IMPP auf den Punkt
2. STAATSEXAMEN
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Nichtoperative Fächer I Innere Medizin 1-8
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Inhaltsverzeichnis IMPP auf den Punkt
Nichtoperative Fächer I
Innere Medizin 1-8
Innere Medizin 1 Hämatologie 3/123
Innere Medizin 2 Pneumologie 17/123
Innere Medizin 3 Endokrinologie 43/123
Innere Medizin 4 Diabetologie/Rheumatologie 53/123
Innere Medizin 5 Kardiologie/Angiologie 73/123
Innere Medizin 6 Kardiologie/Angiologie 81/123
Innere Medizin 7 Gastroenterologie/Hepatologie 93/123
Innere Medizin 8 Nephrologie 111/123
IMPP Punkt Teilnehmerskript zu inn1
Anämie
Eisenmangel
Eisenmangelanämie
Labor
• Hb-Konzentration erniedrigt
• Ferritin-Konzentration erniedrigt
• Transferrin-Konzentration erhöht
• Achtung: Haemoccult®-Test bei Einnahme von Vitamin C oft falsch negativ
Blutungsanämie
Blutungsanämie
Ätiologie
• oft gastrointestiale Blutung nach NSAR wie Ibuprofen
Anämie durch Blutverlust
Diagnostik
• Bei plötzlichen Hb-Abfall: Sonographie von Pleuraraum und Abdomen
Therapie
• Hb 57 g/L; Erythrozyten 2/pL ggf. Gabe von Erythrozytenkonzentraten
normochrome Anämie
Anämie, normchrom
Labor
• Erythrozyten 3,35/pL; Hb 107 g/L, Hkt 0,32; MCV 96 fL; MCH 31,9 pg
Entzündungsanämie
Entzündungsanämie
Labor
• Ferrtin-Konzentratrion erhöhrt (im Gegensatz zur Eisenmangelanämie)
1 3/123
Perniziöse Anämie
Perniziöse Anämie
Labor
• erhöhte Parietalzellantikörper
Folsäuremangelanämie
Folsäuremangelanämie
Ätiologie
• Maldigestion z.B. durch tropische Sprue
Labor
• Hb erniedrigt
• MCH erhöht
• MCV erhöht
Renale Anämie
Renale Anämie
Ätiologie
• Bei Therapieversagen von Erythropoetin: Bestimmung von Ferritin
Labor
• normozytäre Anämie
Hämolytische Anämie
Hämolytische Anämie
Labor
• Haptoglobinerniedrigung
• erhöhte Serumkonzentration von LDH
• erhöhte Serumkonzentration von unkonjugiertem Bilirubin
• erhöhter Anteil von Retikulozyten im peripheren Blut
2 4/123
Sphärozytose
Sphärozytose
Symptome
• Familienanamnese
• Anämie
• MCV erniedrigt
• Ikterus
• Splenomegalie
• Gallenstein in jungen Jahren
Therapie
• Splenektomie. Bei Fehlen von Howell-Jolly-Körperchen: Verdacht auf Nebenmilz
Erkrankungen der myeloischen Reihe
AML
AML
Ätiologie
• Verursachung auch durch Benzol
Therapie
• Stammzellspende, Kriterium: HLA-Übereinstimmung
3 5/123
CML
CML
Ätiologie
• Entstehung eines Fusionsgens
• Verursachung auch durch Benzol
Symptome
• B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme
• keine Lymphknotenschwellungen
Labor
• Philadephia-Chromosom in über 95 Prozent der Fälle
• Erniedrigung der alkalischen Leukozytenphosphatase
• oft Vermehrung der Basophilen
Prognose
• Prognose bei niedrige Anzahl von Blasten im peripheren Blut am günstigsten
Therapie
• Hydroxycarbamid: Zytoreduktion
4 6/123
Polycythaemia vera
Polyzythaemia vera
Diagnostik
• histologische und zytologische Untersuchung des Knochenmarks
Bildgebung
•
Labor
• erhöhte Harnsäurekonzentration im Serum
Therapie
• Bei stark erhöhtem Hämatokrit Aderlass und Volumensubstitution bis Hämatokrit von 0,45
• Gabe von Hydroxyurea (Hydroxycarbamid), möglichst erst im höheren Alter
Symptome
• Epistaxis
• (flüchtige) Sehstörungen
• Hautjucken, vor allem nach Kontakt mit (warmem) Wasser
• Tinnitus (Ohrgeräusche)
Polycythaemia vera
Ätiologie
• Ursache: Mikrothrombenbildung bei Polycythaemia vera
5 7/123
Symptome
• seit 6 Monaten brennende Zehenschmerzen links
Labor
• Erythrozyten 7,58/pL
• Thrombozyten 628/nL
• Leukozyten 15 800/Mikroliter
• Hb 149 g/L
• Hkt 0,50
• MCH 19,7 pg
• MCV 66 fL
6 8/123
Erkrankungen der lymphatischen Reihe
ALL
ALL
Ätiologie
• Kinder mit Down-Syndrom haben ein erhöhtes Leukämierisiko.
