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Heinz-Peter SchlemmerMedizin 2006Messe Stuttgart, 29.01.2006
Frühe Frühe BildgebungBildgebung bei bei urologischen Tumorenurologischen Tumoren
EberhardEberhard--KarlsKarls UniversitätUniversität TübingenTübingen
AbteilungAbteilung fürfür RadiologischeRadiologische DiagnostikDiagnostik
ÄrztlÄrztl. . DirektorDirektor: Prof. Dr. C. D. Claussen: Prof. Dr. C. D. Claussen
HeinzHeinz--Peter Peter SchlemmerSchlemmer
Eberhard - Karls - Universität
UKTUniversitätsklinikum Tübingen
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Früherkennung =Detektion im präsympt. Stadium =
oft zufällige Detektion• Zunehmender Einsatz von Schnittbildverfahren in der
Routinediagnostik: US, CT, MRT • Uroradiologie:
– Nierenkolik: nativ-CT– Hämaturie: KM-angehobenes CT, CT-Urographie
• Screening: Virtuelle CT-Kolonoskopie,Ganzkörper-MRT
• FDG-PET: derzeit keine generelle Indiktion– Urogenitaltumoren i.d.R. FDG-negativ– FDG wird über Hohlsystem ausgeschieden– Indikation: Detektion von Lymphknoten-Metastasen
Genauigkeit der Methoden abhängig von Genauigkeit der Methoden abhängig von der Untersuchungstechnik !der Untersuchungstechnik !
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Überblick
• Nierenzellkarzinom• Nebennierentumoren• Urothelkarzinom• Harnblasenkarzinom• Prostatakarzinom• Hodentumor• Lymphknoten
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• Ausscheidungs-Urographie: 4 LP/mm• CT-Scout: ca. 1 LP/mm• MIP-Rekonstruktion aus CT-Datensatz:
– keine Darmgasüberlagerung– Visualisierung extrinsisch komprimierender
Strukturen (z.B. vaskulär, Fremdkörper, RF)
• Effektive Dosis: (Caoili EM, et al. Radiology 2002; 222: 353)
– Ausscheidungs-Urogaphie: 5-10 mSv– CT-Urographie: 25-35 mSv
CT-Urographie
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CT-Urographiekonv. Urographie
Kawashima A, et al. Radiographics 2004; 24: 35
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CT-Urographie
Kawashima A, et al. Radiographics 2004; 24: 35
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CT-Urographie
Kawashima A, et al. Radiographics 2004; 24: 35
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T2w-TSE i.v. KM-untersützte3D-FLASH
MR-Urographie
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• Vorteile:– keine Strahlenexposition– besser verträgliches i.v.KM
• Nachteile:– geringere räumliche Auflösung (ca. ½)– geringere Sensitivität der Steindetektion– geringere Robustheit– geringere Verfügbarkeit– höhere Kosten
MR-Urographie
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Nierenzellkarzinom (NCC)
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Früherkennung des NCCmittels US
• Aufgabe des US:– Detektion einer Raumforderung– Differenzierung zystisch vs. Solide
• Malaeb BS, et al. BJ Int 2005; 95(7): 9776678 Patienten; 22 Tu (0,32%), 15/22 NCC
⇒ Detektion des NCC mittels US-Screening möglich
• Ishikawa I, et al. Ther-Apher-Dial 2004; 8(6): 468797 Dialyse-Patienten: 621 (Screening), 76 (Sympt.)50%-Überlebensrate 80 vs. 119 Monate
⇒ Überlebensvorteil durch Früherkennung des NCC
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Charakterisierung zystischerRaumforderungen der Nieren
1. Einstufung nach der Bosniak-Klassifikation2. DD solider Tumoren:
- NCC- Adenom- Onkozytom- Angiomyolipom- Lymphom- Metastase- Abgrenzung: Abszess, xantogr. Pyelonephritis
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3. Staging: Genauigkeit des CT(Catalano C, et al. AJR 2003; 180: 1271 )
- Robson I vs. II = 95% - Robson III, IV = 100%- Nebennieren-Metastasen: NPV = 100%- Problem: Einstufung von Lymphknoten
(Nessbitt, et al. Ann Thorac Surg 1997: 163 Patienten)
- ∅ < 10 mm: DD Tumor vs. reaktive Hyperplasie- ∅ > 10 mm: falsch neg. in 4% (kleine Tumoren)
falsch pos. in 50% (Entzündung)
Charakterisierung zystischerRaumforderungen der Nieren
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Zystische RF der Nieren
