Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Hauptvorlesung
19.12.2017
HPT
Chirurgische Therapiekonzepte
Ernst Klar
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Tertiärer HPT + kalter Knoten
Typische EK-Lokalisation
Stimulation
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Hauptlokalisationen
Obere EK Untere EK
Akerström G et al., Surgery 1984
Ektop < 20% Ektop > 20%
Pat. n=503, Autopsie
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Embryologie
Clark O,
Endocrine Surgery 1997
Obere EK
4. Schlundtasche
Untere EK
längerer potentieller Irrweg
3. Schlundtasche
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Kremer K, Chirurgie 1989
Extope Lokalisationen
obere EK
hinteres Mediastinum untere EK
vorderes Mediastinum
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Primärer HPT Lokalisationsmethoden
Sonographie 58 - 93% MIBI-SPECT 56 - 95%
Primär kein CT / MRT !
Sensitivität
Sonographie + MIBI 74 - 96%
SD-Knoten Ektopie
Abteilung für Allgemeine, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie
99mTc-MIBI Nebenschilddrüsenszintigraphie: SPECT/CT
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Primärer HPT
OP-Indikation: Symptome
unspezifisch
• abdominale, psychische Beschwerden
• Müdigkeit, Erschöpfung
klassisch
• Osteitis fibrosa cystica
• Nephrolithiasis
• GI-Ulcera
selten
häufig
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pHPT: Chirurgisches Konzept
Gezielte Exploration
Minimal-invasiv: offen, MIVAP
Suprajugulär („Mini-Kocher“)
• singuläres Adenom
• Konkordante Lokalisation (Sono, MIBI)
• Schilddrüse o.B.
• qPTH Kinetik intraOP
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pHPT: Chirurgisches Konzept
Gezielte Exploration
Minimal-invasiv: offen, MIVAT
Suprajugulär („Mini-Kocher“)
• singuläres Adenom
• Konkordante Lokalisation (Sono, MIBI)
• Schilddrüse o.B.
• qPTH Kinetik intraOP
Keine fokussierte Inzision!
Kein Freiheitsgrad zur weiteren Exploration
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• 2-4% Doppeladenome
• 10% Hyperplasien eines oder mehrerer EK
sporadischer HPT
Anzahl der Adenome
Eindrüsenerkrankung
Mehrdrüsenerkrankung
Akerström G et al., World J Surg 1992
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„ Biochemischer Schnellschnitt “
nach EK-Adenom Exstirpation
PTH - T/2: 4 min
HPT: Chirurgisches Konzept
qPTH Interpretation
Fragen:
- Abnahmezeitpunkte?
- Erfolgskriterium ?
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CAVE: Manipulation des EK-Adenoms unabhängig von OP-Technik
qPTH intraoperativ
Riss P et al., Langenbecks Arch Surg 2009
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qPTH intraoperativ
Erfolgskriterium
• Abfall in mittleren Normbereich
15 min nach Exstirpation
Sensitivität 99%
• Bei starkem manipulationsbedingtem
Anstieg
individuelle Kinetik
Lorenz K, Dralle H, Chirurg 2010
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Persistierender pHPT
Lokalisationsmethoden
MRT besonders mediastinal
Selektiver Halsvenenkatheter
Sensitivität: 75-88%
Seite: gut
cervikal vs. mediastinal: schlecht
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Selektiver Halsvenenkatheter
Pat. S.M., männl., 61 Jahre
Z.n. SD-Resektion bds. 1994
Z.n. Halsexploration 10/2001
Ca 2,87 mmol/l
Osteoporose, Nephrolithiasis,
Z.n. Pankreatitis
Sono:
kein EK- Adenom nachweisbar
MIBI:
Mehrspeicherung links caudal
OP: EK-Adenom rechts caudal
OP-Dauer: 25 min,
PTH: no22rm
429
300
131
291
126
124
126
131
264
246
Blut: 85 pg/ml (norm<40)
Positive Lokalisationsdiagnostik - persistierender pHPT
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Konventionell-offen
sHPT: Chirurgisches Konzept
Bilaterale Exploration
• Erwarteter Befund: Hyperplasie
• Ohne Lokalisationsdiagnostik
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HPT Persistenz
Shen W et al., Arch Surg 1994
102 Patienten
Sanierung durch
Kocher-Inzision
83%
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Wang CA, Ann Surg 1977
HPT Persistenz
112 Patienten
Sanierung durch
Sternotomie
19%
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1. Gezielte Exploration
prae-OP Lokalisation (Sono, MIBI)
Schilddrüse o.B.
qPTH
2. Bilaterale offene Exploration
bei Persistenz MRT, Halsvenenkatheter
Re-OP Tag 2
Zusammenfassung
pHPT
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Ursache in 80% zervikal
Der Chirurg entscheidet beim Ersteingriff!
Zusammenfassung
HPT-Persistenz