Periphere Lymphadenopathie
Grenzposten Lymphknoten
Patrick Schmid17.02.2011 .
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Die periphere Lymphadenopathie
Periphere Lymphadenopathie
Agenda
Allgemeines zur LAP
3 Fallbeispiele DD
Krankheitsbilder
Diagnostik
Algorithmus S. Richner, G. Laifer, SMW 2010
17.02.2011 P. Schmid
2
Periphere Lymphadenopathie
„Lymphadenopathie“
Def.:
LK-Vergrösserungen sind häufig
Prävalenz Bevölkerung 0.6%
inguinal -2cm
Lk grösser in Kindheit / Adoleszenz
17.02.2011 P. Schmid
3
Fijten et al., J Fam Pract 1988
>1cm
Anzahl
Konsistenz
Periphere Lymphadenopathie
DD Lymphadenopathie
reaktiv infiltrativ
17.02.2011 P. Schmid
4
immunologisch
andere
> 50 Erkrankungen
oft passager / harmlos
oder extrem seltene DD
infektiös neoplastisch
andere
Periphere Lymphadenopathie
DD nach Anamnese
infektiös
Akute Präsentation
Schmerz
Exposition Verletzung
Herkunft, Reise
Beruf, Hobby
Tiere, Insektenstiche
Sex
neoplastisch
Langsame Progredienz
Indolenz
Exposition Nikotin
Alkohol
UV-Licht
Alter
17.02.2011 P. Schmid
5
B-Symptome
Medikamente
Periphere Lymphadenopathie
DD nach klinischem Befund
infektiös
weich
beweglich
dolent
+
+
neoplastisch
hart
fixiert
indolent
-
-
supraklavikulär
17.02.2011 P. Schmid
6
Konsistenz
Fixation
Schmerzhaftigkeit
Rötung
Ueberwärmung
Lokalisation
Befund im Drainage-gebiet
Periphere Lymphadenopathie
DD nach klinischem Befund
lokalisiert
lokalisierte Infektion
17.02.2011 P. Schmid
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generalisiert
Lokalisierter Tu
Metastase Autoimmun
Anderes
Lymphom
systemische Infektion
Periphere Lymphadenopathie
Fall 1: Mann, 80 J.
Schwellung Hals li Seit 3 Monaten
leicht schmerzhaft
kein Fieber, kein Nachtschweiss
Gewicht stabil
Nikotin sistiert
kein Alkohol
Soz.:
14 J. in CH, aus der Türkei
früher Schafhirte
Kein Tierkontakt aktuell
17.02.2011 P. Schmid
9
Periphere Lymphadenopathie
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 1: Wie weiter?
1. Block- Serologie „Lymphadenopathie / Mononukleose“
2. Gezielte Serologie – was?
3. CT
4. FNP
5. Exzision
17.02.2011 P. Schmid
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80-j. Mann, subakute einseitige LAP zervikal
keine Allgemein-Symptome
Periphere Lymphadenopathie
DD zervikale LAP
infektiös
Einseitig
Bakteriell Staph. aureus
Strept. Gr. A
Anaerobier
(Actinomyces)
Mykobakterien
Bartonella henselae
Toxoplasma
neoplastisch
Metastase
Lymphom
17.02.2011 P. Schmid
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Symmetrisch
Streptokokken
(Pharyngitis)
Viral EBV
CMV
HIV
Röteln
Toxoplasma
Periphere Lymphadenopathie
Katzenkratzkrankheit
Bartonella henselae, Afipia felis, B. clarridgeiae
95% Kontakt zu Katze 30% kein Kratzer oder Biss
Klinik:
Papel / Pustel, ev. Ulcus
lokalisierte Lymphadenitis (2 Wo später)
Abszedierung (10%)
Fieber, Malaise (30%)
Selten Komplikationen: ZNS, Leber, Knochen…
Dg: Serologie, ev. Punktion/Excision (PCR)
Th: meist nicht nötig – Abheilung innert 2 - 4 Mo (- 2J)
ev. Azithromycin x 5d, ev. Entlastungspunktion
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 1: Wie weiter?
1. Block-Serologie „Lymphadenopathie / Mononukleose“
2. Gezielte Serologie – was?
3. CT
4. FNP
5. Exzision
17.02.2011 P. Schmid
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80-j. Mann, subakute einseitige LAP zervikal
keine Allgemein-Symptome
Periphere Lymphadenopathie
Biopsie vs. FNP
Biopsie
Vorteile
Mehr Material Auch für Mikrobiologie
LK-Architektur
Nachteile
invasiv
17.02.2011 P. Schmid
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Nachteile
Material repräsentativ?