• Radiologische Klassifikation nach Bosniak– °I: glatte Zystenwand– °II: feine Septen/Verkalkungen– °IIF: komplexe Zysten, zwischen II und III– °III: verd./irreg. Septen +/- KM-Aufnahme– °IV: Weichteilkomponente + KM-Aufnahme
• MRT ist CT überlegen (feine Septen, Wandverdickung, KM-Aufnahme)
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Bosniak Kategorie IIF
Israel GM, Hindman NH, Bosniak MA. Radiology 2004; 231: 365
Zystische Nieren-RF
CTCT MRTMRT
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Bosniak Kategorie IV
Rha SE, et al. Radiographics 2004; 24: 117
Zystische Nieren-RF
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Bosniak Kategorie III
Israel GM, Hindman NH, Bosniak MA. Radiology 2004; 231: 365
Zystische Nieren-RF
CTCT MRTMRT
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Bosniak Kategorie IV
Israel GM, Hindman NH, Bosniak MA. Radiology 2004; 231: 365
Zystische Nieren-RF
CTCT MRTMRT
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Bosniak Kategorie IV
Israel GM, Hindman NH, Bosniak MA. Radiology 2004; 231: 365
Zystische Nieren-RF
CTCT MRTMRT
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Nebennieren-RF
• Aufgabe der Bildgebung:Unterscheidung benigne vs. maligne
• Benigne RF:– Adenom (hormonaktiv / -inaktiv)– Angiomyolipom– Zyste– Blutung
• Maligne RF:– Metastase– Karzinom
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Nierenbeckenkarzinom
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Urothelkarzinom
• Nierenbecken• Harnleiter• Harnblase
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Nierenbeckenkarzinom
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Nierenbeckenkarzinom
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Harnleiterkarzinom• CT-Urographie, Diagnostische Zeichen:
– irreguläre Wandverdickung– Kalixamputation– Füllungsdefekte +/- prästenotische Dilatation– Hydronephrose +/- Hydroureter
• Caoli EM, et al. 2002; Radiology 222:35365 Patienten mittels CT-Urographie untersucht, 16/16 Urothelkarzinome visualisiert
• McCArthyCL, et al. Radiology 2002; 225(P):13757 Patienten mittels CT-Urographie und retrograder Pyelographie (rP) untersucht,CT: 37/38 Läsionen detektiert ⇒ Sensitivität=97%rP: 31/38 Läsionen detektiert ⇒ Sensitivität=82%
• MR-Urographie ?
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Harnblasenkarzinom
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Harnblasenkarzinom• Optische Zystoskopie besitzt höchste
diagnostische Genauigkeit • Virtuell Zystoskopie:
– CT• Untersuchungszeit ca. 5 min• 3D-Datensätze• Reduzierte Gonadendosis durch Erniedrigung des
Anodenstroms möglich:43 mAs 4,33 mSv (? ), 0,69 mSv (? )(Bernhardt TM, Rapp-Bernhardt U. Abdom. Imaging 2001 26:325)
– MRT• Untersuchungszeit ca. 15 min• 3D-Datensätze• keine Strahlenexposition
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Harnblasenkarzinom• Aufgabe der Bildgebung:
Unterscheidung der Stadien T2 vs. T3• CT besitzt schlechten Weichteilkontrast• MRT mit i.v. KM
71 Patienten mit Blasen-Ca.Overstaging (T3 statt T2) in 23/71 (32%)Understaging (T2 statt T3) in 4/71 (6%) (Tekes A. et al. AJR 2005; 184:121)
• Hochauflösende Bildgebung mit hohem Weichteilkontrast: MRT(Lichy M, et al. Invest Radiol 2005; 40(12): 754 )
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T2w MRTT2w MRT T1w MRTT1w MRTnach nach i.vi.v. KM (. KM (GdGd--DTPADTPA))
T2w MRTT2w MRT
65 y, ?
Harnblasenkarzinom
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63 y, ?
Harnblasenkarzinom
3D-T2w TSE- Auflösung 1x1x1 mm3
- FoV = 380 mm- TA = 10:32 min
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63 y, ?
Harnblasenkarzinom
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Prostatakarzinom
• Endorektale MRT/-Spektroskopie (endoMRT) besitzt höchste Genauigkeit aller bildgebendenVerfahren, aber:geringe Spezifität von ca. 70% !
• Indikationen:– kein initiales diagnostisches Verfahren– Staging nach histologischer Diagnose– Erhöhter PSA-Wert + negative TRUS-Biopsie– MR-gesteuerte Biopsie
• Was tun bei inzidentiellem Befund ?