Symptome
• Bei Kindern Müdigkeit und Schwäche
• Milzvergrößerung
• Lebervergrößerung
• viszerale Schmerzen durch Kapselspannung
• Hämatome
Röntgen
• Mediastialverbreiterung duch Thymusvergrößerung
Labor
• Panzytopenie
• Erhöhung der LDH
Komplikationen
• Hyperurikämie
• Hyperkaliämie
• akutes Nierenversagen
• transientes Cushingsyndrom
7 9/123
Therapie
• Präventive Behandlung des ZNS erforderlich
• Strahlentherapie des Gehirns: Wachstumsstörungen als Spätfolge
• Therapie mit Daunorubicin: Nebenwirkung Kardiomyopathie
• Therapie mit Vincristin: Nebenwirkung (periphere) Neuropathie
• Gabe von Rasburicase (= Uratoxidase) zur Prophylaxe eine Tumorlysesyndroms
• Amphotericin-B-Lutschtabletten zur Vermeidung von Pilzinfektionen als supprotiver Therapie
Prognose
• Prognose: günstig bei Auftreten im Kindesalter
CLL
CLL
Einteilung
• WHO-Klassifikation: lymphozytisches Lymphom
Ätiologie
• gehört zu den B-Zell-Neoplasien
Symptome
• B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme
• Pruritus
Histologie
• diffuse Infiltrationen von kleinen, reifen Lymphozyten im Knochenmark
8 10/123
Labor
• Blutbild: vermehrt morphologisch reif wirkende Lymphozyten
• Leukozytose
• vermehrt Lymphozyten
• Gumprechtsche Kernschatten
• verminderte Granulozyten aufgrund von Knochenmarksinfiltrationen
• Leichtkettenrestriktion (Kappa oder Lambda)
• Zuordnung zur B- oder T-Zell-Typ mittels immunphänotypischem Nachweis der Expression der Oberflächenantigene aufden Zellen
Stadien
• Stadien nach Binet: körperliche Untersuchung und Blutbild
• Binetoder Rai: Thrombozyten, Lymphozyten, Hb, beteiligte Lymphknotenregionen
Komplikationen
• Immundefekt durch B-Zelldefekt
• Richter-Syndrom: Übergang in eine aggressive Form
• Immunglobulinmangel u. a. durch Verdrängung immunkompetenter B-Lymphozyten
Therapie
• Therapie der ersten Wahl: Unter anderem Purinanaloga
• Monotherapie mit Chlorambucil
• Rituximab steigert die Remissionsraten
• Therapeutisch auch Spelenktomie, dann Howell-Jolly-Körperchen außer bei Vorliegen einer Nebenmilz
Prognose
• Ungünstige Prognose: Nachweis einer 17p-Deletion: del(17p)
9 11/123
M. Hodgkin
M. Hodgkin
Symptome
• Vergrößerte Halslymphknoten
• Gewichtsverlust
• Nachtschweiß
Histologie
• Lymphknotenexstirpation mit histologischer Untersuchung
•
Labor
• Lymphozytopenie im Blut
• Eosinophilie
Stadien
• Ann-Arbor-Klassifikation: Skelettszintigraphie, Beckenkammbiospie, CT Hals, Thorax, Abdomen
• Risikofaktor: erhöhte BSG
Therapie
• Therapie mit Bleomycin: NW Lungenfibrose
• Therapie mit Vinblastin: NW Polyneuropathie
• Therapie mittels IF-Bestrahlung
• Akute NW StrahlenÜberkeit, Erbrechen, Dysphagie, Schwächegefühl
