Hochschule Braunschweig/Wolfenbüttel
Fakultät Gesundheitswesen
Hans-Thoma-Straße 11 14467 Potsdam
Funktionelle Ergebnisse nach Implantation
verschiedener multifokaler Intraokularlinsen
unter verschiedenen Lichtbedingungen
Diplomarbeit
Zur Erlangung des Grades
„Diplom-Ingenieurin Augenoptik (FH)“
Erstprüfer: Prof. Dr. rer. nat. Kay – Rüdiger Harms
Zweitprüfer: Prof. Dr. med. Nicole Stübiger
Name, Vorname: Schöppner, Elisa
Matrikel-Nr.: 30680092
Semesteranschrift: Zum Gosetal 10
01665 Diera-Zehren
Ort und Datum: Potsdam, 12. Februar 2011
Inhaltsverzeichnis
II
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ......................................................................... IV
Abbildungsverzeichnis .......................................................................... VI
Tabellenverzeichnis ............................................................................ VIII
1 Einleitung........................................................................................ 1
2 Theoretischer Hintergrund .............................................................. 3
2.1 Funktionsweise der menschlichen Pupille ................................ 3
2.2 Sehschärfe ............................................................................... 5
2.3 Akkommodation und Presbyopie .............................................. 9
2.4 Die Katarakt ............................................................................ 13
2.5 Multifokale Intraokularlinsen ................................................... 16
3 Studiendesign ............................................................................... 26
3.1 Probandenkollektiv und Auswahlkriterien ............................... 26
3.2 Präoperative Untersuchung .................................................... 27
3.3 Implantation der multifokalen Intraokularlinse ........................ 28
3.4 Postoperative Untersuchungen .............................................. 30
3.4.1 Visusbestimmung............................................................. 30
3.4.2 Messung der Pupillengröße ............................................. 33
3.4.3 Messung des Kontrastsehens .......................................... 35
3.4.4 Fragebogen ..................................................................... 39
3.5 Statistische Methoden ............................................................ 40
4 Messdaten und Ergebnisse .......................................................... 42
4.1 Patientenkollektiv ................................................................... 42
4.2 Sphärisches Äquivalent prä- und postoperativ ....................... 45
4.3 Sehleistung im Fernbereich .................................................... 47
4.3.1 Monokulare prä- und postoperative Sehschärfe .............. 47
4.3.2 Binokulare postoperative Sehschärfe .............................. 52
4.4 Sehleistung im Nahbereich ..................................................... 56
4.5 Pupillengröße ......................................................................... 60
4.6 Kontrastsehen ........................................................................ 63
4.7 Fragebogen ............................................................................ 66
Inhaltsverzeichnis
III
5 Diskussion .................................................................................... 77
6 Zusammenfassung ....................................................................... 92
Literaturverzeichnis ............................................................................. 95
Anhang I: Übersicht der implantierten Multifokallinsen ...................... 101
Anhang II: Erhebungsbogen .............................................................. 102
Anhang III: Fragebogen ..................................................................... 106
Ehrenwörtliche Erklärung .................................................................. 108
Abkürzungsverzeichnis
IV
Abkürzungsverzeichnis
A
AMO
AR
bino
CPD
CS
cyl
DIN
dpt
ECCE
F.A.C.T.
FDA
ICCE
IOL
IOP
L
LA
m
MAR
MFIOL
mono
n
Nd:YAG-Laser
o.J.
OP
o.V.
PS
R
RA
RAD
SD
Achse
Abbott Medical Optics
Autorefraktometer
binokular
Cycles per Degree
Contrast Sensitivity
Zylinder
Deutsches Institut für Normung
Dioptrien
Extrakapsuläre Kataraktextraktion
Functional Acuity Contrast Test
Food and Drug Administration
Intrakapsuläre Kataraktextraktion
Intraokularlinse
Intraokularer Druck
links
linkes Auge
männlich
Minimum Angle of Resolution
multifokale Intraokularlinse
monokular
Anzahl
Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat-Laser
ohne Jahresangabe
Operation
ohne Verfasser
Patch Score
rechts
rechtes Auge
Reading Acuity Determination
Standardabweichung
Abkürzungsverzeichnis
V
sph
Vcc
Vsc
VU
w
sphärischer Brechwert, Sphäre
Visus cum correctione, Sehschärfe mit Korrektion
Visus sine correctione, Sehschärfe ohne Korrektion
Voruntersuchung
weiblich
Abbildungsverzeichnis
VI
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Iris mit ihren Muskeln ........................................................ 3
Abbildung 2: Abhängigkeit der Pupillenweite vom Alter ......................... 5
Abbildung 3: Arten von Sehschärfekriterien .......................................... 5
Abbildung 4: Netzhautort und relative Sehschärfe................................. 7
Abbildung 5: Visusverlauf und Alter ....................................................... 8
Abbildung 6: Visusbestimmung durch den Landoltring .......................... 9
Abbildung 7: Mechanismen der Akkommodation................................. 10
Abbildung 8: Altersabhängiger Akkommodationserfolg nach Duane ... 12
Abbildung 9: Katarakt senilis ............................................................... 13
Abbildung 10: Altersabhängiges Linsenwachstum .............................. 14
Abbildung 11: Design einer Intraokularlinse ........................................ 17
Abbildung 12: Diffraktive und refraktive Strahlengänge ....................... 19
Abbildung 13: Schematischer Aufbau der Tecnis® ZMA00 ................. 20
Abbildung 14: Schematische Darstellung der ReZoom™ NXG1 ......... 22
Abbildung 15: Lichtanteil in Abhängigkeit der Pupillenweite ................ 23
Abbildung 16: Schematische Darstellung der Lentis®Mplus ................ 24
Abbildung 17: Lichtverteilung der MPlus-Linse .................................... 24
Abbildung 18: Lichteinstrahlung durch die Lentis®Mplus .................... 25
Abbildung 19: Kapsulorhexis ............................................................... 29
Abbildung 20: ZYOPTIX Diagnostic Workstation ................................. 34
Abbildung 21: Kontrastsensivität ......................................................... 36
Abbildung 22: Kontrastempfindlichkeitskurve ...................................... 36
Abbildung 23: Darstellung der Kontrastempfindlichkeitskurve ............. 38
Abbildung 24: Box-Whisker-Plot .......................................................... 41
Abbildung 25: Darstellung des Probandenkollektivs ............................ 42
Abbildung 26: Altersverteilung ............................................................. 43
Abbildung 27: Abstand zwischen OP und Nachuntersuchung ............. 45
Abbildung 28: Sphärisches Äquivalent prä- und postoperativ ............. 47
Abbildung 29: Präoperativer logMAR ohne und mit Korrektion ........... 49
Abbildung 30: Monokulare Sehleistungen prä- und postoperativ ........ 51
Abbildung 31: Sehleistung (Ferne) beider Lichtbedingungen .............. 54
Abbildung 32: Sehleistung (Nähe) beider Lichtbedingungen ............... 58
Abbildungsverzeichnis
VII
Abbildung 33: Pupillenweite postoperativ (Orbscan) ........................... 60
Abbildung 34: Mesopische und skotopische Pupillenweite (plusoptiX) 61
Abbildung 35: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 85 cd/m2 ............... 64
Abbildung 36: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 3 cd/m2 ................. 65
Abbildung 37: Kontrastempfindlichkeit bei 85 cd/m2 und 6 cd/m2 ....... 65
Abbildung 38: Anzahl der Fragebögen pro Gruppe ............................. 66
Abbildung 39: Sehen in der Ferne ohne Korrektion ............................. 67
Abbildung 40: Sehen in der Nähe ohne Korrektion.............................. 68
Abbildung 41: Schwierigkeiten mit kleiner Schrift ................................ 69
Abbildung 42: Subjektive Einschätzung des Kontrastsehens .............. 70
Abbildung 43: Einschätzung des Dämmerungs- und Nachsehens ...... 71
Abbildung 44: Auftreten optischer Phänomene ................................... 72
Abbildung 45: Art und Häufigkeit optischer Phänomene ..................... 73
Abbildung 46: Benutzen einer zusätzlichen Sehhilfe ........................... 74
Abbildung 47: Art der zusätzlichen Sehhilfe ........................................ 75
Abbildung 48: Erneute Entscheidung für MFIOL ................................. 76
Abbildung 49: Umfrage bezüglich der Häufigkeit refraktiver Eingriffe .. 79
Abbildung 50: Kriterien der Patientenselektion .................................... 91
Tabellenverzeichnis
VIII
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Umrechnung logarithmischer Visus und logMAR/logRAD .. 33
Tabelle 2: Vergleich der Abstände zwischen OP und NU .................... 44
Tabelle 3: Vergleich des postoperativen Sphärischen Äquivalents ..... 46
Tabelle 4: Vergleich postoperatives Sphärisches Äquivalent .............. 46
Tabelle 5: Vergleich Vsc und Vcc präoperativ ........................................ 48
Tabelle 6: Visus postoperativ der drei Linsentypen ............................. 50
Tabelle 7: Vergleich prä- und postoperativer monokularer Fernvisus.. 51
Tabelle 8: Binokulare Sehleistung in der Ferne (photopisch) .............. 52
Tabelle 9: Binokulare Sehleistung in der Ferne (mesopisch) .............. 53
Tabelle 10: Vergleich photopischer und mesopischer Fernvisus ......... 55
Tabelle 11: Binokulare Sehleistung in der Nähe (photopisch) ............. 56
Tabelle 12: Binokulare Sehleistung in der Nähe (mesopisch) ............. 57
Tabelle 13: Vergleich photopischer und mesopischer Nahvisus ......... 59
Tabelle 14: Prä- und postoperative Pupillengröße (Orbscan) .............. 61
Tabelle 15: Mesopische und skotopische Pupillenweite ...................... 62
Tabelle 16: Kontrastempfindlichkeit bei 85 cd/m2 ............................... 63
Tabelle 17: Kontrastempfindlichkeit bei 3 cd/m2 ................................. 64
Kapitel 1: Einleitung
1
1 Einleitung
Sichtbare Trübungen der Augenlinse existieren bei 95% der über 65
Jährigen1. Im Jahr 2040 werden nach Schätzung des Statistischen
Bundesamtes mehr als 23 Millionen Menschen (32% der Einwohner
Deutschlands) genau dieser Altersgruppe angehören2. Aufgrund der
älter werdenden Bevölkerung und dem Wunsch nach Brillenfreiheit
auch bei Alterssichtigkeit wird der Presbyopiebehandlung im
Zusammenhang mit der Kataraktchirurgie in Zukunft eine immer
wichtigere Rolle im Bereich der Augenheilkunde zukommen.
Der Verlust der Akkommodationsfähigkeit, also die Einstellung des
Auges auf die Nähe3, beginnt im Alter von 40 Jahren und ist
größtenteils bis zum 55. Lebensjahr abgeschlossen. Für viele
presbyope Patienten bedeutet der Verlust der Akkommodation eine
deutliche Einbuße an Lebensqualität4, da spätestens ab diesem
Zeitpunkt die Abhängigkeit von einer Brillenkorrektion besteht.
Zur Schaffung einer Brillenungebundenheit im Alltag wurde in den
1980er Jahren die multifokale Intraokularlinse entwickelt. Diese wird
seitdem in der Kataraktchirurgie eingesetzt.5
Multifokale Intraokularlinsen (MFIOL) unterliegen einer ständigen
Weiterentwicklung um die optische Abbildung zu verbessern und
bestehende Nachteile, beispielsweise störende photische Phänomene,
zu verringern. Die auf dem Markt befindlichen multifokalen Linsentypen
verfügen über viele verschiedene Designprinzipien um bestmögliche
Ergebnisse, ebenso wie die Unabhängigkeit von Lichtverhältnissen
oder Sehentfernungen und eine hohe Patientenzufriedenheit zu
erreichen.
1 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 160. 2 Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Bevölkerungspyramide, Stand: 2009 (Internet). 3 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 354. 4 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 661. 5 Vgl. Auffarth, G.U. et al., Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen, 2008, S. 522f.
Kapitel 1: Einleitung
2
Die vorliegende Arbeit vergleicht funktionelle Eigenschaften vier
verschiedener Lösungsansätze (Tecnis®, ReZoom™, das Mix-and-
Match-Prinzip, Lentis®Mplus) multifokaler Intraokularlinsen zur
Presbyopieversorgung von Kataraktpatienten. Jedes der vier Prinzipien
zeichnet sich durch seine individuellen Eigenschaften aus. Deshalb soll
geprüft werden, worin jeweils einzelne Vorteile gegenüber den anderen
Möglichkeiten liegen.
Eine Gegenüberstellung verschiedener Designs ermöglicht zudem eine
bessere Presbyopiebehandlung im Hinblick auf die optimale
Versorgung durch eine MFIOL. Das Wissen über die Eigenschaften der
unterschiedlichen Prinzipien kann sich positiv auf die
Patientenzufriedenheit auswirken, da so auf die individuellen
Bedürfnisse eines jeden Patienten eingegangen und die passende
Linse gewählt werden kann.
Der Einleitung dieser Arbeit folgen ein Überblick über die theoretischen
Grundlagen und die nähere Beschreibung des Studiendesigns.
Geprüft werden die vier erwähnten Versorgungsvarianten in Bezug auf
die Sehschärfe ohne und mit Korrektion im Fern- und Nahbereich unter
photopischen und mesopischen Verhältnissen, das Kontrastsehen unter
zwei verschiedenen Beleuchtungsbedingungen sowie die
Pupillengröße. Ergänzt werden diese Messungen durch einen
subjektiven Fragebogen, der Aufschluss über das Sehverhalten, das
Auftreten optischer Phänomene und die Zufriedenheit der einzelnen
Patientengruppen mit den jeweiligen multifokalen Linsen geben soll.
Im Vordergrund der Ausarbeitung steht der Einfluss verschiedener
Lichtbedingungen im Hinblick auf das Sehen, da dies ein
entscheidendes Kriterium für die Linsenauswahl darstellt und diesem
Bereich eine ständige Weiterentwicklung bezüglich des Linsendesigns
widerfährt, um die Nachteile des multifokalen Prinzips zu mindern und
eine Unabhängigkeit von Lichtverhältnissen zu schaffen.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
3
2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Funktionsweise der menschlichen Pupille
Als Pupille wird die zentrale Öffnung der Iris bezeichnet. Diese regelt
den Lichteinfall in das Auge und stellt somit eine Art Blende dar.6 Durch
diese Blende wird eine schnelle Anpassung an verschiedene
Helligkeitsstufen möglich. Die Anpassung der Retina an Helligkeit ist
gegenüber der Pupille sehr viel träger. Daher ist die schnelle
Einstellbewegung der Pupille zur Regulierung der Beleuchtungsstärke
der Netzhaut wichtig für eine schnelle Adaption an wechselnde
Lichtverhältnisse.7
Beim Blick in der Nähe kommt es außerdem zur
Naheinstellungsreaktion, einer Kombination aus Akkommodation,
Konvergenz und Verengung der Pupille (Miosis). Die Miosis führt zur
Erhöhung der Tiefensehschärfe und verbessert so das Sehen in der
Nähe.8
Die Pupillenfunktion wird durch zwei Muskeln beeinflusst, die in
Abbildung 1 veranschaulicht sind: den Pupillenverenger, Musculus
sphincter pupillae und den Pupillenerweiterer, dem Musculus dilatator
pupillae, welche Antagonisten sind.9
Abbildung 1: Iris mit ihren Muskeln10
6 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 211. 7 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 166. 8 Vgl. Ebd., S. 166. 9 Vgl. Dodt, E., Schrader, K. E. (Hrsg.), Die normale und die gestörte Pupillenbewegung, 1973, S. 2. 10 Vgl. Reim, M., Augenheilkunde, 1993, S. 62.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
4
Die Reaktion der Pupille auf Licht wird durch den afferenten Schenkel,
der den Reiz registriert und zum Gehirn weiterleitet und den efferenten
Schenkel, der die Irismuskeln steuert, geregelt.11
Der parasympathisch innervierte Musculus sphincter pupillae
übernimmt die Aufgabe der Pupillenkontraktion und die damit
unmittelbar verbundene Regulierung des Lichteinfalls.
Der Musculus dilatator pupillae, der sympathisch angeregt wird, ist für
die Pupillenerweiterung zuständig. Dieser ist nicht aktiv an der Reaktion
auf Licht beteiligt, bestimmt jedoch die Ausgangsweite der Pupille.12
Die physiologische Pupillenweite reicht von einem Millimeter bis zu acht
Millimeter. Die Pupille ist eher weit bei: Jugendlichen, im
Zusammenhang mit bestimmten emotionalen Empfindungen (z.B.
Freude, Angst) und bei dunklen Lichtverhältnissen.
Eng ist die Pupille hingegen bei Neugeborenen, bei Helligkeit, im
Schlaf, bei Müdigkeit und bei älteren Menschen.13 Faktoren, wie die
ethnische Abstammung, das Geschlecht und die Irispigmentierung
haben ebenfalls Einfluss auf die Pupillenweite.14
Bestimmte Medikamente können eine Störung der Pupillenmotorik
hervorrufen. Dazu zählen Parasympathomimetika (Acetylcholin,
Pilocarpin, Carbachol) ebenso wie Parasypatholytika (Homatropin,
Atropin, Scopolamin). Sympathomimetika, die die Pupillenfunktion
beeinträchtigen sind z.B. Adrenalin und Phenylephrin.15
Im Alter verengt sich die Pupille zunehmend durch die Abnahme der
sympathischen Aktivität. Die Abhängigkeit der Pupillenweite vom Alter
ist in Abbildung 2 gezeigt. Die Ordinate gibt die Pupillenweite an und
die Abszisse zeigt das steigende Alter. Die durchgezogene Linie stellt
die Ausdehnung der Pupille bei Nacht dar und die unterbrochene Linie
die Pupillenweite bei Tag in Abhängigkeit des Alters. Es wird ersichtlich,
11 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 211. 12 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 166; Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 211f. 13 Vgl. Ebd., S. 213. 14 Vgl. Dick, H. B., Bedeutung der Pupillenweite in der refraktiven Chirurgie, 2004, S. 443. 15 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 216ff.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
dass sich die Erweiterungsfähigkeit der Pupille
verringert.16
Abbildung
2.2 Sehschärfe
Als Sehschärfe
Abhängigkeit des Sehwinkels
Die Sehschärfe beinhaltet das Auflösungsvermögen, genauso wie die
Noniensehschärfe und die Formem
Eine Übersicht aller drei Komponenten der Sehschärfe zeigt die
Abbildung 3.
Abbildung
16 Vgl. Trotter, J., Das Auge, 1989, S. 140f.17 Vgl. Ebd., S. 141.18 Vgl. Goersch, H., Wörterb
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
dass sich die Erweiterungsfähigkeit der Pupille im Laufe des Lebens
Abbildung 2: Abhängigkeit der Pupillenweite vom Alter
Sehschärfe
Als Sehschärfe bezeichnet man die Fähigkeit, feine Details
Abhängigkeit des Sehwinkels wahrzunehmen.18
Die Sehschärfe beinhaltet das Auflösungsvermögen, genauso wie die
Noniensehschärfe und die Formempfindlichkeit.
Eine Übersicht aller drei Komponenten der Sehschärfe zeigt die
Abbildung 3: Arten von Sehschärfekriterien
Vgl. Trotter, J., Das Auge, 1989, S. 140f. , S. 141.
ersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 259.
5
im Laufe des Lebens
Abhängigkeit der Pupillenweite vom Alter17
die Fähigkeit, feine Details in
Die Sehschärfe beinhaltet das Auflösungsvermögen, genauso wie die
Eine Übersicht aller drei Komponenten der Sehschärfe zeigt die
Arten von Sehschärfekriterien19
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
6
Das Auflösungsvermögen bezeichnet die Fähigkeit, Objekte unter
einem kleinen Sehwinkel als noch getrennt wahrzunehmen und wird
daher auch als Trennsehschärfe bezeichnet. Die Noniensehschärfe
beschreibt die Fähigkeit, zwei Linien versetzt wahrzunehmen. Die
Formempfindlichkeit hingegen beschreibt das Erkennen von
Objektformen. Diese ist umso größer, je komplizierter die dargestellte
Form ist.20
Die Sehschärfe wird durch die optische Abbildung des Auges, der
neuronalen Verarbeitung der Retina, sowie der Lichtstreuung der
Retina limitiert.
Das Bild wird durch Abbildungsfehler der optischen Medien des Auges
beeinflusst, wozu z.B. die sphärische Aberration gehört, die durch
Beugung des Lichts, vor allem bei stark vergrößerten Pupillen, eine
Herabsetzung der Sehschärfe bedingt. Die Lichtstreuung der Retina
entsteht während des Durchdringens des Lichtes durch alle Schichten
der Netzhaut hin zu den reizaufnehmenden Rezeptoren. Dies führt zu
einer Kontrastminderung des Bildes. Durch die retinale Verarbeitung
und den Pupilleneffekt ist die Sehschärfe stark abhängig von der
Adaptionsleuchtdichte, der jeweiligen Netzhautstelle und der Korrektur
einer bestehenden Fehlsichtigkeit.21
Die Sehschärfe ist durch die Verteilung der Zapfen und Stäbchen von
der Leuchtdichteadaption abhängig. Beim photopischen Sehen sind
lediglich die Zapfen aktiv am Sehen beteiligt. Diese sind für das
Farbsehen und Erkennen scharfer Konturen verantwortlich. Beim
skotopischen Sehen sind nur Stäbchen aktiv. Diese Rezeptoren sind für
das Sehen von Umrissen zuständig, da im Dunkeln am Ort der Foveola
ein Dämmerungsskotom vorliegt.
Unter mesopischen Lichtverhältnissen sind sowohl Stäbchen als auch
Zapfen am Sehen beteiligt.22
19 Vgl. Lachenmayr, B. et al., Auge-Brille-Refraktion, 2006, S. 12. 20 Vgl. Trotter, J., Das Auge, 1989, S. 142ff. 21 Vgl. Lachenmayr, B. et al., Auge-Brille-Refraktion, 2006, S. 13f. 22 Vgl. Ebd., S. 15.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
7
Die Zapfendichte ist in der Foveola am höchsten. Damit ist die
Sehleistung im photopischen Leuchtdichtebereich höher, als beim
Stäbchensehen unter skotopischen Lichtbedingungen. Außerdem ist
der Visus unter photopischen Bedingungen grundlegend höher, da
hierbei die Pupillengröße geringer ist und somit der Anteil störender
sphärischer Aberrationen minimiert wird.23
Die Foveola ist ein entscheidender Faktor in Bezug auf die Sehschärfe,
da diese erheblich sinkt, sobald das Bild außerhalb der Foveola
abgebildet wird. Diesen Zusammenhang zeigt die Abbildung 4.
