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Hämodynamisches Monitoring
Theoretische und praktische Aspekte
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Hämodynamisches Monitoring
A. Physiologische Grundlagen
B. Monitoring
C. Optimierung des HZV
D. Messung der Vorlast
E. Einführung in die PiCCO-Technolgie
F. Praktisches Vorgehen
G. Anwendungsgebiete
H. Limitationen
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Für das PiCCO-Monitoring werden bereits vorhandene bzw. ohnehin benötigte Gefäßzugänge verwendet!
Anschlussschema der PiCCO-Technologie
Praktisches Vorgehen
Zentralvenöser Katheter
PULSIOCATHArterieller Thermodilutionskatheter (femoral, axillär, brachial)
Injektattemperatur Sensorgehäuse
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Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom.Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie.Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation
initiale Therapie
Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK
Hämodynamik RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHgPulmo SaO2 99% unter 2l O2 via NasensondeAbdomen schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiertNiere Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400mlLabor Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl
Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen
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Hämodynamik • trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden
• Katecholaminbedarf stetig steigend• echokardiographisch gute Pumpfunktion• ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg
Pulmo • Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie: SaO2 90% bei 15l O2/min, pO2 69mmHg, pCO2 39mmHg, AF 40/min
• radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung • Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung
Niere • Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation
Infektsituation • Nachweis von E.coli in der Blutkultur
Diagnose: septisches Multiorganversagen
Weiterer Verlauf
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
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Therapeutische Probleme und Fragestellungen
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
Hämodynamik • besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf trotz guter Pumpfunktion)
• problematische Einschätzung des Volumenstatus (ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe)
Pulmo • bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert) • Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilator-
assoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression
Niere • drohendes anurisches Nierenversagen
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Volumengabe Pulmo
Hämodynamik
Niere
?
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
Therapeutische Probleme und Fragestellungen
Volumenentzug Pulmo
Hämodynamik
Niere
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Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
Einsatz eines PiCCO-Systems
- Weiterführung der Noradrenalinzufuhr- vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle
erste Werte
3,4
760
14
950
16
Normbereich
3,0 - 5,0 l/min/m2
680 - 800 ml/m2
3,0 - 7,0 ml/kg
1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
2 - 8 mmHg
Herzindex
GEDI
ELWI
SVRI
ZVD
9
aktuelle Werte
3,5
780
14
990
16
Normbereich
3,0 - 5,0 l/min/m2
680 - 800 ml/m2
3,0 - 7,0 ml/kg
1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
2 - 8 mmHg
Herzindex
GEDI
ELWI
SVRI
ZVD
PiCCO-Werte am Folgetag
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein ELWI-Anstieg
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Sonstige Therapie
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
- Stabilisierung der Hämodynamik- gleichbleibender Noradrenalinbedarf- Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCO-Parameter
weiterer Verlauf
- non-invasive Beatmung- testgerechte Antibiotikatherapie - Gabe von Hydrocortison/GCSF
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PiCCO-Werte am Folgetag
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
aktuelle Werte
3,2
750
8
1810
14
Normbereich
3,0 - 5,0 l/min/m2
680 - 800 ml/m2
3,0 - 7,0 ml/kg
1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
2 - 8 mmHg
Herzindex
GEDI
ELWI
SVRI
ZVD
- Stabilisierung der pulmonalen Funktion- Beendigung der Katecholamintherapie- gute quantitative Diurese unter Furosemid
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HI
ITBI
EVLW
SVR
Nor
trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ konstant, somit HI allein kein geeigneter Indikator für den Volumenstatus
HI
ZVD
PiCCO-Werte im Verlauf
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
GEDI bleibt unter Monitoring im oberen Normbereich
ELWI
regelmäßiges Monitoring erlaubt titrierende Volumentherapie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Zunahme des Lungenödems
bereits initial trotz Volumenmangel erhöht und damit nicht aussagekräftigZeitlicher Verlauf
SVRI
0
5
10
15
20
25
30
Day 5Day 4Day 3Day 2Day 1
Nor
ZVD
ELWI
GEDI
HI
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Stabilisierung der Hämodynamik
Vermeidung von Komplikationen Einsparung von Ressourcen
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten
Optimierung des intravasalen Volumenstatus
Reduktiondes Katecholaminbedarfs
Kein prärenales Nierenversagen
Überwachung des Lungenödems
Vermeidung der Intubation
Pulmonale Stabilisierung
Keine invasive Beatmung
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Volumen ?Volumen ?
