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Frühgeburt
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1. Fall
25 J. 0P/IIIG, 30 + 4 SSW, SL
Regelmäßiges Ziehen im Rücken und UnterleibSchmierblutung
• Anamnese
• Diagnostik
• Therapie
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1. Fall
Anamnese
• allgemeine Anamnese
• geburtshilfliche gynäkologische Anamnese
• aktuelle Anamnese
Drohende Frühgeburt
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1. Fall
Diagnostik
• allg. klin. Untersuchung
• geburtshilfliche Untersuchung
Leopoldsche Handgriffe, SF, Uterustonus
Spiegeleinstellung, Bromthymoltest, Amnichek, vaginale PalpationNativ-Abstrich, Bakteriolog.-Abstrich, pH-Messung
• Sonographie Cx-Länge, Biometrie, Lage, FW, Plazentafetale Auffälligkeiten
• Cardiotokogramm (CTG)
Drohende Frühgeburt
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Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Cartiotokographie (CTG)
Drohende Frühgeburt
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Diagnostik
Drohende Frühgeburt
Schlüssel-Fragen
• Cervix-wirksame Wehentätigkeit ?
• Warum, Ursache für die Frühgeburtlichkeit ?
• Wie geht’s dem Fetus ?
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1. Fall
Therapie
• Ruhe, Schonung, Bettruhe
• Wehenhemmung, Tokolyseβ2-Mimetika, Oxytocin-Antagonisten (Atosiban)(Magnesiumsulfat), (Ca-Antagonist: Adalat: off label)
• Lungenreifungsbehandlung 2 x 12 mg Celestan i.m. in 24 h
• Antibiose
Drohende Frühgeburt
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1. Fall
Geburt
• vaginale Geburt
• Sektio
• wann ?
Problem Frühgeburtlichkeit, Unreifeintrauterine Infektion
abhängig vom Gestationsalter
Drohende Frühgeburt
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Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Was würden Sie machen ?
30 J. IIG/IP, 34 + 4 SSW, SL ?Sitution 1: VZW und VBS
Sitution 2: VZW ohne VBSSitution 2: VBS ohne VZW
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Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Was würden Sie machen ?
VZW, Cervixwirksam (10 mm)18 J. IG/OP, 24 + 4 SSW ?
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Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Was würden Sie machen ?
Situation 1: VBS ohne VZW28 J. IIP, 32 + 4 SSW, SL ?
Sitution 2:VBS mit VZW
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Definition< 37+0 SSW
Häufigkeit5 - 10 % (Europa/Dt. 6%/7%, konstant)
Probleme, MorbiditätRespiratorisches Distress Syndrom (RDS) /
Bronchopulmonare Dysplasie (BPD)Hirnblutung (IVH), periventriculäre Leukomalazie
(→ cerebral palsy) (ca 50% aller schweren neurologischen Handicaps sind Folge der Frühgeburtlichkeit)
Persistierend offener Ductus ArteriosusHypothermie, Hypoglycemie, Apnoe, BradykardieHohes Infektionsrisiko neonat. Mortalität in 70% Folge von Frühgeburtlichkeit
Frühgeburt
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Risikofaktoren
Frühgeburt
Relatives Risiko
Z.n. Frühgeburt 6 - 8 x
Z.n. Frühgeburt vor 28. SSW 10 x
Mehrlingsschwangerschaft 6 - 8 x
Niedriger sozialer Status 1.9 - 2.6 x
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Epidemiologie Risiken für Frühgeburt
Frühgeburt
beeinflussbar nicht beeinflussbar
- geringe Gewichtszunahme - Alter (<17 or >40 Jahre)- körperliche Anstrengung - Uterusfehlbildung, Myome- Rauchen - Placenta Praevia- Anämie - Untergewicht vor der SS- Bakteriurie - Mehrlinge- Bacterial Vaginose- allg. Infektion (z.B. Pyelonephritis)
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Kategorien
PPROM (preterm premature rupture of membranes)vorzeitiger Blasenprungunkomplizierte spontane Frühgeburt
elektive Frühgeburt aus schwerwiegender mütterlicher oder
kindlicher Indikation (z.B. schere Präeklampsie, IUGR)
Notfall - Notsektio (z.B. Plazenta praevia, Abruptio plazentae)
Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt sind keine homogene Entitäten.
Bei vielen Frauen liegen mehrere Gründe der Frühgeburtlichkeit vor.
Frühgeburt
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Frühgeburt und Infektion
Infektion und Entzündung sind bei Frühgeburten in bis zu 50% beteiligt
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Störung der Vaginalflora
Bakterielle Vaginose
• Vaginal pH > 4.5Fischgeruch bei K-OH Probe(Amin)
Schlüsselzellen („clue cells“)Fluor
Frühgeburt und Infektion
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Regelmäßige Kontrolle des Scheiden-pH
Durch die SchwangereMit Testhandschuhen (pH-Papier)
2x / die Woche
Frühgeburtenrate können gesenkt werden.