Abbildung 4: Netzhautort und relative Sehschärfe24
In der Darstellung ist auf der X-Achse der Netzhautort und auf der Y-
Achse die relative Sehschärfe abgetragen. Die relative Sehschärfe ist
die jeweilige Sehschärfe in Abhängigkeit der maximalen Sehschärfe. Es
wird ersichtlich, dass die relative Sehschärfe bei einer Abweichung von
zehn Grad zur Foveolamitte um 80 Prozent abnimmt. Grund hierfür ist
die abnehmende Zapfendichte bei steigender Entstehung von der
Foveolamitte. Außerdem sind die Zapfen nicht mehr einzeln verschaltet,
sondern die Reizweiterleitung erfolgt in Gruppen.
23 Vgl. Lachenmayr, B. et al., Auge-Brille-Refraktion, 2006, S. 15. 24 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 26.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
8
An der Stelle der Papille beträgt die Sehschärfe null Prozent, da an
dieser Stelle der Sehnerv aus dem Auge austritt und keine Rezeptoren
vorhanden sind.25
Die relative Sehschärfe verändert sich im Laufe des Lebens durch die
verminderte Lichttransmission und neuronale Veränderungen. Die
Abnahme der Rezeptorendichte mit steigendem Alter und die
Verringerung der Leistungsfähigkeit der noch vorhandenen
Nervenzellen führen zur Verschlechterung der Sehschärfe.26 Die
Veränderung der Sehschärfe stellt die Abbildung 5 dar.
Abbildung 5: Visusverlauf und Alter27
Hierbei zeigt die Ordinate der Grafik den relativen Visus in Prozent und
die Abszisse das Alter in Jahren. Es wird deutlich, dass die Sehleistung
mit steigendem Lebensalter abnimmt.
Die Sehschärfe kann durch das Abfragen unterschiedlicher Zeichen, die
sich in einer bestimmten Entfernung befinden, geprüft werden.
Entweder durch den genormten Landoltring, Buchstaben, Symbole oder
Zahlen. Der Landoltring besteht aus einem Kreisring mit einer
Aussparung. Die Strichstärke, sowie die Öffnung sind gleich groß und
der Landoltring ist fünfmal größer als die Lücke. Die Abbildung 6 zeigt
die Bestimmung der Sehschärfe durch den Landoltring.
25 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 23f. 26 Vgl. Ebd., S. 88. 27 Vgl. Ebd., S. 88.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
9
Abbildung 6: Visusbestimmung durch den Landoltring28
Der Visus ergibt sich aus dem kleinsten Sehwinkel σ, der in
Winkelminuten angegeben und als Minimum separabile bezeichnet
wird, unter dem die Öffnung des Landoltringes noch erkannt wird. Je
kleiner der Sehwinkel ist, umso größer ist die Sehschärfe. Der
Sehwinkel wird während der Sehschärfeprüfung nicht gemessen,
sondern ergibt sich aus der Prüfentfernung und der Größe der
Aussparung des Landoltringes. Der Visus resultiert aus dem Kehrwert
des in Winkelminuten angegebenen Sehwinkels.29
2.3 Akkommodation und Presbyopie
Als Akkommodation wird die Einstellung des Auges auf einen
bestimmten Objektpunkt und die damit verbundene scharfe Abbildung
auf der Netzhaut bezeichnet.30
Von einem fernen Objekt, das heißt in mindestens fünf Meter
Entfernung, gehen parallele Lichtstrahlen aus. Ein emmetropes Auge
vereint diese Lichtstrahlen auf der Netzhaut. Ist der Abstand zu einem
Objektpunkt kleiner, treffen divergente Strahlen auf das Auge, die eine
Brechwertänderung des Auges erfordern um dieses Bild auf der
Netzhaut zu fokussieren.31
28 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 26. 29 Vgl. Ebd., S. 26f. 30 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 10. 31 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 354.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
10
Nach dem Modell von Hermann von Helmholtz sind drei Komponenten
am Akkommodationsmechanismus beteiligt, um eine Naheinstellung zu
ermöglichen: die Augenlinse, die Zonulafasern und der Ziliarmuskel.32
Die Linse besteht zum großen Teil aus löslichen Proteinen und wird von
einer dünnen Kapsel umhüllt. Wenn keine äußeren Kräfte auf die Linse
wirken, führt die Eigenelastizität der Linse zu einer natürlichen,
bikonvexen Wölbung. Im nichtakkommodierenden Zustand bildet der
Ziliarkörper eine Gegenkraft zur Eigenelastizität und zieht die Linse mit
Hilfe der Zonulafasern flach. Die Zonulafasern verbinden die Linse mit
dem Ziliarkörper und verlaufen zirkulär um den Äquator der Linse.
Durch die Fasern wird die Linse in ihrer Position gehalten und gibt den
Zug des Ziliarmuskels an die Linse weiter. Der Ziliarmuskel beeinflusst
die Brechkraft der Linse, da sich bei Kontraktion des ringförmigen
Muskels die Zonulafasern entspannen und somit die Augenlinse ihrer
natürlichen Eigenelastizität nachgibt33.
Die Abbildung 7 zeigt im linken Teil des Bildes den Zustand beim Blick
in der Ferne: der Ziliarmuskel ist entspannt, was zur Dehnung der
Zonulafasern führt, die die Linse strecken. Bei der Nahakkommodation,
die im rechten Teil der Abbildung 7 zu sehen ist, kontrahiert der
Ziliarmuskel, die Zonulafasern geben nach und die Linse wölbt sich,
was zu einer Brechkrafterhöhung führt. Zusätzlich zur Wölbung der
Linse rückt der Ziliarmuskel etwas nach vorn, wodurch die vordere
Augenkammer flacher wird.
Abbildung 7: Mechanismen der Akkommodation34
32 Vgl. Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, 2000, S. 397. 33 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 426. 34 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 354.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
11
Gleichzeitig zur Nahakkommodation erfolgen zwei weitere Reaktionen:
beide Augen konvergieren, um das fixierte Objekt in der Fovea
abzubilden. Dies führt zum binokularen Einfachsehen. Außerdem
kommt es zur Nahmiosis, die durch Ausblenden der Randstrahlen die
Tiefensehschärfe erhöht, weil sich der durch Abbildungsfehler
hervorgerufene Zerstreuungskreis verkleinert.35
Eine weitere Akkommodationstheorie ist die Tscherning-Pflugk-Theorie,
die davon ausgeht, dass die Linse nicht durch die Entlastung der
Zonulafasern verformt wird, sondern eine Formänderung durch die
Mitnahme des Glaskörpers nach vorn eintritt.
Bis zum jetzigen Zeitpunkt konnte noch nicht endgültig geklärt werden,
welchen Faktoren der komplexe Akkommodationsmechanismus
unterliegt.36
Wenn aber der maximale Akkommodationserfolg durch die im Alter
verminderte Fähigkeit der Naheinstellung unter vier Dioptrien sinkt,
nennt man diesen Zustand Presbyopie oder auch Alterssichtigkeit.37
Das heißt, dass der maximale Akkommodationserfolg nicht mehr zur
scharfen Abbildung eines nahen Objektes ausreicht. Zu welchem
Zeitpunkt die Presbyopie eintritt, ist von vielen Faktoren abhängig und
von Person zu Person unterschiedlich. Die Abbildung 8 verdeutlicht die
Abnahme des Akkommodationserfolges in Abhängigkeit des Alters. Die
Y-Achse zeigt den maximalen Akkommodationserfolg in Dioptrien und
die X-Achse gibt das zunehmende Lebensalter in Jahren an. Aus der
Grafik geht hervor, gekennzeichnet durch den grauen Bereich, dass
eine große Streubreite der möglichen Werte vorliegt. Die schwarze
Linie kennzeichnet den Mittelwert aller Daten. Der Abbildung ist zu
entnehmen, dass die Presbyopie im Alter zwischen 40 und 50 Jahren
auftritt.
35 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 426f; Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 354f; Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 18f. 36 Vgl. Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, 2000, S. 396ff. 37 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 224.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
12
Bei einer Emmetropie liegt der Mittelwert demzufolge bei 45 Jahren.38
Abbildung 8: Altersabhängiger Akkommodationserfolg nach Duane39
Der genaue Vorgang der Presbyopieentwicklung und deren Ursachen
sind noch nicht vollständig geklärt, weil ebenso wie zum
Akkommodationsmechanismus auch hier viele verschiedene Theorien
existieren.40 Die lentikulären Theorien führen die altersbedingten
Veränderungen der Linsensubstanz, der Zonulafasern und der
Linsenkapsel an. Die extralentikulären Ansätze hingegen basieren auf
Veränderungen des Ziliarmuskels, der Bruch’schen Membran und der
Aderhaut mit zunehmendem Alter.41
Eine multifaktorielle Theorie aus allen Komponenten der
Presbyopieentstehung liefert Weale, der zusätzliche Faktoren wie die
Refraktion, physikalische Expositionen, das allgemeine körperliche
Befinden und geografische, diätische, sowie rassische Einflüsse
berücksichtigt.
38 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 76f. 39 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 76. 40 Vgl. Baumeister, M., Kohnen, T., Akkommodation und Presbyopie, 2008, S. 1060. 41 Vgl. Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, 2000, S. 400f.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
13
Demnach ergibt sich die Presbyopieentwicklung nach heutigem
Kenntnisstand wie folgt:
Die Verdickung der Linsenkapsel und die damit verbundene Abnahme
an Elastizität stellen einen wesentlichen Anteil an der Abnahme der
Akkommodationsfähigkeit dar. Des Weiteren kommt es zur Verlagerung
der Anheftung der Zonulafasern an der Linse. Diese verschiebt sich mit
zunehmendem Alter in Richtung der optischen Achse, wodurch die
Kraftübertragung des Ziliarmuskels weniger effektiv ist und die
Deformierung der Linse nachlässt. Außerdem sorgt die allmähliche
Verfestigung der Linse für eine abnehmende Verformbarkeit der
selbigen.42
2.4 Die Katarakt
Als Katarakt wird die Trübung der Augenlinse bezeichnet mit der eine
abnehmende Sehschärfe, verminderte Farbwahrnehmung und erhöhte
Blendempfindlichkeit einhergehen.43 Unterschieden werden die Arten
der Katarakt nach deren Ursache, dem Zeitpunkt des Auftretens, der
Morphologie und dem Stadium der Linsentrübung. Die Cataracta senilis
ist die am häufigsten auftretende Form mit einem Anteil von 90% aller
Katarakte.44 In Abbildung 9 ist die altersbedingte Katarakt mit der
typisch gelblich-bräunlichen Trübung der Linse dargestellt.
Abbildung 9: Katarakt senilis45
42 Vgl. Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, 2000, S. 400ff. 43 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 224. 44 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 162f. 45 Vgl. Universitäts-Augenklinik Tübingen (Hrsg.), Informationen zum grauen Star, o.J. (Internet).
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
14
Die genaue Pathogenese der altersbedingten Katarakt ist zum jetzigen
Zeitpunkt noch nicht vollständig geklärt. Es zeigte sich bei
Untersuchungen, dass es zu einer Abnahme der antioxidativen
Eigenschaften der Linse kommt, was zu einem Abbau des
Schutzsystems der Linse führt. Zusätzlich sind die Proteine der
Augenlinse unlöslich und damit sehr langlebig, da diese nicht an die
Umgebung abgestoßen werden, sondern in der Linse verbleiben.
Gleichzeitig führt dies zu einer Dickenzunahme der Linse mit
steigendem Alter. In der Abbildung 10 ist dieses Phänomen grafisch
dargestellt.
Abbildung 10: Altersabhängiges Linsenwachstum46
In dieser wird die Dicke durch die Y-Achse beschrieben und das
zunehmende Alter wird durch die X-Achse dargestellt. Die obere Linie
veranschaulicht das äquatoriale Wachstum der Linse, die untere Linie,
die durch Dreiecke gekennzeichnet ist, zeigt die zunehmende
Linsendicke. Diese beiden Faktoren führen demnach zur Veränderung
der physiko-chemischen Eigenschaften der Linse. Zusätzlich nimmt der
Wassergehalt der Linse ab, was in Verbindung mit der Zunahme der
unlöslichen Proteine zu einer Verhärtung und Trübung der Linse führt.47
46 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 87. 47 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 157ff; Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 144ff; Vgl. Dawczynski, J., Kataraktogenese und pharmakologische Kataraktprävention: aktueller Wissensstand, 2010, S. 104f.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
15
Neben einer genetischen Veranlagung spielen Risikofaktoren eine
wichtige Rolle in der Entwicklung einer Katarakt. Dazu zählen UV-Licht,
Ernährungsfaktoren, eine hohe Myopie, Rauchen und das
Vorhandensein einer Stoffwechselstörung im Zusammenhang mit
systemischen Erkrankungen, wie z.B. bei Diabetes mellitus und der
damit verbundenen Einnahme von bestimmten Medikamenten.48 Zum
jetzigen Zeitpunkt ist die einzig wirksame Therapie der Katarakt eine
Operation, bei der die getrübte Linse entfernt wird. Der häufigste Grund
für eine Extraktion ist eine zu erwartende Sehverbesserung. Des
Weiteren besteht ein medizinischer Indikator für einen chirurgischen
Eingriff, wenn die bestehende Katarakt einen negativen Einfluss auf
den Zustand des Auges hat, z.B. bei einem sekundären
Kammerwinkelverschluss.49
Die Operationstechniken der Katarakt werden in zwei grundlegende
Vorgehensweisen unterschieden.
Bei einer intrakapsulären Kataraktextraktion (ICCE) wird die
vollständige Linse inklusive der Linsenkapsel entfernt, indem diese mit
einer Kältesonde eingefroren und durch einen großen oberen
Hornhautschnitt aus dem Auge herausgezogen wird. Diese Methode
findet heute meist in Entwicklungsländern Anwendung, wo die
finanziellen Mittel für aufwendigere Operationstechniken und
Intraokularlinsen fehlen.
Die extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE) ist die zweite
Vorgehensweise. Hierbei wird die vordere Linsenkapsel eröffnet und
anschließend nur der Linsenkern entfernt und die Linsenrinde
abgesaugt. Somit bleibt der Linsensack für die Befestigung einer
künstlichen Linse erhalten.
Die häufigste Methode im Bereich der ECCE ist die
Phakoemulsifikation, bei der der Linsenkern durch Ultraschall
zertrümmert und abgesaugt wird.
48 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 149f. 49 Vgl. Kanski, J., Lehrbuch der klinischen Ophthalmologie, 1996, S. 284.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
16
Die Phakoemulsifikation und der Einsatz faltbarer Intraokularlinsen
(IOL) ermöglichen diese Kleinschnitttechnik, die sich durch eine
schnelle Wundheilung und einen geringen operativ induzierten
Astigmatismus auszeichnet. Eine häufig auftretende Spätfolge einer
erfolgreich durchgeführten ECCE ist die Ausbildung eines Nachstars,
der nach 20 bis 30% aller Operationen auftritt. Die Hinterkapsel trübt
sich durch fibrösen oder regenerativen Nachstar ein, was den Visus
herabsetzt. Therapiert wird der Nachstar mittels Neodym-YAG-Laser,
welcher die Hinterkapsel im Bereich der optischen Achse eröffnet,
wodurch das Sehvermögen spontan ansteigt. Da die Bügel der
Hinterkammerlinse bereits nach kurzer Zeit in den Kapselsack
eingewachsen sind, kann es zudem eher selten zu einer Luxation der
Kunstlinse kommen.50
2.5 Multifokale Intraokularlinsen
Bei fast allen Kataraktextraktionen wird eine IOL in den Kapselsack
implantiert, vorzugsweise an den Ort der entfernten getrübten Linse,
was einer Hinterkammerlinse entspricht. Ist dies nicht möglich, wird
eine Vorderkammerlinse vor der Iris platziert, die sich im Kammerwinkel
abstützt.51
Jede IOL besteht aus einem optischen Teil zum Ausgleich des
Refraktionsdefizits und einer Haptik, die der Verankerung im
Kapselsack, Kammerwinkel oder dem Sulcus ciliaris dient.
Die Abbildung 11 zeigt eine moderne Kunstlinse mit Eigenschaften der
Abbildungsoptimierung. Eine scharfe hintere Optikkante bildet eine
Barriere gegen die Linsenepithelzellen, die auf der Linsenkapsel
vorwachsen und soll so die Ausbildung eines Nachstars verhindern.
Die vordere Optikkante hingegen ist abgerundet und die seitliche Kante
schräg angesetzt, um Blendungserscheinungen und Reflexionen zu
vermeiden.
50 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 183ff; Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 156ff. 51 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 155.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Weitere Verbesserungen der Linse sind durch Ver
Vorderfläche, wie z.B. asphärisches Design zur Verringerung der
Aberrationen möglich.
Abbildung
Unterschieden werden
akkommodative und torische Linsendesigns.
das multifokale Design intraokular
In Deutschland werden
nachfolgend mit einem multifokalen System versorgt
zu den jährlich 100.000 durchgeführten Kataraktoperationen ein
vergleichsweise
multifokalen Linse nimmt
Operationstechniken und Weiterentwicklung des Linsendesigns diese
Sonderlinse
presbyopen Patienten implantiert wird
zu erreichen.54
Eine sorgfältige Patientenauswahl ist entscheidend für ein gutes
postoperatives Ergebnis und eine hohe Patientenzufriedenheit.
52 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 200853 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 182.54 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., PresbyopIntraokularlinsen, 2006, S. 663.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Weitere Verbesserungen der Linse sind durch Ver
Vorderfläche, wie z.B. asphärisches Design zur Verringerung der
Aberrationen möglich.52
Abbildung 11: Design einer Intraokularlinse
Unterschieden werden die IOL in monofokale, multifokale,
akkommodative und torische Linsendesigns. Folgend wird näher auf
das multifokale Design intraokularer Linsen eingegangen.
In Deutschland werden pro Jahr 10.000 der Kataraktoperierten
nachfolgend mit einem multifokalen System versorgt, was im Verhältnis
zu den jährlich 100.000 durchgeführten Kataraktoperationen ein
vergleichsweise kleinen Anteil ausmacht. Die
multifokalen Linse nimmt allerdings stetig zu, da durch verbesserte
Operationstechniken und Weiterentwicklung des Linsendesigns diese
mittlerweile auch in der refraktiven Chirurgie bei
pen Patienten implantiert wird, um eine Brillenunabhängigkeit 54
Eine sorgfältige Patientenauswahl ist entscheidend für ein gutes
postoperatives Ergebnis und eine hohe Patientenzufriedenheit.
Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 179ff. Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 182. Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyop
Intraokularlinsen, 2006, S. 663.
17
Weitere Verbesserungen der Linse sind durch Veränderung der
Vorderfläche, wie z.B. asphärisches Design zur Verringerung der
Intraokularlinse53
in monofokale, multifokale,
Folgend wird näher auf
er Linsen eingegangen.
der Kataraktoperierten
, was im Verhältnis
zu den jährlich 100.000 durchgeführten Kataraktoperationen einen
Bedeutung der
stetig zu, da durch verbesserte
Operationstechniken und Weiterentwicklung des Linsendesigns diese
mittlerweile auch in der refraktiven Chirurgie bei
Brillenunabhängigkeit
Eine sorgfältige Patientenauswahl ist entscheidend für ein gutes
postoperatives Ergebnis und eine hohe Patientenzufriedenheit.
Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
18
Maßgebend bei der Selektion eines geeigneten Patienten sind die
Motivation zur Brillenunabhängigkeit und die Bereitschaft Kompromisse
einzugehen, um dieses Ziel zu erreichen. Wichtig ist dabei weiterhin,
andere okuläre Krankheiten auszuschließen, um z.B. eine zusätzliche
Kontrastminderung zu vermeiden. Krankheiten, die ein
Ausschlusskriterium für eine multifokale Intraokularlinse darstellen, sind
u.a.: Keratokonus, Altersbedingte Makuladegeneration,
Glaukomschäden, Retinopathien, sowie hohe Amblyopien. Weiter wird
eine umfangreiche präoperative Diagnostik empfohlen, darunter zählt
z.B. die Messung der mesopischen Pupillenweite. Diese sollte nicht
mehr als sieben Millimeter betragen, um den Anteil störender optischer
Phänomene so gering wie möglich zu halten. Der behandelnde Arzt hat
die Aufgabe, umfassend über die Grenzen der multifokalen Systeme
aufzuklären, da Patienten mit zu hohen Erwartungen und hohen
Ansprüchen an das Sehen nach der Operation über das postoperative
Ergebnis enttäuscht sein könnten. Ebenso ist die Erfragung des
Berufes und den damit verbundenen Sehanforderungen des Patienten
von großer Bedeutung. Patienten mit Berufen, die einen guten
Fernvisus unabdingbar machen, sollten nicht mit einem multifokalen
System versorgt werden. Ein präoperativer Astigmatismus von mehr als
1,5 Dpt ist ebenso ein Kontraindikator für die Implantation einer
multifokalen IOL, es sei denn, dieser wird mittels refraktiver
Hornhautchirurgie korrigiert.55 Wurde eine umfangreiche Diagnostik
betrieben und sind die Wünsche des Patienten für das postoperative
Sehen bekannt, kann man daraufhin die für diesen Patienten am besten
geeignete multifokale IOL der verschiedenen Prinzipien auswählen.
Folgend werden vier verschiedene multifokale Versorgungwege näher
erläutert: das diffraktive und refraktive Design, die Kombination beider
Systeme und die multifokale Intraokularlinse mit Nahsegment.
Grundlegend werden zunächst zwei Prinzipien unterschieden: die
diffraktive und die refraktive Optik, deren Strahlengänge in Abbildung
12 zu sehen sind. 55 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 528ff.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
19
Abbildung 12: Diffraktive und refraktive Strahlengänge56
Zunächst soll auf das diffraktive Prinzip eingegangen werden. Bei
diesem werden zwei Brennpunkte separiert, einer für die Ferne und
einer für die Nähe. Dieses Design beruht auf dem Prinzip der Beugung,
welches durch Thomas Young beschrieben wurde. Licht, das durch
zwei eng nebeneinander liegende Spalten trifft, wird gebeugt und durch
die Überlagerung von Lichtwellen kommt es zu Interferenzen. Es
entstehen Interferenzen verschiedener Ordnungen durch Verstärken
und Auslöschen der entstandenen Lichtwellen.57
Eine diffraktive MFIOL besitzt eine sphärisch refraktive vordere Fläche
und eine diffraktiv wirksame Rückseite. Die Rückfläche besteht aus
konzentrischen Ringen, die als Phasengitter zur Beugung der
Lichtstrahlen dienen, die sich im Fern- und Nahpunkt bündeln.