• Späte NW Strahlen: Schilddrüsenfunktionsstörungen, kardiopulmonale Störungen, Fertilitätsstörungen, erhöhte Inzidenzvon Zweitneoplasien
• Bei Stadium IIA initiale Polychemotherapie, gefolgt von einer Involved-field-Strahlentherapie begrenzt auf den Befall gemäß der Lymphomausbreitung im CT
•
10 12/123
Non-Hodgkin-Lymphom
MALT-Lymphom
Definition
• B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) des Magens
Histologie
• Ulzerationen
• Granulationsgewebe
• dichte Infiltrate mittelgroßer lymphoider Zellen
• Helicobacter pylori positiv
Plasmozytom
Plasmozytom
Definition
• multiples Myelom (MM) = Plasmozytom, gehört nicht zu den myeloprolifetativen Erkrankungen
Symptome
• Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit oder nächtliches Schwitzen
• kürzliche Gewichtsabnahme
• Infektanfälligkeit
• (bewegungsabhängige) Knochenschmerzen
• Befall von Schädelkalotte
• Befall von Femur und Schulter-/Oberarmknochen
• oft Befall von Beckenknochen
11 13/123
Labor
• Urinanalysen zur Bestimmung krankeitstypischer Eiweiße
• Erhöhung der b2-Mikroglobulinkonzentration im Serum
• sekundärer Antikörpermangel möglich
Stadien
• Stadien nach Ausmaß der Osteolysen und der Kreatininkonzentration im Serum
Therapie
• Therapie mit Melphalan, einem alkylierendem Zytostatikum
• Therapie mit Anthracyclin. Vorteil: oral anwendbar
• Therapie auch mit Thalidomid bzw. Lenalidomid
• Osteoprotektive Therapie mit Zoledronsäure i.v.
• Stammzelltransplantation: Regeneration der Hämatopoese
• u.a. lokale Bestrahlung
Bildgebung
• negativer Befund in der Skelettszintigraphie mit 99mTc-Bisphosphonat
Komplikationen
• ausgestanzte Osteolysen im Schädelröntgenbild
• Osteolysen in beiden Femora
• Keilwirbelbildung in der Lendenwirbelsäule
T-Zell-Lymphom
T-Zell-Lymphom
Symptome
• oft mit plantarer Hyperkeratose
12 14/123
Gerinnung/Blutstillung
HIT
HIT
Ätiologie
• Antikörper gegen Komplex aus Heparin und Plättchenfaktor 4 (PF4)
Symptome
• petechiale Blutung einige Tage nach Heparinisierung
• kühle Akren
Labor
• Massiver Abfall der Thrombozyten nach Heparintherapie
• Bei einer HIT II kommt es in der Regel zu einem Thrombozytenabfall, der zu einer Thrombozytenzahl führt, die unter 50 % des Ausgangswertes liegt.
Therapie
• Bei massivem Abfall der Thrombozyten bei Heparintherapie sofortigen Ersatz des Heparins, z.B. durch Danaparoid
• Bei massivem Abfall der Thrombozyten bei Heparintherapie sofortigen Ersatz des Heparins, z.B. durch Argatroban
• Alternative zu Heparin: Lepirudin
Therapie
• Es ist eine alternative Antikoagulation z. B. mit Argatroban erforderlich, da die Emboliegefahr infolge des Thrombozytenverbrauchs mit Thrombenbildung erhöht ist.