Prävention: Frühgeburt und Infektion
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Sonographische Beurteilung der Zervix
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Palpation der Zervix
Länge der Zervix
MM-Eröffnung
Konsistenz (d,mw,w)
Stellung (s,ms,z)
Höhenstand des VT
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Sonographische Beurteilung der Zervix
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Sonographische Beurteilung der Zervix
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Plazenta praevia totalis
Plazenta praevia marginalis
Sonographische Beurteilung der Zervix: Plazenta prävia
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FrühgeburtMehrlingsschwangerschaftUltraschall in der Schwangerschaft
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Hauptprobleme
FrühgeburtlichkeitUnreife
PlazentainsuffizienzWachstumsretardierung
FehlbildungenSchweregrad
Mehrlingsschwangerschaften
Bei Mehrlingen alle Probleme häufiger als bei Einlingsschwangerschaften !
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Mehrlingssschwangerschaften
Zu den allgemeinen Problemen
kommen die
Mehrlingsspezifischen Risiken
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Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Epidemiologie
Mehrlingsgeburten in rund 1%, aber 10% der Gesamtmortalität Hellin‘sche Regel 1:85, Drillinge 1:8000 (1:3000)USA 1:90, Nigeria 1:22Familiäre Komponente, Alter, Parität, assistierte ReproduktionSL/SL 45%SL/BEL 35%2x BEL 10%SL/QL 6%BEL/QL 3%QL/QL 1%
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Perinatale Mortalität (PM) rel. Häufigkeit.
• dizogote Zwillinge: 6
• monozygote Zwilling:
dichorial / diamnial 8monochorial / diamnial 26monochorial / monoamnial 44
Annahme: PM für Einlinge ist 1
Zwillinge Risiko-Plazentationsform
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• Zahl der Embryonen• „Vanishing Twin“ • Plazentationsform
- zweieiige Anlage (70 %)dichorial / diamnial
– eineiige Anlage (30 %)
dichorial / diamnial (20 %)monochorial / diamnial (80 %)monochorial / monoamnial ( 1 %)
Zwillinge Frühschwangerschaft
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Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
DC / DA MC / DA
Zwillinge Plazentationsform
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MC / DA
MC / MA
MC / MA
Siamesische Zwillinge
Zwillinge Plazentationsform
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Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
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MC / DA
MC / MA
Zwillinge Plazentationsform
MC / MA
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MC / MA
Siamesische Zwillinge
Zwillinge Plazentationsform
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Die Chorionizität und nicht die Zygotizität bestimmt Schwangerschafts- und Geburts-Risiken !
monochoriote Gemini:
Spätabortrate x 6 (12.7%)perinatale Mortalität x 3 - 5 Risiko FFTS 15 %Frühgeburt vor 32. SSW x 2 (9.2%)bei IUFT eines Geminus Risiko für IUFT des 2. ≥ 25%, undbei Überleben Risiko von 25%
für nekrot. Läsionen (ZNS, Nieren etc.)(Fusi 1990) bzw. 20 % für „cerebral impairment“
incl. 8.3 % CP (Pharoah 2000)
Zwillinge
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Schwangerschaftsverlauf
Grafik: Nicolaides 1999Kumulative fetale Verlustrate von 12. SSW an
monochoriot
dichoriot
Zwillinge
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Geburtsverlauf Mehrlinge
VZW, VBS (35%), Frühgeburt Primäre Wehenschwäche, lange EP, Erschöpfungabnorme Lage, Haltung, Einstellung, gegenseitige BehinderungGem. II, cave: vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfallverstärkte LösungsblutungAtonierisiko wegen Überdehnung des UterusPlazentaretention, (cave: Insertio velamentosa 3% vs. 0.5%)Perinatale Mortalität 3-5%, monochoriale 12%
Management ?