Vorteile
kleiner Eingriff
FNP
ev. FNP bei hohem Verdacht auf
Kopf-/Hals-Ca
Melanom
Tb, KKK Mittal P, Diagn Cytopathol 2010
Bezabin M. Cytopathol 2002
Periphere Lymphadenopathie
Fall 1 - Verlauf
FNP Keine malignen Zellen
Epitheloidzellgranulome
Keine Nekrose
17.02.2011 P. Schmid
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DD: Mykobakterien-Infekt, Sarkoidose …
Periphere Lymphadenopathie
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 1 - Verlauf
M. tuberculosis -PCR (nachbestellt) negativ
Lymphome spontan regredient
Beurteilung: V.a. Tb-Lymphadenitis, DD...
Proc.: bei Rezidiv Exzision
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Lymphknoten-Tb
M. tuberculosis, M. bovis (Milch)
V.a. bei Immigranten (Afrika, Asien), HIV
Klinik:
Schmerzlose LAP, meist subakut
oft einschmelzend
zervikale Lk oft betroffen (25% bilateral)
5% mediastinal
nur 20% Allgemeinsymptome !
Dg: FNP / Biopsie
Th: 6 Monate (INH + RIF + PZA + EMB x2Mo INH + RIF x4Mo)
cave: M. bovis PZA resistent
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Lymphadenitis durch NTM
MAI > M. hämophilum > M. scrofulaceum >...
V.a. Kinder (1-5J.) – kein Immundefekt !
Klinik:
schmerzlose einseitige LAP Rötung Lila Entfärbung Ulkus/Fistel
keine systemischen Symptome
Dg: FNP / Biopsie
Th:
Exzision Heilung 96%, kleines Risiko Facialisparese
zusätzlich systemische Th, wenn Exzision nicht in toto möglich meist Clarithomycin + RIF
17.02.2011 P. Schmid
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Jerome A. et al., CID 2007
Periphere Lymphadenopathie
Fall 2: Mann 67J.
14.8.10 Rötung US li (2cm)
Insektenstich ?
dann Fieber
17.8.10 Hausarzt
subfebrile Temp., inguinale LAP li
CRP 46 => Amoxicillin/Clavulansäure (2 Wo)
Verlauf:
Rötung regredient, aber zentrale Nekrose
CRP normalisiert
progrediente Schwellung inguinal
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 2, Lokalbefund Leiste li
17.02.2011 P. Schmid
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6x3cm
Foto: U. Karrer, KSW
Periphere Lymphadenopathie
Fall 2: Lokalbefund Unterschenkel lat
17.02.2011 P. Schmid�
24
1cm
Foto: U. Karrer, KSW
Periphere Lymphadenopathie
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 2: Wie weiter?
1. Antibiotikumwechsel
2. Abstrich
3. Serologisches STI-Screening
4. CT
5. Lk-Punktion + Serologie
6. Exzision
17.02.2011 P. Schmid
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67-j. Mann
akute, progrediente einseitige LAP inguinal
subfebrile Temp. trotz AB
Periphere Lymphadenopathie
DD inguinale LAP
infektiös
Bakteriell (Hautinfekt)
STI T. pallidum (Syphilis)
Chlamydia trachomatis (LGV)
Herpes genitalis
Hämophilus ducreyi
Bartonellose
Tularämie
Borreliose
Toxoplasmose
Mykobakteriose
neoplastisch
Metastase
Lymphom
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Ulcero-glanduläre Syndrome
Tularämie
Rattenbissfieber
Kutaner Anthrax
Katzenkratzkrankheit
Rickettsiosen
17.02.2011 P. Schmid
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Mandell
Periphere Lymphadenopathie
Fall 2: Wie weiter?
1. Antibiotikumwechsel
2. Abstrich
3. Serologisches STI-Screening
4. CT
5. Lk-Punktion + Serologie
6. Exzision
17.02.2011 P. Schmid
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67-j. Mann
akute, progrediente einseitige LAP inguinal
subfebrile Temp. trotz AB
Periphere Lymphadenopathie
Fall 2: Verlauf
LK-Punktat Gram-Präparat: viele Leukozyten
Kultur: negativ
PCR: positiv für Francisella tularensis
Labor über Verdacht informieren !!