56 Vgl. Auffarth, G.U. et al., Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen, 2008, S. 522. 57 Vgl. Auffarth, G.U., Dick, H.B., Multifokale Intraokularlinsen- Eine Übersicht, 2001, S. 127ff.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
20
Bei diesem Linsendesign gehen durch physikalische Gegebenheiten
rund 20% des Lichts durch Streuung verloren, doch besitzt dieses
Prinzip auch Pupillenunabhängigkeit, da an jeder Stelle der Linse die
gleiche Abbildung bei gleichen Leuchtbedingungen gegeben ist.58
Eine moderne diffraktive MFIOL ist die Tecnis® der Firma AMO, die in
Abbildung 13 dargestellt ist.
Abbildung 13: Schematischer Aufbau der Tecnis® ZMA0059
Die Tecnis® ZM001 ist eine faltbare, dreiteilige Hinterkammerlinse aus
UV-absorbierendem Acrylat, die eine wellenfrontoptimierte, asphärische
Vorderfläche und diffraktive Rückfläche mit 32 konzentrischen Ringen
aufweist.60 Die Tecnis® verfügt über einen Nahzusatz von +4,0 Dpt.
Dem Fern- und Nahbereich der Linse kommen jeweils 41% des
einfallenden Lichts zu, die übrigen 18% können als Streulicht nicht
58 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 663. 59 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), Tecnis® Multifocal IOL, Stand: 2010 (Internet). 60 Vgl. Ebd.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
21
genutzt werden.61 Eine weitere multifokale Linse der Tecnis®-Reihe ist
die ZM001. Diese IOL unterscheidet sich lediglich in ihrem
Durchmesser, aber nicht im Linsendesign von der ZMA00. Die ZM001
verfügt über einen Gesamtdurchmesser von elf Millimeter, die ZMA00
von dreizehn Millimetern.62
Im Gegenzug zum diffraktiven Aufbau, basiert das refraktive Design
einer multifokalen Linse auf dem Prinzip der Brechung. Hierbei werden
mehrere sphärische Zonen für die Nähe und Ferne auf der Vorderfläche
angebracht. Durch den fließenden Übergang zwischen den einzelnen
Zonen kann das Licht zu annähernd 100% genutzt werden und geht
nicht anteilig, wie bei einem diffraktiven Design, durch Streulicht
verloren. Die Übergangszonen liefern zusätzlich die Abbildung des
intermediären Bereiches.63
Eine moderne refraktive MFIOL ist die ReZoom™ NXG1. Diese ist eine
refraktive multifokale Hinterkammerlinse, die dreiteilig und faltbar ist.
Diese Linse verfügt über eine Addition von +3,5 Dpt, was einer
Nahbrille von +2,85 Dpt entspricht. Ihr zonal-progressiver Aufbau ist in
Abbildung 14 zu sehen. In der Abbildung sind die fünf unterschiedlichen
Zonen zu sehen, wobei Zone eins, drei und fünf die Brennpunkte der
Ferne bilden und Zone zwei und vier die Brennpunkte der Nähe
darstellen. Der dritte und vierte ferndominante Ring sollen zusätzlich
zur zentralen Zone als eine Unterstützung der Ferne bei schlechten
Lichtverhältnissen dienen, z.B. bei Dämmerung oder nächtlichem
Autofahren und weiter Pupille. Das asphärische Design der Übergänge
zwischen den fünf Zonen der Linse soll die Abbildung des
Intermediärbereiches verbessern.64
61 Vgl. Auffarth, G.U., Dick, H.B., Multifokale Intraokularlinsen- Eine Übersicht, 2001, S.127ff. 62 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), Tecnis® Multifocal IOL, Stand: 2010 (Internet). 63 Vgl. Auffarth, G.U. et al., Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen, 2008, S. 523. 64 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), ReZoom™ Multifocal IOL, Stand: 2010 (Internet).
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
22
Abbildung 14: Schematische Darstellung der ReZoom™ NXG165
Die Verteilung des Lichtes auf die drei verschiedenen Entfernungen ist
in Abbildung 15 zu sehen. Auf der Ordinate ist der prozentuale Anteil
ersichtlich, wohingegen auf der Abszisse die Pupillenweite in Millimeter
angegeben ist. Aus der Grafik wird die prozentuale Verteilung des
Lichtes auf die drei Entfernungen (Ferne, Nähe, Intermediär) in
Abhängigkeit der Pupillenweite ersichtlich. Demzufolge kommen z.B.
bei einem Pupillendurchmesser von drei Millimetern dem Fern- und
Nahbereich ein Anteil von rund 45% des Lichtes zu und dem
Zwischenbereich die übrigen zehn Prozent.
65 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), ReZoom- Life Improved, Stand: 2010 (Internet).
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
23
Abbildung 15: Lichtanteil in Abhängigkeit der Pupillenweite66
Das Mix-and-Match-Prinzip beruht auf der Absicht, die Nachteile des
refraktiven und diffraktiven Designs zu minimieren, indem man beide
Systeme kombiniert. In das dominante Auge wird dabei eine
ferndominante MFIOL implantiert, was einer monofokalen oder
refraktiven Linse entspricht, wie etwa der ReZoom™. Bei dem
Partnerauge hingegen wird eine nahdominante Linse verwendet,
beispielsweise die diffraktive Tecnis®-Linse. Damit wird versucht, die
Vorteile beider Designs für die Ferne und Nähe, aber auch für den
Zwischenbereich zu optimieren, um ein verbessertes Sehen in allen
Bereichen zu gewährleisten.67
Ein ganz neues Prinzip zur Korrektur der Alterssichtigkeit ist die auf
dem refraktiven Design beruhende Lentis®Mplus-Linse der Firma
Oculentis, deren Aufbau in Abbildung 16 zu sehen ist. Die Linse verfügt
über eine asphärische Rückfläche, eine asymmetrische, asphärische
Fernzone und einem drei Dioptrien starken Nahsegment im unteren
Bereich der IOL. Diese beiden Optiken sind so kombiniert, dass
Bildsprünge oder Reflexionen beim Wechsel zwischen Ferne und Nähe
66 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), Package Insert, Stand: 2010 (Internet). 67 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 528.
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
24
kaum spürbar sind. Durch diesen neuartigen Aufbau einer multifokalen
Linse besteht eine weitestgehende Pupillenunabhängigkeit und
Aberrationsneutralität.
Abbildung 16: Schematische Darstellung der Lentis®Mplus68
In Abbildung 17 ist die Lichtverteilung in Abhängigkeit der Pupillengröße
zu erkennen. Die X-Achse zeigt die Pupillengröße in Millimetern und die
Y-Achse stellt die relative Energie in Prozent dar. Somit entfallen bei
einer Pupillengröße von vier Millimetern 40% des Lichtes auf die Nähe
und 60% auf die Ferne.
Abbildung 17: Lichtverteilung der MPlus-Linse69
68 Vgl. Oculentis (Hrsg.), Die einzige Multifokale mit HD-Effekt, Stand: 2010 (Internet). 69 Vgl. Ophthalmo-Chirurgie (Hrsg.), Lentis Mplus- die einzige rotationssymmetrische Multifokallinse, Stand: 2009 (Internet).
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
25
Der Strahlengang durch die Linse ist der Abbildung 18 zu entnehmen.
Hierbei verläuft das von P1 ausgehende Licht entlang der Z-Achse zu
den Punkten P2 und P3, wobei diese die Brennpunkte der Nähe und der
Ferne mit einem weichen Übergang bilden. 70
Abbildung 18: Lichteinstrahlung durch die Lentis®Mplus71
Bei der Implantation von Intraokularlinsen treten häufig photische
Phänomene aufgrund physikalisch-optischer Prinzipien auf. Als
photische Phänomene werden jene Erscheinungen nach Implantation
intraokularer Linsen genannt, die das Kontrastsehen und
Blendempfinden beeinflussen. Diese Phänomene werden sowohl nach
Implantation monofokaler als auch multifokaler Linsen geschildert und
treten in ihrer Ausprägung je nach Linsendesign, Patientenalter,
Hornhauttopographie und Pupillenweite auf. Zu diesen photischen
Erscheinungen gehören zum einen Halos und Blendeffekte, aber auch
Nach- und Streubilder. Diese werden von jedem Patienten als
unterschiedlich störend empfunden, können aber auch zu einer
subjektiven Blendempfindlichkeitsstörung und somit zur Minderung
visueller Funktionen, wie des Kontrastsehens und der Sehschärfe,
führen.72 Die wichtigsten technischen Daten der drei implantierten IOL
sind im Anhang I als Tabelle nochmals zusammengefasst.
70 Vgl. Oculentis (Hrsg.), Die einzige Multifokale mit HD-Effekt, Stand: 2010 (Internet). 71 Vgl.Ebd. 72 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 664f.
Kapitel 3: Studiendesign
26
3 Studiendesign
3.1 Probandenkollektiv und Auswahlkriterien
Es wurden 50 Augen von 25 Patienten der Potsdamer Augenklinik
verglichen, denen multifokale Intraokularlinsen implantiert wurden.
Dieses Probandenkollektiv wurde weiter in vier Gruppen mit dem
jeweiligen multifokalen Versorgungsweg eingeteilt. Gruppe 1 wurde
beidseits die Tecnis®-Linse des Typs ZMA00 oder ZM001 implantiert.
Gruppe 2 wurde bilateral mit der ReZoom™ NXG1 versorgt. In der
dritten Gruppe wurde den Patienten eine refraktive (ReZoom™) und
eine diffraktive (Tecnis®) MFIOL implantiert, was dem Mix- and Match-
Prinzip entspricht. Die Gruppe 4 bekam beidseits die multifokale Linse
mit Nahsegment (Lentis®Mplus) implantiert.
Im Rahmen der Studie wurden präoperative Daten zuvor aus
Operationsplänen und Patientenakten entnommen, um die
Auswahlkriterien zu prüfen. Was der Studie einen retroperspektiven
Charakter verleiht. Alle vorliegenden Daten wurden im Erhebungsbogen
aufgenommen und später durch die in der Studie erfassten
Messergebnisse ergänzt. Der Erhebungsbogen ist im Anhang mit der
Nummern II angeführt. Ausgewählt wurden jene Patienten, bei denen
eine multifokale Linse in den Kapselsack implantiert wurde, die geistig
aktiv waren und Kooperationsbereitschaft bei der Studiendurchführung
zeigten. Ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen seit der
Operation zusätzliche Augenerkrankungen diagnostiziert wurden oder
bei denen die Pupillenweite weniger als 2,5 Millimeter war.
Ein refraktiver Eingriff nach der Kataraktoperation galt nicht als
Ausschlusskriterium, da hierbei lediglich die Restrefraktion korrigiert
wurde, was keinen Einfluss auf die Wirkungsweise des MFIOL-Prinzips
als solches hatte. Alle Operationen der teinehmenden Patienten wurden
von Dr. med. Volker Rasch in der Potsdamer Augenklinik mit dem
gleichen Operationsverfahren durchgeführt.
Kapitel 3: Studiendesign
27
3.2 Präoperative Untersuchung
Die präoperative Datenerfassung fand im Rahmen der
Voruntersuchung statt, welche nach der Einverständniserklärung der
Patienten zur Kataraktoperation statt fand. Dabei wurden die
Stammdaten und der gesundheitliche Zustand der Patienten erfasst.
Die objektive Refraktion fand mittels Autorefraktometer der Firma Nidek
(Model ARK 560A) statt, das zusätzlich den unkorrigierten und
korrigierten Fernvisus jedes Patienten ermittelt. Der Augeninnendruck
wurde durch das Non-Contact-Tonometer der Firma Topcon (Modell CT
40D) gemessen. Der augenärztliche Befund des vorderen und hinteren
Augenabschnitts wurde durch Dr. Rasch erhoben und schriftlich
festgehalten. Die Voruntersuchung umfasste des Weiteren die
Vermessung der Hornhautradien, Vorderkammertiefe, Augenlänge und
die Bestimmung der Brechkraft der künstlichen Linse, was mit Hilfe der
optischen Biometrie des IOLMasters der Firma Zeiss gemessen wurde.
Lange Zeit galt die Ultraschallbiometrie als das gebräuchlichste
Verfahren zur Bestimmung okulärer Distanzen, da es als eine präzise
und zuverlässige Messmethode angesehen wird. Eine Alternative dazu
bildet das optische, berührungsfreie Messverfahren mit Hilfe der
Laserinterferenzbiometrie.73 Dieses Verfahren kommt im IOLMaster der
Firma Zeiss zum Tragen. Der IOLMaster gilt mittlerweile als Standard,
da es durch den Wegfall der Lokalanästhesie und einer geringe
Lichtbelastung sehr patientenfreundlich ist. Studien zeigten, dass
dieses Gerät in seiner Messqualität an das genaueste akustische
Immersions-Messverfahren heran reicht.74
Bei Interesse eines Patienten für ein multifokales System erfolgte eine
umfangreiche Aufklärung durch Dr. Rasch, um die Vor- und Nachteile
dieser Versorgung aufzuzeigen.
73 Vgl. Haigis, W., Lege, B. A. M., Ulltraschallbiometrie und optische Biometrie, 2000, S. 180ff. 74 Vgl. Carl Zeiss Meditec AG (Hrsg.), IOLMaster- Goldstandard der Biometrie, Stand: 2008 (Internet).
Kapitel 3: Studiendesign
28
Stand die Entscheidung für ein multifokales System fest, wurde
zusätzlich eine Messung mit dem Orbscan II der Firma Bausch & Lomb
durchgeführt, mit dem man die Hornhauttopografie und mesopische
Pupillengröße ermitteln kann. Mit Hilfe des Orbscans kann ein
vorliegender Astigmatismus ausgemessen und durch die grafische
Darstellung der Krümmungsradien der Hornhaut besser beurteilt
werden. Kontraindikatoren, wie etwa einen Keratokonus, können
ausgeschlossen werden. Weiterhin wurde die maximale Pupillenweite
mittels des plusoptiX R03 gemessen, um eventuell auftretende
Blendempfindungen und photische Phänomene abschätzen zu können
und die Einhaltung der empfohlenen maximalen Pupillenweite von
sieben Millimetern zu prüfen.
3.3 Implantation der multifokalen Intraokularlinse
Der chirurgische Eingriff erfolgte stets durch den gleichen Operateur
(Dr. Rasch) und durch die gleiche Operationstechnik. Für den
ambulanten Eingriff aller Patienten wurde die moderne
Kleinschnitttechnik der Phakoemulsifikation angewandt. Nachdem die
Operationsvorbereitungen, zu denen unter anderem die
Pupillenerweiterung und Lokalanästhesie gehören, abgeschlossen
waren, wurde zunächst die Bindehaut mit jodhaltiger Braunol-Lösung
gespült, um das Risiko einer Endophthalmitis zu reduzieren. Es folgte
ein knapp drei Millimeter großer temporaler, kornealer Tunnelschnitt mit
einem Diamantmesser. Dieser Schnitt hat den Vorteil, dass er sich
selbstdichtend verschließt, sodass anschließend keine Naht nötig ist
und ein Astigmatismus nicht chirurgisch induziert wird. Anschließend
erfolgte die Eingabe des Viskoelastikums (z.B. Healon) zur
Stabilisierung der vorderen Augenkammer und zum Schutz des
Gewebes während der späteren Extraktion durch Ultraschall.75 Die
vordere Linsenkapsel wird nun durch eine zentrale, kreisrunde
Kapsulorhexis eröffnet, was die folgende Abbildung 19 zeigt.
75 Vgl. Augustin, A. J., Augenheilkunde, 2007, S.713ff.
Kapitel 3: Studiendesign
Darauf erfolgt die Hydrodissektion, d.h. die Trennung des Linsenkerns
von der Linsenkapsel, mit Hilfe einer Lösung, die
Vorderkapsel
Phakoemulsifikation, bei der der Linsenke
zerkleinert und abgesaug
keine weiteren Kernreste in der Vorder
Weiteres Viskoelastikum wird ins Auge
entsprechend der Größe d
modernen faltbaren IOL
Linse in den Kapselsack zu implantieren. Die faltbaren Linsen werden
mittels eines Inj
entfaltet und über die Haptiken fixiert. Nach erfolgreicher Implantation
wird das Viskoelastikum entfernt und die Dichtung des Tunnels geprüft.
Danach erfolgt eine Therapie bestehend aus
Kortikosteroide
Die erste Nachkontrolle am darauf folgenden
Dr. Rasch selbst oder
Dabei wurden
Autorefraktometer bestimmt
des vorderen und hinteren Augenabsch
76 Vgl. Lang, G., 77 Vgl. Augustin, A. J., Augenheilkunde, 2007, S.713ff.
Kapitel 3: Studiendesign
Abbildung 19: Kapsulorhexis76
Darauf erfolgt die Hydrodissektion, d.h. die Trennung des Linsenkerns
von der Linsenkapsel, mit Hilfe einer Lösung, die
Vorderkapsel injiziert wird. Anschließend kommt es zur
Phakoemulsifikation, bei der der Linsenkern durch Ultraschall
und abgesaugt wird. Nach der Kernemulsifikation dürfen
keine weiteren Kernreste in der Vorder- oder Hinterkammer verbleiben.
Weiteres Viskoelastikum wird ins Auge gegeben und der Schnitt
entsprechend der Größe der künstlichen Linse erweitert. Durch die
modernen faltbaren IOLs sind nur noch kleine Schnitte nötig, um die
Linse in den Kapselsack zu implantieren. Die faltbaren Linsen werden
mittels eines Injektors in die Kapsel gebracht, in der Linsenkapsel
und über die Haptiken fixiert. Nach erfolgreicher Implantation
wird das Viskoelastikum entfernt und die Dichtung des Tunnels geprüft.
erfolgt eine Therapie bestehend aus
Kortikosteroide.77
Die erste Nachkontrolle am darauf folgenden Tag über
Dr. Rasch selbst oder der überweisende Augenarzt des Patienten.
n der Visus und die objektiven Refraktionswerte mittels
Autorefraktometer bestimmt, sowie Augeninnendruck und der Zustand
des vorderen und hinteren Augenabschnittes überprüft.
Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 184. Vgl. Augustin, A. J., Augenheilkunde, 2007, S.713ff.
29
Darauf erfolgt die Hydrodissektion, d.h. die Trennung des Linsenkerns
von der Linsenkapsel, mit Hilfe einer Lösung, die unter die
Anschließend kommt es zur
rn durch Ultraschall
Nach der Kernemulsifikation dürfen
oder Hinterkammer verbleiben.
gegeben und der Schnitt
er künstlichen Linse erweitert. Durch die
sind nur noch kleine Schnitte nötig, um die
Linse in den Kapselsack zu implantieren. Die faltbaren Linsen werden
n der Linsenkapsel
und über die Haptiken fixiert. Nach erfolgreicher Implantation
wird das Viskoelastikum entfernt und die Dichtung des Tunnels geprüft.
erfolgt eine Therapie bestehend aus Antibiotika und
Tag übernahm entweder
der überweisende Augenarzt des Patienten.
und die objektiven Refraktionswerte mittels
Augeninnendruck und der Zustand
nittes überprüft.
Kapitel 3: Studiendesign
30
3.4 Postoperative Untersuchungen
3.4.1 Visusbestimmung
Zunächst wurde eine objektive Messung beider Augen am
automatischen Refraktometer KR 8800 der Firma Topcon
durchgeführt.
Die anschließende Visusbestimmung umfasste Messungen der
- unkorrigierten Sehschärfe Ferne monokular VscF R/L
- unkorrigierten Sehschärfe Ferne binokular VscF
- unkorrigierten Sehschärfe Nähe monokular VscN R/L
- unkorrigierten Sehschärfe Nähe binokular VscN
- korrigierte Sehschärfe der Ferne monokular VccF R/L
- korrigierte Sehschärfe der Ferne binokular VccF
- korrigierte Sehschärfe der Nähe monokular VccN R/L
- korrigierte Sehschärfe der Nähe binokular VccN
Die Messreihe wurde jeweils unter photopischen und mesopischen
Beleuchtungsbedingungen durchgeführt. Die Lichtbedingungen lassen
sich in drei Kategorien einteilen: skotopisch, mesopisch und photopisch.
Als skotopisch wird eine Beleuchtungsstärke von weniger als 0,5 Lux
bezeichnet. Der mesopische Bereich liegt zwischen 0,5 und 50 Lux.
Photopische Lichtbedingungen herrschen bei mehr als 50 Lux.78
Die jeweilige Visusbestimmung erfolgte stets unter gleichen
Lichtbedingungen, die mittels eines Luxmeters des Typs MS 1300 der
Firma Voltcraft überprüft wurden. Dabei erfolgte die Messung der
Beleuchtungsstärke und des Lichteinfalls auf eine bestimmte Fläche.
Dieses Luxmeter wurde zu jeder Messung an der gleichen Stelle
positioniert, das Licht mit Hilfe unterschiedlicher Lichtquellen auf den
festgelegten Wert eingestellt und die entsprechende Angabe auf dem
Erhebungsbogen notiert.
78 Vgl. Seemann, S., Erfassung von Abstandsänderungen phaker intraokularer Linsen in der Vorderkammer des Auges mit Hilfe der partiellen Kohärenzinterferometrie (Dissertation), 2007, S. 23.
Kapitel 3: Studiendesign
31
Während der Messung unter photopischen Bedingungen lag eine
Beleuchtungsstärke von circa 80 Lux vor. Bei der Visusbestimmung
unter mesopischen Lichtbedingungen wurde eine Beleuchtung von
circa 20 Lux gewählt.
Die Prüfung der Sehschärfe erfolgte nach DIN EN ISO 8597 durch an
den normgerechten Landoltring angeschlossene Buchstaben, d.h. die
Strichstärke der Buchstaben entspricht der Öffnung des Landoltrings,
der das Normsehzeichen der Visusbestimmung nach DIN 58220
darstellt.79 Wie bei einer gutachtlichen Sehschärfeprüfung wurden die
Vorgaben eingehalten, dass bis zu der Visusstufe 0,63 fünf Optotypen
und darüber zehn Optotypen dargeboten werden müssen. Es galt
ebenso die jeweilige Visusstufe als erkannt, wenn mindestens 60% der
Sehzeichen richtig genannt wurden. Außerdem wurden die Buchstaben
der Visusprüfung in der erforderlichen logarithmischen Abstufung
dargeboten. Bei der Sehschärfebestimmung befand sich das
Visusprüfgerät in sechs Metern Entfernung zum Probanden. Der Visus
in der Ferne wurde zunächst ohne Korrektion monokular und binokular
und anschließend mit bestmöglicher Korrektion ebenfalls monokular
und binokular geprüft. Dafür wurde der Polatest® von Zeiss verwendet.
