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Hodentumoren bei jungen Patienten
1. AYA-WorkshopSolide Tumoren bei jungen Patienten
Anja LorchKlinik für Hämatologie/Onkologie/Immunologie
Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbHStandort Marburg
Berlin, 17.03.2011
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Quelle: Robert-Koch Institut
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Keimzelltumoren
Häufigster Tumor in der Altersgruppezwischen 15 und 45 Jahren
Quelle: Robert-Koch Institut
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Therapieplanung
• orientiert sich an prognostischen Markern
- Tumorlokalisation (gonadal/extragonadal)- Tumorstadium
- Histologie (Seminom/Nichtseminom)- Tumormarker (HCG, AFP, LDH)
- Diagnosezeitpunkt (Erstdiagnose/Rezidiv)
• soll eine Über - oder Untertherapievermeiden
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Therapieplanung
• Kryokonservierung!
Zeitpunkt: vor Orchiektomie
- irreversible Störungen bei > 400 mg Cisplatin/ m2/ KOF
- RPLND > 95% Erhalt der antegraden Ejakulation
- Radiatio
• Kontrazeption unter Therapie
Crha et. al, FertilSteril 2009; Donohue et al, J Urol 1990;Sheinfeld et al Urology 2009
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Das sind die Themen:
• Adjuvante Therapie im Stadium I
• Metastasierte Tumorstadien
• Rezidivtherapie
• Betreuung Langzeitüberlebender
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Stadium Inur im Hoden
Stadium II
N1 = abd. Lk. < 2 cmN2 = abd. Lk. 2-5 cmN3 = abd. Lk. > 5 cm
Stadium III
M1a = med. / cerv. Lk. oder pulmonale Met.M1b = extr. pulm. Met.
Stadieneinteilungnach UICC
Stadieneinteilungnach UICC
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Das sind die Themen:
• Adjuvante Therapie im Stadium I
• Metastasierte Tumorstadien
• Rezidivtherapie
• Betreuung Langzeitüberlebender
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Fall 1: Patient 21 Jahre, Student
• Hodentumor rechts• Orchidektomie: reines Seminom• Durchmesser 3 cm, keine Infiltration Rete testis• LDH vor Orchidektomie 480 U/L, HCG normal • LDH nach Orchidektomie normalisiert• CT Thorax und Abdomen ohne LK Metastasen
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Adjuvante Therapie im Stadium I
Histologie !
Eur
Uro
lMär
z 20
08
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Carboplatindosis:AUC 7
> Unterdosierungen vermeiden
Oliver et al, Lancet 2005 366:293-300;Oliver et al, Abstract # 1, ASCO 2008, JCO 2011
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• Rezidivrate etwa 15% innerhalb der ersten 2 Jahre
• Daten kommen vor allem aus Ländern mit gut organisierterNachsorge an spezialisierten Zentren
• Publizierten Prognosefaktoren (Warde JCO 2002) nicht bestätigt
- Tumorgrösse > 4 cm n.s.- Rete testis Infiltration n.s.