Serologie F. tularensis Microagglutination (<160): 5120
17.02.2011 P. Schmid
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67-j. Mann, akute einseitige LAP inguinal
subfebrile Temp. trotz AB
Periphere Lymphadenopathie
Tularämie (Hasenpest)
Europa: v.a. Skandinavien
Herde Österreich, Tschechien…
CH: sporadisch Bisher ca. 5 gemeldete Fälle / J
2010/11 (52 Wo): 11 Fälle17.02.2011 P. Schmid
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weniger virulente Spp. holarctica
hoch-virulent Spp. tularensis
BAG Bulletin 7/11
Periphere Lymphadenopathie
Epidemiologie - lokal
U. Karrer, KSW
Periphere Lymphadenopathie
Tularämie (Hasenpest)
Inkubationszeit: 3-5 Tage (1 - 21 d)
Klinik: variabel
Fieber, Allgemeinsymptome
Akut (einige Tage) > fieberfreies Intervall > Rezidiv
Lymphadenopathie
ulcero-glanduläre Form 50%
glandulär 25%
systemisch typhoidale Form 5%
pneumonische Form 5%
…
Th: Gentamicin i.v.(14d) oder Ciprofloxacin (14-21d) Ceftrixon, Carbapeneme unsicher, Penicilline nicht wirksam
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Tularämie (Hasenpest)
Reservoir: Hasen, Nagetiere, Katzen …
Übertragung via
Haut, Schleimhaut, Lunge
blutsaugende Arthropoden
Zecken, Fliegen, Bremsen, Mücken
Hautkontakt mit erkrankten Tieren
Jäger, Metzger
Staub, Aerosol (Labor)
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 3: Frau, 55J.
Routinekontrolle Gynäkologin
Lymphknoten axillär bds.
Hormonersatz wg Schwitzen
Fühlt sich gesund
Gewicht stabil
verheiratet
Buchhändlerin
diverse Reisen inkl. Afrika
Keine Tiere
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 3: Frau, 57J
Status
LK axillär bds. 2cm
zervikal posterior li + supraklavikulär re 1cm
Sonst unauffällig
Sono axillär
LK bds. 2cm
Labor
Routine unauffällig
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 3: Wie weiter?
1. Serologie
2. CT
3. FNP
4. Exzision
5. Klin. Verlaufskontrolle nach 4 Wo
17.02.2011 P. Schmid
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55-j. Frau, generalisierte leichte LAP
vermehrtes Schwitzen
Periphere Lymphadenopathie
DD nach klinischem Befund
lokalisiert
lokalisierte Infektion
17.02.2011 P. Schmid
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generalisiert
Lokalisierter Tu
Metastase Autoimmun
Anderes
Lymphom
systemische Infektion
Periphere Lymphadenopathie
Generalisierte LAP – infektöse Ursachen
Akute febrile Erkrankung HIV (Primoinfektion) !!
EBV, CMV
Masern, Röteln
Wenig / keine Begleit-Symptome Toxoplasmose
Syphilis (Stadium 2)
HIV (chronisch)
Immunsuppression (Alter) + schwer krank Miliar-Tb
17.02.2011 P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Fall 3: Wie weiter?
1. Serologie
2. CT
3. FNP
4. Lymphknotenexzision
5. Klin. Verlaufskontrolle nach 4 Wo
17.02.2011 P. Schmid
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55-j. Frau, generalisierte leichte LAP,
vermehrtes Schwitzen
Periphere Lymphadenopathie
Fall 3: Serologie
P. Schmid
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PICT update BAG 4/2010
Periphere Lymphadenopathie
LAP – Algorithmus I
17.02.2011 P. Schmid
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Anamnese / Untersuchung
unklarhoher VerdachtDg klar
Syndrome
Mononukleose-like
Ulcero-glandulär
Oculo-glandulär
Herkunft/Exposition
Spezifischer
Test
Tb, KKK, STI
Lokalisierter Infekt
Therapie
+ -
AR II
lokalisierte
LAPVerlaufs-
kontrolleS. Richner, G. Laifer, SMW 2010
AR III
generalisierte
LAP
Periphere Lymphadenopathie
LAP – Algorithmus II
17.02.2011 P. Schmid
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Lokalisierte LAP
Klinik, Alter, RF
Biopsie
(ev. FNP)
Malignomverdacht?
+
-
Verlaufskontrolle
3-4 Wo beobachten
Regression?
+
-
Histologie
Kulturen (Bakt. + Mykobakt.)
asservieren für PCR
S. Richner, G. Laifer, SMW 2010
Periphere Lymphadenopathie
LAP – Algorithmus IlI
17.02.2011 P. Schmid
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Generalisierte LAP
Biopsie
(ev. FNP)
BB diff., Thorax-Rx
ev. LK-Sono
abnormal
HIV, EBV anti-VCA IgM + IgG + EBNA -
Histologie
Kulturen (Bakt. + Mykobakt.)
asservieren für PCR
CMV IgM, Toxo-AK, Bartonellen-AK,
TPPA, ANA
normal
S. Richner, G. Laifer, SMW 2010
Periphere Lymphadenopathie
Zusammenfassung
Syndrome / Exposition gezielte Tests
Lokalisierte LAP
idR 3-4 Wo beobachten dann Biopsie !
hoher V.a. Malignom / schwer krank
sofortige Abklärung indolente, harte LK
supraklavikuläre LK
Inguinale LAP an STIs denken
Generalisierte LAP
HIV-Test immer ! Primoinfektion nicht verpassen
17.02.2011 P. Schmid
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