Der Polatest® verfügt über sechs Sehzeichenfelder für die monokulare
Prüfung und neun Testbilder für die binokulare Sehprüfung. Zur
Bestimmung des Nahvisus wurde die Sehzeichentafel der Firma Woop
electronic im Abstand von 40 cm verwendet. Bei dieser Sehprobentafel
zur Bestimmung des Nahvisus wurden normgerechte Landoltringe,
sowie Optotypen verwendet. Bei der Prüfung durch Landoltringe muss
die räumliche Lage der Aussparung erkannt werden.80 Auch bei diesem
Test wurde die Visusstufe als erkannt gewertet, wenn 60% der
Optotypen richtig benannt wurden. Und auch bei der Bestimmung des
Nahvisus wurde dieser ebenfalls monokular und anschließend binokular
sowohl ohne als auch mit bestmöglicher Korrektur unter photopischen
und mesopischen Bedingungen durchgeführt.
79 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 26. 80 Vgl. Zeiss, Carl, Handbuch der Augenoptik, 1987, S. 70.
Kapitel 3: Studiendesign
32
Um eine wissenschaftlich korrekte Auswertung zu gewährleisten,
erfolgte zunächst die Umrechnung der geprüften (logarithmischen)
Sehleistung in logMAR (Ferne) bzw. logRAD (Nähe). Dadurch gewinnt
die logarithmische Skalierung der Sehleistung an Bedeutung, was z.B.
bei der Berechnung des arithmetischen Mittels für einen Vergleich der
Sehleistungen einen hohen Einfluss auf das Ergebnis hat. So ist z.B.
eine Steigerung des Visus von 0,25 auf 0,5, wobei sich die Sehleistung
verdoppelt, nicht gleichbedeutend mit einer Erhöhung von 1,0 auf 1,25,
was durch die Umrechnung berücksichtigt wird.81
Zur Umrechnung der Sehleistung wird der Visus logarithmiert:
��� �
����= ����� (1)82
Nachdem das arithmetische Mittel gebildet wurde, kann der erhaltene
Wert wieder exponenziert werden:
����� = �
�������� (2)83
Der Faktor der Veränderung der Sehleistung wird wie folgt berechnet:
������ = ���� �
���� � (3)84
Die folgende Tabelle 1 gibt die Umrechnung zwischen logarithmischer
Abstufung und dem Visus in logMAR bzw. logRAD wider.
81 Vgl. Bach, M., Kommerell, G., Sehschärfebestimmung nach Europäischer Norm: wissenschaftliche Grundlagen und Möglichkeiten der automatischen Messung, 1998 (Internet). 82 Vgl. Ebd. 83 Vgl. Ebd. 84 Vgl. Ebd.
Kapitel 3: Studiendesign
33
Tabelle 1: Umrechnung logarithmischer Visus in logMAR/logRAD85
logarithmisch (DIN/ EN ISO) logMAR/ logRAD
0,05 1,30
0,063 1,20
0,08 1,10
0,10 1,00
0,125 0,90
0,16 0,80
0,20 0,70
0,25 0,60
0,32 0,50
0,40 0,40
0,50 0,30
0,63 0,20
0,80 0,10
1,00 0,00
1,25 -0,10
1,60 -0,20
3.4.2 Messung der Pupillengröße
Die Pupillengröße wurde nach der Visusbestimmung unter
mesopischen und photopischen Bedingungen gemessen. Hierbei kam
das computergestützte System plusoptiX CR03 zur Anwendung. Dieses
misst die Pupillengröße in rund einem Meter Entfernung. Dazu muss
der Patient die Augen weit öffnen und auf eine Fixierleuchte blicken.
Folgend stellt der Prüfende mit Hilfe des beweglichen Tisches den
Hornhautreflex auf dem Monitor scharf und gleichzeitig den für die
Messung erforderlichen Abstand zum Probanden ein.86
85 Eigene Darstellung in Anlehnung an Bach, M., Kommerell, G., Sehschärfebestimmung nach Europäischer Norm: wissenschaftliche Grundlagen und Möglichkeiten der automatischen Messung, 1998 (Internet). 86 Vgl. plusoptiX AG (Hrsg.), Bedienungsanleitung plusoptiX CR 03, 2003, S. 9.
Kapitel 3: Studiendesign
34
Für die Vermessung der mesopischen Pupillengröße wurde die
Beleuchtungsstärke der vorangegangenen Visusbestimmung
verwendet. Dazu wurde die bewegliche Messeinheit in den
Strahlengang des Probanden gebracht, die vorliegende Pupillengröße
gemessen und notiert. Anschließend wurde der Raum vollständig
abgedunkelt und der Proband setzte zusätzlich eine dunkle Brille auf.
Nach kurzer Zeit der Adaption des Auges an die Dunkelheit wurde die
maximale Pupillengröße des Probanden ermittelt und schriftlich
festgehalten. Die maximale Pupillengröße ist hier von Bedeutung, da
eine sehr große Pupillenweite zu vermehrter Blendempfindlichkeit und
photischen Phänomenen führen kann. Folgend wurde die nächste
Messung mit der ZYOPTIX Diagnostic Workstation der Firma Bausch
und Lomb durchgeführt. Diese beinhaltet den Orbscan II, sowie das
Aberrometer ZYWAVE II und ist in der nächsten Abbildung zu sehen.
Abbildung 20: ZYOPTIX Diagnostic Workstation87
Die Messung des Orbscans erfolgte bereits präoperativ. Um einen
Vergleich herzustellen, wurde diese Messung ebenfalls postoperativ
durchgeführt. Der Orbscan II vermisst die Hornhautvorder- und
Rückfläche, um diese anschließend in einer Farbdarstellung
87 Vgl. Bausch & Lomb Incorporated (Hrsg.), Zyoptix Diagnostic Workstation, Stand: 2010 (Internet).
Kapitel 3: Studiendesign
35
wiederzugeben. Aus dieser Darstellung sind unter anderem die
verschiedenen Krümmungsradien, sowie Hornhautdicke und
mesopische Pupillengröße ersichtlich. Die Ermittlung der Pupillengröße
dient dem späteren Vergleich der prä- und postoperativen Daten der
Pupillenweite.
Anschließend erfolgt die Messung mit dem Aberrometer Zywave II der
Firma Bausch und Lomb. Das Aberrometer dient der Messung der
Wellenfrontdeformation des Auges. Anhand der Wellenfrontdeformation
wird wiederrum die objektive Refraktion des Auges bestimmt. Das
Zywave-Prinzip beruht auf der Messung mit Hilfe des Hartman-Shack-
Sensors. Hierbei wird eine ideale Wellenfront erzeugt, die durch die
Probandennetzhaut reflektiert wird. Die dabei aus dem Auge
austretende Wellenfront wird mittels eines Gitters aufgefangen und die
Abweichung der Punkte zur idealen Verteilung berechnet. Daraus
ergeben sich die Wellenfrontfehler für verschiedene Pupillengrößen und
die damit verbundene objektive Refraktion. Im Rahmen der Studie
wurde die Zywave-Messung durchgeführt, wobei dieser allerdings keine
statistische Auswertung der Daten wiederfährt.88
3.4.3 Messung des Kontrastsehens
Die Kontrastempfindlichkeit beinhaltet die Fähigkeit,
Helligkeitsunterschiede zu erfassen. Die Kontrastwahrnehmung ist
somit die Voraussetzung für das Sehen, da Objekte nur sichtbar sind,
wenn sich diese von der Umgebung durch unterschiedliche Helligkeiten
oder Farben abheben. Die Kontrastempfindlichkeit untersucht die
Wahrnehmung von Leuchtdichteunterschieden und somit der
Kontrastwahrnehmung. Als Kontrastempfindlichkeit wird der Kehrwert
der Kontrastschwelle, welche den geringsten wahrnehmbaren Kontrast
darstellt, bezeichnet. Das heißt je höher der Zahlenwert der
Kontrastempfindlichkeit ist, desto besser ist die Sehleistung. 89 Die
Erstellung einer Kontrastempfindlichkeitskurve dient der besseren
Beurteilung des Kontrastsehens.
88 Vgl. Technolas GmbH (Hrsg.), Gebrauchsversion 2.0, 2004, S. 4-1. 89 Vgl. Bach, M. et al., Photopisches Kontrastsehen, 2008, S. 46.
Kapitel 3: Studiendesign
Hierbei wird die Abhängigkeit der Kontrastempfindlichkeit von der
Ortsfrequenz ersichtlich und mit Hilfe eines Sinusgitters ermittelt.
Die Ortsfrequenz gibt die Periodenanzahl eines Sinusgitters pro Grad
und somit den A
an.91
Der Zusammenhang
der Kontrastempfindlichkeit
Achse nimmt die Ortsfrequenz zu und
abfallende Kontrastintensität zu verzeichnen.
In der folgenden
Kontrastempfindlichkeitskurve abge
Abbildung
90 Vgl. Goersch, H., Wörter91 Vgl. Ebd., S. 212.92 Vgl. o.V., Pattern sensitivity, Stand: o.J. (Internet).
Kapitel 3: Studiendesign
wird die Abhängigkeit der Kontrastempfindlichkeit von der
Ortsfrequenz ersichtlich und mit Hilfe eines Sinusgitters ermittelt.
Die Ortsfrequenz gibt die Periodenanzahl eines Sinusgitters pro Grad
und somit den Abstand zwischen zwei benachbarten Helligkeitsmaxima
Der Zusammenhang zwischen Kontrast und Ortsfrequenz zur Prüfung
der Kontrastempfindlichkeit ist in Abbildung 21 zu sehen.
Achse nimmt die Ortsfrequenz zu und aufsteigend der Y
abfallende Kontrastintensität zu verzeichnen.
Abbildung 21: Kontrastsensivität92
In der folgenden Darstellung (Abbildung
Kontrastempfindlichkeitskurve abgebildet.
Abbildung 22: Kontrastempfindlichkeitskurve
Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 152f. Ebd., S. 212.
Vgl. o.V., Pattern sensitivity, Stand: o.J. (Internet).
36
wird die Abhängigkeit der Kontrastempfindlichkeit von der
Ortsfrequenz ersichtlich und mit Hilfe eines Sinusgitters ermittelt.90
Die Ortsfrequenz gibt die Periodenanzahl eines Sinusgitters pro Grad
bstand zwischen zwei benachbarten Helligkeitsmaxima
zwischen Kontrast und Ortsfrequenz zur Prüfung
zu sehen. Entlang der X-
aufsteigend der Y-Achse ist eine
Abbildung 22) ist eine
: Kontrastempfindlichkeitskurve93
Kapitel 3: Studiendesign
37
Die Abszisse zeigt die Kontrastempfindlichkeit und die Ordinate stellt
die Ortsfrequenz dar. Hieraus wird ersichtlich, dass die
Kontrastempfindlichkeit bei niedriger, schrittweise ansteigender
Ortsfrequenz, langsam zunimmt, allerdings bei ca. acht Perioden pro
Grad des Sehwinkels schnell abfällt.94
Die Messung des Kontrastsehens erfolgte mit Hilfe des Optec® 6500
Contrast Sensitivity View-in Tester der Stereo Optical Company und der
EyeView®-Functional Vision Analysis-Software. Die Bestimmung der
Kontrastempfindlichkeit wurde mittels eingebautem Functional Acuity
Contrast Test (F.A.C.T.) durchgeführt, welches eine Sinusgittertafel
darstellt. Das Testgerät bietet die Möglichkeit, die
Kontrastempfindlichkeitskurve unter mesopischen Bedingungen bei 3
cd/m2 oder unter photopischen Bedingungen bei 85 cd/m2 zu messen,
was die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA)
empfiehlt. 95 Der Kontrastsensitivitätstest beinhaltet fünf Testtafeln von
A bis E. Die Testtafeln verfügen über jeweils eine Ortsfrequenz mit
neun Kontraststufen. Innerhalb der Testfelder sind Kreise zu sehen, in
denen Linien in drei verschiedenen Ausrichtungen dargestellt sind:
gerade, 15 Grad nach links und 15 Grad nach rechts geneigt.96 Der
Proband wird binokular und mit bestmöglicher Fernkorrektion getestet.
Der Prüfling hat nun die Aufgabe, die jeweilige Ausrichtung der Linien
innerhalb der Kreise zu benennen.
Die Datenerfassung der Patientenangaben erfolgt durch die Functional
Vision Analysis-Software. Mit Hilfe der Software wird die Aussage des
Probanden überprüft und alle richtig genannten Ausrichtungen der
jeweiligen Testtafel ausgewählt. Erkennt der Proband eine Ausrichtung
nicht mehr oder benennt diese falsch, wird zur nächsten Testtafel
übergegangen.
93 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 153. 94 Vgl. Ebd., S. 153. 95 Vgl. Bach, M. et al., Photopisches Kontrastsehen, 2008, S. 46. 96 Vgl. Stereo Optical Company (Hrsg.), F.A.C.T. Kontrastsensivität, o.J., S. 5.
Kapitel 3: Studiendesign
38
Die Software erfasst somit die zuletzt erkannte Kontraststufe (Patch
Score) und errechnet daraus die Kontrastempfindlichkeit
beziehungsweise den „Contrast Sensitivity Score“ (CS Score). Nach
Abschluss der Prüfung können die Werte grafisch durch eine
Kontrastempfindlichkeitskurve dargestellt werden.
Eine grafische Darstellung ohne eine ermittelte Empfindlichkeitskurve
ist in Abbildung 23 zu sehen und wird folgend näher beschrieben.
Abbildung 23: Darstellung der Kontrastempfindlichkeitskurve97
Die Abszisse der Grafik zeigt die Ortsfrequenz. Hierbei gibt es fünf
Testtafeln, also auch fünf verschiedene Ortsfrequenzen. Die Nummern
der Ortsfrequenz beziehen sich auf die Abstände der Linien, d.h. je
niedriger die Zahl, umso größer der Abstand.
97 Vgl. Stereo Optical Company (Hrsg.), F.A.C.T. Kontrastsensivität, o.J., S. 12.
Kapitel 3: Studiendesign
39
Die Bezeichnung Cycles/Degree beschreibt die Anzahl der
alternierenden schwarz/weiß Linien pro Grad Betrachtungswinkel.98
Durch die Ordinate links ist die Kontrastempfindlichkeit abzulesen. Die
rechte Seite der Y-Achse zeigt die prozentuale Kontrastabstufung, die
das jeweilige Muster besitzt. In der ersten Testreihe hat das Muster 1
einen Kontrast von ca. 15 Prozent, wobei das Muster 9 in derselben
Reihe einen Kontrast von einem Prozent besitzt. Somit hat das Muster
9 einen niedrigeren Kontrast als das Muster 1 der gleichen Reihe. Der
Kontrast der Muster innerhalb einer Reihe nimmt demzufolge mit
zunehmender Nummer ab. Der graue Bereich der Darstellung zeigt den
Bevölkerungsdurchschnitt. Die Klammern innerhalb der bildlichen
Darstellung zeigen den ungefähren Sehschärfewert. Somit hat ein
Proband bei Erkennen des Musters 7 bei der letzten Sehprobentafel
einen Sehschärfewert von ca. 20/20, was einem dezimalen Visus von
1,0 entspricht. 99
3.4.4 Fragebogen
Das subjektive Empfinden der Patienten mit jeweiligem multifokalem
System wurde mit Hilfe eines Fragebogens erhoben, welcher insgesamt
18 Fragen beinhaltet. Der zweiseitige Fragebogen ist im Anhang als
Anhang III aufgeführt.
Der Fragebogen wurde nicht nur durch die an der Studie teilnehmenden
Patienten beantwortet, sondern auch auf dem Postweg an Patienten
geschickt, die aus zeitlichen oder persönlichen Gründen nicht an der
Studie teilnehmen konnten, die Studienkriterien allerdings erfüllten. Die
subjektive Erhebung ergründet zum einem das Sehempfinden vor und
nach der Operation und zu anderem das Auftreten von
Sehschwierigkeiten in bestimmten Situationen, etwa beim Wechsel der
Lichtverhältnisse oder in Bezug auf Sehaufgaben mit hohem Anspruch.
Ebenso wird das Wahrnehmen von photischen Phänomen, wie etwa
Lichthöfe oder Farbringe erfragt.
98 Vgl. Vision Sciences Research Corporation (Hrsg.), Bedienungsanleitung EyeView Functional Vision Analysis Software, 2002, S. 12. 99 Vgl. Ebd., S. 10ff.
Kapitel 3: Studiendesign
40
Blendeffekte treten sowohl bei multifokalen als auch bei monofokalen
IOLs auf, welche die subjektive Wahrnehmung beeinflussen können.
Diese sogenannten pseudophaken photischen Phänomene können
durch kleine Optikzonen, einen hohen Brechungskoeffizienten der
künstlichen Linse und den damit verbundenen inneren Lichtreflexionen
oder einem scharfkantigen Design der Rückfläche hervorgerufen
werden. Durch das optische Prinzip multifokaler Systeme können diese
Phänomene verstärkt auftreten.100
Eine weitere Frage ist die nach einer Korrektion als Unterstützung des
multifokalen Systems bei bestimmten Sehaufgaben. Hierbei wird
spezifisch nach der Art der Sehhilfe und der Häufigkeit der Nutzung
gefragt. Außerdem soll die Patientenzufriedenheit erfasst werden,
welche durch die Frage nach der allgemeinen Zufriedenheit mit dem
Operationsergebnis und der erneuten Entscheidung für oder gegen ein
multifokales System abgedeckt wird.
3.5 Statistische Methoden
Alle für die Studienauswertung relevanten Daten wurden mit Hilfe des
Erhebungsbogens (siehe Anhang II) erfasst und durch die Programme
Microsoft Office Excel 2007 und PASW/SPSS 18.0 ausgewertet.
Da der geringe Stichprobenumfang im Rahmen der Gruppenvergleiche
die Prüfung auf Normalverteilung verfälschen kann, wurden
ausschließlich nicht-parametrische Tests gewählt. Welcher Test zur
Prüfung herangezogen wurde, war abhängig vom Zusammenhang der
Stichproben, d.h. ob diese verbunden oder nicht verbunden waren.
Abhängige, verbundene Stichproben liefern mindestens zwei Werte des
gleichen Parameters, häufig zu verschiedenen Zeitpunkten (z.B. prä-
und postoperative Messungen). Unabhängige, nicht gepaarte
Stichproben hingegen liegen vor, wenn die Grundgesamtheit anhand
einer Kategorie in mehrere Gruppen eingeteilt wurde (z.B. männlich und
weiblich).Bei zwei abhängigen Stichproben wurde der Wilcoxon-Rang-
Test angewandt.
100 Vgl. Schmidtchen, N., Analyse der Patientenzufriedenheit nach Implantation einer multifokalen Intraokularlinse (Dissertation), 2008, S. 12.
Kapitel 3: Studiendesign
41
Minimum
Lagen mehr als zwei Stichproben vor, wurde der Friedman-Test
herangezogen. Bei zwei unabhängigen Teilgesamtheiten wurde der
Mann-Whitney- U-Test benutzt. Wurden mehr als zwei unverbundene
Stichproben geprüft, fand der Kruskal-Wallis-Test Anwendung.
Als Nullhypothese war anzunehmen, dass kein signifikanter
Unterschied zwischen den Stichproben bestand. Diese Annahme galt
dann als abgelehnt, wenn p < 0,05 (=α).101
Die graphische Darstellung der metrischen Merkmale erfolgte mittels
Box-Whisker-Plots (Abbildung 24). Hierbei werden fünf statistische
Maßzahlen gezeigt: der Median, die beiden Extremwerte, sowie das
erste und dritte Quartil. Das Rechteck ist durch die beiden Quartile
begrenzt, was 50% der Daten entspricht und als „Box“ bezeichnet wird.
Durch die Länge der Box kann der Interquartilsabstand abgelesen
werden, was das Maß der Streuung der Werte zeigt. Als „Whisker“
werden die vertikalen Linien über und unter der Box bezeichnet. Diese
reichen zum Minimal- bzw. Maximalwert der Messreihe. Als „Ausreißer“
werden Werte bezeichnet, die außerhalb der Grenze liegen, also größer
als das 1,5-fache des Interquartilsabstandes bzw. der Boxlänge
ausfallen.102
Abbildung 24: Box-Whisker-Plot103
101 Vgl. Rinne, H., Taschenbuch der Statistik, 2008, S. 504ff, Bühl, A., Zöfel, P., SPSS 12, 2005, S. 279ff. 102 Fahrmeir, L. et al., Statistik, 2003, S. 64ff. 103 Eigene Darstellung
Unteres Quartil
Maximum
Median
Oberes Quartil
Ausreißer
Minimum
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
42
4 Messdaten und Ergebnisse
4.1 Patientenkollektiv
Insgesamt nahmen 25 Patienten der Potsdamer Augenklinik an der
Studie teil, welche je nach implantierter MFIOL weiter in vier Gruppen
eingeteilt wurden.
Gruppe 1 (Tecnis®-Linse) bestand aus 6 Probanden, Gruppe 2
(ReZoom™) umfasste 7 Patienten, Gruppe 3 (Mix-and-Match-Prinzip)
setzte sich ebenfalls aus 7 Teilnehmern zusammen und Gruppe 4
(Lentis®Mplus) umfasste 5 Patienten. Die Anzahl der Probanden und
die Verteilung nach Geschlecht werden im folgenden Diagramm
ersichtlich.
Abbildung 25: Darstellung des Probandenkollektivs104
Die Altersverteilung der Gruppen ist in der Abbildung 26 zu sehen. Der
jüngste Studienteilnehmer war 41 Jahre, der älteste 87 Jahre. Das
arithmetische Mittel des gesamten Kollektivs betrug 64,36 (± 11,743)
Jahre. Das durchschnittliche Alter belief sich in Gruppe 1 auf
65,00 (±13,372) Jahre, in Gruppe 2 auf 63,86 (±15,093), in Gruppe 3
auf 65,43 (±11,759) und Gruppe 4 auf 62,80 (±6,979) Jahre. Es wurde
kein signifikanter Unterschied bezüglich des Alters zwischen den
Gruppen festgestellt (p=0,957, Kruskal-Wallis-Test).