Tandstad 512 Patienten (ASCO 2010, JCO 2011)Leung 484 Patienten (ASCO 2010)
Surveillance im Stadium I ist eine Option, aber…
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Fall 2: Patient 23 Jahre
• Hodentumor rechts• Orchidektomie: Mischtumor NSGCT (80% EC).• Durchmesser 4 cm, keine vaskuläre Invasion • CT Thorax und Abdomen ohne Metastasen• AFP 1.480 U/L, HCG 10 U/L vor Orchidektomie• AFP 560 U/L, HCG normal nach Orchidektomie• AFP 140 U/L, HCG normal nach 14 Tagen• AFP 64 U/L, HCG normal nach 21 Tagen• AFP und HCG normal 35 Tage nach Orchidektomie
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Eur
Uro
lM
ärz
2008
14%Rezidive
48%Rezidive
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Das sind die Themen:
• Adjuvante Therapie im Stadium I
• Metastasierte Tumorstadien
• Rezidivtherapie
• Betreuung Langzeitüberlebender
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Fall : Patient 25 Jahre
• Progrediente Luftnot und Rückenschmerzen
• Gonadaler, rechtsseitiger nichtseminomatöser Keimzelltumormit grossem abdominellen Tumor, Lungenmetastasen undmultiplen hepatischen Filiae
• AFP 1087 µg/l, HCG 380 000 U/l, LDH 1020 U/l
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alle Patienten mit fortgeschrittenenTumoren bekommen eine primäre Chemotherapie
mit drei bis vier Zyklen PEB, alternativ PE oder PEI
3 - 4 Zyklen im Abstand von 21 Tagen
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Cisplatin – Cave…
Substanzklasse
Toxizitäten
Platinderivate
Nephrotoxisch - Clearance- Prähydration
Neurotoxisch - EMGOtotoxisch - Audiogramm
Hämatotoxisch - GCSFEmesis - Antiemese
Azoospermie - Kryokonservierung
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• Vorbestehender schwerer Lungenerkrankung
• Alter > 40 Jahre
• Eingeschränkter Lungenfunktion bzw. DLco
• Abfall der DLco um mehr als 30%
• Nierenfunktionseinschränkung < 80 ml/min
Bleomycin wird zu 70% renal ausgeschiedenPlasma HWZ 2-5h => über 30h
O'Sullivan, Ann Oncol 2003
Kein Bleomycin bei…
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Bei den NichtseminomenResidualtumorresektion
• bei allen Nichtseminomen mit Residuen > 1cm
• keine Residualtumorresektion bei Seminomen
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…was sind häufige Probleme?
• Therapieverzögerungen- Chemotherapie- Residualtumorresektion- Compliance
• Inadäquate Chemotherapie- Modifikation des Standardregimes- Anzahl der Zyklen (zu viel/zu wenig)
• Inadäquate Residualtumorresektion- retrograde Ejakulation- inkomplette Resektion
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Das sind die Themen:
• Adjuvante Therapie im Stadium I
• Metastasierte Tumorstadien
• Rezidivtherapie
• Betreuung Langzeitüberlebender
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Hochdosistherapie
oder lieber konventionell-dosiert ?
CE Carboplatin EtoposidCEI Carboplatin Etoposid IfosfamidCEC Carboplatin Etoposid CyclophosphamidCET Carboplatin Etoposid Thiotepa
PEI Cisplatin Ifosfamid EtoposidVeIP Cisplatin Ifosfamid, VinblastinTIP Cisplatin Ifosfamid Paclitaxel
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Bekannte Risikofaktoren im Rezidiv
Lorch, Beyer et al., Onkologe 2008, Urologe 2009
- extragonadaler Primärtumor
- Histologie
- keine CR / PRm-
- frühes Rezidiv
- extrapulmonale Metastasen
- hohe AFP oder HCG Werte
- jedes zweite und nachfolgende Rezidiv
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Identifikation von 5 Prognosegruppen*
0 .00
0 .25
0 .50
0 .75
1 .00
0 1 2 3 4
Years
V Low Low Interm . H igh V H igh
Progression-Free Survival
* basierend auf 7 Variablen
Lorch et al., ASCO 2009 # 5030; Int. Prognostic Factors Study Group,JCO 2010
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Vergleich HDCT versus CDCT
2-J PFS: 50% vs 29%HR: 0.48(95%CI): (0.42-0.57)
3-J OS: 55% vs 46%HR: 0.68(95%CI): (0.59-0.79)
p<0.001 p<0.0010.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Pro
babi
lity
821 613 450 344HDCT773 505 324 247CDCT
0 1 2 3Years
Overall Survival
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Pro
babi
lity
821 434 361 296HDCT773 250 190 145CDCT
Number at risk
0 1 2 3Years
Progression Free Survival
CDCT HDCT
p<0.001 p<0.001
Lorch, Beyer et al.; JCO in press
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Salvagetherapie
• Sequentielle HDCT mit Carboplatin / Etoposidaktueller Standard
• Etablierung eines neuen Prognosescores
• Einsatz einer HDCT im ersten Rezidiv scheintder konventionellen Therapie überlegen
![Page 29: Hodentumoren bei jungen Patienten - Onkopedia · früh früh früh früh früh Szenario Risiko Zeit Lok. Nsem metastasiert nach Salvagechemo 50-90% Abd, Th, ZNS NSem metastasiert](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022043005/5f8a99f8514534724b4bf19a/html5/thumbnails/29.jpg)
Das sind die Themen:
• Adjuvante Therapie im Stadium I
• Metastasierte Tumorstadien
• Rezidivtherapie
• Betreuung Langzeitüberlebender
![Page 30: Hodentumoren bei jungen Patienten - Onkopedia · früh früh früh früh früh Szenario Risiko Zeit Lok. Nsem metastasiert nach Salvagechemo 50-90% Abd, Th, ZNS NSem metastasiert](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022043005/5f8a99f8514534724b4bf19a/html5/thumbnails/30.jpg)
Betreuung Langzeitüberlebende
Histologie !
