräne)
• Epileptische Anfälle
• Neurologische Begleiterkrankungen (Parkinson, MSA)
• Schädel-Hirn-Trauma
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HNO Ursachen
• BPLS
• Vestibularisausfall
• Neuritis Vestibularis
• M. Meniére
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Diagnostik
Sinnvoll, zielgerichtet
Keine Überdiagnostik z.B. CarotisDuplex unnütz
Cave Leidensdruck, Arzt-Hopping
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Diagnostik
• Vitalparameter (Temperatur!!!)
• Untersuchung
• EKG
• Labor (BB, Elektrolyte, Retentionsparameter, BZ, Med-
Spiegel)
• Konsil (HNO, Neuro)
• Bildgebung (Begleitsymptome!)
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Schwindel
• Lebenszeitprävalenz: Dreh− und Schwankschwindel liegt
bei ca. 30 %
• jährliche Inzidenz steigt mit dem Lebensalter Neuhauser, Curr Opin Neurol 2007
• 2-3% Notfallbesuche in Rettungsstellen Kerber Acad Emerg Med 2008
;
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Entstehung
Physiologischer Reizschwindel (z. B. Drehschwindel beim
Karussellfahren, Bewegungskrankheit oder Höhenschwindel) und
pathologischer Läsionsschwindel (z. B. einseitiger Labyrinthausfall oder
Vestibulariskernläsion) trotz der unterschiedlichen Pathomechanismen
durch eine ähnliche Symptomkombination ±
Störungen
• Wahrnehmung (Schwindel)
• Blickstabilisation (Nystagmus)
• Haltungsregulation (Fallneigung)
• Vegetativums (Übelkeit)
entsprechen den Hauptfunktionen des vestibulären Systems und können
unterschiedlichen Orten im Hirn zugeordnet werden
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Entstehung
Fehlende Übereinstimmung der an der Raumorientierung
beteiligten sensorischen Afferenzen:
- Vestibulär
- Visuell
- Propriozeption
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Entstehung
Vestibulär
• Läsionen von Labyrinth
• Otolithen
• Hirnnerv VIII
• Hirnstamm
• Kleinhirn
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Entstehung
Visuell
• Brechungsanomalien
• neue Brille
• neue Linse
• Doppelbilder
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Entstehung
Propriozeptiv
• Polyneuropathie
• Hinterstrangläsion
• cervikaler Schwindel
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Spezielle Krankheitsbilder
• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)
• Zentraler Lagenschwindel
• Neuritis vestibularis
• Pseudoneuritis vestibularis
• Vestibuläre Paroxysmie
• Bilaterale Vestibulopathie
• Phobischer Attackenschwindel
• Morbus Meniere
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Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
• Pathogenese: Cupulolithiasis im hinteren Bogengang
• Häufigster Schwindel im höheren Lebensalter
• Lebenszeitprävalenz 2,4%
• 95% idiopathisch, sonst traumatisch, Neuritis vestib., M.M.
• aber auch nach längerer Bettruhe oder postop
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 28
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
• Klinik posteriorer Bogengang:
• sekundenlanger (10-40 sec), rezidivierender
Drehschwindel bei Lagewechsel des Kopfes im Raum
(relativ zur Schwerkraft)
• meist in frühen Morgenstunden
• in Ruhe nach spätestens 1Min sistieren
• Begleitet von Übelkeit, oft Schweißausbruch und
Angstgefühl
• Kalziumkarbonatkristalle (Otokonien) lösen sich aus
Otolitenmatrix des Utrikulus gelangen in einen 3
Bogengänge
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 29
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
• Klinik horizontaler Bogengang:
• sekundenlanger, rezidivierender Drehschwindel bei
Rotation des Kopfes oder Rumpfes (Funktionsebene)
• Geringe Erschöpfungstendenz
• schwer vom zentralen Lagenystagmus unterscheidbar
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 30
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 31
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Diagnose:
unter der Frenzelbrille Einnahme der schwindelauslösenden Haltung
(Lagerungsprobe nach Brandt/ Semont– hinterer vertikaler Bogengang):
Richtung betroffenes Ohr:
Mit 2-4 s Latenz Drehschwindel und Nystagmus zum untenliegenden Ohr (geotrop) mit rotatorischer Komponente; Dauer 20 s bis 1 Minute
Crescendo-decrescendo
Selten (5%) beidseits bzw horizontaler Bogengang
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 32
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
• Therapie:
• Nicht medikamentös
• Physikalisches Lagerungstraining:
• Einnahme der schwindelauslösenden Haltung bis zum
Nachlassen des Schwindels, dann Neigung zur Gegenseite.