104 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
43
Abbildung 26: Altersverteilung105
Rund 30% (n=7) der an der Studie teilnehmenden Patienten unterzogen
sich dem Linsenaustausch aus refraktiven Gründen, d.h. um eine
vorhandene Fehlsichtigkeit auszugleichen und Brillenunabhängigkeit zu
erlangen. Es wurde kein Tecnis®-Prinzip im Rahmen dieser refraktiven
Eingriffe angewandt. Das ReZoom™ -Prinzip fand bei 28,6% (n=2) der
Patienten Anwendung, ebenso wie das LENTIS®Mplus-Design. Am
häufigsten wurde das Mix-and-Match-Prinzip im Hinblick auf einen
refraktiven Eingriff mit 42,9% (n=3) genutzt.
Um die Sehleistung zu verbessern, unterzogen sich vier Patienten nach
dem Linsentausch einem refraktiven Lasereingriff. Erfolgte diese
zusätzliche Korrektur, geschah dies monokular auf dem Führungsauge.
Insgesamt unterzogen sich 16% der Patienten einer Laserkorrektur
(n=4), wovon 16,6% (n=1) auf die Gruppe 1, 28,6% (n=2) auf Gruppe 3,
sowie 20% (n=1) auf Gruppe 4 entfallen. Innerhalb der Gruppe 2 fand
keine zusätzliche refraktive Operation statt. In allen vier Fällen kam es
deutlich zur Verbesserung des Fernvisus. Im Mittel konnte die
Sehleistung um mehr als das Doppelte gesteigert werden (F= 2,1).
105 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
44
Die durchschnittliche Brechkraft aller implantierten IOL lag bei
21,71 (±4,8) dpt. In Gruppe 1 belief sich die durchschnittliche Stärke auf
20,0 (± 6,35) dpt, in Gruppe 2 auf 21,3 (± 4,61) dpt, in Gruppe 3 auf
22,8 (± 5,12) dpt und in Gruppe 4 auf 22,8 (± 1,11) dpt. Zwischen den
vier Gruppen bestand kein signikikanter Unterschied bezüglich der
Brechkraft der implantierten Linsen (p=0,319, Kruskal-Wallis-Test).
Der Abstand zwischen den Operationen beider Augen betrug im Mittel
des gesamten Patientenkollektivs ca. drei Wochen (�̅ = 3,11 ± 6,74).
Zwischen den Operationen und der Nachuntersuchung bestand ein
Abstand von ca. 18 Monaten (17,64± 23,99) bei Betrachtung aller
Studienteilnehmer. In Gruppe 1 umfasste die zeitliche Spanne
durchschnittlich 45,3 (± 36,15) Monate, in Gruppe 2 11,3 (± 5,72)
Monate, in Gruppe 3 9,3 (± 8,28) Monate und in Gruppe 4 5,1 (± 4,65)
Monate. In der Tabelle 2 ist der Gruppenvergleich der Abstände zu
sehen. Hieraus wird ersichtlich, dass zwischen Gruppe 1 und 3, Gruppe
1 und 4, sowie Gruppe 2 und 4 ein signifikanter Unterschied bestand.
Die darauffolgende Abbildung 27 zeigt die Abstände zwischen
Operation und der im Rahmen der Studie durchgeführten Untersuchung
je Gruppe.
Tabelle 2: Vergleich der Abstände zwischen OP und NU106
Vergleich der Gruppen untereinander
Gruppe 1 zu 2 p= 0,051 nicht signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 1 zu 3 p= 0,002 signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 1 zu 4 p= 0,001 signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 2 zu 3 p= 0,291 nicht signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 2 zu 4 p= 0,007 signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 3 zu 4 p= 0,160 nicht signifikant Mann-Whitney-U-Test
106 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
45
Abbildung 27: Abstand zwischen OP und Nachuntersuchung107
4.2 Sphärisches Äquivalent prä- und postoperativ
Das Sphärische Äquivalent fasst die sphärozylindrische Kombination in
einem Wert zusammen und dient dem besseren Vergleich des
Refraktionsfehlers. Es setzt sich aus dem korrigierenden sphärischen
Wert sowie dem halben zylindrischen Wert zusammen.108
Der Mittelwert des präoperativen Sphärischen Äquivalents der
Gruppe 1 belief sich auf -3,41 dpt, der Gruppe 2 auf -0,11 dpt, bei
Gruppe 3 auf -0,03 dpt und bei Gruppe 4 auf +1,12 dpt. Ein signifikanter
Unterschied hinsichtlich des präoperativen Sphärischen Äquivalents der
Fernkorrektion konnte nicht zwischen den vier Gruppen festgestellt
werden (p= 0,116, Kruskal-Wallis-Test).
Hinsichtlich der postoperativ resultierenden Fernrefraktion wurde
ebenfalls das Sphärische Äquivalent berechnet. Hierbei betrug der
Mittelwert der ersten Gruppe +0,32 dpt, bei Gruppe 2 betrug der Wert -
0,28 dpt, bei Gruppe 3 -0,30 dpt und bei Gruppe 4 -0,61 dpt. Der
Vergleich des postoperativen Sphärischen Äquivalents zeigte
signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.
107 Eigene Darstellung 108 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 20.
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
46
So sind in der Tabelle 3 die signifikanten Unterschiede zwischen der
Gruppe 1 und den anderen 3 Gruppen zu erkennen.
Tabelle 3: Vergleich des postoperativen Sphärischen Äquivalents109
Vergleich der Gruppen untereinander
Gruppe 1 zu 2 p= 0,038 signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 1 zu 3 p= 0,037 signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 1 zu 4 p= 0,005 signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 2 zu 3 p= 0,908 nicht signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 2 zu 4 p= 0,150 nicht signifikant Mann-Whitney-U-Test
Gruppe 3 zu 4 p= 0,265 nicht signifikant Mann-Whitney-U-Test
Die Tabelle 4 und die Abbildung 28 zeigen das Sphärische Äquivalent
der einzelnen Gruppen vor und nach dem Linsentausch. Innerhalb der
Gruppen bestand kein signifikanter Unterschied zwischen dem Mittel
der Korrektion weder vor, noch nach der Operation (Gruppe 1: p=0,055,
Gruppe 2: p=0,889, Gruppe 3: p= 0,850, Gruppe 4: p=0,114, Wilcoxon-
Test).
Tabelle 4: Vergleich postoperatives Sphärisches Äquivalent110
Sphärisches Äquivalent
präoperativ postoperativ
Mittelwert SD Mittelwert SD
Gruppe 1 -3,41 7,186 +0,32 0,688
Gruppe 2 -0,11 4,015 -0,28 0,649
Gruppe 3 -0,03 4,266 -0,30 0,693
Gruppe 4 1,21 2,191 -0,61 0,605
109 Eigene Darstellung 110 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
47
Abbildung 28: Sphärisches Äquivalent prä- und postoperativ111
4.3 Sehleistung im Fernbereich
4.3.1 Monokulare prä- und postoperative Sehschärfe
Bezüglich des präoperativen Visussc und Visuscc der Ferne geben die
Tabelle 5 und die Abbildung 29 einen Überblick.
Der Visus ohne Korrektion betrug präoperativ im Mittel in
Gruppe 1 0,19, in Gruppe 2 0,17, in Gruppe 3 0,12 und in
Gruppe 4 0,18.
Mit Korrektion belief sich der Visus im Mittel in Gruppe 1 auf 0,59,
in Gruppe 2 auf 0,41, in Gruppe 3 auf 0,62 und in Gruppe 4 auf 0,54.
Es bestand kein signifikanter Unterschied bezüglich der präoperativen
Sehleistung mit oder ohne Korrektion in der Ferne zwischen den
Gruppen (Vsc: p=0,357, Vcc: p=0,721, Kruskal-Wallis-Test). Innerhalb
jeder Gruppe bestand hingegen ein signifikanter Unterschied zwischen
der Sehleistung ohne Korrektion und Sehleistung mit Korrektion, was
ebenfalls der Tabelle 5 zu entnehmen ist.
111 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
48
Tabelle 5: Vergleich Vsc und Vcc präoperativ112
logMAR
Mittelwert
logMAR
SD
Visus
Mittelwert
Sehleistung ohne Korrektion präoperativ
Gruppe 1 0,72 0,669 0,19
Gruppe 2 0,78 0,410 0,17
Gruppe 3 0,92 0,364 0,12
Gruppe 4 0,74 0,422 0,18
Sehleistung mit Korrektion präoperativ
Gruppe 1 0,23 0,192 0,59
Gruppe 2 0,39 0,363 0,41
Gruppe 3 0,21 0,206 0,62
Gruppe 4 0,27 0,294 0,54
Vergleich ohne und mit Korrektion präoperativ
Gruppe 1 p=0,02 signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 2 p=0,02 signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 3 p=0,01 signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 4 p=0,04 signifikant Wilcoxon-Test
112 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
49
Abbildung 29: Präoperativer logMAR ohne und mit Korrektion113
Um einen Vergleich zwischen der prä- und postoperativen monokularen
Sehleistung durchzuführen, wird folgend nicht nach den vier IOL-
Prinzipien, sondern nach den Linsentypen unterschieden, da das Mix-
and-Match-Prinzip jeweils eine Tecnis® und ReZoom™ beinhaltet.
Somit ergibt sich eine Gruppe bestehend aus der Tecnis®, eine Gruppe
bei der die ReZoom™ implantiert wurde und eine weitere Gruppe bei
der die LENTIS®Mplus Anwendung fand.
In Tabelle 6 ist der monokulare postoperative Visus aller drei
Linsentypen zu sehen. Ein signifikanter Unterschied bestand innerhalb
aller Gruppen zwischen dem postoperativen Visus ohne und mit
Korrektion. Der Gruppenvergleich der postoperativen monokularen
Sehleistung ohne jegliche Korrektion wies einen signifikanten
Unterschied zwischen der ReZoom™ und der Tecnis®-Linse, sowie der
ReZoom™ und der LENTIS®Mplus auf.
113 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
50
Zwischen den Linsentypen war bezüglich der Sehleistung mit
bestmöglicher Korrektion kein signifikanter Unterschied bei Betrachtung
der postoperativen monokularen Sehleistung vorzufinden (Vcc: p=
0,215, Kruskal-Wallis-Test).
Tabelle 6: Visus postoperativ der drei Linsentypen114
logMAR
Mittelwert
logMAR
SD
Visus
Mittelwert
Sehleistung ohne Korrektion postoperativ
Tecnis® 0,22 0,17 0,60
ReZoom™ 0,10 0,11 0,79
LENTIS®Mplus 0,24 0,18 0,58
Sehleistung mit Korrektion postoperativ
Tecnis® 0,02 0,09 0,95
ReZoom™ 0,00 0,07 1,00
LENTIS®Mplus -0,04 0,11 1,10
Vergleich innerhalb Vsc mit Vcc postoperativ
Tecnis® p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test
ReZoom™ p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test
LentisMplus p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test
Vergleich zwischen den Gruppen Vsc postoperativen
Tecnis® & ReZoom™ p=0,034 signifikant Mann-Whitney-Test
Tecnis® &
LENTIS®Mplus p=0,726
nicht
signifikant Mann-Whitney-Test
ReZoom™ &
LENTIS®Mplus p=0,036
signifikant Mann-Whitney-Test
In der folgenden Abbildung 30 sind die Sehleistungen mit und ohne
Korrektion vor und nach dem Linsentausch im Hinblick auf die drei
Linsentypen in der Ferne zu sehen.
114 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
51
Abbildung 30: Monokulare Sehleistungen prä- und postoperativ115
Wie die Tabelle 7 zeigt, bestanden signifikante Unterschiede zwischen
der Sehleistung vor und nach der Operation bei der Gegenüberstellung
innerhalb eines Linsentyps, sowohl bei Betrachtung ohne, als auch mit
bestmöglicher Korrektion.
Tabelle 7: Vergleich prä- und postoperativer monokularer Fernvisus116
Vergleich Vsc
Tecnis® p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test
ReZoom™ p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test
LENTIS®Mplus p=0,024 signifikant Wilcoxon-Test
Vergleich Vcc
Tecnis® p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test
ReZoom™ p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test
LENTIS®Mplus p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test
115 Eigene Darstellung 116 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
52
4.3.2 Binokulare postoperative Sehschärfe
Alle vier verschiedenen Linsenprinzipien werden folgend unter
Verwendung des binokularen postoperativen Visus der Ferne
miteinander verglichen. Dabei wird zunächst auf die Sehleistung unter
photopischen Lichtbedingungen eingegangen.
In Tabelle 8 sind die deskriptiven Kennzahlen der binokularen
Sehleistung logMAR der Ferne ohne und mit Korrektion aufgelistet.
Bezüglich der unkorrigierten Sehleistung bestand lediglich zwischen der
Gruppe 1 und 3 ein signifikanter Unterschied (p=0,023, Mann-Whitney-
U-Test). Zwischen den anderen Gruppen war dies nicht nachweisbar.
Zwischen den Gruppen bestand in Hinblick auf die korrigierte
Sehleistung kein signifikanter Unterschied (Vcc Ferne: p=0,184, Kruskal-
Wallis-Test). Innerhalb der Gruppen 2, 3 und 4 lagen hingegen
signifikante Unterschiede hinsichtlich der binokularen unkorrigierten und
korrigierten Sehleistung der Ferne vor (Gruppe 1: p=0,066, Gruppe 2:
p=0,020, Gruppe 3: p=0,046, Gruppe 4: p=0,039, Wilcoxon-Test).
Tabelle 8: Binokulare Sehleistung in der Ferne (photopisch)117
logMAR
Mittelwert
logMAR
SD
Visus
Mittelwert
Sehleistung ohne Korrektion
Gruppe 1 0,15 0,122 0,71
Gruppe 2 0,04 0,113 0,91
Gruppe 3 -0,01 0,069 1,02
Gruppe 4 0,08 0,164 0,83
Sehleistung mit Korrektion
Gruppe 1 0,02 0,075 0,95
Gruppe 2 -0,06 0,079 1,15
Gruppe 3 -0,07 0,076 1,17
Gruppe 4 -0,08 0,083 1,20
117 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
53
Die binokulare Sehleistung unter mesopischen Lichtbedingungen wird
aus der Tabelle 9 ersichtlich. Zwischen den vier Gruppen konnte auch
unter mesopischer Beleuchtung kein signifikanter Unterschied
festgestellt werden (Vsc Ferne: p=0,393, Vcc Ferne: p=0,172, Kruskal-
Wallis-Test). Innerhalb der Gruppen 2, 3 und 4 war ein signifikanter
Unterschied zwischen der unkorrigierten und korrigierten Sehleistung
nachzuweisen (Gruppe 1: p=0,066, Gruppe 2: p=0,026, Gruppe 3:
p=0,042, Gruppe 4: p=0,039, Wilcoxon-Test).
Tabelle 9: Binokulare Sehleistung in der Ferne (mesopisch)118
logMAR
Mittelwert
logMAR
SD
Visus
Mittelwert
Sehleistung ohne Korrektion
Gruppe 1 0,17 0,137 0,68
Gruppe 2 0,07 0,095 0,85
Gruppe 3 0,04 0,098 0,91
Gruppe 4 0,08 0,164 0,83
Sehleistung mit Korrektion
Gruppe 1 0,02 0,075 0,95
Gruppe 2 -0,04 0,053 1,10
Gruppe 3 -0,06 0,053 1,15
Gruppe 4 -0,08 0,084 1,20
Die postoperative binokulare Sehleistung in logMAR unter photopischen
und mesopischen Lichtbedingungen wird in Abbildung 31 grafisch
gegenübergestellt.
118 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
54
Abbildung 31: Sehleistung (Ferne) beider Lichtbedingungen119
Der erste Teil der Tabelle 10 zeigt den Faktor, mit dem sich der Visus
von photopischer zur mesopischer Sehleistung verändert hat.
Im zweiten Teil ist der Vergleich zwischen der Sehleistung ohne und mit
bestmöglicher Korrektion innerhalb jeder Gruppe zu sehen.
Der Faktor der Visusveränderung zeigt, dass sich die Sehleistung ohne
Korrektion bei den Gruppen 1, 2 und 3 verschlechtert. In Gruppe 4
zeigte sich keine Differenz zwischen photopischer und mesopischer
Lichtbedingung.
In Bezug auf die Sehleistung mit Korrektion wiederfuhren den Gruppen
2 und 3 eine Verschlechterung. Der Visus in Gruppe 1 und 4 zeigte
keinen Unterschied zwischen beiden Beleuchtungen.
Ebenso wird aus der Tabelle deutlich, dass innerhalb der Gruppe 3 ein
signifikanter Unterschied hinsichtlich der unkorrigierten Sehleistung
zwischen beiden Beleuchtungen bestand. Zwischen der photopischen
und mesopischen korrigierten Sehleistung gab es innerhalb der
Gruppen keinen signifikanten Unterschied.
119 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
55
Zwischen den Gruppen lag weder bei unkorrigierter, noch korrigierter
Sehleistung eine signifikante Differenz zwischen den Faktoren der
Visusveränderung von photopischer zu mesopischer Sehleistung vor
(Vsc: p=0,186, Vcc: p= 0,821, Kruskal-Wallis-Test).
Tabelle 10: Vergleich photopischer und mesopischer Fernvisus120
Faktor der Veränderung vom photopischen zum
mesopischen Visus
Vsc Vcc
Gruppe 1 F= 0,96 F=1,00
Gruppe 2 F=0,93 F=0,96
Gruppe 3 F=0,89 F=0,98
Gruppe 4 F=1,00 F=1,00
photopischer und mesopischer Vsc
Gruppe 1 p= 0,317 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 2 p=0,157 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 3 p=0,046 signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 4 p=1,000 nicht signifikant Wilcoxon-Test
photopischer und mesopischer Vcc
Gruppe 1 p=1,000 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 2 p=0,564 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 3 p=0,317 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 4 p=1,000 nicht signifikant Wilcoxon-Test
120 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
56
4.4 Sehleistung im Nahbereich
Die deskriptiven Daten der postoperativen Sehschärfe der vier Gruppen
bezüglich der Nähe unter photopischer Beleuchtung werden in der
Tabelle 11 ersichtlich.
Es bestehen unter photopischen Bedingungen keine signifikanten
Unterschiede unter den Gruppen zwischen dem Nahvisus ohne
Korrektion oder dem mit bestmöglicher Korrektion (Vsc Nähe: p=0,221,
Vcc Nähe: p=0,852, Kruskal-Wallis-Test). Jedoch konnte ein
signifikanter Unterschied der Sehleistung ohne und mit Korrektion
innerhalb der Gruppe 2 (p=0,023, Wilcoxon-Test) festgestellt werden.
Innerhalb der anderen drei Gruppen konnte keine signifikante Differenz
zwischen unkorrigierter und korrigierter Sehleistung ersichtlich werden
(Gruppe 1: p=0,059, Gruppe 3: p=0,059, Gruppe 4: p=0,414, Wilcoxon-
Test).
Tabelle 11: Binokulare Sehleistung in der Nähe (photopisch)121
logRAD
Mittelwert
logRAD
SD
Visus
Mittelwert
Sehleistung ohne Korrektion
Gruppe 1 0,28 0,098 0,52
Gruppe 2 0,34 0,140 0,46
Gruppe 3 0,24 0,127 0,58
Gruppe 4 0,22 0,045 0,60
Sehleistung mit Korrektion
Gruppe 1 0,20 0,089 0,63
Gruppe 2 0,20 0,141 0,63
Gruppe 3 0,16 0,053 0,69
Gruppe 4 0,18 0,084 0,66
121 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
57
Die Sehleistung der Nähe unter mesopischen Lichtbedingungen wird im
Rahmen der Tabelle 12 aufgeführt.
Zwischen den Gruppen bestand weder ein signifikanter Unterschied in
Bezug auf die unkorrigierte, noch die korrigierte mesopische
Sehleistung (Vsc Nähe: p=0,521, Vcc Nähe: p=0,742, Kruskal-Wallis-
Test). Ein signifikanter Unterschied bestand in Gruppe 2 und 3
bezüglich der Sehleistung ohne und mit Korrektion (Gruppe 2: p=0,043,
Gruppe 3: p=0,043, Wilcoxon-Test), wohingegen die Gruppen 1 und 4
keine signifikanten Differenzen aufwiesen (Gruppe 1: p=0,180, Gruppe
4: p=0,078, Wilcoxon-Test).
Tabelle 12: Binokulare Sehleistung in der Nähe (mesopisch)122
logRAD
Mittelwert
logRAD
SD
Visus
Mittelwert
Sehleistung ohne Korrektion
Gruppe 1 0,30 0,089 0,50
Gruppe 2 0,37 0,138 0,43
Gruppe 3 0,36 0,127 0,44
Gruppe 4 0,28 0,045 0,52
Sehleistung mit Korrektion
Gruppe 1 0,25 0,084 0,56
Gruppe 2 0,24 0,140 0,58
Gruppe 3 0,26 0,113 0,55
Gruppe 4 0,20 0,122 0,63
Die grafische Gegenüberstellung der binokularen Sehleistung unter
photopischer sowie mesopischer Beleuchtung ist in folgender
Darstellung veranschaulicht.
122 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
58
Abbildung 32: Sehleistung (Nähe) beider Lichtbedingungen123
Der obere Abschnitt der folgenden Tabelle liefert den Faktor der
Visusveränderung zwischen photopischen und mesopischen
Lichtbedingungen der einzelnen Gruppen hinsichtlich der Sehleistung
ohne und mit Korrektion. Im unteren Abschnitt ist der gruppeninterne
Vergleich zwischen den beiden Lichtbedingungen bezüglich des
Faktors der Visusveränderung ersichtlich.
Aus der Tabelle wird deutlich, dass in allen Gruppen eine
Visusverschlechterung vom photopisch hin zum mesopischem Sehen
stattfand. Dies galt sowohl für die Sehleistung ohne Korrektion, als auch
für die bestgelesene Visusstufe mit Korrektion. Der Vergleich der
unkorrigierten und korrigierten Sehleistung zeigt jeweils innerhalb der
Gruppe 3 einen signifikanten Wert. Innerhalb der anderen Gruppen war
kein signifikanter Unterschied zwischen der unter photopisch und
mesopischen Lichtbedingungen ermittelten unkorrigierten und
korrigierten Sehleistung ersichtlich.
123 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
59
Zwischen den Gruppen lag weder bei der Sehleistung mit, noch ohne
Korrektion eine signifikante Differenz zwischen den Faktoren der
Visusveränderung von photopischer zu mesopischer Sehleistung vor
(Vsc: p=0,101, Vcc: p= 0,146, Kruskal-Wallis-Test).