Thrombose
Thrombose
Ätiologie
• Antithrombin-III-Mangel
• Ursache: APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation)
• Protein-C- oder S-Mangel
• erhöhte Faktor VIII-Aktivität
• Tumoren im Abdominalbereich, daher Sonographie
Therapie
• Prophylaxe durch Phenprocoumon: Synthesehemmung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X
13 15/123
IMPP Punkt Teilnehmerskript zu inn2
Obstruktive Atemwegserkrankungen
Akute Bronchitis
Akute Bronchitis
Symptome
• Husten
• Auswurf
• abhustbare Rasselgräusche
• Fieber
COPD
COPD
Ätiologie
• Rauchen
• Alpha-1-Antitrypsinmangen
Untersuchungsbefund
• Dyspnoe
• Auswurf
• Husten
• Prominente Halsvenen
• abgeschwächtes Atemgeräusch
• grobblasige Rasselgräusche
• Giemen
• Brummen
• hypersonorer Klopfschall bei der Perkussion
• Zyanose
• Ausladender Brustkorb
• Ödeme an unterer Extremität
•
1 17/123
Diagnostik
• Verminderte Einsekundenkapazität
• Bodyplethysmographie: Bestimmung des Atemwegswiderstandes
• Tiffeneau-Index kleiner 75 % (bzw. 70 % bei alten Menschen)
• Salbutamol zur Reversibilitätsprüfung
Histologie
• Anwesenheit von Flimmerepithelien und Alveolarmakrophagen in der BAL
Stadien
• Stadien nach GOLD: richtet sich vor allem nach der Einsekundenkapazität
Komplikationen
• Infektexazerbation z.B. durch Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Pseudomonas aeruginosa; Moraxella catarrhalis
Therapie
• temporäre Gabe eines systemischen Glukokortikoids als antiinflammatorischeTherapie
• Die Verabreichung von Sauerstoff sollte zur Verbesserung der Prognose über 16-24 Stunden/Tag durchgeführt werden.
Labor
• respiratorische Partialinsuffizienz: Hypoxämie bei normalem oder erniedrigtem CO2
2 18/123
Asthma bronchiale
Asthma bronchiale
Ätiologie
• oft Atopie
• Acetylsalicylsäure kann Bronchokonstriktion auslösen
• Tabakrauchexposition
• Katze in der Wohnung
• Schimmelpilzbefall der Wohnung
• bei Kombination von punktförmigen, leicht erhabenen roten Hautveränderungen an den Unterschenkeln und einer Eosinophilie von (z.B.) 18 % im Differenzialblutbild an Churg-Strauss-Syndrom denken
Pathophysiologie
• gesteigerte Mukossekretion
• Schleimhautödem
• Hypertrophie der bronchialen Muskelzellen
• Verdickung der Basalmembran
Symptome
• Verminderte relative Einsekundenkapazität, Besserung nach Gabe eines Beta-Sympathomimetikums
• Pulsus paradoxus: inspiratorisch verminderte Blutdruckamplitude um mehr als 10 mmHg
• oft allergische Erkrankungen wie Neurodermitis in der Anamnese; offenes Kaminfeuer im Wohnzimmer
Untersuchungsbefund
• Expirium verlängert
Diagnostik
• Tiffeneau-Einsekundenkapazität: das Gasvolumen, das nach maximal möglicher Inspiration in einer Sekunde maximal ausgeatmet werden kann
• Einsekundenkapazität erniedrigt
• Peak-Flow-Messung für die häusliche Selbstüberwachung
• Methacholinprovokationstest
• positiver arbeitsplatzbezogener Inhalationstest
3 19/123
Bildgebung
• Lungenblähung (Volumen auctum)
EKG
• Oft Steiltyp-EKG
Komplikationen
• Bei chronischem Verlauf Endwicklung eines Fassthorax möglich
• Silent chest
4 20/123
Therapie
• Budesonid
• Fluticason NW: Heiserkeit
• bei Kindern, die mit Fluticason therapiert werden, zur Überwachung auf systemische Wirkungen regelmäßig Körperhöhemessen
