Ödeme
DifferentialdiagnostikundTherapie
PDDr.med.AndreasKistlerLeitenderArztNephrologie undDialyseKantonsspitalFrauenfeldwww.neprologie-thurgau.ch
2
Fall1
3
• 67-jährigerPatient,arterielle Hypertonie,sonst gesund,neu bilaterale Unterschenkelöde (Herbst 2014)
12/14:
4
Fall2
=Penicillamin
Ödeme- Pathophysiologie
5
HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
Ödeme- Pathophysiologie
6
HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
1)ErhöhtervenöserDruck- Lokal- Systemisch(ZVD)
Ödeme- Pathophysiologie
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
2)Hypoalbuminämie
Ödeme- Pathophysiologie
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
3)Capillary leak
Ödeme- Pathophysiologie
9
HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
4)Lymphabflusstörung
Ödem(„Schwellung“)
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lokalisiert +/- generalisiert
Ödeme– PathophysiologiediehalbeWahrheit
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
Ödeme– PathophysiologiedieganzeWahrheit
12
NaCl
HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
Ödeme– Pathophysiologie
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
NaCl
EZV↑,EABV↑
a)primärerenaleNatriumretention
Ödeme– Pathophysiologie
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
NaCl
b)sekundärerenaleNatriumretention
EABV↓
EZV↑,EABV↓
RAAS,Sympathikus,ADH
GeneralisierteÖdeme–wichtigsteDifferentialdiagnosen
• Kardial– Forward/backward failure;Rechts- /Linksherz
• Renal– FortgeschritteneCKD/AKI/akuteGlomerulonephritis– Nephrotisches Syndrom
• Leberzirrhose• Capillary leak
– Verbrennungen,Sepsis,...• Medikamente
– AlsalleinigeAuslöser– AlsbegünstigendeFaktoren(häufiger)
• AbzugrenzenvongeneralisiertenÖdemen:– ChronischvenöseInsuffizienz,Lymphödeme,Abflussstauungim
kleinenBecken
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KardialeÖdeme
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
NaClEABV↓ ZVD↑
RAAS,Sympathikus,ADH
GeneralisierteÖdeme–wichtigsteDifferentialdiagnosen
• Kardial– Forward/backward failure;Rechts- /Linksherz
• Renal– FortgeschritteneCKD/AKI/akuteGlomerulonephritis– Nephrotisches Syndrom
• Leberzirrhose• Capillary leak
– Verbrennungen,Sepsis,...• Medikamente
– AlsalleinigeAuslöser– AlsbegünstigendeFaktoren(häufiger)
• AbzugrenzenvongeneralisiertenÖdemen:– ChronischvenöseInsuffizienz,Lymphödeme,Abflussstauungim
kleinenBecken
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Ödemebeischwerer Niereninsuffizienz
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
NaCl
Nephrotisches SyndromUnderfill-Hypothese
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
NaClEABV↓
↓
RAAS,Sympathikus,ADH
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
NaCl
↓
Nephrotisches SyndromOverfill-Hypothese
GeneralisierteÖdeme–wichtigsteDifferentialdiagnosen
• Kardial– Forward/backward failure;Rechts- /Linksherz
• Renal– FortgeschritteneCKD/AKI/akuteGlomerulonephritis– Nephrotisches Syndrom
• Leberzirrhose• Capillary leak
– Verbrennungen,Sepsis,...• Medikamente
– AlsalleinigeAuslöser– AlsbegünstigendeFaktoren(häufiger)
• AbzugrenzenvongeneralisiertenÖdemen:– ChronischvenöseInsuffizienz,Lymphödeme,Abflussstauungim
kleinenBecken
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ÖdemebeiLeberzirrhose
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HydrostatischerDruckgradient
Lymphabfluss
NaClEABV↓
KolloidosmotischerDruckgradient ↓
RAAS,Sympathikus,ADH
Pfortader-Druck↑
GeneralisierteÖdeme–wichtigsteDifferentialdiagnosen
• Kardial– Forward/backward failure;Rechts- /Linksherz
• Renal– FortgeschritteneCKD/AKI/akuteGlomerulonephritis– Nephrotisches Syndrom
• Leberzirrhose• Capillary leak
– Verbrennungen,Sepsis,...• Medikamente
– AlsalleinigeAuslöser– AlsbegünstigendeFaktoren(häufiger)
• AbzugrenzenvongeneralisiertenÖdemen:– ChronischvenöseInsuffizienz,Lymphödeme,Abflussstauungim
kleinenBecken
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MedikamenteundÖdeme
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
NaCl
NSAR
MedikamenteundÖdeme
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HydrostatischerDruckgradient
KolloidosmotischerDruckgradient
Lymphabfluss
Vasodilatatoren (z.B.Ca-Antago)
GeneralisierteÖdeme–wichtigsteDifferentialdiagnosen
• Kardial– Forward/backward failure– Rechts- /Linksherz;Perikard;pulmonaleHypertonie
• Renal– FortgeschritteneCKD/AKI/akuteGlomerulonephritis– Nephrotisches Syndrom
• Leberzirrhose• Medikamente
– AlsalleinigeAuslöser– AlsbegünstigendeFaktoren(häufiger)
• AbzugrenzenvongeneralisiertenÖdemen:– ChronischvenöseInsuffizienz,Lymphödeme,Abflussstauungim
kleinenBecken26
AbklärunggeneralisierterÖdeme• Anamnese– KHK?Orthopneu?Lebererkrankungen,C2...– NSAR?Salzzufuhr?
