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Interventionelle Radioonkologie –
Brachytherapie
HNO Tumore Brachytherapie
Strahlenklinik im Klinikum Augsburg
Direktor: PD Dr. G. Stüben
Augsburg, 14.12.2018
OA Nikolaos Balagiannis
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
Blutiges Rezidiv im Bereich des Tracheostomas (mäßig
diff. PECA)
rpT4a, cN0, L0, V0, pN1, G2 Mehretagen (Zungenrand bis
Oropharynx rechts) Rezidiv/Zweitkarzinom rechts 09/16
- Radikale Tumorresektion über Unterkieferspaltung mit
Teilglossektomie, Pharyngektomie und Epiglottektomie,
Tracheotomie, Neck dissection-Revision rechts,
Defektdeckung mittels Pectoralis major-Lappen der
rechten Seite
Residualtumor ypT1, ypN2c, M0, L0, V0, R0, G2 08/09
Z.n. Zungenteilresektion li + Neck diss. bds. 08/09
Z.n. Radiochemotherapie extern
Zungenrand-Ca pT1 cN0 cM0 (ED 04/09)
Z.n. Resektion extern
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5x4Gy
Mono-Multidisziplinäre Therapie
HNO-Chirurgie
(Induktions-) Chemotherapie
Strahlentherapie: - EBRT +/- Chemo/Immuno
- Brachytherapie
=> Kombinationen aller Möglichkeiten bleibt die Therapie
=> Voraussetzung: Interdisziplinarität
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Herausforderung für beteiligte Disziplinen
- lebenswichtige Strukturen
- ästhetische und funktionelle Exponiertheit des Tumorgebiets
- Hohe Lokalrezidivrate
Herausforderung für uns Strahlentherapeuten
Reziprokes Verhältnis der applizierten Strahlendosis zum
Überleben der Tumorzellen und der lokalen Tumorkontrolle
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Lokoregionäre Erkrankung:
in der Mehrzahl, bei Diagnose
geringe Inzidenz von Fernmetastasen
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Einsatzmöglichkeiten der HDR-BT
Interstitielle, Intrakavitäre, Oberflächen Brachytherapie
-Alleinige, primär kurative Therapie (TU < 4 cm)
-Boost nach primärer kurativen RT (+- CTX, Immuno)
-Postoperativ adjuvant: +/- EBRT
-Perioperativ als vorgezogener oder alleiniger Boost (NNH)
-Palliative, Salvage, Rezidiv
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
Patienten Voraussetzungen
Compliance des Patienten
Narkosefähigkeit (Tracheostoma, PEG)
Diagnostik: CT, MRT, PET-CT
Panendoskopie
Zahnsanierung
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Indikationen
Tumoranatomie: Größe und Lokalisation
LK-Status
Resektionsstatus
G3-Differenzierung, L1, V1
Kontraindikation
Knocheninfiltration
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Vorbereitung des Patienten
Rechtzeitig Vorstationär (Absetzen ASS, Ersatz Marcumar)
Stationäre Aufnahme (Pflegeanamnese)
Blutentnahme (BB, Gerinnung, CRP, Serumwerte)
EKG, Rö-Tx
24h – Aufklärungsfrist und Anästhesievorbereitung
OP – Vorbereitung (nüchtern, Medikamente)
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Material
Interventionstisch OncoSmart
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Patientenlagerung
Implantation am CT Explantation im OP
Videolaryngoskop
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Zungen- und Mundboden-CA: Implantation
- Austasten in Narkose
- CT, MRT
- klinisches Gefühl
- parallele Anordnung des Implantates
(Äquidistanz)
- ca. 10mm (<15mm) Nadelabstand
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Zungen- und Mundbodenkarzinome
Tubes / OncoSmart-Katheter
Anschlussknöpfe
Kürzen der Katheter
Fixierung durch Schmelzpistole
CT-Marker fürs Planungs-CT
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3D-Planung: EBRT + BT
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Ergebnis: 09.2012 – 12.2016:
kein Dysphonie, keine Dysphagie, keine Dysgeusie, aber Xerostomie
Alleinige BT der Zunge:
Tu < 30mm
Post-OP alleinige BT nur N0:
Resektionsrand < 5mm
Tu-Infiltrationstiefe > 5mm
L1, V1, G3
Bei N+ EBRT (CTX/IMM)+ BT-Boost:
R < 5mm, R1, L1, V1, G3
KI: Unterkieferinfiltration
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
Dosis und Fraktionierung (HDR)
1-2 x täglich 2,0-3,5 Gy (mit min. 6 h Pause) 5 Tage / Woche bis 35-60 Gy
(Empfehlungen: Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)
1-2 x täglich 2,0-3,0 Gy (min. 6 h Pause) 5 Tage / Woche bis 12-20 Gy
Boost ca. 14 Tage nach EBRT (72 Gy/1,8 Gy EHD +- Systemtherapie)
(Empfehlungen: Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)
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Dosisspezifikation
Analog der Empfehlungen der ICRU 58
Qualitätssicherung für max. Therapiewirkung und min. Nebenwirkungen:
V100 < 28 -30 cm³
V150 < 10 cm³
V100 > 95-90 %
V90 ~ 100 %
D90 > 100 %
Distanz der Plastiktubes zu einander 7 – 14 mm
Sicherheitssaum > 5 mm
Gesamtdosis nominell 60 – 65 Gy post-OP, <70 – 75 Gy primär
Intervall zwischen perkutaner RT und Brachytherapie < 20 Tage
(Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)
