Hämodynamisches Monitoring
Theoretische und praktische Aspekte
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Hämodynamisches Monitoring
A. Physiologische Grundlagen
B. Monitoring
C. Optimierung des HZV
D. Messung der Vorlast
E. Einführung in die PiCCO-Technolgie
F. Praktisches Vorgehen
G. Anwendungsgebiete
H. Limitationen
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Vorlast
Füllungsdrucke
ZVD / PCWP
Volumetrische Vorlastparameter, Volumenreagibilität und Füllungsdrucke
Messung der Vorlast
Volumenreagibilität
SVV / PPV
Volumetrische Vorlastparameter GEDV
/ ITBV
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Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
Korrelation des zentralen Venendrucks ZVD mit dem kardialen Auswurf
Messung der Vorlast
Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP
4
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Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
Korrelation des pulmonalkapillären Verschlussdrucks PCWP mit dem kardialen Auswurf
Messung der Vorlast
Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP
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Die Füllungsdrucke ZVD und PCWP sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast nicht geeignet.
Der PCWP ist diesbezüglich dem ZVD nicht überlegen. (ARDSNetwork, N Engl J Med 2006;354:2564-75)
Druck ist kein Volumen!
Einflussfaktoren:-Ventrikelcompliance-Katheterlage (PAK)-Beatmung-Intraabdominelle Hypertension
Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP
Messung der Vorlast
6
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Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV
Messung der Vorlast
Vorlast
Füllungsdrucke
ZVD / PCWP
Volumenreagibilität
SVV / PPV
Volumetrische Vorlastparameter GEDV
/ ITBV
7
8
Summe der Blutvolumina aller 4 Herzkammern
linkes Herzrechtes Herz
Messung der Vorlast
Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV
kleiner Kreislauf
Lunge
großer Kreislauf
GEDV = Globales Enddiastolisches Volumen
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Messung der Vorlast
Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV
GEDV zeigt eine gute Korrelation mit dem kardialen Auswurf!
Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908
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ITBV = Intrathorakales Blutvolumen
Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern + pulmonales Blutvolumen
linkes Herzrechtes Herz
Messung der Vorlast
Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV
kleiner Kreislauf
Lunge
großer Kreislauf
ITBV =GEDV + PBV
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Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187
Messung der Vorlast
Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV
ITBV beträgt im Normalfall das 1,25 - fache des GEDV
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ITBVTD (ml)
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten
0
1000
2000
3000
0 1000 2000 3000 GEDV (ml)
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Die statischen volumetrischen Vorlastparameter GEDV und ITBV
Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV
Messung der Vorlast
• sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken überlegen (DSG/DIVI S2-Leitlinien)
• werden im Gegensatz zu den Füllungsdrucken nicht durch Druckeinflüsse (Beatmung, intraabdomineller Druck) verfälscht
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Messung der Vorlast
Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV
Vorlast
Füllungsdrucke
ZVD / PCWP
Volumenreagibilität
SVV / PPV
Volumetrische Vorlastparameter GEDV
/ ITBV
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intrathorakaler Druck
venöser Rückstrom zum linken und rechten Ventrikel
Linksventrikuläre Vorlast
Linksventrikuläres Schlagvolumen
Systolischer arterieller Blutdruck
intrathorakaler Druck
„Auspressen“ der pulmonalen Strombahn
Linksventrikuläre Vorlast
Linksventrikuläres Schlagvolumen
Systolischer arterieller Blutdruck
PPPPmaxmax PPPPminmin
PPPPmaxmax
PPPPminmin
Inspiration
nach Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013
Messung der Vorlast
Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität
Expiration Inspiration Expiration
Frühe Inspiration Späte Inspiration
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Schwankungen des Blutdrucks über den Atemzyklus
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SV
VorlastV
SV
V
SV
Maschinelle Beatmung
Messung der Vorlast
Schwankungen im Schlagvolumen
intrathorakale DruckschwankungenVeränderungen des intrathorakalen Blutvolumens
Vorlastveränderungen
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Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität
Schwankungen des Schlagvolumens über den Atemzyklus
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SVSVmaxmax
SVSVminmin
SVSVmittelmittel
Messung der Vorlast
Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV
SVV = Schlagvolumen-Variation
• ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus • korreliert gut mit der Reaktion des kardialen Auswurfs auf Vorlasterhöhung
(Volumenreagibilität)
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Sensitivität
- - - ZVD__ SVV
Messung der Vorlast
Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV
SVV ist zur Vorhersage der Volumenreagibilität wesentlich besser geeignet als der ZVD
Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001
Spezifität 1 0,5 0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
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Messung der Vorlast
Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV
PPV = Pulse Pressure Variation (Pulsdruck-Variation)
• ist die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus • korreliert ebenso wie die SVV gut mit der Volumenreagibilität
PPPPmaxmax
PPPPmittelmittel
PPPPminmin
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SVV
= Schlagvolumen-Variation
Keine Reaktionn = 24
Reaktionn = 16
Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%)
Messung der Vorlast
Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV
Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000
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Ein PPV-Schwellenwert von 13% unterscheidet zwischen Respondern und Non-Respondern auf Volumengabe
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Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV
Messung der Vorlast
Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV
- sind gute Prädiktoren eines potenziellen HZV-Anstiegs nach Volumenzufuhr
- sind nur bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmien verwertbar
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extravaskulärer Wassergehalt der Lunge
kleiner Kreislauf
linkes Herz
rechtes Herz
Lunge
Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW
Exkurs
EVLW = Extravaskuläres Lungenwasser
großer Kreislauf
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Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW
Exkurs
- dient zur Erfassung und Quantifizierung eines Lungenödems
- ist hierfür der einzige bettseitig verfügbare Parameter
- fungiert als Warnparameter einer Volumenüberladung
Das Extravaskuläre Lungenwasser EVLW
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Zusammenfassung
• Die volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV sind zur Messung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken ZVD / PCWP überlegen.
• Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV können eine HZV-Erhöhung nach Volumengabe vorhersagen.
• GEDV und ITBV sind Parameter des aktuellen Volumenstatus, während SVV und PPV die Volumenreagibilität des Herzens widerspiegeln.
• Zur optimalen Steuerung der Volumentherapie ist die gleichzeitige Messung von statischen Vorlastparametern und dynamischen Parametern der Volumenreagibilität sinnvoll (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396).
Messung der Vorlast
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