• Dauertherapie: Kortikosteroid, bei Bedarf: kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum
• Glukokortikoide: zur Dauertherapie, nicht zur Therapie eines akuten Anfalls
• Heiserheit bei Therapie mit inhalativen Kortikoiden
• Beta-2-Sympathomimetika-NW: Herzrhythmusstörungen, Tremor, Hyperglykämie, Hypokaliämie
• Salbutamol; NW Nervosität und Tremor
• Salbutamol: gut geeignet zum Kupieren eines (leichten) Anfalls
• Salbutamol über Vernebler
• Formoterol: langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum
• Salmetrol zur inhalativen Prophylaxe
• Theophyllin: Tachykardie, Tremor, Übelkeit und Erbrechen, Unruhe, Schlaflosigkeit, Polyurie
• Montelulast: Medikament zur Dauertherapie
• Nordseeinseln gut geeignet für Patienten mit Pollenallergie
• Hyposensibilisierung bessert vor allem Pollenallergie
Prävention
• ausschließliche Muttermilchernährung während der ersten 4 bis 6 Lebensmonate
5 21/123
Restriktive Atemwegserkrankungen
Exogen-allergische Alveolitis
Exogen-allergische Alveolitis
Ätiologie
• Allergene: Vögel, Sägemehl, Hue, Käse,Luftbefeuchter
• präzipitierende IgG-Antikörper
• Umgang mit alten Baumaterialien
Pathophysiologie
• Restriktive Ventilationsstörung
Symptome
• Leistungsminderung
• Müdigkeit
• Dyspnoe
• Husten
• weißlicher Auswurf
• Gewichtsabnahme
• Fieber
• Gliederschmerzen
• wiederholte respiratorische Infekte
Untersuchungsbefund
• feinblasige Rasselgeräusche
• basales inspiratorisches feinblasiges Knisterrasseln
• Lippenzyanose
Diagnostik
• Messung der Diffusionskapazität mit Kohlenmonoxid (CO)
Bildgebung
• netz- und feintüpflige Zeichnungsvermehrung mit Betonung der Mittel- und Unterfelder
• milchglasartige Trübungen in beiden Lungen
6 22/123
Histologie
• granulomatöse Entzündung mit Lymphozyten und mehrkernigen Riesenzellen
Labor
• respiratorische Partialinsuffizienz: arterielle Hypoxämie bei normalem bis verringertem Kohlendioxid
• PaO2 erniedrigt, CRP und Leukozyten erhöht
• bronchoalveoläre Lavage:Zahlreiche Leukozyten, davon 75 % Lymphozyten. Der Quotient von T-Helfer-Lymphozyten zuT-Supressor-Lymphozyten (CD4/CD8) beträgt 0,6
Komplikationen
• Bei zu später oder unzureichender Behandlung Abnahme der Vitalkapazität
• Lungenfibrose als Spätfolge möglich
Therapie
• Gabe von Glukokortikoiden
Atelektasen
Röntgen
• Atelektase im linken Unterlappen
7 23/123
Entzündliche Lungenerkrankungen
Sarkoidose
Sarkoidose
Risikofaktoren
• Typisches Alter: 20 bis 30 Jahre
Symptome
• Häufig reiner Zufallsbefund
• Reizhusten
• Oft mit Löfgren-Syndrom: Sarkoidose mit Sprunggelenksarthritis und Erythema nodosum, meist junge Frauen
Untersuchungsbefund
• Oft mit Löfgren-Syndrom: Sarkoidose mit Sprunggelenksarthritis und Erythema nodosum, meist junge Frauen
• Oft mit Löfgren-Syndrom: Sarkoidose mit Sprunggelenksarthritis und Erythema nodosum, meist junge Frauen
Diagnostik
• Bestimmung(en) der pulmonalen Diffusionskapazität (DLCO)
• negativer Tuberkulinhauttest durch Störung der T-Zell-Funktion
8 24/123
Bildgebung
• Röntgen: beidseitige, polyzyklisch begrenzte Hilumvergrößerung
• Lymphadenopathie im Bereich beider Hili
•
Histologie
• Die mediastinalen Lymphknoten und das Lungenparenchym zeigen nicht verkäsende Epitheloidzellgranulome.
