Fehlerkultur in der OP-Pflege?
September 2015, LuzernJürgen Schmidt
IG-NOPPS
“Die Systematische Erfassung von Lagerungsschäden ein Lernprozess”
Gliederung
Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege
Fehler: Konsequenzen und Status quo
Fehlermanagement im Spital
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur
Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!
Gliederung
Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege
Fehler: Konsequenzen und Status quo
Fehlermanagement im Spital
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur
Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!
Die so genannte «Professionalisierung» der OP-Pflege
Rückblick auf den Vortrag 2014
Bild: http://www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/md/anaes/docs_pics/op-darstellung_knn_kns/Fotos/op_006.jpg
Konsequenzen der so genannten „Professionalisierung“
Die so genannte «Professionalisierung» der OP-Pflege
Rückblick und Thema heute: Kostendruck – Fehlerquote
Bild: http://www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/md/anaes/docs_pics/op-darstellung_knn_kns/Fotos/op_006.jpg
Swiss-DRGs, Evidenzbasierte Pflege,
Apparate-Medizin…
Pflege wird immer weiter rationalisiert.
Was vordergündig gespart wird, schlägt auf die Qualität durch und beinhaltet Fehlerpotenziale.
Pflege wird zugleich auch fehleranfälliger.
Gliederung
Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege
Fehler: Konsequenzen und Status quo
Fehlermanagement im Spital
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur
Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!
Fehler im Spital
Stand der Dinge
Borgwart, J./Kolpatzik, K. (2010): Aus Fehlern lernen, Fehlermanagement in Gesundheitsberufen, S. 3.http://www.nzz.ch/wissenschaft/medizin/im-kampf-gegen-krankenhauskeime--was-wirkt-wirklich-1.18369982http://www.tagesanzeiger.ch/wissen/medizin-und-psychologie/Stark-abweichende-Sterberaten-in-Schweizer-Spitaelern/story/12792299
Fehler sind unerwünschte Abweichungen vom erwarteten Prozess oder Ergebnis.
Nicht erkannte Fehler: körperliche, psychische und soziale Schäden
Von Experten erkennbare Fehler: körperliche, psychische und soziale Schäden
Von Patienten vermutete, aber nicht verfolgte Schäden
verfolgte Schäden
Gutachterlich anerkannte
Schäden durch Fehler
Jedes Jahr infizieren sich 500.000 Menschen in Deutschland mit Krankenhauskeimen (70.000 Schweiz)
Jedes Jahr werden 40.000 Vorwürfe gegen medizinische Behandlungs-fehler erhoben: 12.000 werden anerkannt (Deutschland)
17.000 Todesfälle deutscher Kliniken wären jährlich vermeidbar gewesen (bis zu 3.000 Schweiz).
04/26/23 Fehler als Chance7
Fehlerquellen in Unternehmen
Mensch, Technik, Umwelt als Fehlerquellen
Hochreither, P. (2005): Erfolgsfaktor Fehler, persönlicher Erfolg durch Fehler, Göttingen, S. 18
Fehler sind menschlich!
15 %Umwelt
20%Technik
65%Mensch
Fehlerquellen
Proz
ent
Die Angst vor dem Fehler in der Pflege
Spital/PflegeheimWenn ein Fehler passiert ist…
1.000 Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheiimen
Fast ein Viertel der Pflegenden gibt an Angst zu haben, das ein unterlaufener Fehler erneut passiert.
Angst vor „zweitem Fehler“
Proz
ent
23,4 %
Die Sorgen nach dem Fehler in der Pflege (Krankenhaus/Pflegeheim)Wenn ein Fehler passiert ist…
Borgawrt, J./ Kolpatzik, K. (2011): Aus Fehlern lernen, 1.1000 Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheiimen, S. 44
Was machen
Fehler mit Ihnen?
Rund ein Drittel der Spitäler verfügt über eine FehlerkulturWie Krankenhäuser mit Fehlern umgehen
Ade, J. /Ruhl S.( 2013): Veränderungsprozesse in Kliniken: Wie steht es um die kontinuierliche Verbesserung und Fehlerkultur wirklich?500 Krankenhausmitarbeiter, Management & Krankenhaus, 8/2013, S. 5.
Befragung: „In Ihrer Klinik werden Fehler als Chance zum Lernen gesehen“
Chance zum Lernen
Proz
ent
4 % 8 %
21 %
32 %
22 %
13 %
HäufigSehr häufig
Manchmal
Eher selten
So gut wie nie
Nie
Gliederung
Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege
Fehler: Konsequenzen und Status quo
Fehlermanagement im Spital
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur
Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!