• Klinik:– VerteilungderÖdeme,Herz-Lungenbefund,BD,Halsvenen,etc.
• Labor:– Leberwerte,Krea,Albumin,U-Status,ggf.BNP
• WeiterführendeUntersuchungen:– Rx-Thorax,Sono Abdomen,Echo,Venenduplex
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Fall1• 5Monate später Hausarztwechsel.
• Status:BD138/62mmHg,P56/min,bilateraleÖdeme,kardiopulmonal blande.
• Medikamente:LisinoprilHCT20/12.5,Atenolol50,Amlodipin 10,Furosemid 40,ASS100,Padmed
• Urinstatus:Protein+++
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Fall1• Zuweisung zum Nephrologen
• Labor:– Krea 63µmol/l(eGFR 92ml/min/1.73m2)
– Proteinurie 3.9g/24h(390mg/mmol Krea im Spoturin)
– Albumin31g/l
• Beurteilung:nephrotisches Syndrom
• Nierenbiopsie:membranöse Nephropathie29
Fall2
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Beurteilung:Kein nephrotisches SyndromKeine nephrogenen ÖdemeSondernLeberzirrhosebeiM.Wilson
TherapievonÖdemen
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EABV↓(„underfilling“)
EZV↑(„overfilling“)
Herzinsuffizienz- Revaskularisation, Vitium
korrigieren,etc...- ggf.positivinotrope Substanzen;
med.Herzinsiffizienztherapie
Leberzirrhose- Terlipressin &Albumin- TIPPS,Transplantation
Nephrotisches Syndrom- ACE-Hemmer/ARB- ggf.Immunsuppression
Diuretika
Aggravierende Faktorenbeheben- Kochsalzrestriktion!- NSARmeiden!
“Mechanische“Massnahmen- Paracentese (Aszites)- ggf.Kompressionsmassnahmen/
Lymphdrainage
TherapievonÖdemen
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EABV↓(„underfilling“)
EZV↑(„overfilling“)
Herzinsuffizienz- Revaskularisation, Vitium
korrigieren,etc...- ggf.positivinotrope Substanzen;
med.Herzinsiffizienztherapie
Leberzirrhose- Terlipressin &Albumin- TIPPS,Transplantation
Nephrotisches Syndrom- ACE-Hemmer/ARB- ggf.Immunsuppression
Diuretika
Aggravierende Faktorenbeheben- Kochsalzrestriktion!- NSARmeiden!
“Mechanische“Massnahmen- Paracentese (Aszites)- ggf.Kompressionsmassnahmen/
Lymphdrainage
TherapievonÖdemen
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EABV↓(„underfilling“)
EZV↑(„overfilling“)
Herzinsuffizienz- Revaskularisation, Vitium
korrigieren,etc...- ggf.positivinotrope Substanzen;
med.Herzinsiffizienztherapie
Leberzirrhose- Terlipressin &Albumin- TIPPS,Transplantation
Nephrotisches Syndrom- ACE-Hemmer/ARB- ggf.Immunsuppression
Diuretika
Aggravierende Faktorenbeheben- Kochsalzrestriktion!- NSARmeiden!
“Mechanische“Massnahmen- Paracentese (Aszites)- ggf.Kompressionsmassnahmen/
Lymphdrainage
TherapievonÖdemen
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EABV↓(„underfilling“)
EZV↑(„overfilling“)
Herzinsuffizienz- Revaskularisation, Vitium
korrigieren,etc...- ggf.positivinotrope Substanzen;
med.Herzinsiffizienztherapie
Leberzirrhose- Terlipressin &Albumin- TIPPS,Transplantation
Nephrotisches Syndrom- ACE-Hemmer/ARB- ggf.Immunsuppression
Diuretika
Aggravierende Faktorenbeheben- Kochsalzrestriktion!- NSARmeiden!