• Riesenzellen vom Langhans-Typ
Labor
• ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme) erhöht
• BAL: lymphozytäre Alveolitis mit Vergrößerung des CD4/CD8-Quotienten
Stadien
• Stadieneinteilung nach Röntgenthorax
9 25/123
Komplikationen
• respiratorische Insuffizienz
• Lungenfibrose
• pulmonale Hypertonie
• Cor pulmonale
Therapie
• Kortikosteroide, NW Hypokaliämie durch vermehrte Kaliumausscheidung
• Therapie u.a. mit Azathioprin
• Diclofenac
• Diclofenac
• Therapieindikation bei erhöhter Kalziumkonzentration im Serum
Prognose
• kann spontan abheilen
Pneumonie
Legionellenpneumonie
Ätiologie
• Übertragung vor allem über erregerhaltige Aerosole
Symptome
• Hotelaufenthalt in der Anamnese
• Husten
• Thoraxschmerzen, erhebliches Krankheitsgefühl mit Kopf- und Gliederschmerzen
• Fieber
• Schüttelfrost
• Kopfschmerzen
Diagnostik
• Antigennachweis im Urin
10 26/123
Röntgen
• Infiltationen im linken Oberlappen
Labor
• Bestimmung von Legionellen-Antigen im Urin
Lobärpneumonie
Erreger
• Meistens Streptococcus pneumoniae
• Bei Superinfektion nach Grippe meist Staphylococcus aureus
Symptome
• hohes Fieber
• Husten
• purulenter Auswurf
• Krankheitsgefühl
Untersuchungsbefund
• auskultatorisch Bronchialatmen über dem betroffenen Lungenlappen
• Klopfschalldämpfung sowie auskultatorisch diskrete Rasselgeräusche beim Ausatmen
11 27/123
Therapie
• 3 × 1000 mg Amoxicillin täglich (über 7 Tage) sowie Codein zur Hustendämpfung
• Aminopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor: Wirksam gegen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
• vor Antibiogramm therapieren, dabei beachten: Entstehungsort der Pneumonie (z.B. ambulant vs. nosokomial, Normal- vs. Intensivstation); lokale Erreger- und Resistenzsituation; antibiotische Vorbehandlung des Patienten; Grund- bzw. Vorerkrankungen des Patienten
• Chlamydia pneumoniae: Moxifloxacin
• Der MRSA wird weder durch ein Cephalosporin noch durch ein Carbapenem erfasst,da seine Resistenz auf Bildung eines veränderten Penicillinbindeproteinsberuht und alle Betalaktam-Antibiotika betrifft.
• Flüssigkeitszufuhr zur Vermeidung einer Dehydratation und zur Unterstützungder Mukolyse
• Ibuprofen oder Paracetamol zur Antipyrese und Analgesie
Diagnostik
• Röntgenthoraxaufnahme zur Sicherung der Verdachtsdiagnose
• Blutgasanalyse zur Klärung eines O2-Bedarfs
Bildgebung
•
Labor
• zeigt grampositive Kettenkokken und gramnegative Diplokokken
• Sputum ist mit oropharyngealer Flora kontaminiert
12 28/123
Tuberkulose
Tuberkulose
Symptome
• Leistungsminderung
• Inappetenz
• Gewichtsverlust
• Husten mit Blutbeimengung
• häufiger bei medizinischem Personal
Diagnostik
• positiver Intrakutantest nach Mendel-Mantoux
• Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux kann bei AIDS, Miliartuberkulose, tuberkulöser Meningitis sowie nach Immunsuppression (z.B. nach Nierentransplantation) negativ sein
Bildgebung
•
Histologie
• Im Gegensatz zur Sarkoidose Nekrose im Zentrum des epitheloidzelligen Granuloms
13 29/123
Labor
• Ziehl-Neelsen-Färbung
• Kein serologischer Nachweis
Komplikationen
• Amyloid-A-Amyloidose in Niere, Darm, Leber und Milz
• Steuung in die Choroidia der Augen möglich
Therapie
• DOT (= Directly Observed Therapy); Kombination mehrerer vollwertiger Tuberkulostatika; Stabilisierungs-/Konsolidierungstherapie im Anschluss an die Initialtherapie; klinisch-bakteriologisches Therapiemonitoring
• Isoniazid, Pyrazinamid, Rifampicin, Ethambutol
• durch wird Mehrfachkombination der Entwicklung von Resistenzen entgegengewirkt
• Isoniazid (INH) eignet sich als Kombinationspartner für die Initialtherapie.