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Zungen- und Mundbodenkarzinome
CAVE: Narben-Nekrosen
Problem:
initial zerklüfteter TU-Ulcus => radiogener Ulcus
anatomisch enger Unterkiefer (Durchführung)
lange Zunge (Knöpfe oral sichtbar)
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
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Zungen- und Mundbodenkarzinome
Gute Verträglichkeit
Ambulant möglich
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Zungen- und Mundbodenkarzinome
Perkutane RT und
interstitielle Brachy
vor 15 Jahren;
Zweittumor
Salvage Therapie
50 Gy, 2,5 Gy ED,
2 x / d
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Zungen- und Mundbodenkarzinome
Autor Patientenzahl Dosis(Gy) Rezidivrate(%) Nekroserate(%)
Decroix 602 60-70 24 13-24
Pernot 655 20-80 T1 = 7 3-17
T2 = 35
T3 = 51
Strnad 236 24-60 7-20 0,9-3,8
Mazeron 283 60-75 6-35 9-36
Karakoyun-Celik 122 9,6-24 22 5,7
Lusinchi 108 22-84 17-49 27 (Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)
Insgesamt: 2006 10-80 ~25 <15
Zungen-Zungengrundtumore interne Daten
Beobachtungszeitraum von 2008-2016, (N=79):
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3 radiogene Ulcera/Nekrosen
< 72Gy EBRT + 5x2/3Gy
Lippen- und Wangenkarzinome 13x3Gy (<4cm)
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Lippen- und Wangenkarzinome
2006 Laryngektomie und Neck diss. bds. pT3, pN2b, R2 Larynx-Ca
adjuvante perkutane RCTX: 72 Gy, 5 x 1,8 Gy ED / Woche + Cisplatin
10.2010 Mundboden-Ca Primäre sequentielle RCTX:
Perkutan bis 39,6 Gy, 1,8 Gy ED + Cisplatin
Interstitiell bis 34 Gy, 2 Gy ED, 2 x / d
06.2011 Wangen-Ca
Primäre Brachytherapie
48 Gy, 2 Gy ED, 2 x / d
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
Lippen- und Wangenkarzinome
Autor Patientenzahl Dosis(Gy) Rezidivrate(%) Nekroserate(%)
Mazeron 1267 60-75 1,6-10 3-9
Beauvois 237 65-68 5-8 3
Conill 54 60-65 2 0
Finestres-Zubeldia 28 60-80 3,5 10,7
Gerbaulet 266 65-70 19 15-20
(Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)
Insgesamt: 1852 50-80 <10 <10
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Oro- Epipharynxkarzinome
Lokalrezidiv Tonsillenloge
perkutan 39,6 Gy, 1,8 Gy ED
interstitieller Boost 3 x 2 Gy ED
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Oro- Epipharynxkarzinome
Autor Patientenzahl Dosis(Gy) Rezidivrate(%) Nekroserate(%)
Strnad 236 24-60 0-20 0,9-3,8
Wang 112 7-12 18-36 -
Chang 41 5-16,5 17 9
Thiagarajan 33 10 6 0
Ng 38 8-15 4 3
(Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)
Insgesamt 460 5-60 <20 <10
Nasenhaupthöhlenkarzinom rechts ED 11/2017
pT4a, pN0 (0/35), L0, V0, Pn0, lokal R0, G2, 1mm close margin
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Vorgezogener Boost 5x2,5Gy
+ 50,4Gy EBRT
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Perioperative Implantation (20x2Gy BT + 27x1,8Gy EBRT)
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Kopf- und Schleimhauttumore
MALT-Lymphom der Bindehaut
Extranodales Marginalzonen-
lymphom mit geringer
plasmozytischer Differenzierung
„Freiburg“-Flap 40 Gy, 2 Gy ED / d
Lymphom
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
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Kopf- und Schleimhauttumore
Lentigo Maligna
70 Gy, 2 Gy ED, 2 x/d
Mycosis fungoides
40 Gy, 2 Gy ED / d
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Kopf- und Schleimhauttumore
Autor Patientenzahl Behandlung Lokale Kontrolle(%)
Locke 531 Externe RT 80-93
Abatucci 675 Kontakt RT 96
Guix 136 HDR-BT 87-99
Köhler-Brock 520 HDR-BT 92 (Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)
Lokale Kontrollraten durch:
hochkonformale Techniken kleinstvolumig erreichbar perkutan große Bestrahlungsvolumen
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Neoadjuvant 10x3Gy
Palliativ / Metastasen 13x3Gy
PECA Augenwinkel
Basaliom Stirn
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Nach Explantation 6 Monate nach Therapie
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Infiltration des Bulbus 10x3Gy
25.06. – 06.07.2018 Januar geplante Katarakt-OP
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Bulbus: 100% V(ccm) = <1Gy
0,1 ccm = 3,5Gy
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
Hypopharynx-CA rechts cT4 cN3 cM0 (3x3,5Gy + 72Gy + Cisplatin)
k
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
Merkelzellkarzinom Gl. parotis rechts OP / links BT (12x3,5Gy)
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Merkelzellkarzinom Gl. parotis rechts OP / links BT (12x3,5Gy)
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
Brachytherapie alleine
oder als Boost
ist „auch“ in der
OtoRhinoLaryngologie
nicht wegzudenken
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
Vielen DANK!