• Nachsorge
• An den besonderen Risiken orientieren
- Nephrotoxizität- Hypogonadismus/Fertilität- Kardiovaskuläre Toxizität => PRÄVENTION
- Lebensqualität
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Überlegungen zur Nachsorgestrategie
• Wie hoch ist das Rezidivrisiko?
• Wann treten die Rezidive auf?
• Wo treten die Rezidive auf?
• Welche Untersuchungen sind sinnvoll? („first indication of relapse?“)
• Was bringt die Früherkennung des Rezidivs?
• Was sind die Belastungen für den Patienten?
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frühfrüh
frühfrüh
früh
Zeit Lok.RisikoSzenario
Abd, Th, ZNS50-90%Nsem metastasiert nach SalvagechemoAbd, Th, ZNS25-50%NSem metastasiert "intermediate/poor risk"
Abd, Th10-15%NSem metastasiert"good risk"Abd, Th3%NSem I "high risk" unter Chemo
Abd45-50%NSem I "high risk" unter SurveillanceAbd10-15%NSem I "low risk" unter Surveillance
Abd, Th10-15%Sem metastasiert ChemoTh10-15%Sem IIA/B nach RadiotherapieTh3%Sem I nach Radiotherapie
Abd5%Sem I nach Carboplatin MonoAbd10-15%Sem I unter Surveillance
Konzept Nachsorgeprojekt
Cathomas et al, Swiss medical weekly 2010
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Strahlenbelastung von CT-Untersuchungen
• CT Thorax– 5-6 mSv (normal-übergewichtiger Patient)– 3 mSv (schlanker Patient)
• CT Abdomen– 7-8 mSv (normal-übergewichtiger Patient)– 5 mSv (schlanker Patient)
Aktuell beste verfügbare Technik: CT Thorax + CT Abd: ∑ 14 mSv
Röntgen Thorax 0.02 mSv
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• Zweitmalignome RT / CTX: RR 2.0 / 1.8
Travis LB, Fossa SD et al. J Natl Cancer Inst 2005 (n = 40,576)Robinson D, Möller H, Horwich A, Br J Cancer 2007 (n=3773 NSGCT)Richiardi L et al. (Turin) Int J Cancer 2007 (n=29511)
Spättoxizität
NSGCT Zweitmalignome
PankreasMagenRektumLeukämiekontralateraler Hodentumormyeloische Leukämie
20 Jahre n. Th. NSGCT: solide Tumoren 5.0% statt 3.1%
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Zeitraum 10-15 y
15-25%Stoffwechselstörungen
Raynaud/Nephro/Ototoxizität
0,6% 2,0%
Leukämie bei Etoposid < 2g bei Etoposid ≥ 2g
7%Kardiovaskuläre Erkrankungen (RR)
10-16%Subfertilität/ Hypogonadismus
2-5%Kontralaterale Zweittumoren
Meinardi M, JCO, 2005 ,Nord C., Eur.Urol., 2003
Spättoxizität
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Lebensqualität
- Angststörungen- Depressionen- sexuelle und soziale
Anpassungsstörungen
verbunden mit:
↑ somatische Erkrankungen↑ Gebrauch von Medikamenten↑ Arztbesuche↓ Körperliche Aktivität
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http://www.european-consensus-conference.de