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InzidentiellerBefund beiGK-MRT
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endoMRT: Tumorlokalisation nach negativem TRUS
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endoMRT: Staging
Stadium T2
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endoMRT: Staging
Stadium T3a
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endoMRT: Staging
Stadium T3b
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endoMRT: Staging
Stadium T4
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BPH Prostatitis
granulomatöse Prostatitisantihorm. Therapie
endoMRT: DD benigneVeränderungen
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[11C]-Cholin-PET/CT
Sensitivität und Sensitivität und SpezifitätSpezifität desdes1111CC--ColinColin--PET/CT zur PET/CT zur DetektionDetektion des des
Prostatakarzinoms sind bislang unklar !Prostatakarzinoms sind bislang unklar !
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Charakterisierung von Lymphknoten
Im Fall eines inzidentiell detektierten Tumors:
• Einschätzung der Dignität abgebildeter Lymphknoten
• Detektion/Ausschluß des Vorhandenseins einer lymphogenen Metastasierung
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+ 14 Monate
Lymphknotenmetastasen
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• US: eingeschränkte Beurteilbarkeit von Retroperitoneumund Becken
• CT: – morphologische Kriterien
• Kurzachsendurchmesser > 10 mm• fehlender Hilus• rundliche Form
– KM-Aufnahme uncharakteristisch• MRT:
– morphologische Kriterien– MR-Lyphographie mit USPIO ?
• PET, PET/CT– kein Instrument in der initialen Diagnostik – [18F]-FDG:
• Therapiekontrolle bei Seminomen• sonst keine gesicherter Stellenwert bei urologischen Tumoren
– [11C]-Cholin, [11C]-Acetat:• Potential im Staging und Restaging des Prostatakarzinom
Charakterisierung von Lymphknoten
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Lymphknotenmetastasen
• Nierenzellkarzinom– US:
• dem CT und MRT deutlich unterlegen(Szolar DH, et al. Radiologe 1999; 39:584)
– CT und MRT:• Sensitivität / Spezifität bis ca. 95%• hoher negativ prädiktiver Wert• falsch positiv bei reaktiv-entzündlich
vergrößerten Lymphknoten
– FDG-PET:• falsch negativ bei niedrig malignen Befunden• keine Indikation in der initialen Diagnostik
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Lymphknotenmetastasen
• Blasenkarzinom– US:
• dem CT und MRT deutlich unterlegen
– CT und MRT:• Sensitivität ca. 70-80%• falsch negative Befunde bei kleinen Lymphknotenmetastasen• Sensitivität / Spezifität der MR-Lymphographie
mit USPIO ca. 95%(Deserno WM, et al. Radiology 2004; 233:449)
– FDG-PET:• keine Indikation• Limitation: unspezifische Harnaktivität
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Lymphknotenmetastasen• Prostatakarzinom
– US:• dem CT und MRT deutlich unterlegen
– CT und MRT:• Sensitivität ca. 75-80%• falsch negative Befunde bei kleinen Lymphknotenmetastasen• Kriterium: einseitig vorkommende LK ab 6mm Durchmesser
Sensitivität / Spezifität 78% / 100%(Oyen RH, et al. Radiology 1994; 190:315)
• Sensitivität / Spezifität der MR-Lymphographiemit USPIO 90% / 100%(Harisinghani MG, et al. N Engl J Med 2003; 348:2491)
– PET:• FDG: keine Indikation• 11C-Colin: vielversprechend, jedoch T1/2 = 20 min• 11C-Acetat: vielversprechend, T1/2 = 120 min• Vergleichsstudien stehen noch aus
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Lymphknotenmetastasen• Hodentumoren
– US:• dem CT und MRT deutlich unterlegen
– CT und MRT:• Sensitivität / Spezifität ca. 80% / 87%
(Krug B, et al. RöFo 1999; 171:87)• problematisch bei Lymphknotenmetastasen mit ∅ < 2 cm• MR-Lymphographie ?
– FDG-PET:• intensive Anreicherung in Keimzelltumoren• keine Anreicherung in reifen Teratomen• Indikation: Therapiekontrolle bei Seminomen• Limitation: reife Teratomanteile in posttherapeutischen
Residuen nicht detektierbar
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[11C]-Cholin-PET3D T2w-TSE-MRTGanzkörper-MRT
Lymphknotenmetastasen
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MRT + [11C]-Cholin-PET
Lymphknotenmetastasen
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Knochenmetastasen
Ghanem N, et al. Radiologe 2004; 44: 864Ghanem N, et al. Eur J Radiol 2005; 55:41
Ganzkörper-MRT ist konv. Szintigraphie überlegen
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Prostatakarzinom:GK-MRT vs. [11C]-Cholin-PET/CT
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Zusammenfassung
Genauigkeit der Methoden sind abhängig Genauigkeit der Methoden sind abhängig von der Untersuchungstechnik !von der Untersuchungstechnik !
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Ausblick: MRT bei 3,0 Tesla
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