• In der Regel Beschwerdefreiheit innerhalb von Tagen
• Unbehandelt 30% Persistenz
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 33
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 34
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Epley
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 35
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 36
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 37
Zentraler Lageschwindel
• Läsion mittelliniennahe cerebelläre Strukturen (Vermis)
und pontine Verbindungen
• Torsioneller oder vertikaler Nystagmus (Down beat/ up
beat)
• positional vomiting (reproduzierbares Erbrechen) auch bei
kaudalen Vermisläsionen
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 38
BPLS vs Zentraler Lageschwindel
• Latenz
• Ermüdbarkeit der Symptome (Reproduzierbarkeit)
• Dauer
• Nystagmusrichtung
• Übelkeit & Erbrechen
• Neurologische Begleitsymptome
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 39
Neuritis vestibularis
Synonym: Akuter Vestibularisausfall, „Apoplexia labyrinthi“
Ätiologie umstritten
Virusinfektion (HSV-1)?
Nicht vaskulär !!
Meist Erwachsene im Alter zwischen 30 und 60 Jahren
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Neuritis vestibularis
Klinik:
• akuter Drehschwindel zur Gegenseite
• Gangabweichung und Fallneigung zur betroffenen Seite
• Spontan-Nystagmus zur Gegenseite (in Ebene des
betroffenen Bogenganges
• Übelkeit und Erbrechen
• kalorische Untererregbarkeit
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Neuritis vestibularis
Diagnostik:
• Halmagyi Impulstest (head thrust)
• Kalorik
DD: Hirnstammläsionen
bei Hörverlust Labyrinthitis, Perilymphfistel
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Neuritis vestibularis
Therapie:
• Bettruhe
• Prednisolon innerhalb von 72h 100mg Methyl-, alle 4Tage
Reduktion um 25mg Goudakos, Otol Neurotol, 2010
• unwirksam: Virustatika
• Antivertiginosa: Dimenhydrinat, Vomex); alternativ Sulpirid
(Dogmatil)
• Übungsbehandlung
• Verlauf gutartig: Nachlassen der Symptome nach wenigen
Tagen bis Wochen
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Pseudoneuritis vestibularis
• Pontine, laterale Medulla oblongata oder cerebelläre
Läsion simuliert N. v.
• Labyrinthinfarkte
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Vestibuläre Paroxysmie
• Gefäßkompressionssyndrom
• AICA Schlinge um 8. Hirnnerv
• Änderung der Kopfposition (nicht obligat)
• Therapie: Carbamazepin, OP
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Bilaterale Vestibulopathie
• bilaterale Funktionseinschränkung des peripheren
Verstibularapparates Minderung des VOR Stand- &
Gangunsicherheit (Verstärkung in Dunkelheit) und
Oszillopsien (Verschwommensehen)
• path Kopfimpulstest
• Ursachen: Autoimmunerkrankungen, ototoxische
Substanzen (Cytostatika, Gentamicin), 1/3 unklar
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Phobischer Attackenschwindel
• Klinik: Attacken von Benommenheit und
Schwankschwindel mit Stand- und Gangunsicherheit
• Wird als organische Erkrankung empfunden
• Häufig verkannt
• geringe Mengen Alkohol Besserung
• Oft spezifische Auslösesituationen
• Ängstliche Erwartungshaltung
• Oft zwanghafte Persönlichkeitsstruktur, hoher
Leistungsanspruch
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Phobischer Attackenschwindel
• Keine medikamentöse Therapie
• Aufklärung, nicht organisch erkrankt zu sein
• Verhaltenstherapie:
• Aufsuchen schwindelauslösender Situationen
(„Desensibilisierung“)
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Morbus Meniere
• Attackenartiger Hörverlust und Schwindel
• Pathogenese: Endolymphhydrops mit Einreißen des
häutigen Labyrinths zwischen Endo- und Perilymphe
• Männer häufiger betroffen als Frauen
• Beginn in der zweiten Lebenshälfte
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Morbus Meniere
Klinik:
- Anfallsweise Drehschwindel, (Tinnitus), Ohrensausen,
Druck- und Völlegefühl im Ohr
- Fallneigung zur Seite des betroffenen Labyrinths
- Brechreiz
- Lebhafter Spontannystagmus zur Herdseite
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Morbus Meniere
• Anfallsdauer Minuten bis Stunden
• Im Intervall langsame Entwicklung einer
Innenohrschwerhörigkeit
• Schlechtes Sprachgehör
• Vestibuläre Untererregbarkeit
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 51
Morbus Meniere
Therapie:
• Bei Attacke Antivertiginosa (Dimenhydrinat)
• Zur Prophylaxe Betahistin 3x 48mg/die für 12 Monate
• Ultima ratio: Instillation von Gentamicin, Labyrinthektomie,
Vestibularisneurektomie
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 52
Dizziness in the elderly
Multifaktoriell:
Leukencephalopathie, PNP, altersbedingtes Nachlassen
des peripher und zentralen vestibulären Systems,NPH
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 53
Weitere Ursachen
• Medikamente
• Alkohol
• Blutdruckregulationsstörungen
• vestibuläre Migräne
• Herzrhythmusstörungen
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 54
Schwindel
Schlüssel zur Diagnose sind Anamnese und körperliche
Untersuchung!!!
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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 56
Schwindel – Was verbirgt sich dahinter?
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!