• Isoniazid: NW Schädigung der Nervensystems
• Isoniazid: lebertoxisch
• Ethambutol NW: Sehstörungen
• Pyrazinamid: NW Hyperurikämie
• Pyrazinamid: NW Arthralgien und Myopathie
• Rifampicin: Abschwächung der Wirkung oraler Kontrazeptiva
• Streptomycin: ototoxisch
• Stabilisierungsphase: Zweierkombination mit Isoniazid + Rifampicin
• Moxifloxacin: Ausweichmedikament bei Resistenzentwicklung
Meldepflicht
• namentliche Meldung bei Nachweis des Erregers
•
14 30/123
Tumoren
Bronchialkarzinom
Bronchialkarzinom
Ätiologie
• Rauchen, z.B. 50 pack years: 50 Jahre lang ein Päckchen Zigaretten pro Tag
• Asbeststaub
• Uran
Symptome
• Gewichtsabnahme
• Inappetenz
• Nachtschweiß
• Husten
• Blutfäden im Auswurf
• Uhrglasnägel
• Ektope ACTH-Produktion möglich
Untersuchungsbefund
• Reizhusten
• Dyspnoe
• Nachschleppen
• Uhrglasnägel
• Atemgeräusch. Stimmfremitus und Kopfschall abgeschwächt
Diagnostik
• Bronchoskopie mit BAL und Biopsie
15 31/123
Endoskopie
•
Histologie
• Bei Nichtrauchern: Am häufigsten Adenokarzinom
• 1: kleinzelliges Bronchialkarzinom
Labor
• NSE (neuronenspezifische Enolase): Tumormarker für kleinzelliges Bronchialkarzinom
16 32/123
Komplikationen
• Dysphagie
• Blutiger Auswurf
• Heiserkeit
• Hornersyndrom bei Pancoasttumor
• Schulterschmerz
• obere Einflussstauung
• Pleuraerguss
• Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom: schmerzlose Auftreibung aller Fingerendglieder, Schmerzen und Schwellungen im Bereich der Sprunggelenke (hypertrophische Osteoarthropathie)
• Hyponatriämie durch paraneoplastisches Schwartz-Bartter-Syndrom (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion)
• Fernmetastasen in Knochen, Leber, Nebenniere und ZNS
• Postoperativ: Bronchusstumpfinsuffizienz mit Husten und schaumigem Auswurf
• Metastasiert oft in Nebennierenrinde
17 33/123
Stadien
• TNM-Klassifikation: Unter anderem Befall regionärer Lymphknoten relevant
Therapie
• , Pleuradrainage mit Instillation von Talkum
• Bei Plattenepithelkarzinom Stadium T1N1 im linken Oberlappen: Oberlappenresektion links und mediastinale Lymphadenektomie, adjuvante Chemotherapie
• Stadium IIIb: Radiochemotherapie von Primärtumor und Mediastinum
• Je nach Stadium: primäre Chemotherapie mit Cisplatin und Vinorelbin und simultan oder sequenziell durchgeführte Radiotherapie von Primärtumor und Mediastinum
• mit einem forcierten 1-Sekunden-Exspirationsvolumen (FEV1) von 0,85 L (35 % des Solls) ist hinsichtlich seiner Lungenfunktion funktionell inoperabel
• Chemotherapie: Cisplatin
• Strahlentherapie: Ösophagitisrisiko
• Strahlentherapie: Strahlenpneumonitis mit Risiko eines Abfalls des PaO2 unter körperlicher Belastung
• Nach Erreichen einer Remission: prophylaktische Bestrahlung des Schädels
• Zur Behandlung der Atemnot im Finalstadium: Morphinsulfat
Epidemiologie
• Die Inzidenz des Lungenkarzinoms hat bei Frauen in den letzten 20 Jahren deutlich zugenommen.
Diagnostik
• Wegen der großen Häufigkeit bösartiger Tumoren in der Lunge ist ein solitärer pulmonaler Rundherd bis zum Beweis des Gegenteils als maligne einzuschätzen.
