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Glucocorticoide im septischen SchockGlucocorticoide im septischen Schock
Christian MadlUniversitätsklinik für Innere Medizin III
Intensivstation 13H1AKH-Wien
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Wirkung der GlucocorticoideWirkung der Glucocorticoide
Physiologische Wirkung - Pharmakologische WirkungPhysiologische Wirkung - Pharmakologische Wirkung
1. Glucocorticoidwirkung:Gluconeogenese ↑ u. Glykogenspeicher ↑Kataboler Proteinabbau ↑Lipolyse ↑
2. Mineralocorticoidwirkung:Natriumretention ↑ EZV ↑Kaliumausscheidung ↑Calcium u. Phosphatausscheidung ↑
3. Antiinflammatorische Wirkung4. Antiproliferative Wirkung5. Immunsuppressive Wirkung
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AntiinflammatorischeAntiinflammatorischeWirkung der Wirkung der
GlucocorticoideGlucocorticoide
Frühphase:Hemmung der Ödembildung,Hyperämie und leukozytärenInfiltration
Spätphase:Hemmung der Fibroblasten-Proliferation und Kollagen-Ablagerung
Immunverstärkend:In physiologischem Bereich:Hemmung von Zytokinen undInterleukinenHochregulation der Rezeptor-sensitivität
Suter P, New Engl J Med 2006
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Glucocorticoid ist Glucocorticoid ist nicht nicht gleich Glucocorticoid !gleich Glucocorticoid !
Glucocorticoid- Mineralocorticoid- Antiinflammat.wirkung wirkung wirkung
Cortisol (Hydrocortison) 1 1 1
Prednisolon (Solu-Dacortin®; 4 0,6 3 Aprednislon®)
Methylprednisolon (Urbason®) 5 0,5 6
Betamethason (Celestan®) 25 0 k.A.
Dexamethason (Fortecortin®) 30 0 26
Fludrocortison (Astonin-H®) 8 125 12
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Nebennierenrinde und Nebennierenrinde und endogenes Glucocorticoid Cortisol endogenes Glucocorticoid Cortisol
• Physiologische Basalbedingungen: Cortisolsekretion 10 bis 30 mg/d
• Stress, Trauma, Schock, Sepsis:
Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse:
Steigerung der Kortisolproduktion als physiol. Stressreaktion
• Stressdosis: 10 – 20 fache Steigerung der Kortisolproduktion
Cortisol (Hydrocortison) 200 – 300mg/24h
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Stress-Dosis der Glucocorticoide Stress-Dosis der Glucocorticoide
physiologischer Bereich Stress-Dosis mg/24h mg/24h
Cortisol (Hydrocortone®) 10 - 30 mg 200 - 300 mg Prednisolon (Solu-Dacortin®) 2,5 - 7,5 mg 50 - 75 mg
Methylprednisolon (Urbason®) 2 - 6 mg 40 - 60 mg Betamethason (Celestan®) 0,4 - 1,2 mg 8 - 12 mg
Dexamethason (Fortecortin®) 0,3 - 1 mg 6 - 10 mg
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Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie
8 randomisierte Studien
1963 - 1988
1125 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h)
Dauer: median 1 Tag (4h-72h)
Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg)
Verschlechterung der Überlebensrate: 0.89 (CI 0.82 – 0.97) p=0.008 Minneci, Ann Intern Med 2004
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Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
• 40 Patienten (20/20)
• 100 mg Hydrocortison iv
• 0,18 mg/kg/h Hydrocortison
während Vasopressoren-Th.
• Beendigung der Vasopressorentherapie:
2d Hydrocortison
7d Plazebo
• Trend: frühere Auflösung des Organversagens
• Kein Unterschied:
1-Jahres MortalitätBriegel, Crit Care Med 1999
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Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
299 Patienten (150/149)
4 x 50mg Hydrocortison iv + Fludrocortison 50ug/d für 7d
ACTH Test: 229 Pat. (76%) Nonresponder (= rel. NNR-Insuffizienz)
Placebo Cortison
Mortalität bei Nonrespondern 63% 53% p=0.02
Keine Vasopressoren am 28d 40% 57%p=0.001
Bei Respondern KEIN signifikanter Unterschied !!Annane, JAMA 2002
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Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren
8 randomisierte Studien 4 randomisierte Studien
1963 - 1988 1998 - 2002
1125 Patienten 435 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h) median 23h (> 2 - > 48h)
Dauer1: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d)
Dosis1: 23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900 – 1500mg)
1Dauer und Dosis vor Beginn einer stufenweisen Cortison-Dosisreduktion
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Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren
8 randomisierte Studien 4 randomisierte Studien
1963 - 1988 1998 - 2002
1125 Patienten 435 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h) median 23h (> 2 - > 48h)
Dauer: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d)
Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900 – 1500mg)
Verbesserung der Überlebensrate: 1.23 (CI 1.01 – 1.50) p=0.036 Raschere Schockreversibilität: 1.71 (CI 1.29 – 2.26) p < 0.001
Minneci, Ann Intern Med 2004
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Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem SchockDosis und MortalitätDosis und Mortalität
Minneci, Ann Intern Med 2004
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Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
CORTICUS StudyCORTICUS Study
Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled StudyDouble-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study
seit März 2002: geplant n=800; Hauptzielparameter: 28d Mortalität bei allen Nonrespondern auf ACTH ( < 9 mcg/dl nach ACTH)
Abbruch nach 500 Patienten (> 50% postOP)
Hydrocortison (4x50mg) Placebo
Mortalität 28d 47% 38% n.s.
Schockreversibilität signifikant schneller unter Cortison (p=0.001)
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1. KEIN Corticotropin Test notwendig
2. Bei jedem Patienten initialer Bolus von 100mg Hydrocortison
3. Anschließend Tag 1 bis inkl. Tag 5:
- Pat. mit KG > 65kg: kont. Infusion von 300mg / 24h- Pat. mit KG < 65kg. Kont. Infusion von 200mg / 24h
- Dauer der kont. Therapie mindestens 5 Tage auf ICU
Standard Operating Procedure ICU 13H1:Standard Operating Procedure ICU 13H1: Kortikosteroide im septischen Schock Kortikosteroide im septischen Schock II
Bei allen Patienten mit Septischen Schock:(SIRS Kriterien + vermuteter od. nachgewiesener Infekt + Noradrenalintherapie)
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Standard Operating Procedure ICU 13H1:Standard Operating Procedure ICU 13H1: Kortikosteroide im septischen Schock Kortikosteroide im septischen Schock IIII
4. Tag 6 und Tag 7:
- bei Absetzen der Noradrenalin-Therapie innerhalb der ersten 5 Tage: Sofortiges Absetzen der Hydrocortison-Therapie
- bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 6:Reduktion auf: 150mg / 24h bzw.100mg / 24h
5. Tag 8 und Tag 9:
- bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 7:Reduktion auf: 75mg / 24h bzw.50mg / 24h
6. ab Tag 10: Keine Hydrocortisontherapie (unabhängig vom Noradrenalinbedarf)