Herzlich Willkommen 13. - 15.12.2018
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Kopf-Hals-Karzinome
Inzidenz: 6-häufigste Malignomerkrankung
Hauptmanifestation: -Mundhöhle
-Pharynx
-Larynx
-Nase bzw. Nasennebenhöhlen
Histologie: überwiegend Plattenepithelkarzinome (90%)
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
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Medikation
Antibiose:
z.B.: Clindamycin, Cefuroxim, Ciprofoxacin
Intraoperativ, so lange das Implantat liegt, nach Explantation bei Bedarf
Schmerzen:
z.B.: Paracetamol, Metamizol, Tramadol, Piritramid, Pethidin
Thromboseprophylaxe:
relativ indiziert da Patientenmobilität gegeben ist
Interventionelle Radioonkologie –Brachytherapie
ΑΙΣΩΠΕΙΩΝ ΜΥΘΩΝ ΣΥΝΑΓΩΓΗ 33,1-3
(FABULAE AESOPICAE COLLECTAE)
Der Fünfkämpfer als Prahlhans
von Äsop (6.Jh v.Chr.) "Αὐτοῦ γὰρ Ῥόδος καὶ πήδημα.„ =
„Hic Rhodus, hic salta“ =
"Beweise durch Taten,
was du vorgibst zu können."
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Risikofaktoren: Leitlinienprogramm Onkologie | S3 Leitlinie Mundhöhlenkarzinom | Kurzversion | September 2012
Mundhygiene, scharfe Zahnkanten, Betelnüsse/Arekanüsse zu Mundhöhlenkarzinome
Epstein-Barr-Virus zu Nasenrachenkrebs (bei genetischer Disposition)
Karzinogene: Lösungsmittel und Hartholzstaub (Nasenhöhlen)
Speichel- und Schilddrüsenneoplasien nach Strahlenexposition
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Bestrahlungsverlauf
Täglich Visite und Inspektion
Dokumentation
Mehrmals (min. 6 x / d) Mundspülung
Medikation: Analgetika, Antibiose, Antimykotika
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Vorteile Brachytherapie
steiler Dosisgradient (Schonung des Normalgewebes)
Überdosierung im Tumor (hohe Effektivität)
unschlagbare Dosisverteilung in irregulär geformten u./o.
getrennten Zielvolumen
hochkonformale Dosisverteilung
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Brachytherapie
Rolle im Bezug auf Organ- und Funktionserhalt
Gute lokale Kontrolle bei niedriger Komplikationsrate
Unverzichtbarer Bestandteil des onkologischen Denkens
und der onkologischen Therapie
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Palliativ / Metastasen
Orbita Metastase bei
Mamma-CA
33 Gy, 3 Gy ED, 2x/d
Palliativ / Metastasen („negatives Beispiel“)
Plattenepithel-CA der Orbita links, R1 (EBRT 66,6Gy) 07-08.17
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Palliativ / Metastasen („negatives Beispiel“)
Plattenepithel-CA der Orbita links, R1 (EBRT 66,6Gy) 07-08.17
Rezidiv in Orbita rechts (nur 10x3Gy) im Anschluss Systemtherapie
15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis
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Zungen- und Mundbodenkarzinome
Äquidistantes Implantat
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Palliativ / Metastasen
Filia bei Rektum-Ca nach WBI
18 Gy, 3 Gy ED, 2x / d
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