Impfungen –
was geschieht, wenn wirdamit aufhören
PD Dr. med. Christoph FuxInfektiologie & SpitalhygieneKantonsspital Aarau
HiP 2013
Altersgruppe Reduktion von Grippe
gem. Labor gem. Klinik Hospitalisationresp. Symptom
Mortalität
>65 37-64 23 27 47
16-65 70 24
<16 65 31
Nicol KL J Infect Dis 2006
Das Grippe-Problem –Impfungen funktionieren nicht
Influenza-Impfstoff: A H1N1 & H3N2; B
Grippe ≄ Influenza CH: 400-1‘000 Todesfälle/Jahr
Influenza
Schweine-Grippe:Schweine- & aviäre & humane Influenza
Antigenic drift:saisonale Flu
Antigenic shift:Epi-/Pandemie
Influenza
Zanamivir (Relenza®)Oseltamivir (Tamiflu®)
Neuraminidase Inhibitoren(Influenza A, B)
N aktiv
N inaktiviert
Behandlung: Beginn innert 2(-7)d
Influenza
Influenza -Impfcompliance im Spital
Welche Strategie verfolgen Sie?
1) jährliche Kampagne
2) Kundennahe Impfung (Abteilung, Kantine)
3) Belohnung (Button – «ICH bringe Sie nicht um»)
4) Post-expositionell Mundschutz
5) anderes
6) nichts
Epidemie?Populationsdichte hochKontagiösität hochPersonenzirkulation hoch Ro = Anzahl
Sekundärfällepro Fall
Epidemien –Kochbuch
Herdenimmunität =indirekter Schutzdurch Immune
Bei genügend
hohem Anteil
Immuner ist
Erregerzirkulation
unterbrochen!
HerdenimmunitätInfektion notwendige
DurchimpfungsrateDiphtherie 80-85%Polio 80-85%Pertussis 92-95%Masern 92-95%Mumps 90-92%Röteln 85-87%
Masernin der Schweiz
3‘577 Fälle93% nicht geimpft
5% nur 1 Dosis
260 Hospitalisationen147 Pneumonien
8 Encephalitiden1 Todesfall
WHO Daten
Inzidenz ≥1 Dosis (2y)Deutsch-CH 61/100,000 84.7 %
Lateinische CH 13/100,000 92.3 %
*Rudolf-Steiner
<30% 1 Impfung:
36 (>100) Fälle
Schulausschluss
*
Masernin der Schweiz
WHO
Masern Impfstatusin Europa
Procedere nach Exposition:
• Aktiv-Impfung innert 72h (Schutz/Attenuation)
• Passiv-Impfung innert 6 Tagen für HochrisikoKinder <6 Monaten, Schwangere, Immunkompromittierte
• HausaufenthaltErkrankte bis und mit 4. Tag nach ExanthembeginnExponierte 18 Tage falls nicht innert 72 geimpft
Masernin der Schweiz
Historisches USA
Roush SW JAMA 2007
Infektion vor Vakzine nach VakzineErkrankt (n) Tod (n) % Reduktion Tod (n)
Diphtherie 21‘053 3065 100 0Tetanus 580 511 93 4Polio 16316 3145 100 0Invasive HiB >20‘000 ca 1‘000 ca. 99.8 <5Pertussis 200‘752 7518 92 27Masern 530‘217 552 99.9 0Mumps 162‘344 50 96 0Röteln 47‘745 24 99.9 0Varizellen >4 Mio 138 85 19Hepatitis A 117‘333 298 87 18Hepatitis B 66‘232 267 80 47
Historisches CH
KrankheitMorbidität/Mortalität pro Jahr
ohne Impfprogramm in CH
Diphtherie 4‘000 Fälle
Poliomyelitis 800 Fälle
Invasive H. influenzae Typ b Infektionen 180 Fälle
Tetanus 50 Fälle
Kongenitale Röteln 30-50 Fälle
Pertussis 140 Todesfälle
Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998
Fragliche WirksamkeitEpidemiologie- Hygienemassnahmen, Ernährung?- Therapie & Isolation?
Fälle/105 †/105
DiphtherieFälle†
Argumente gegendas Impfen (1)
„wichtig, besonders gut auf Anzeichen einerHirnhaut- oder Kehlkopfentzündung zu achten,
um sie möglichst frühzeitig zu erkennen undtherapieren zu können“
Impfratgeber SKS, 2006
0
50
100
150
200
250
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Jahr
Fälle
(n)
0-15 J>15Total
Hämophilus influenzae B
Ersatz durch andere Keime- nicht-Impfstämme: S. pneumoniae
Argumente gegendas Impfen (2)
Hick LA, J Infect Dis 2007
Hick LA, J Infect Dis 2007
Argumente gegendas Impfen (2)
Überlastung des Immunsystems
6 7217 7 3014 9 49
1960 1990 2005Impfungen
Antigene
„26 Impfdosengegen 8 Krankheiten
innert 24 Lebensmonaten“
Argumente gegendas Impfen (3)
Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998
Todesfälle/105Fälle†
Fälle†
OPVIPV
Argumente gegendas Impfen (4)
Impfen ist gefährlich: Polio
Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998
CH 1982: letzte Wildvirus Poliomyelitis
Risiko für Impfpoliomyelitis- 1:400`000-750`000 Erstdosen- 1: 5`000`000 Folgedosen
�nur noch Impfung mit IPV (inaktiviert)
CH 1989: letzte ImpfpoliomyelitisGenf 2007: Wildvirus-Typ 1 (Tschad) in Kläranlage
Attenuiertlebend
Inaktiviert
Argumente gegendas Impfen (4)
0.1% derInfiziertenhabenLähmungen
Argumente gegendas Impfen (4)
Intusseption
Argumente gegendas Impfen (4)
Impfen ist gefährlich: Rotavirus
Nasal flu: Facialisparese
Mutsch M, NEJM 2004
Argumente gegendas Impfen (4)
Impfen ist gefährlich nasale Grippeimpfung
Impfen ist gefährlich –nicht bestätigte Assoziation:
Guillain-BarréMSAutismus (Lancet 1998: Rückzug 10/13 Autoren)SIDSDiabetes mellitusNeoplasien (Ovarialkarzinom)
Argumente gegendas Impfen (4)
Allgemein- Lokalreaktionen 5-95%, nach 0-1 und 6-48 Std;v.a Tetanus
- Impfkrankheit (Fieber, Krankheitsgefühl) 5-30%:5.-12. Tag: Impfverstärker?