Tabelle 13: Vergleich photopischer und mesopischer Nahvisus124
Faktor der Veränderung vom photopischen zum
mesopischen Visus
Vsc Vcc
Gruppe 1 F=0,96 F=0,89
Gruppe 2 F=0,93 F=0,92
Gruppe 3 F=0,76 F=0,80
Gruppe 4 F=0,86 F=0,95
photopischer und mesopischer Vsc
Gruppe 1 p=0,317 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 2 p=0,157 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 3 p=0,039 signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 4 p=0,083 nicht signifikant Wilcoxon-Test
photopischer und mesopischer Vcc
Gruppe 1 p=0,083 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 2 p=0,083 nicht signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 3 p=0,038 signifikant Wilcoxon-Test
Gruppe 4 p=0,317 nicht signifikant Wilcoxon-Test
124 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
60
4.5 Pupillengröße
Folgend wird auf die Ergebnisse der Pupillenmessung eingegangen.
Zunächst sind die Daten der präoperativen und postoperativen
Pupillengröße, die mit Hilfe des Orbscans gemessen wurden, in der
Abbildung 33 grafisch gegenübergestellt und in Tabelle 14 aufgeführt.
Im Bereich der präoperativen Daten konnten nicht alle Messungen der
an der Studie teilnehmenden Patienten ausgewertet werden. Einige
Patienten erhielten im Rahmen der Voruntersuchung Mydrum, weshalb
bei diesen Patienten zum Zeitpunkt der Messung die Pupille künstlich
erweitert war und die Ergebnisse daher von der Auswertung
ausgeschlossen wurden. Die präoperativen Daten umfassen 29 Augen.
Die postoperativen Orbscan-Messungen hingegen konnte bei allen
Studienteilnehmern ausgewertet werden (n= 50).
Bezüglich der prä- sowie postoperativen Pupillenweiten, die mit dem
Orbscan ermittelt wurden, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede
zwischen den Gruppen (präoperativ: p=0,723, postoperativ: p=0,059).
Zwischen der prä- und postoperativen Pupillenweite aller Patienten
bestand ebenfalls keine Signifikanz (p=0,420, Wilcoxon-Test).
Abbildung 33: Pupillenweite postoperativ (Orbscan)125
125 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
61
Tabelle 14: Prä- und postoperative Pupillengröße (Orbscan)126
präoperativ (n=29) postoperativ (n=50)
Mittelwert SD Mittelwert SD
Gruppe 1 3,2 0,67 3,3 0,43
Gruppe 2 3,2 0,47 3,0 0,55
Gruppe 3 3,4 0,70 3,1 0,67
Gruppe 4 3,5 0,22 3,6 0,33
Die Abbildung 34 zeigt zunächst die Pupillendurchmesser der Gruppen.
Es folgt die Auswertung der mittels plusoptiX gemessenen
mesopischen und skotopischen Pupillenweite in Tabelle 15. Der Tabelle
ist zu entnehmen, dass sowohl unter mesopischen als auch
skotopischen Lichtbedingungen signifikante Unterschiede zwischen den
Gruppen 2 und 4, sowie 3 und 4 bestanden.
Abbildung 34: Mesopische und skotopische Pupillenweite (plusoptiX)127
126 Eigene Darstellung 127 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
62
Tabelle 15: Mesopische und skotopische Pupillenweite128
mesopisch skotopisch
Mittelwert SD Mittelwert SD
Gruppe 1 3,9 0,87 5,1 0,87
Gruppe 2 3,4 0,50 4,5 0,67
Gruppe 3 3,6 0,83 4,7 0,97
Gruppe 4 4,5 0,26 5,3 0,25
Gruppenvergleich (Mann-Whitney-U-Test)
Gruppe 1 & 2 p=0,257 nicht signifikant p=0,064 nicht signifikant
Gruppe 1 & 3 p=0,877 nicht signifikant p=0,217 nicht signifikant
Gruppe 1 & 4 p=0,262 nicht signifikant p=0,468 nicht signifikant
Gruppe 2 & 3 p=0,982 nicht signifikant p=0,747 nicht signifikant
Gruppe 2 & 4 p<0,01 signifikant p<0,01 signifikant
Gruppe 3 & 4 p=0,035 signifikant p=0,046 signifikant
Die Korrelation der mesopischen Pupillenweiten und dem maximal
erreichtem monokularem mesopischen Visus in Bezug auf jede der drei
Linsentypen (Tecnis®, ReZoom™, LENTIS®Mplus) war nicht signifikant
(z.B. Vsc Ferne: Tecnis®: p=0,113, ReZoom™: p=0,527,
LENTIS®Mplus: p=0,366, Vsc Nähe: Tecnis®: p=0,565, ReZoom™:
p=0,459, LENTIS®Mplus: p=0,251, Korrelationskoeffizient nach
Spearmann). Es bestanden demnach keine signifikanten
Zusammenhänge zwischen der mesopischen Pupillengröße und der
Sehleistung der Linsenmodelle.
Bezüglich der skotopischen Pupillenweite und dem Auftreten von
optischen Phänomenen konnte keine signifikante Korrelation
nachgewiesen werden (Korrelationskoeffizient: -0,219, p=0,292,
Korrelation nach Spearmann).
128 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
63
4.6 Kontrastsehen
Die Messung des photopischen Kontrastsehens bei einer Leuchtdichte
von 85 cd/m2 ergab die in Tabelle 16 aufgeführten Mediane der noch
erkannten Kontraststufen der einzelnen Ortsfrequenzen und das jeweils
dazugehörige Signifikanzniveau. Innerhalb der Ortsfrequenzen 1,5, 12
und 18 bestanden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen
(Kruskal-Wallis-Test).
Hinsichtlich der Mediane aller erkannten Kontraste einer Gruppe (somit
der Kontrastempfindlichkeitskurve) lag kein signifikanter Unterschied
zwischen den vier Gruppen vor (p=0,39, Kruskal-Wallis-Test). Die
Abbildung 35 zeigt die Kontrastempfindlichkeitskurven aller Gruppen.
Tabelle 16: Kontrastempfindlichkeit bei 85 cd/m2 129
Ortsfrequenz Gesamt
1,5 3 6 12 18 PS CS
Gruppe 1 7 6 5,5 3 1 5,5 36
Gruppe 2 7 7 7 7 5 7 60
Gruppe 3 6 6 6 5 4 6 42
Gruppe 4 8 8 6 6 4 6 60
Signifikanz p=0,04 p=0,15 p=0,20 p=0,04 p=0,01 p=0,39
Vergleich zwischen jeweils zwei Gruppen (U-Test)
Ortsfrequenz
1,5 12 18
Gruppe 1 & 2 p=1,39 p=0,004 p=0,003
Gruppe 1 & 3 p=0,096 p=0,266 p=0,209
Gruppe 1 & 4 p=0,256 p=0,016 p=0,005
Gruppe 2 & 3 p=0,021 p=0,270 p=0,077
Gruppe 2 & 4 p=0,867 p=0,734 p=0,612
Gruppe 3 & 4 p=0,034 p=0,364 p=0,319
129 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
Abbildung
Die Mediane der noch erkannten Kontrasts
Signifikanzen
Kontrastempfindlichkeit unter mesopischen Lichtbedingungen
den Gruppen
einzelnen O
Kontraststufen
Tabelle
Gruppe 1
Gruppe 2
Gruppe 3
Gruppe 4
Signifikanz
130 Eigene Darstellung131 Eigene Darstellung
Messdaten und Ergebnisse
Abbildung 35: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 85 cd/m
der noch erkannten Kontraststufen und die dazugehörigen
(Kruskal-Wallis-Test) der ermittelten
Kontrastempfindlichkeit unter mesopischen Lichtbedingungen
zeigt die Tabelle 17. Demnach bestanden innerhalb der
einzelnen Ortsfrequenzen sowie zwischen dem Mittelwert der
Kontraststufen der vier Gruppen keine signifikanten Unterschiede.
Tabelle 17: Kontrastempfindlichkeit bei 3 cd/m
Ortsfrequenz
1,5 3 6 12
6 4,5 3 0
7 7 5 3
5 5 4 3
6 6 4 3
p=0,08 p=0,08 p=0,12 p=0,15 p=
Eigene Darstellung Eigene Darstellung
64
: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 85 cd/m2 130
und die dazugehörigen
der ermittelten
Kontrastempfindlichkeit unter mesopischen Lichtbedingungen zwischen
Demnach bestanden innerhalb der
rtsfrequenzen sowie zwischen dem Mittelwert der
der vier Gruppen keine signifikanten Unterschiede.
: Kontrastempfindlichkeit bei 3 cd/m2 131
Gesamt
18 PS CS
0 3 23
1 5 38
0 4 29
0 4 38
p=0,23 p=0,392
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
Abbildung
In Abbildung
Kontrastempfindlichkeitskurven unter beiden Leuchtdichten grafisch
dargestellt.
Abbildung 37
132 Eigene Darstellung133 Eigene Darstellung
Messdaten und Ergebnisse
Abbildung 36: Kontrastempfindlichkeitskurven bei
Abbildung 37 werden die beiden gemittelten
Kontrastempfindlichkeitskurven unter beiden Leuchtdichten grafisch
37: Kontrastempfindlichkeit bei 85 cd/m2 und 6 cd/m
Eigene Darstellung Eigene Darstellung
65
: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 3 cd/m2 132
werden die beiden gemittelten
Kontrastempfindlichkeitskurven unter beiden Leuchtdichten grafisch
und 6 cd/m2 133
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
66
4.7 Fragebogen
Der Umfang der auswertbaren Fragebögen setzte sich aus den 25
Studienteilnehmern und 10 zusätzlichen auf dem Postweg befragten
Patienten zusammen. Somit umfasste die Befragung eine Anzahl von
insgesamt 35 Patienten. Die Verteilung der Probandenzahl auf die
einzelnen multifokalen Systeme ist in Abbildung 38 dargestellt.
Abbildung 38: Anzahl der Fragebögen pro Gruppe134
Von den Patienten die den Gruppe 1 und 4 zuzuordnen waren,
beantworteten jeweils 7 den Fragebogen. 10 Patienten der Gruppe 2
und 11 der Gruppe 3 nahmen ebenfalls an der subjektiven Erhebung
teil.
Die Einschätzung der Befragten zum Sehen in der Ferne ohne
Korrektion ist in der Abbildung 39 grafisch dargestellt. Das Sehen ohne
Brille im Fernbereich schätzten in Gruppe 1 57,1 % als gut bis sehr gut
ein. Als befriedigend wurde es von 28,6 % der Befragten beurteilt.
Gruppe 2 bewertete das Sehen in der Ferne zu 90% als gut bis sehr
gut. Gruppe 3 beurteilte das brillenlose Sehen zu 100% als gut bis sehr
gut. Mit den oberen beiden Rängen bewerteten 85,7% der Gruppe 4
das Sehen ohne Korrektion im Fernbereich. Die Zufriedenheit der
Sehleistung der Ferne ohne Sehhilfe lag bei Gruppe 2 und 3 bei 100%.
In Gruppe 1 betrug die Zufriedenheit 71,4% und in Gruppe 4 lag diese
bei 85,7%.
134 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
67
Es zeigte sich weder bei der subjektiven Einschätzung der Sehleistung,
noch der Zufriedenheit ein signifikanter Unterschied zwischen den vier
Gruppen (Selbsteinschätzung der Sehleistung Ferne: p=0,452,
Zufriedenheit mit der Sehleistung Ferne: p=0,129, Kruskal-Wallis-Test).
Die präoperative Sehleistung der Ferne ohne zusätzliche Korrektion
beurteilten in Gruppe 2, 3 und 4 alle Befragten mit befriedigend bis
ungenügend. Lediglich in Gruppe 1 schätzten 28,6% ihre Sehleistung
als sehr gut bis gut ein. Zwischen den Einschätzungen der prä- und
postoperativen Sehleistung der Ferne gab es in den Gruppen 2, 3 und 4
signifikante Verbesserungen (Gruppe 2: p=0,004, Gruppe 3: p=0,003,
Gruppe 4: p=0,017, Wilcoxon-Test). In Gruppe 1 gab es keinen
signifikanten Unterschied (p=0,071, Wilcoxon-Test).
Abbildung 39: Sehen in der Ferne ohne Korrektion135
Die Selbsteinschätzung der Sehleistung im Nahbereich wird durch
Abbildung 40 veranschaulicht.
Innerhalb der ersten Gruppe beurteilten 71,4% ihr Nahsehen als gut bis
sehr gut. Als befriedigend bzw. ausreichend wurde die Sehleistung von
jeweils 14,3% der Patienten beschrieben. Die Hälfte der aus Gruppe 2
Befragten umschrieb die Sehleistung als gut bis sehr gut, wohingegen
30% die Sehschärfe der Nähe als befriedigend und jeweils 10% als
ausreichend oder lediglich ungenügend einschätzten.
135 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
68
In Gruppe 3 bewerteten 81,9% ihr Sehen in der Nähe als gut bis sehr
gut. 9,1% der Befragten beurteilten es als befriedigend bzw.
ausreichend. Mit den oberen beiden Rängen der Güte der Sehleistung
bewerteten 71,4% Patienten der Gruppe 4 das Nahsehen. 28,6% der
Gruppe 4 Angehörigen gaben das Urteil befriedigend.
In Hinblick auf die Befragung bezüglich der postoperativen Sehleistung
der Nähe zeigte sich keine Signifikanz zwischen den vier Gruppen,
weder bezüglich der Beurteilung des Sehens noch der Zufriedenheit
(Selbsteinschätzung der Sehleistung Nähe: p=0,249, Zufriedenheit mit
der Sehleistung Nähe: p=0,138, Kruskal-Wallis-Test). Zwischen der prä-
und postoperativen Beurteilung des Nahsehens gab es in allen
Gruppen eine signifikante Verbesserung (Gruppe 1: p= 0,027, Gruppe
2: p=0,017, Gruppe 3: p=0,005, Gruppe 4: p=0,016, Wilcoxon).
Abbildung 40: Sehen in der Nähe ohne Korrektion136
Den Umfang der Schwierigkeiten mit kleiner Schrift, wie sie zum
Beispiel bei Medikamentenbeipackzetteln oder in Telefonbüchern zu
finden ist, zeigt das folgende Diagramm.
Ein Anteil von 71,5% der ersten Gruppe hatte keine bis wenige
Schwierigkeiten mit kleiner Schrift. Jeweils 14,3% dagegen hatten
häufige oder viele Probleme.
136 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
69
In Gruppe 2 hatten alle Befragten mehr oder weniger starke
Schwierigkeiten im Umgang mit kleiner Schrift: 30% wenige, 40%
häufige und 30% beklagten viele Schwierigkeiten.
Nahezu die Hälfte der Gruppe 3 (45,5%) besaß keine Schwierigkeiten
mit kleiner Schrift, ebensoviele konnten nur wenige Probleme
feststellen. Viele Schwierigkeiten beschrieben nur 9,1% der
Studienteilnehmer. Die Patienten der Gruppe 4 hatten zu 28,6% keine,
zu 42,9% wenige und zu 28,6% häufige Schwierigkeiten mit kleinen
Schriftgrößen.
Zwischen den Gruppen bestehen signifikante Unterschiede bezüglich
der Schwierigkeit des Erkennens kleiner Schrift (p=0,024, Kruskal-
Wallis-Test). Zwischen den Gruppen 2 und 3 (p<0,01, Mann-Whitney-U-
Test), sowie 2 und 4 (p=0,036, Mann-Whitney-U-Test) sind diese
signifikanten Unterschiede zu finden.
Abbildung 41: Schwierigkeiten mit kleiner Schrift137
Bei Tätigkeiten mit hohen Sehanforderungen, wie zum Beispiel Nähen
oder handwerklichen Arbeiten, bestand kein signifikanter Unterschied
zwischen den vier Gruppen (p=0,692, Kruskal-Wallis-Test).
Die subjektive Einschätzung des Kontrastsehens durch die Befragten
wurde ebenfalls erfasst und die Ergebnisse werden durch die Abbildung
42 optisch unterstützt. Daraus geht hervor, dass alle Patienten der
Gruppe 1 und 2 ihr Kontrastsehen als gut bis sehr gut einschätzen.
137 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
70
Innerhalb der zweiten Gruppe empfanden dies 81,8%. Die übrigen
18,2% der Studienteilnehmer der Gruppe 2 beurteilten ihr
Kontrastsehen als befriedigend. In Gruppe 4 bewerteten 57,2% das
Erkennen von Kontrasten als gut bis sehr gut, 42,9% als befriedigend.
Zwischen den Gruppen konnte kein signifikanter Unterscheid bezüglich
des postoperativen Kontrastsehens ermittelt werden (p= 0,143, Kruskal-
Wallis-Test).
Die Zufriedenheit hinsichtlich des postoperativen Kontrastsehens war in
allen vier Gruppen hoch. Innerhalb der ersten Gruppe waren alle
Patienten zufrieden, in den Gruppen 2 und 3 90% der Befragten, in der
Gruppe 4 85,7% der Studienteilnehmer. Bezüglich der Zufriedenheit
des Erkennens von Kontrasten war ebenfalls kein signifikanter
Unterschied zu erkennen (p= 0,888, Kruskal-Wallis-Test).
Abbildung 42: Subjektive Einschätzung des Kontrastsehens138
Die Einschätzung des Dämmerungs- und Nachsehens durch die
Patienten selbst war ebenso Bestandteil der Erhebung und die
Ergebnisse sind in Abbildung 43 dargestellt. Demnach schätzten 71,5%
der in Gruppe 1 Befragten ihr Sehen bei Dämmerung und Nacht als gut
bis sehr gut ein. Je mit einem Anteil von 14,3% fiel das Urteil
befriedigend bzw. ausreichend. Innerhalb der Gruppe 2 bewerteten
60% der Patienten ihr Dämmerungs- und Nachtsehen als gut bis sehr
gut und jeweils 20% entfielen auf die Kategorien befriedigend und
ausreichend.
138 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
71
54,6% der Gruppe 3 beurteilten ihr Sehen in diesem Bereich als gut bis
sehr gut, 18,2% als befriedigend und die verbleibenden 27,3% als
befriedigend. In Gruppe 4 schätzen 57,1% der Befragten ihr
Dämmerungs- und Nachtsehen als gut ein. 28,6% entfielen auf die
Kategorie befriedigend und 14,3% entschieden sich für die Kategorie
ausreichend.
Zwischen den Gruppen bestand kein signifikanter Unterschied
bezüglich des postoperativen Dämmerungs- und Nachtsehens (p=
0,814, Kruskal-Wallis-Test). Die Zufriedenheit der Patienten hinsichtlich
des momentanen Dämmerungs- und Nachtsehens lag in Gruppe 1 bei
85,7%, in Gruppe 2 bei 80%, in Gruppe 3 bei 63,6% und bei Gruppe 4
bei 57,1%. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen konnte
nicht festgestellt werden (p=0,871, Kruskal-Wallis-Test).
Abbildung 43: Einschätzung des Dämmerungs- und Nachsehens139
Die Frage 11 beschäftigte sich mit dem Auftreten optischer
Phänomene. Die Häufigkeit und die Verteilung auf die vier Gruppen
zeigt die Abbildung 44.
Hierbei gaben 85,7% der Gruppe 1 an, seit der Operation optische
Phänomene wahrzunehmen, in Gruppe 2 bejahten dies 80%, in Gruppe
3 waren es 90,1% und in Gruppe 4 57,1% der Befragten. Zwischen den
Gruppen bestand diesbezüglich kein signifikanter Unterschied
(p=0,368, Kruskal-Wallis-Test).
139 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
72
Abbildung 44: Auftreten optischer Phänomene140
Nahm ein Patient optische Phänomene wahr, wurde er aufgefordert,
diese zu konkretisieren. Eine Übersicht der Art und Häufigkeit des
Auftretens dieser Phänomene je Gruppe zeigt die Abbildung 45.
Daraus geht hervor, dass die in Gruppe 1 wahrgenommenen
Lichtphänomene zu 50% aus Lichthöfen bestanden. Zu 25% tauchten
Strahlenkränze, zu 17% Blendeffekte und zu 8% Farbringe auf.
In Gruppe 2 wurden ebenfalls zu 50% Lichthöfe geschildert.
Blendeffekte beschrieben 30% und Strahlenkränze 20% der
Phänomene wahrnehmenden Patienten.
Jeweils 33% der optischen Phänomene bestanden in Gruppe 3 aus
Lichthöfen und Strahlenkränze. Weiterhin wurden zu 17% Blendeffekte,
zu 11% Lichtringe und zu 6% Doppelbilder beschrieben.
Innerhalb der vierten Gruppe nahmen jeweils 25% der optischen
Phänomene das Auftreten von Lichthöfen, Farbringen und Blendeffekte
ein. Wohingegen 12,5% Strahlenkränze und Nebelschleier schilderten.
140 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
Abbildung
Die Frage Nummer 12 beschäftigte sich mit der Nutzung einer
zusätzlichen Sehhilfe.
In der Abbildung
dargestellt. Innerhalb des gesamten befragten Kollektivs nutzten 40%
der Patienten eine zusätzliche Sehhilfe.
71,4% eine zusätzliche Unterstützung. In Gruppe 2 waren dies 60%.
Gruppe 3 beinhaltete 18,2% der Patienten, die eine Sehhilfe nutzten.
In Gruppe 4 behalfen sich 14,3% Befragte mit einer zusät
Korrektion. Hinsichtlich der
signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (p=0,038, Kruskal
Wallis-Test). Demnach bestanden zwischen Gruppe 1 und 3 (p=0,028,
Mann-Whitney
Whitney-U-Test) s
141 Eigene Darstellung
Messdaten und Ergebnisse
Abbildung 45: Art und Häufigkeit optischer Phänome
Die Frage Nummer 12 beschäftigte sich mit der Nutzung einer
zusätzlichen Sehhilfe.
Abbildung 46 ist die Häufigkeit der Benutzung einer Korrektion
Innerhalb des gesamten befragten Kollektivs nutzten 40%
Patienten eine zusätzliche Sehhilfe. Demnach nutzen in Gruppe 1
71,4% eine zusätzliche Unterstützung. In Gruppe 2 waren dies 60%.
Gruppe 3 beinhaltete 18,2% der Patienten, die eine Sehhilfe nutzten.
In Gruppe 4 behalfen sich 14,3% Befragte mit einer zusät
Hinsichtlich der Nutzung einer Sehhilfe zeigte
signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (p=0,038, Kruskal
Demnach bestanden zwischen Gruppe 1 und 3 (p=0,028,
Whitney-U-Test), sowie den Gruppen 1 und 4
Test) signifikante Unterschiede.