Klinisches Fallbeispiel
Praktisches Vorgehen
Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten
Diarrhoe starkes Schwitzen
schwierige klinische Einschätzung
des Volumendefizits
Hoher ZVD
Volumen ?
Niedrige Diurese Konstantes HZV
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Das
hämodynamische Dreieck
Optimierung der Vorlast
Optimierung des Schlagvolumens
Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie
Praktisches Vorgehen
PiCCO erlaubt die Etablierung eines adäquaten HZV durch optimalen Volumenstatus unter Vermeidung eines Lungenödems
Vermeidung eines Lungenödems
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ggf. zusätzliche Informationen:Sauerstoffausschöpfung ScvO2
Organperfusion PDR-ICG
Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie
Praktisches Vorgehen
PiCCO-Monitoring HZV, Vorlast, Kontraktilität, Nachlast, Lungenwasser,
Volumenreagibilität
Bewertung des Therapieerfolgs
TherapieVolumen / Katecholamine
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Cardiac Output
Vorlast
Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie
Praktisches Vorgehen
EVLW
3
5
3
bei niedriger Vorlast primär Volumengabe
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7
Cardiac Output
Vorlast
Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie
Praktisches Vorgehen
EVLW
3
5
3
bei niedriger Vorlast primär Volumengabe
Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen
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7
Cardiac Output
Vorlast
Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie
Praktisches Vorgehen
EVLW
3
5
3
bei niedriger Vorlast primär Volumengabe
Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen
Volumenentzug bis EVLW nicht mehr oder nur noch langsam fällt (Vorlastmonitoring!)
Messwerte immer auf Plausibilität prüfen! Volumenzufuhr muss zum Anstieg der Vorlast oder zum Lungenödem (Anstieg des EVLW führen)
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Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie
Kosten und Ressourcen
Können durch die optimierte Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie die Behandlungskosten gesenkt werden?
Wie hoch ist der finanzielle Aufwand im Vergleich zum Pulmonalarterienkatheter?
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Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie
Kosten und Ressourcen
Direkte Kosten im Vergleich zum PAK
1 bis 4 Tage 5 bis 8 Tage
CCO - PAKPiCCO-Kit CCO - PAKPiCCO-Kit
Prozentuale Kosten
PiCCO - KitPulmonaliskatheterRöntgen-ThoraxSchleuseZVKArterieDruckwandlerInjektionszubehör
100% 100%
140%
230%
Die PiCCO-Technologie ermöglicht durch niedrige Kosten für Verbrauchsmaterial und geringen Personalaufwand ein kostengünstiges, effizientes Monitoring
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Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie
Kosten und Ressourcen
Indirekte Kosten im Vergleich zum PAK
Intensivpflegetage
Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 1992;145: 990-998
Beatmungstage
PAK Gruppe
n = 101* p ≤ 0,05
PAK GruppeEVLW Gruppe EVLW Gruppe
22 Tage 15 Tage9 Tage 7 Tage
* p ≤ 0,05
Durch Verkürzung der Beatmungs- und Intensivliegedauer können die Kosten wirksam gesenkt werden (durchschnittliche Fallkosten pro Tag: 1.318,00€ (Moerer et al., Int Care Med 2002; 28)!
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Zusammenfassung
Praktisches Vorgehen
• Die PiCCO-Technologie verwendet als gering invasives Verfahren bereits vorhandene bzw. bei Intensivpatienten ohnehin benötigte Gefässzugänge
• Die PiCCO-Technologie liefert alle Parameter, die für ein komplettes hämodynamisches Management erforderlich sind
• Durch die validen und schnell verfügbaren PiCCO-Parameter wird eine optimale hämodynamische Therapiesteuerung ermöglicht
• Durch die Therapieoptimierung mit der PiCCO-Technologie können Komplikationen vermieden und Ressourcen eingespart werden