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Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
SS-Vorsorge Mehrlinge
bis 28. SSW alle 2 Wochendanach wöchentlichab 23./24. SSW immer mit son. Wachstumab 28. SSW 1x wöchentlich CTG-KontrolleAU-Bescheinigung grosszügig stellenEinleitung/Beendigung der SS ggf. ca. 38. SSW
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Kasuistik 1: R.P. 31J IIG / IP
21. SSW GI ≅ 21. SSW, Polyhydramnion III°(>120mm), Blase 20mmGII ≅ 20. SSW, Anhydramnion, ∅ Blase
Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom
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Kasuistik 1: Verlauf
Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom
22+7 SSW Laserkoagulation plazentarer Anastomosen (K. Hecher, HH)
25+4 SSW GI ≅ 27. SSW, GII ≅ 26. SSW, FW beider normal29+3 SSW GI ≅ 31. SSW, GII ≅ 30. SSW, FW beider normal
34. SSW spontaner Wehenbeginn: Spontangeburt GI, Notsectio GII
GI: xx 2020g (50.P) 9/9/9, NS-pH 7.48 BE -1.3, Hb 21.1g/dlGII: xx 2010g (50.P) 9/9/10, NS-pH 7.28 BE -6.5, Hb 18.8g/dl
postpartal: Icterus praecox beider
Entlassung: 26. Tag, GI 2245g, GII 2470g
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Kasuistik 2: Verlauf
Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom
22+7 SSW FW-Entlastungspunktion 1600 ml GI
25+7 SSW GI ≅ 26. SSW, GII ≅ 23. SSW, FW 70mm/30mm28. SSW GII Doppler zentralisiert (A.umb. Ri 88%, ACM Ri < 80%) 29+6 SSW GI ≅ 30. SSW, GII ≅ 26. SSW, Doppler o.B., FW beider normal
35+1 SSW prim. Sectio bei Wachstumsdiskrepanz, grenzw.path. Doppler GIIGI: Χ 2190g (25.P) Kopf 33cm (50-75.P) 6/8/9, NS-pH 7.33, Hb 15.6g/dGII: Χ 1720g (5-10.P) Kopf 31cm (10-25.P) 6/9/10, NS-pH 7.31, Hb 16,3g/dl(Gewichtsdiskrepanz > 20%)
postpartal: GI 2. Tag Mayer-SellheimGII 10. Tag Mayer-Sellheim
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Kasuistik 3: Z.M. 30 J. IIG / IP
Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom
22+1 SSW GI ≅ 22. SSW, Oligohydramnion (29mm)GII ≅ 23. SSW, Polyhydramnion I (95mm)V.a. beginnendes FFTS, Risikoberatung Pat., wöchentl. US empfohlen !
27+4 SSW Stat. Aufnahme mit vollst. MM (12h nach VBS und Wehenbeginn!)Spontangeburt GI aus SL 25 min, GII aus BEL 35 min späterGI: Γ 910g (10.-25.P) 6/9/10, NS-pH 7.40, Hb 18.3g/dl „Donor“GII: Γ 980g (25.P) 3/6/8, NS-pH 7.28, Hb 21.1g/dl „Akzeptor“
postpartal:GI: Niereninsuffizienz (PP), Thrombose Nierenvenen bds. u. V.cava inf. (25.Tag)
Anämie (2EC 26.Tag), IVH°I rechts (29.Tag), V.a. Sepsis 27. u. 29.Tag,Apnoe-Bradykardien bis 37. Tag, passagere art. Hypertonie (27. Tag)
GII: schwere Polyglobulie (Hkt 65%) mit Teilaustausch 2./3. Tag, 1x Reanimation,Herzinsuffizienz (Katecholamine), Staphylokokken-Sepsis (14.Tag), Atemnotsyndrom, pulmonale Hypertonie, Beatmung bis 10. Tag, Apnoe-Bradykardien bis 41. Tag, BPD, Anämie (3EC), Leistenhernien bds. OP
Entlassung: GI 70. Tag, 2370g (3.P), GII 87. Tag, 3150g (10.P)
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Geburtshilfliche Sicht:
plötzliche Zunahme des Leibesumfangs, VZW, VBS (typisch 17. - 25. SSW aber auch später)
US: diskordante Fruchtwassermenge „Oligo- / Polyhydramnie-Sequenz“
andere Ursachen für FW-Differenz müssen ausgeschlossen sein !
Pädiatrische Sicht:
Hb-Differenz > 5g/dl
Gewichts-Diskrepanz > 20% (Tan et al. 1979)
Klinik Feto-Fetales Transfusionssyndrom
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Donor Akzeptor
„stuck twin“
leere Blase
Hypovolämie, Hypotonie
path. Doppler A.umb.
IUGR
* Hydrops erst spät
Anämie Herzinsuffizienz*
Polyhydramnion
volle Blase
Hypervolämie, Hypertonie
path. Doppler D.venosus
Herzhypertrophie
Hydrops fetalis
Plethora
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
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Stadieneinteilung Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Stadium I: Poly-/ Oligohydramnion, Blase Donor pos.
Stadium II: Blase Donor neg., Doppler unauffällig
Stadium III: Doppler pathologisch
Stadium IV: Hydrops (Flüssigkeit in ≥ 2 Höhlen)
Stadium V: IUFT eines oder beider Gemini
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Therapie (3) Vergleich Amniondrainage / LaserFeto-Fetales Transfusionssyndrom
Amniondrainage: in 20% Normalisierung nach einer AC
in 80% serielle AC notwendig
Laserkoagulation: ein Eingriff ist kausale Therapie
Plazentarkreisläufe sind getrennt
signifikante Verlängerung der Schwangerschaft (30. 34. SSW)
etwas bessere Überlebensraten
möglicherweise besseres neurolog. Outcome
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Fragen ?