“Mechanische“Massnahmen- Paracentese (Aszites)- ggf.Kompressionsmassnahmen/
Lymphdrainage
TherapievonÖdemen
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EABV↓(„underfilling“)
EZV↑(„overfilling“)
Herzinsuffizienz- Revaskularisation, Vitium
korrigieren,etc...- ggf.positivinotrope Substanzen;
med.Herzinsiffizienztherapie
Leberzirrhose- Terlipressin &Albumin- TIPPS,Transplantation
Nephrotisches Syndrom- ACE-Hemmer/ARB- ggf.Immunsuppression
Diuretika
Aggravierende Faktorenbeheben- Kochsalzrestriktion!- NSARmeiden!
“Mechanische“Massnahmen- Paracentese (Aszites)- ggf.Kompressionsmassnahmen/
Lymphdrainage
Diuretikatherapie:Grundfragen
1. SindDiuretikaindiziert?– d.h.sinddieÖdemewirklichgeneralisiert?
2. WieSchnellmussmandasVolumenloswerden?– Lungenödemvs.periphereÖdeme/Aszites
3. WieschnelldarfmandasVolumenloswerden?– Overfill (schneller)vs.Underfill (langsamer)– VerteilungundChronizitätderÖdeme(langsambeiisoliertemAszitesoderchronischenÖdemen)
4. WelcheDiuretika?Wieviel?Wieoft?
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Carboanhydrase-hemmerz.B.AcetazolamidProximalerTubulus(65%NaCl-Rückresorption)
Schleifendiuretikaz.B.FurosemidHenle‘sche Schleife(20%NaCl-Rückresorption)Ind:allegeneralisiertenÖdemeNW:K↓,Ca↓,Mg ↓,pH↑,Harnsäure↑
Thiazide z.B.HydrochlorothiazidDistalerTubulus (5-10%NaCl-Rückresorption)Ind:Herzinsuffizienz,Hypertonieu.a.NW:K↓,Ca↑,Mg↓,pH↑,Harnsäure↑
KaliumsparendeD.Sammelrohr(2-3%NaCl-Rückresorption)
Na-Kanalblocker(z.B.Amilorid)Ind:HypokaliämieNW:K↑,pH↓
Aldosteron-Antagonisten(z.B.Spironolacton)Ind:Leberzirrhose,Herzinsuffizienz,prim.HyperaldoNW:K↑,pH↓
OsmotischeDiuretikaz.B.Mannitol
DiuretikajenachIndikation
• Herzinsuffizienz:– Schleifendiuretika+/- Thiazide zurÖdemtherapie– Aldosteron-Antagonistenprognostisch
• Leberzirrhose:– PrimärAldosteron-Antago;ggf.+Schleifendiuretikum
• Niereninsuffizienz:– PrimärSchleifendiuretika,ausreichenddosieren!
• Nephrotisches Syndrom:– PrimärSchleifendiuretika,ausreichenddosieren!
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Diuretikaresistenz:4Hauptursachen
Diuretikaresistenz:4Hauptursachen
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1. ZutiefeDiuretikadosis(+ev.mangelndeResorption)
ÜblichemaximaleffektiveDosierungvonSchleifendiuretika
Niereninsuffizienz Nephrot.
Syndrom
Leber-
zirrhose
Herzinsuffi
-zienzmässig schwer
Furosemid i.v. 80 160-200 120 40-80 40-80
Furosemid p.o. 80-160 250-500 250 80-160 80-250
Torasemid 50 100-200 50 10-20 20-50
Diuretikaresistenz:4Hauptursachen
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2.Rebound-Effekt
Lösungen:- Furosemid 2(-3)xtäglich- AlternativTorasemid
(längereHWZ;1xtäglichmeistausreichend;ggf.auchhier2xtäglich)
Wilson,1975
Furosemid p.o.
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3.ZuhoheKochsalzzufuhr
→Kochsalzrestriktion!
Diuretikaresistenz:4Hauptursachen
Diuretikaresistenz:4Hauptursachen
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4.ErhöhtedistaleNaCl-Rückresorption
Lösung:SequentielleNephronblockadeKonzept:Thiazide wirkenalsMonotherapiebeischwererNiereninsuffizienzwenig,könnenaberdiekompensatorischedistaleNaCl-RückresorptionblockierenMetolazon 5-20mg1xtäglich
Hydrochlorothiazid 25mg1xtäglichbis100mg2xtäglich
NurbeiGabevonLasix i.v. mussThiazid 30minvorhergegebenwerden,beip.o.GabevonLasix /Torem nicht
Takehome messages Ödeme
• BeibilateralenBeinödemenimmeranDDgeneralisierterÖdemedenkenundwennmöglichkausaltherapieren!
• MinimalesLabor:Leberwerte,Krea,Albumin,Urinstatus!
• Diuretika:– beilokalisiertenÖdemen(CVI)nichtindiziert!– caveunderfilling (langsameinschleichen)– ausreichenddosieren(v.a.beiNiereninsuffizienz)– Lasix nichtnur1xtäglich(sondern2-3x)!– SequentielleNephronblockade (KombimitThiazid)
• Salzrestriktion!NSARstoppen!44