- Fieberkrämpfe: 1/1‘000 bei 6-8monatigen- langes Schreien 0.5-6/10‘000 va DTP0
Argumente gegendas Impfen (5)
Impfstoffe sind schlecht verträglich
Spezifisch- hypoton-hyporesponsive Episoden nach Pertussis
- Impfmasern / Impfvarizellen
- Thrombopenie nach Masernimpfung- Arthritiden nach Röteln-Impfung
- abszedierende Lymphadenitis nach BCG
Argumente gegendas Impfen (5)
Wann darf man impfen?
Banale Infektion, T<38.5°C JA
Antimikrobielle Therapie JAUnspezifische Allergie JA
Lokalreaktion oder T<40.5°C auf frühere Impfung JA
Anaphylaxie auf Impfung (meist Neomycin,Gelatine, Hühnereiweiss, Thiomersal)
NEIN
Schwangerschaft KeineLebendimpfstoffe
Immunsuppression KeineLebendimpfstoffe
Gardasil® sFr. 700.- pro Impfzyklusgrosse nationale Differenzen
Wirtschaftlichkeit?
≤50‘000 US$ pro „quality-adjusted life year“
Argumente gegendas Impfen (6)
Es geht nur ums Geld)
>70% der sexuell aktiven Bevölkerung HPV+GenitalwarzenCervix-Karzinom
Limitierter Schutz durch Kondome
CH pro Jahr5‘000 Frauen mit Krebsvorstufe (6/100)320 Frauen mit Gebärmutterhalskrebs (1/100)90 Frauen sterben an Gebärmutterhalskrebs
Argumente gegendas Impfen (6)
Serotypen 16 & 1825% low grade Dysplasie Serotyp50% high grade Dysplasie Serotyp70% invasives Cervix-Karzinom
>> PAP weiterhin notwendig
Serotypen 16 & 18 & 6 & 1190% der Genitalwarzen
Cervarix® HPV 16, 18Gardasil® HPV 16, 18, 6, 11
Wirksamkeit- prophylaktisch- >99% Serokonversion- Titer >100x Infektion- 100% klinische Effizienz
Argumente gegendas Impfen (6)
Impfstoffe
Polysaccharid-Impfstoffe
Polysaccharid-Impfstoff:Immunantwort T-Zell unabhängig
• wenig IgG• kein Memory• Alter <2 Jahre:Immunogenizität �• kein Effekt auf Kolonisation• Antikörper steigen nicht linear mit Dosen, Gewöhnung
Mackay IR, NEJM 2001
Impfstoffe
konjugierter Impfstoff:
ImmunantwortT-Zell abhängig
- Memory
Mackay IR, NEJM 2001
Tollwut
Indien, Nepal 30-50‘000 † 3 Mio PEPThailand 75 † 100‘000 PEP
Inkubation20-60 Tage
(bis 20 Jahre)
Wanderung1-40cm/Tag
Tollwut
Risiko für gefährliche Bissverletzungen bei Reisenden
Pre-exposure Impfungaktiv: Tage 0, 7, 21; 1 Jahr
Post-exposure Impfunggeimpft: aktiv-Impfung Tage 0, 3; Titer Tag 14
ungeimpft: passiv: 20IE/kg KG
aktiv: Tage 0, 3, 7, 14; Titer Tag 21
Tollwut
Pertussis
Erwachsener mit Husten >6 Tage?
Hewlett EL, NEJM 2005
13–32% serologische Evidenz für Pertussis
40-50% zusätzliche Symptome: HalsschmerzenSchwitzen
Dauer des Hustens: 21-90 Tage
Hewlett EL, NEJM 2005
ImpfschutzCa 10 Jahre
ohne Impfung(CH pro Jahr):
140 Tote
Mortalität<6 Mo 0.5%
Pertussis - Boostrix
Therapiezur Umgebungsprophylaxe bis 4 Wochen nach Hustenbeginn(bis 6-8 Wochen bei Kindern, Schwangeren 3. Trimenon,Medizinalpersonen)
Umgebungsprophylaxebei Kontakt mit Indexfall (mit <3 Wochen Hustendauer) undinnerhalb der letzten 3 Wochen (evtl. letzte 6-8 Wochen)
Clarithromycin oder Azithromycin oderCotrimoxazol (bei Makrolidunverträglichkeit)
Für 7 Tage
Pertussis
Pertussisneu ab Dez 2011
Einmalig impfen
� 25-29 jährige� regelmässig Kontakt zu Säuglingen� 3. Trimenon SS
generell: nach 2 JahrenRisiko: nach 1 Monat
Boostrix®Boostrix Polio®
Ganz neu:Meningokokken B!!!!Meningitis