Beispiele für das Fehlermanagement im Spital
Ärzte lernen von Piloten
https://pilotsofswiss.files.wordpress.com/2012/01/cockpit1.jpg
Wenn einem Swiss-Piloten ein Fehler unterläuft, schreibt er einen Rapport Er sendet ihn an die Safety-Abteilung. Diese analysiert den Fall und macht die gewonnenen Erkenntnisse allen
Piloten in einem monatlichen Rundschreiben zugänglich.
Basel hat CIRS (Critical incident reporting system) als eine der ersten Kliniken (Anästhesie) weltweit eingeführt.
Beispiele für das Fehlermanagement im Spital
Lagerungsschäden
Lagerungsschäden werden erkannt Systematische Erhebung der Inzidenz von Dekubitus und anderen
Lagerungsschäden Etablierung von Richtlinien Bei der Einarbeitung neuer MA wird besonderer Wert gelegt auf
Material/Prozesse zur Vermeidung von Lagerungsschäden
Zusammenarbeit/Analyse/Massnahmen
http://www.krankenhaus-korbach.de/uploads/pics/_DSC0361_bearb_klien_01.jpg
04/26/2315
Beispiele für das Fehlermanagement im Spital
Ausgangslage USB: 1. Problem Lagerungsschäden und wird nicht „schön geredet“2. Quelle: Meldesystem CIRS, Rückmeldungen der Bettenstationen – d.h. unsystematische Erfassung, abhängig: Engagement MA welcher der den Schaden den möglichen Zusammenhang zum OP erkennt 3. letzten Jahren wurde viel neues Material angeschafft4. Einarbeitung neuer MA wird besondere Beachtung/Prozesse zur Vermeidung von Lagerungsschäden
04/26/2316
Beispiele für das Fehlermanagement im Spital
Massnahmen:Richtlinien (Ziel: schnell verfügbar durch gute Systematik der Ablage; schnelles Aufnehmen der relevanten Information durch einheitlichen Aufbau der Papiere, APN; Sekretariat)Zusammenarbeit mit den Operateuren mit dem Ziel der Vereinheitlichung des Materials und der spezifischen PräventionsmassnahmenWundmanager Kontakt zw. Verantwortlichen Lagerungspflege und Pflegefachverantwortliche Bettenstationen u.a. mit dem Ziel, dass die Lagerungspflege VORAB informiert wird über Pat. mit besonders hohem Risiko)
04/26/2317
Beispiele für das Fehlermanagement im Spital
Massnahmen:Systematische Erhebung des spezifischen Risikos der einzelnen Pat. für Dekubitus und andere Lagerungsschäden VOR dem OP Systematische Erhebung der Inzidenz von Dekubitus und anderen Lagerungsschäden
Praktische Beispiele in der Folgepräsentation
Gliederung
Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege
Fehler: Konsequenzen und Status quo
Fehlermanagement im Spital
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur
Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die positiven Konsequenz
Bild: http://bilder.bild.de/fotos-skaliert/schere-im-koerper-vergessen-30820281-28496282/3,w=650,c=0.bild.jpg
Worin bestehen die positiven Effekte von Fehlern?
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die positiven Konsequenz
Löber, N. (2011) : Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus, Eine theoretisch-konzeptionelle Betrachtung, Wiesbaden, S. 219
Mit Fehlern positiv umzugehen, beinhaltet ein großes Erfolgspotenzial: Qualität!
Gliederung
Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege
Fehler: Konsequenzen und Status quo
Fehlermanagement im Krankenhaus
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur
Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!
Fehlermanagement: Haltung!
Für eine Fehlerkultur ist die gemeinsame Haltung die Basis:
Fehler sind menschlich – auch im Spital!
Quelle: Piero Masztalerz Cartoons http://www.schoenescheisse.de/
Fehler passieren – auch im Spital.
Fehlermanagement: Potenziale heben
Swiss DRG
Bild: Piero Masztalerz Cartoons http://www.schoenescheisse.de/
Fehlerkultur+ Fehler identifizieren+ Fehler besprechen + Verbesserungsprozesse einleiten= Potenziale heben
Die Formel für die Einführung von positivem Fehlermanagement
Gliederung
Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege
Fehler: Konsequenzen und Status quo
Fehlermanagement im Spital
Positive Dimensionen einer Fehlerkultur
Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur
Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!
Fazit
Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!
Fehler sollten möglichst gar nicht erst entstehen.
Den Null-Fehler-Ansatz gibt es nicht: schon gar nicht im Spital
Mit Fehlern aktiv umgehen. Aus Fehlern lernen.
Haltung: positive Fehlerkultur!
Kontakt
Jürgen SchmidtLeiter OperationspflegeUNIVERSITÄTSSPITAL BASELSpitalstr. 21CH-4031 Basel
E-Mail: [email protected]