Eigene Darstellung
73
optischer Phänomene141
Die Frage Nummer 12 beschäftigte sich mit der Nutzung einer
ist die Häufigkeit der Benutzung einer Korrektion
Innerhalb des gesamten befragten Kollektivs nutzten 40%
Demnach nutzen in Gruppe 1
71,4% eine zusätzliche Unterstützung. In Gruppe 2 waren dies 60%.
Gruppe 3 beinhaltete 18,2% der Patienten, die eine Sehhilfe nutzten.
In Gruppe 4 behalfen sich 14,3% Befragte mit einer zusätzlichen
Nutzung einer Sehhilfe zeigten sich
signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (p=0,038, Kruskal-
Demnach bestanden zwischen Gruppe 1 und 3 (p=0,028,
(p=0,037, Mann-
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
74
Abbildung 46: Benutzen einer zusätzlichen Sehhilfe142
Welche Art einer zusätzlichen Sehhilfe Verwendung fand, zeigt die
Abbildung 47. In dieser ist der prozentuale Anteil der verwendeten
Sehhilfen bezogen auf die gesamte Linsengruppe dargestellt.
Demnach trugen in Gruppe 1 37,5% eine Lesebrille, 25% eine
Fernbrille und 12,5% eine PC-Brille, d.h. eine Korrektion für die mittlere
Entfernung. In Gruppe 2 benötigten 45,5% der Patienten eine
Korrektion der Nähe mittels Lesebrille und jeweils 9,1% eine PC-Brille
bzw. eine Gleitsichtbrille, d.h. eine Korrektion für alle Entfernungen.
Innerhalb der Gruppe 3 trugen jeweils 9,1% der Patienten eine
Fernbrille bzw. eine Gleitsichtbrille. In der Gruppe 4 benötigten 14,3%
der Befragten eine Unterstützung für die Nähe in Form einer Lesebrille.
Ebenso wie die Nutzung einer Sehhilfe an sich wurde zusätzlich das
Trageverhalten im Rahmen des Fragebogens ermittelt. Hierbei
beziehen sich die Prozentangaben erneut auf die komplette
Patientengruppe jedes Linsenprinzips.
Demnach nutzten 50% der Patienten der Gruppe 1 häufig und 25%
gelegentlich eine Sehhilfe. Innerhalb der zweiten Gruppe benötigten
36,4% gelegentlich, 18,2% immer und 9,1% häufig eine zusätzliche
Korrektur. Jeweils 9,1% der in Gruppe 3 Befragten trugen die
zusätzliche optische Unterstützung häufig oder gelegentlich. Gruppe 4
hatte einen Anteil von 14,3%, die gelegentlich eine Sehhilfe nutzten.
142 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
75
Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen,
was die Häufigkeit des Tragens einer Brille betrifft (p=0,793, Kruskal-
Wallis-Test).
Abbildung 47: Art der zusätzlichen Sehhilfe143
Schließlich wurden die Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Operation
und die Frage nach einer erneuten Entscheidung für ein multifokales
System ergründet. Die Zufriedenheit mit dem Ergebnis liegt in allen
Gruppen bei 100% der Befragten.
Alle Patienten der Gruppen 1 und 3 würden sich wieder für die
Implantation eines multifokalen Systems entscheiden. In Gruppe 2 lag
dieser Anteil bei 80%. 10% der zu Gruppe 2 zugehörigen Patienten
würden sich nicht erneut auf ein multifokales System festlegen und
weitere 10% konnten sich nicht sicher für oder gegen eine erneute
Implantation entscheiden. In Gruppe 4 würden 85,7% der Befragten
erneut die Implantation multifokaler Intraokularlinsen beschließen. Die
übrigen 14,3% waren sich diesbezüglich nicht sicher und sprachen sich
weder für noch gegen diese Variante einer Sonderlinse aus.
143 Eigene Darstellung
Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse
76
Abbildung 48: Erneute Entscheidung für MFIOL144
144 Eigene Darstellung
Kapitel 5: Diskussion
77
5 Diskussion
Ziel der Studie war es, vier verschiedene Prinzipien multifokaler
Intraokularlinsen auf ihre funktionellen Eigenschaften hin zu
vergleichen. Dabei wurden alle wesentlichen Funktionen der
unterschiedlichen Lösungsansätze zur Presbyopiebehandlung geprüft
und auf signifikante Unterschiede untersucht.
Die Anzahl an männlichen Studienteilnehmern war mit einem Anteil von
20% des Gesamtkollektivs deutlich geringer, als der der weiblichen
Patienten. Dies spielte jedoch in Bezug auf die Ergebnisse der Studie
keine Rolle und ist auf die demografische Verteilung zurückzuführen.
Ebenso war kein signifikanter Unterschied der Altersverteilung der
Gruppen ersichtlich, wobei der Altersdurchschnitt aller
Studienteilnehmer bei 64,36 Jahren lag. Die Sehleistungen der vier
Gruppen waren demnach vergleichbar, da die Abhängigkeit der
erreichbaren Sehleistung vom Alter in allen Gruppen ähnlich war.
Ebenso wurde auf die Einhaltung der Ein- und Ausschlusskriterien
geachtet, um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten. Hierbei durfte vor
allem keine zusätzliche pathologische Veränderung der Augen
vorliegen, da diese die Sehleistung oder das Kontrastsehen maßgeblich
beeinflussen können.145
Der mittlere Abstand zwischen dem Linsentausch und der im Rahmen
der Studie durchgeführten Nachuntersuchung wies signifikante
Unterschiede zwischen den Gruppen auf. Diese Differenz resultiert
daraus, dass die LENTIS®Mplus ein noch sehr neues Linsendesign
darstellt und zum anderen aus der notwendigen Erweiterung der
Zeitspanne zur Rekrutierung der Patienten mit bilateraler Implantation
der Tecnis®. Dies könnte Auswirkungen auf den postoperativen Visus
haben, da z.B. eine klinische Studie bezüglich der LENTIS®Mplus
zeigte, dass eine höhere Sehleistung sowohl im Fern- als auch im
Nahbereich nach längerer Tragedauer nachgewiesen werden konnte.146
145 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 661. 146 Vgl. Auffarth, G., Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens Technology, 2010, S.
Kapitel 5: Diskussion
78
Außerdem tolerieren Patienten nach längerer Eingewöhnungszeit eher
Nebenerscheinungen wie optische Phänomene oder ein vermindertes
Kontrastsehen. Folglich ist ein definierter Zeitplan einer Erhebung
zielführend. Dadurch werden gleiche Grundvoraussetzungen
geschaffen und eine Evaluierung nach 6 Monaten ermöglicht den
Vergleich stabilerer Visuswerte.
Rund 30% der Studienteilnehmer entschieden sich aus refraktiven
Gründen für den Linsentausch. Von den insgesamt 7 refraktiven
Eingriffen kommen 6 Patienten zum Zeitpunkt der Erhebung gänzlich
ohne Brille aus, was zeigt, dass mittels MFIOL eine zufriedenstellende
unkorrigierte Sehleistung aller Entfernungen erreichbar ist und auf eine
Sehhilfe verzichtet werden kann.
Die folgende Abbildung 49 untermauert diese Aussage und zeigt, dass
der Linsentausch eine immer häufiger eingesetzte
Behandlungsmethode im Bereich der refraktiven Eingriffe darstellt. Der
Begriff des refraktiven Linsentausches schließt dabei multifokale IOL
ebenso wie akkommodative IOL ein.147
Diese Zunahme ist zurückzuführen auf die Verbesserung des MFIOL-
Designs, aber auch auf die genauere Biometrie zur Bestimmung der
IOL-Brechkraft und die verbesserten Operationstechniken. Die
Implantation eines multifokalen Systems bietet zudem presbyopen
Patienten die bisher effektivste Lösung um Brillenfreiheit zu erlangen.
Andere Möglichkeiten, wie die der Monovision (belassen eines
Dioptrieunterschieds zwischen dominantem und nicht dominantem
Auge), werden häufig von Patienten, die nicht bereits vor dem Eingriff
ein refraktives Ungleichgewicht aufwiesen, nicht akzeptiert, da diese die
binokulare Funktionalität negativ beeinflusst.148 Eine Simulation des
Sehens mit Monovision oder MFIOL könnte dem Patienten durch eine
multifokale Kontaktlinse ermöglicht werden und die Kompromisse, die
mit beiden Systemen einhergehen, veranschaulichen.
35. 147 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 661f. 148 Vgl. Ebd., S. 663ff.
Kapitel 5: Diskussion
79
Abbildung 49: Umfrage bezüglich der Häufigkeit refraktiver Eingriffe149
Das postoperative Sphärische Äquivalent der gesamten Studiengruppe
lag im Mittel bei -0,21 dpt. Wobei die Durchschnittswerte in den
Gruppen 2,3 und 4 jeweils einen gering negativen Brechkraft aufwiesen
und das mittlere Sphärische Äquivalent der Gruppe 1 einen positiven
Wert zeigte. Dies stellte einen signifikanten Unterschied zwischen den
Gruppen dar. Zurückzuführen könnte dies darauf sein, dass bei den
drei letzteren Systemen nicht ausschließlich Emmetropie das Ziel der
Operation war, sondern einseitig eine leichte Myopie belassen wurde,
um eine zusätzliche Nahunterstützung zu schaffen. Da sich die in der
Gruppe 1 verwendete Linse durch ihre gute Nahsehleistung
auszeichnet und diese bereits durch Studien belegt werden konnte150,
wurde bei dieser Patientengruppe Emmetropie angestrebt.
Eine Abweichung der Zielrefraktion und vor allem ein bestehender
Astigmatismus können die Funktionsweise der MFIOL und die damit
verbundene Patientenzufriedenheit beeinflussen.
149 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 662. 150 Vgl. Mannsfeld, A. et al., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen, 2010, S.231.
Kapitel 5: Diskussion
80
Tritt eine Verbesserung der Sehleistung durch Vorschalten von
Korrektionsgläsern auf, sollte eine zusätzliche Laserkorrektur
angestrebt werden, da diese häufig zur Optimierung der Wirkungsweise
der MIFIOL in allen Bereichen führt.151
Die 16% der Studienteilnehmer, die sich einer zusätzlichen
Laserkorrektur unterzogen, erreichten deutlich höhere Visuswerte als
vor dem Lasereingriff, was die Sinnhaftigkeit der Beseitigung eines
refraktiven Restfehlers bestätigt.
Der präoperative unkorrigierte Visus lag in allen vier Gruppen unter 0,2
und selbst mit bester Korrektion erreichten alle Patienten im Mittel nur
eine Sehleistung von 0,5. Zwischen den Gruppen konnte bezüglich der
präoperativen Sehleistung kein signifikanter Unterschied festgestellt
werden. Die niedrige korrigierte Sehleistung ist auf die bestehende
Linsentrübung zurückzuführen, die die Sehleistung im hohen Maße
herabsenkt.
Da präoperativ nur der monokulare Visus ermittelt wurde, wurden die
Gruppen zunächst nicht nach dem bilateralen multifokalen Prinzip
eingeteilt, sondern nach dem jeweiligen Linsentyp, um einen Vergleich
der prä- und postoperativen Sehleistungen zu ermöglichen. Somit
wurden die Tecnis®, ReZoom™ und LENTIS®Mplus bezüglich der
monokularen prä- und postoperativen Sehleistung gegenübergestellt.
Die postoperative monokulare Sehleistung der 3 Linsentypen zeigte,
dass die ReZoom™ mit einem mittleren Visus von 0,79 signifikant
besser war, als die anderen beiden Linsen, wobei die Tecnis® einen
unkorrigierten Visus von 0,6 und die LENTIS®Mplus von 0,58 aufwies.
Innerhalb aller drei Linsenarten fanden sich ebenfalls signifikant
bessere Sehleistungen mit als ohne eine zusätzliche Korrektion.
Im Vergleich der prä- und postoperativen Sehleistung zeigten alle
Linsentypen signifikant bessere Sehleistungen nach der Operation,
sowohl mit als auch ohne Korrektion. Dies ist zum einen durch den
Ausgleich einer zuvor bestehenden Fehlsichtigkeit zu erklären,
andererseits durch die Entfernung der getrübten Linse an sich bedingt. 151 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 531.
Kapitel 5: Diskussion
81
Im Rahmen der subjektiven Erhebung durch den Fragebogen bestätigt
sich der schlechte präoperative Visus in allen Bereichen. Dieser wurde
in allen Entfernungen (Ferne, Zwischenbereich, Nähe) im Mittel mit
„ausreichend“ bezeichnet.
Folgend wurde bei der Gegenüberstellung der Sehleistungen in die vier
Gruppen der Linsenprinzipien unterschieden und das binokulare Sehen
betrachtet, da dies dem alltäglichen Sehen entspricht und die
Eigenschaften der Linsenprinzipien besser beschreibt.
Die unkorrigierte Sehleistung unter photopischen Bedingungen lag in
Gruppe 1 bei 0,71, bei Gruppe 2 bei 0,91, bei Gruppe 3 1,02 und bei
Gruppe 4 bei 0,83. Alle 4 Linsendesigns lieferten eine akzeptable
unkorrigierte Sehleistung im Fernbereich. Allerdings zeigte sich eine
Signifikanz zwischen der ersten und dritten Gruppe, was den
unkorrigierten Visus betraf. Dies korreliert mit den Ergebnissen anderer
Studien, in denen ein eher geringer Fernvisus der Tecnis® zu anderen
MFIOL-Systemen nachgewiesen werden konnte, wie z.B. der Vergleich
der Studie von Mannsfeld et al.152 In dieser Studie ließen sich ähnliche
Tendenzen erkennen. Insgesamt schätzten die Patienten ihr Sehen im
Fernbereich als gut ein, wobei die Befragten der ersten Gruppe im
Mittel eine weniger gute Benotung verteilten, als die anderen Gruppen.
Ein signifikanter Unterschied in der Einschätzung der unkorrigierten
Sehleistung war nicht ersichtlich.
Der korrigierte Fernvisus belief sich in Gruppe 1 auf 0,95, in Gruppe 2
auf 1,15, in Gruppe 3 auf 1,17 und in Gruppe 4 auf 1,2. Es bestand
zwischen den Gruppen kein signifikanter Unterschied bezüglich der
Sehleistung mit Korrektion, wobei dieser bei allen vier Gruppen ein sehr
hohes Niveau erreichte.
Im Vergleich zum unkorrigierten Visus ist der Visus mit bestmöglicher
Korrektion signifikant in den Gruppen 2, 3 und 4 besser. Dies lässt
vermuten, dass eine Laserkorrektur bei geringerem unkorrigierten
Fernvisus zur Verbesserung des Sehens im Fernbereich und somit zu
einer Optimierung der Wirkungsweise der Linse führen könnte. 152 Vgl. Mannsfeld, A. et al., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen, 2010, S.231f.
Kapitel 5: Diskussion
82
Der Vergleich zwischen der Sehleistung im Fernbereich unter
mesopischen und photopischer Lichtbedingungen zeigte nur geringe
Visusveränderungen. Lediglich in Gruppe 3 konnte eine signifikante
Abnahme der Sehleistung gefunden werden. Die Systeme der Tecnis®
und LENTIS®Mplus werden als Pupillenunabhängig umschrieben,
weswegen diese unempfindlicher gegenüber einer
Leuchtdichteabnahme sind, was die gleichbleibenden Visuswerte im
korrigierten und die nur leichten Veränderungen im unkorrigierten
Zustand erklärt. Beim korrigierten Visus sind lediglich die Werte der
Gruppen 2 und 3 verändert. Dies ist auf das pupillenabhängigen
Designs der refraktiven Linse zurückzuführen, welches vielfach
beschrieben wurde.153 Betrachtet man die Pupillenweiten der Gruppen
2 und 3 unter mesopischen Bedingungen fällt auf, dass diese in dem
Bereich lagen, bei dem der Fernbereich bezüglich der Lichtverteilung
der ReZoom™ einen geringeren Wert zu Gunsten der Nähe annimmt
(Abbildung 15). Daraus resultiert, dass weniger als 40% des Lichts auf
die Ferne entfallen, was zu einem geminderten mesopischen Fernvisus
bei dieser Pupillengröße führt. Dass lediglich die Gruppe 3 einen
signifikanten Unterschied aufzeigte, ergab sich vermutlich aus dem
zusätzlich schlechteren mesopischen Kontrastsehen der Tecnis®. Die
ReZoom™-Gruppe scheint einen verringerten Visus durch das gute
Kontrastempfinden zu kompensieren, welches in der Gruppe 3 weniger
gut ausfiel.
Die Sehleistung unter photopischen Lichtbedingungen der Nähe
beliefen sich in Gruppe 1 auf 0,52, in Gruppe 3 auf 0,46, in Gruppe 3
auf 0,58 und in Gruppe 4 auf 0,6. Diesbezüglich bestanden keine
signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Ausgehend davon,
dass zum entspannten Lesen einer Zeitung eine Sehleistung von
mindestens 0,5 erforderlich ist, zeigten die Linsenprinzipien der
Gruppen 1, 3 und 4 einen zufriedenstellenden Visus im Nahbereich.
Lediglich Gruppe 2 unterschritt diesen Wert knapp. Dies spiegelt sich
auch in der Beantwortung der Frage 4 des Fragebogens wieder. 153 Vgl. Auffarth, G.U. et al., Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen, 2008, S. 523.
Kapitel 5: Diskussion
83
Hierbei wurde nach auftretenden Schwierigkeiten mit kleiner Schrift
gefragt, wonach die Patienten der Gruppe 2 häufiger Probleme mit
eben dieser hatten als die Patienten der anderen Gruppen.
Vorangegangene Studien zeigten, dass die refraktive ReZoom™, im
Vergleich zu anderen Designs, Defizite im Nahbereich zeigte und sich
die Tecnis® durch einen guten unkorrigierten Nahvisus
auszeichnete.154 Die Mediane der eigenen Einschätzungen der
Patienten beschrieben die Sehleistung ohne Korrektion in Gruppe 3 und
4 als gut. In Gruppe 1 sogar als sehr gut und in Gruppe 2 als
befriedigend, was die objektiv ermittelten Visuswerte bestätigt. In allen
Gruppen bestanden allerdings nur wenige Schwierigkeiten hinsichtlich
Aufgaben mit hohen Sehanforderungen.
Die mittlere korrigierte Sehleistung der Prinzipien im Nahbereich lag in
Gruppe 1 und Gruppe 2 bei 0,63, in Gruppe 3 bei 0,69 und in Gruppe 4
bei 0,66. Der auf das Niveau der anderen Linsen gestiegene korrigierte
Visus der ReZoom™-Gruppe zeigt, dass der Nahzusatz der ReZoom™
für ein Brillenfreies Lesen zum Teil nicht ausreicht, jedoch bei Gabe
einer Korrektion ein zufriedenstellendes Ergebnis im Nahbereich
liefert.155
Unter mesopischen Lichtbedingungen zeigten sich ähnliche
Ergebnisse, denn auch hier wurden signifikante Unterschiede zwischen
der unkorrigierten und korrigierten Sehschärfe der ReZoom™- und des
Mix-and-Match-Prinzips erhoben. Betrachtet man die Visusveränderung
im Nahbereich vom photopischen hin zum mesopischen Sehen, zeigten
alle Gruppen eine Verschlechterung, was auf den geminderten Kontrast
zurückzuführen ist. In den Gruppen 2 und 3 liegt der Nahvisus unter
0,5, wodurch eine Unterstützung der Nähe durch eine Lesebrille bei
dunklen Lichtverhältnissen nötig werden könnte. Signifikant ist diese
Verschlechterung der Sehleistung allerdings nur in Gruppe 3.
154 Vgl. Mannsfeld, A. et al., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen, 2010, S.231f; Vgl. Liekfeld, A. et al., A prospective comparison oft wo multifocal lens models, 1996, S. 253ff. 155 Vgl. Chang, D.F., Prospective functional and clinical comparison of bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients 70 years or younger, 2008, S. 934.
Kapitel 5: Diskussion
84
Dies steht zum einen im Widerspruch mit Studien von Castro-Lopez,
der vor allem den mesopischen Nahvisus des Mix-and-Match-Prinzips
gegenüber bilateraler Implantation der gleichen MFIOL lobte. Zum
anderen bestätigen Aussagen von Moshegov die
Untersuchungsergebnisse, da dieser behauptete, dass der mesopische
Nahvisus bei bilateraler Implantation bessere Ergebnisse aufweisen
würde, da die visuelle Verarbeitung bei zwei gleichen Linsentypen
besser wäre.156 Ausschlaggebend könnte des Weiteren die
unterschiedlichen Pupillenweiten beider Gruppen sein, weswegen der
mesopische Nahvisus nur bei der Gruppe 3 Signifikanz aufzeigte.
Innerhalb der Gruppe 3 lag die mittlere mesopische Pupillengröße bei
3,4, wodurch eine Lichtverteilung von 50% der ReZoom™ auf die Nähe
entfiel. Bei der Gruppe 3 hingegen bestand eine mittlere mesopische
Pupillenweite von 3,6, durch die lediglich noch 40% des Lichtes für die
Nähe genutzt werden konnte (Abbildung 15).
Die Pupillengröße bei mesopischer Leuchtdichte lag durchschnittlich bei
3,8 bei Betrachtung des gesamten Kollektivs. Die maximale
Pupillenweite (unter skotopischen Lichtbedingungen) erreichte eine
durchschnittliche Größe von 4,9. Es zeigte sich zwischen den Gruppen
2 und 4, sowie 3 und 4 signifikante Unterschiede bezüglich der
Pupillengrößen, was auf die eher geringe Anzahl an Probandenzahl
zurückzuführen ist. Es konnte keine signifikante Korrelation zwischen
der Pupillengröße und dem Visus der drei Linsentypen festgestellt
werden, was letztendlich auch durch die geringe Teilnehmerzahl
bedingt war.
In vorangegangen Studien konnte bezüglich der ReZoom™ eine
Abhängigkeit der Sehleistung von der Pupillengröße festgestellt
werden, was sich durch die unterschiedliche Lichtverteilung (Abbildung
15) erklärt. 157
156 Vgl. McGrath, D., Opinion divided on benefits of mixing and matching multifocals, tand: 2007 (Internet). 157 Vgl. Al-Sarrage, H., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation einer neuartigen Multifokal-Intraokularlinse vom Typ ReZoom unter Berücksichtigung der Pupillenweite (Dissertation), 2007, S. 39ff;
Kapitel 5: Diskussion
85
Diese ist bei der Tecnis® und LENTIS®Mplus pupillenunabhängig zu
gleichen Anteilen auf die Nähe und Ferne aufgegliedert, was z.B. die
Abbildung 17 zeigte.
In Hinblick auf die Zukunft wäre eine umfangreichere Erhebung
interessant, um Zusammenhänge zwischen der Pupillengröße und
Sehleistung herzustellen. Allerdings müsste dafür in allen Fällen eine
Emmetropie beider Augen angestrebt werden. Aus solch einer Studie
könnte man auf eine geeignete Spanne der Pupillengröße des
jeweiligen multifokalen Systems schließen und in der Linsenauswahl
eines Patienten berücksichtigen.
Bei Betrachtung der vollständigen photopischen
Kontrastempfindlichkeitskurve zeigt sich, dass die Gruppen 2 und 3 mit
einer durchschnittlichen Kontrastempfindlichkeit von 60 sehr gut
abschnitten und das Kontrastsehen im Vergleich zum Normalbereich
nicht herabgesetzt war. Die Gruppe 1 wies ein leicht gemindertes
Kontrastempfinden mit einem Wert von 36 im Vergleich zur unteren
Grenze des Normalbereichs von 37 auf. Die Gruppe 3 zeigte ein
Kontrastempfinden, welches zwar mit einem Zahlenwert von 42 im
Normalbereich lag, aber nicht an die guten Ergebnisse der Gruppen 1
und 4 heranreichte. Zu erklären ist dieses Ergebnis mit dem Design der
unterschiedlichen Linsenmodelle. Bei dem Linsenaufbau der ReZoom™
und LENTIS®Mplus führt das refraktive Design zur besseren
Ausnutzung des Lichtes und somit zu besseren Kontrastwahrnehmung,
wohingegen das bei der Tecnis® durch den diffraktiven Aufbau
auftretende Streulicht den Kontrast mindert. Beim Mix-and-Match-
System zeigten sich diese Unterschiede in einem mittleren
Kontrastempfinden zwischen dem der ReZoom™- und dem der
Tecnis®-Gruppe.
Vgl. Mannsfeld, A. et al., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen, 2010, S.231f.
Kapitel 5: Diskussion
86
Andere Studien bestätigen das gute photopische Kontrastsehen bei
bilateral implantierten Multifokallinsen, wie z.B. von Breitkopf et al., bei
denen die Ergebnisse der multifokalen Linsen kaum von denen der
monofokalen IOL abwichen.158
Die guten Ergebnisse des Kontrastsehens bestätigen sich ebenfalls
durch die subjektive Erhebung mittels Fragebogen. 85% der Patienten
schätzen ihr Kontrastsehen als gut bis sehr gut ein und nahezu 90%
sind zufrieden mit ihrem momentanen Kontrastempfinden.
Das mesopische Kontrastsehen ist vor allem wichtig bei Situationen mit
schlechten Kontrast- und Beleuchtungsverhältnissen, wie
beispielsweise bei nächtlichem Autofahren oder Nebel. Hierbei war ein
herabgesetztes Kontrastsehen bezüglich aller Linsensysteme vor allem
bei höheren Ortsfrequenzen festzustellen. Mit mittleren Werten der
Kontrastempfindlichkeit von 16,6 bei Gruppe 1, 38,8 bei Gruppe 2,
22,6 bei Gruppe 3 und 28,2 bei Gruppe 4 zeigten sich ähnliche
Tendenzen zwischen den Gruppen wie beim Kontrastsehen unter
photopischen Bedingungen. Auch hinsichtlich der
Dämmerungssehschärfe schnitten die ReZoom™ und die
LENTIS®Mplus mit einem Contrast Score von je 38 besser ab und
lagen bezüglich der gesamten Kontrastempfindlichkeitskurve im
Normalbereich, der bis zu einem Wert von 37 reicht. Die Gruppe 3 wies
eine mittlere Empfindlichkeit von 29 auf und die Gruppe 1 lediglich
einen Wert von 23, wodurch beide Linsen unterhalb des
Normalbereiches lagen. Auch bezüglich der Kontrastwahrnehmung im
mesopischen Bereich scheint die erhöhte Empfindlichkeit der
ReZoom™, den durch das Streulicht stark herabgesetzten Kontrast der
Tecnis® im Zusammenspiel beider Linsen im Rahmen des Mix-and-
Match-Prinzips entgegenzuwirken, so dass sich ein mittlerer Wert aus
Gruppe 1 und 2 ergibt.
Die Auswertung des Fragebogens zeigte, dass die Patienten aller
Gruppen das Dämmerungs- und Nachtsehen eher als gut bis
befriedigend einschätzten. 158 Vgl. Breitkopf, J. et al., Kontrastvisus und Kontrastempfindlichkeit nach binokularer Implantation multifokaler und monofokaler Intraokularllinsen, 1997, S. 519ff.
Kapitel 5: Diskussion
87
Insgesamt ergab sich trotzdem eine rund 70-prozentige Zufriedenheit
des Sehens unter herabgesetzter Beleuchtung. Allerdings schilderten
viele Patienten Schwierigkeiten beim nächtlichen Autofahren und
allgemeine Unsicherheiten bei niedriger Leuchtdichte, was auch in
anderen Studien beschrieben wurde.159
Die Beeinträchtigungen des Kontrastsehens unter photopischen
Bedingungen liegen somit im akzeptablen Bereich. Bezüglich des
mesopischen Kontrastsehens ergeben sich allerdings
Einschränkungen, worauf bei der präoperativen Patientenaufklärung
hingewiesen werden sollte.
Zu der bestehenden niedrigeren Kontrastwahrnehmung kommen
auftretende Lichtphänomene, wie Lichthöfe und Blendeffekte, die das
mesopische Sehen zusätzlich negativ beeinflussen. In der Gruppe 1
gaben rund 85% der Befragten an, seit der Operation optische
Phänomene wahrzunehmen. In Gruppe 2 waren es 80%, in Gruppe 3
90% und in Gruppe 4 57% der Patienten, die Lichtphänomene
beschrieben. Signifikanzen zwischen den Gruppen gab es bezüglich
des Auftretens nicht.
Am häufigsten wurden Lichthöfe, Blendeffekte und Strahlenkränze
geschildert, was sich mit den Ergebnissen anderer Studien deckt.160 Zu
erklären sind diese Phänomene unter anderem mit dem optisch-
physikalischen Design der multifokalen Linsen, wodurch jeweils ein
fokussiertes, scharfes Bild gesehen wird und ein defokussiertes,
unscharfes Bild.161 Im Gespräch schilderten viele der Befragten, die
optischen Phänomene wahrzunehmen, aber nicht als störend zu
empfinden.
159 Vgl. Holzer, M.P. et al., Patientenzufriedenheit und funktionelle Ergebnisse nach refraktivem Linsenaustausch und Implantation einer Multifokallinse, 2010, S. 243f. 160 Vgl. Chang, D.F., Prospective functional and clinical comparison of bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients 70 years or younger, 2008, S. 937; Vgl. Holzer, M.P. et al., Patientenzufriedenheit und funktionelle Ergebnisse nach refraktivem Linsenaustausch und Implantation einer Multifokallinse, 2010, S. 243f; Vgl. Auffarth, G., Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens Technology, 2010, S. 35. 161 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 663f.
Kapitel 5: Diskussion
88
Viele Patienten hatten sich an die Lichterscheinungen gewöhnt, was
sich ebenfalls in der Zufriedenheit mit dem Dämmerungs- und
Nachtsehen deckte.
Die Notwendigkeit einer zusätzlichen Sehhilfe gaben in Gruppe 1 71%,
in Gruppe 2 60%, in Gruppe 3 18% und in Gruppe 4 14% an. Demnach
bestanden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen 1 und 3,
sowie 1 und 4. Trotz des zufriedenstellenden unkorrigierten Nahvisus
von 0,5 trugen 45% der Patienten der Gruppe 1 eine zusätzliche
Lesebrille. Dies resultiert daraus, dass eine zusätzliche Unterstützung
im Nahbereich mehr Komfort bei längerem Lesen bietet. Der Anteil der
Fernbrillenbenutzung in Gruppe 1 war das Ergebnis der relativ
niedrigen unkorrigierten Sehleistung im Fernbereich. Der Großteil der
Brillenträger in Gruppe 2 nutzte ebenfalls eine Nahbrille. Diese
Notwendigkeit zeigte bereits das Ergebnis des unkorrigierten Nahvisus,
der im Mittel unter 0,5 lag und somit eine Unterstützung für ein längeres
Lesen erforderlich war. Der Anteil an brillentragenden Patienten in den
Gruppen 3 und 4 ist ausgesprochen gering und stützt die guten
Sehleistungen beider Systeme im Fern- und Nahbereich.
Es konnte schlussendlich eine Patientenzufriedenheit von 100%
erhoben werden. Dieses Ergebnis deckt sich mit anderen Studien.162
Trotz der vollen Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Operation würden
sich nur in den Gruppen 1 und 3 alle Patienten wieder für ein
multifokales System entscheiden, wohingegen sich in Gruppe 3 10%
und in Gruppe 4 14% nicht festlegen wollten. Nur in Gruppe 2 würde
sich ein Patient, was einem Anteil von 10% der Gruppe 2 entspricht,
gegen eine erneute Implantation multifokaler Linsen entscheiden.
Dieses Ergebnis korreliert ebenfalls mit bestehenden Studien.163 Grund
162 Vgl. Holzer, M.P. et al., Patientenzufriedenheit und funktionelle Ergebnisse nach refraktivem Linsenaustausch und Implantation einer Multifokallinse, 2010, S. 246; Vgl. McGrath, D., Opinion divided on benefits of mixing and matching multifocals, tand: 2007 (Internet); Vgl. Auffarth, G., Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens Technology, 2010, S. 35. 163 Vgl. Chang, D.F., Prospective functional and clinical comparison of bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients 70 years or younger, 2008, S. 937.
Kapitel 5: Diskussion
89
für die Ablehnung einer erneuten Implantation durch einen Patienten
war ein unzureichender unkorrigierter Nahvisus, was das ständige
Tragen einer Nahbrille erforderte.
Alle vier Linsengruppen zeigten Stärken in verschiedenen Bereichen,
was ein genaues Erfragen der Wünsche und Bedürfnisse des Patienten
hinsichtlich des Ergebnisses der Operation unabdingbar macht, um das
individuell beste multifokale System zu wählen.
Trotz der geringen Anzahl an Studienteilnehmer, welche bei
Betrachtung der Ergebnisse stets zu berücksichtigen ist, ließen sich
linsentypische Eigenschaften der vier Systeme ableiten. Dies geschah
auch unter Einbezug vorangegangener Studien. Betrachtet man die
funktionellen Ergebnisse aller Erhebungen, scheint jede der vier
Gruppen in einem Bereich zu dominieren oder sich auf einem
bestimmten Gebiet auszuzeichnen.
Die in Gruppe 1 vertretene diffraktive, bilateral implantierte Tecnis®-
Linse ist für ihren guten Nahvisus bekannt. Dies wurde bereits in
zahlreichen Studien gezeigt und ist eine typische Eigenschaft
diffraktiver IOL. Allerdings ist das Kontrastsehen durch den Aufbau und
das dadurch auftretende Streulicht herabgesetzt.
Die refraktive ReZoom™ schnitt vor allem im Fernbereich und in der
Kontrastwahrnehmung gut ab, zeigte jedoch Defizite im Nahbereich.
Das Mix-and-Match-Prinzip vereint die Vorteile der refraktiven und
diffraktiven Optik und lieferte gute Sehleistungen im Fern- und
Nahbereich. Dies führte zu einer hohen Brillenunabhängigkeit der
Patienten. Die Kombination der zwei Designs zeigte aber auch ein
verstärktes Auftreten von Lichtphänomenen.
Die LENTIS®Mplus, die sich durch ihr neuartiges Design eines
Nahsegments auszeichnet, erreichte in allen Bereichen gute
Ergebnisse und könnte als „Allrounder“ bezeichnet werden. Dieses
Prinzip zeichnet sich durch eine hohe Brillenunabhängigkeit und
weniger auftretende optische Phänomene im Vergleich zu den anderen
Kapitel 5: Diskussion
90
Systemen, was Studien z.B. von Auffarth untermauern, aus.164 Dieses
Prinzip scheint sich durch die hohe Brillenfreiheit vor allem für refraktive
Linseneingriffe und Patienten ohne bevorzugte Sehentfernung zu
eignen.
Um repräsentativere Ergebnisse zu erhalten ist allerdings eine
umfangreiche Erhebung als die vorliegende Studie nötig. Dabei wäre
ein gleichstimmiger Zeitplan im gesamten untersuchten Kollektiv
bezüglich der Nachkontrollen zielführend. Eine postoperative Erhebung
nach 6 Monaten würde eine weitestgehend stabile Refraktion, eine
Anpassung an die veränderten visuellen Wahrnehmungen und somit
vergleichbare Bedingungen schaffen.
Abschließend soll betont werden, dass eine sorgfältige
Patientenselektion und umfangreiche Aufklärung unabdingbar sind, um
Enttäuschungen oder falsche Erwartungen der Patienten hinsichtlich
des Operationsergebnisses zu vermeiden. Abgesehen von
anatomischen Voraussetzungen, die durch eine präoperative
Zusatzdiagnostik überprüft werden muss, sollten die Patienten eine
gewisse Kompromissbereitschaft für die Erlangung der Brillenfreiheit
aufbringen. Außerdem ist nicht jede Berufsgruppe für ein multifokales
System geeignet. Bei beruflichen Aufgaben, die z.B. eine gute
nächtliche Sehleistung erfordern, wie die eines Berufskraftfahrers, sollte
von der Implantation eines multifokalen Systems abgeraten und nach
einer Alternative gesucht werden. Andere Berufsgruppen mit
beispielsweise vielen Überkopfarbeiten (KFZ-Mechaniker, Installateur,
etc.) werden die Brillenfreiheit zu schätzen wissen.165
Studien zeigten außerdem, dass bilaterale Implantationen zu besseren
funktionellen Ergebnissen führen und daher angestrebt werden
sollten.166
Eine Übersicht über die wichtigsten Kriterien der Patientenselektion
liefert die folgende Abbildung.
164 Vgl. Auffarth, G., Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens Technology, 2010, S. 35. 165 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 528ff. 166 Vgl. Ebd., S. 531.
Kapitel 5: Diskussion
91
Abbildung 50: Kriterien der Patientenselektion167
Wichtig in Bezug auf die optimale Patientenbetreuung ist desweiteren
eine gute postoperative Versorgung, da somit auf eine gegebenenfalls
auftretende Unzufriedenheit eines Patienten frühzeitig eingegangen
werden kann. Resultiert diese Unzufriedenheit zum Beispiel aus einer
Visusabnahme aufgrund eines Nachstars oder einer Restrefraktion,
kann diese mit Hilfe eines Lasereingriffs behoben und die Wirkung der
Linse optimiert werden.168
167 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 665. 168 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 528ff.
Kapitel 6: Zusammenfassung
92
6 Zusammenfassung
Das Ziel dieser Studie war es, moderne multifokaler Lösungsansätze
zur Presbyopiekorrektur zu vergleichen und funktionelle Ergebnisse der
Prinzipien zu erheben.
Im Rahmen dieser wurden vier verschiedene multifokale Designs
untersucht und gegenüber gestellt. Die vier Untersuchungsgruppen
bestanden aus der bilateral implantierten diffraktiven Tecnis® (Gruppe
1), der bilateral eingesetzten refraktiven ReZoom™ (Gruppe 2), der
Kombination beider Linsenmodelle im Mix-and-Match-Prinzip
(Gruppe 3), wobei die ReZoom™ im ferndominanten Auge Anwendung
fand und die Tecnis® für das nahdominante Auge eingesetzt wurde,
sowie der neu auf dem Markt befindlichen LENTIS®Mplus mit
Nahsegment (Gruppe 4), welche ebenfalls bilateral implantiert wurde.
Es konnten bei allen Linsendesigns gute Sehleistungen im Fern- und
Nachbereich nachgewiesen werden.
Es zeigten sich schon durch andere Studien belegte Vorteile der
ReZoom™ im Fernbereich und ein gutes Sehen der Tecnis® in der
Nähe. Die Kombination beider Linsenmodelle zeigte im Mix-and-Match-
System gute Leistungen in beiden Bereichen. Ebenso konnte die
Oculentis-Linse in beiden Sehentfernungen gute Ergebnisse erzielen.
Bezüglich einer Visusveränderung zwischen der Sehleistung unter
photopischen zu mesopischen Lichtbedingungen zeigte lediglich die
Gruppe 3 signifikante Unterschiede sowohl im Fern- als auch im
Nahbereich. Damit konnte in den 3 anderen Linsensystemen keine
Abhängigkeit der Sehleistung von wechselnden
Beleuchtungsbedingungen nachgewiesen werden.
Ein leicht vermindertes photopisches Kontrastsehen konnte nur bei der
Tecnis® festgestellt werden, was auf das diffraktive Design und das
damit verbundene Streulicht zurückzuführen ist. Sehr gute Ergebnisse
lieferten die Gruppe 2 und 4.
Unter mesopischen Bedingungen war das Kontrastsehen in allen
Gruppen bei höheren Ortsfrequenzen gemindert.
Kapitel 6: Zusammenfassung
93
Es zeigten sich bei allen vier multifokalen Linsen Defizite hinsichtlich
der Kontrastwahrnehmung bei herabgesetzter Leuchtdichte. Insgesamt
schnitten die Gruppen 2 und 4 wie bereits unter den photopischen
Bedingungen besser ab. Gruppen 1 und 3 lagen unter dem
Normalbereich, was sich auch in der subjektiven Einschätzung der
Patientengruppen widerspiegelte.
Die Patienten aller Gruppen schätzten das Kontrastsehen unter
photopischer Beleuchtung im Mittel als gut ein, wohingegen das
Dämmerungs- und Nachtsehen eher zwischen befriedigend bis gut lag.
Optische Phänomene waren in allen Gruppen zu verzeichnen. Der
Anteil war in den Gruppen 1, 2 und 3 mit Angaben von 80 bis 90%
ähnlich hoch. In Gruppe 4 schilderten nur knapp 60% der Befragten
Lichtphänomene. Zu den beschriebenen Erscheinungen zählten vor
allem Lichthöfe, Strahlenkränze und Blendeffekte, welche durch das
multifokale Design und der damit verbundenen Entstehung mehrerer
Brennpunkte zu erklären ist.
Brillenunabhängigkeit bestand vor allem in den Gruppen 3 und 4, in
denen die Nutzung einer zusätzlichen Sehhilfe unter 20% lag. In der
Gruppe 1 nahmen knapp 70% und in Gruppe 2 knapp 60% der
Patienten eine Korrektion zur Unterstützung bestimmter Sehaufgaben
in Anspruch.
Insgesamt zeigte die noch relativ neu auf dem Markt befindliche
LENTIS® Mplus gute Ergebnisse in allen geprüften Bereichen.
Im gesamten Patientenkollektiv konnte eine Zufriedenheit von 100%
erreicht werden. Nur ein Patient würde sich klar gegen eine erneute
Implantation einer multifokalen IOL entscheiden, was einem Anteil von
lediglich 3% des Gesamtkollektivs entspricht. Der hohe Grad an
Zufriedenheit hinsichtlich aller vier multifokalen Prinzipien wurde
schließlich dadurch erreicht, dass ein alltagstaugliches Sehen im Fern-
und Nahbereich bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen durch alle vier
Prinzipien erreicht werden kann.
Kapitel 6: Zusammenfassung
94
Um eine hohe Patientenzufriedenheit zu erreichen, sollten die
individuellen Bedürfnisse und Erwartungen des jeweiligen Patienten
erfragt werden, damit eine optimale Versorgung mit einem multifokalen
System gewährleistet werden kann. Welches Linsenprinzip gewählt
werden sollte, hängt ebenfalls von den Sehgewohnheiten des Patienten
ab. Eine umfangreiche Aufklärung über die Nachteile multifokaler
Systeme, wie das Auftreten von optischen Lichtphänomenen oder ein
erneuter Eingriff zur Korrektion einer Abweichung von der Zielrefraktion,
sollten ebenfalls mit dem Patienten besprochen werden.
Ist der Patient bereit, Kompromisse in Kauf zu nehmen, bietet die
multifokale Intraokularlinse eine effektive Methode
Brillenunabhängigkeit zu erreichen und somit die Lebensqualität zu
steigern.
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grauen Star, http://www.medizin.uni-
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EyeView Functional Vision Analysis Software, San Ramon, 2002.
Wenzel, M., Kohnen, T., Blumer, B., 18. Kongress der
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http://www.zeiss.com/88256DE40004A9B4/0/5069B72D52C312E78
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Anhang I: Übersicht der implantierten Multifokallinsen
101
Anhang I: Übersicht der implantierten
Multifokallinsen169
Modell ReZoom™ Tecnis® LENTIS®
Mplus
Linsentyp
3-teilige,
faltbare
Hinterkammer
-linse
3-teilige,
faltbare
Hinterkammer-
linse
Einstückige
Hinterkammer-
linse
Optikdesign
Refraktives
Design mit 5
Optikzonen,
asphärische
Übergänge
zwischen den
Zonen
Diffraktives
Design mit 32
Ringen,
asphärische,
wellenfront-
optimierte
Vorderfläche
Asphärische,
asymmetrische
Vorderfläche
mit
Nahsegment
(bifokal)
Gesamt-
durchmesser 13 mm
13 mm
(ZMA00)
11 mm
(ZM001)
12 mm
Optik-
durchmesser 6 mm 6 mm 6 mm
Add. + 3,5 dpt + 4,0 dpt + 3,0 dpt
Refraktions-
index 1,45 1,47 1,46
A-Konstante 118,4 119,1 118,0
169 Eigene Darstellung, Oculentis (Hrsg.), Die einzige Multifokale mit HD-Effekt, Stand: 2010 (Internet), Abbott Medical Optics (Hrsg.), ReZoom- Life Improved, Stand: 2010 (Internet), Abbott Medical Optics (Hrsg.), Tecnis® Multifocal IOL, Stand: 2010 (Internet).
Anhang II: Erhebungsbogen
102
Anhang II: Erhebungsbogen170
170 Eigene Darstellung
Anhang II: Erhebungsbogen
103
Anhang II: Erhebungsbogen
104
Anhang II: Erhebungsbogen
105
Anhang III: Fragebogen
106
Anhang III: Fragebogen171
171 Eigene Darstellung
Anhang III: Fragebogen
107
Ehrenwörtliche Erklärung
108
Ehrenwörtliche Erklärung
Hiermit erkläre ich an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit
selbständig und ohne unerlaubte fremde Hilfsmittel angefertigt habe,
andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als
solche kenntlich gemacht habe.
Ort, Datum Unterschrift
Leeres Blatt
109