18 34/123
Bildgebung
• Tumor im posterioren Segment des Oberlappens
Histologie
• Die nichtkleinzelligen Lungenkarzinome unterscheiden sich vom kleinzelligen Lungenkarzinom (im Rahmen des Folgenden) prinzipiell am ehesten durch ihr(e)im Mittel geringere biologische Aggressivität
Komplikationen
• Paraneoplastische Syndrome (Begleitsymptome einer Krebserkrankung, die nicht primär durch die Neoplasie entstehen): Cushing-Syndrom; hypertrophe pulmonale Osteo(arthro)pathie; Lambert-Eaton-Syndrom; Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
• Horner-Syndrom durch Pancoast-Tumor: entsteht durch Schädigung des Ganglion stellatum durch die Neoplasie
• Metastasen oft in den Nebennieren
Therapie
• ggf. Lobektomie
• Chemotherapie mit Cisplatin
Prognose
• Beim NSCLC im Stadium pTNM-Stadium pT1 pN0 pM0 R0 V0 L liegt die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit bei ca.50%
19 35/123
Pleuraerkrankungen
Pneumothorax
Pneumothorax
Untersuchungsbefund
• hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch
Bildgebung
• Iatrogener Pneumothorax: Entstehung bei Anlage eines Subclaviakatheters
Spontanpneumothorax
Spontanpneumothorax
Risikofaktoren
• junge Männer
• bei schlankem und hochgewachsenem Körperbau
• Raucher
• COPD
• Mukoviszidose
• Pneumocystis(-jiroveci)-Pneumonie
• pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose
20 36/123
Symptome
• plötzlich Luftnot z.B. nach Sport
• Dyspnoe
• Tachypnoe
• Nachziehen einer Thoraxhälfte
• Hypersonorer Klopfschall
• meist junge Leute
Untersuchungsbefund
• Dyspnoe
• Tachypnoe
• aufgehobenes Atemgeräusch
• hypersonorer Klopfschall
• prominente Halsvenen
Bildgebung
• im Röntgen großes Areal erhöhter Strahlentransparenz im ipsilateralen Hemithorax
• Expirationsaufnahme zur besseren Erkennbarkeit von insbesondere kleinen Pneumothoraces
Therapie
• Wasserschloss-System zur Thoraxdrainage verhindert ventilartig das Eindringen von Luft in den Pleuraraum
• Rezidivtherapie: videoassistierte thorakoskopische Resektionsbehandlung
• intrathorakale Drain(age)spitze sollte nahe an der parietalen Pleurakuppel platziert werden
Prävention
• Talkum-Poudrage (-Insufflation)
• Tetrazyklin-Instillation
• Verabreichung von Bleomycin
• Pleurodese durch Pleuraabrasio
Prognose
• Beurteilung der Rezidivgefahr durch thorakale Computertomographie
21 37/123
Spannungspneumothorax
Spannungspneumothorax
Ätiologie
• Kann sich aus Spontanpneumothorax durch blasige Veränderungen im pleuropulmonalen Bereich entwickeln
Pathophysiologie
• Bei Spannungspneumothorax auf dem Boden eines Spontanpneumothorax: Loch mit Ventilfunktion in der Pleura visceralis
Untersuchungsbefund
• verminderte Atemexkursionen der betroffenen Thoraxhälfte
Therapie
• linksthorakale Entlastungspunktion mittels Kanülierung, ergänzt durch einen Ventilmechanismus an der eingelegten Kanüle
• Oberkörperhochlagerung (Lagerung in halbsitzender Position), Infiltration eines Lokalanästhetikums, Sauerstoff-Applikation, Fixierung des Drains durch Sicherungsnähte,
• Operatives Vorgehen bei nach fachgerechter Drainagebehandlung des Patienten großes Luftleck bei persistierender Fistelung
Pneumothorax
Untersuchungsbefund
• plötzlich zunehmende Dyspnoe
• Zyanose
• Tachykardie
• hypersonorer Klopfschall
• abgeschwächtes Atemgeräusch
• Abfall der pulsoxymetrisch bestimmten O2-Sättigung
• Stauung der Halsvenen
22 38/123
Bildgebung
•
Therapie
• notfallmäßige Entlastungspunktion wird im 2. oder 3. ICR in der Medioklavikularlinie durchgeführt.
• Eine Bülau-Drainage wird im 4. bis 6. Interkostalraum (ICR) angelegt.
• Die Präparation durch die Interkostalmuskulatur sollte stets am Oberrand der Rippe des zu durchdringenden Interkostalraums erfolgen
• Beim lateralen Zugang (nach Bülau) wird in der vorderen oder mittleren Axillarlinie eingegangen.
Störungen der Lungenperfusion
Lungenembolie
Lungenembolie
Pathophysiologie
• Fettembolie: kann durch Einbringen von Zement in das Femur unter Überdruck entstehen
• Abfall des HZV
23 39/123
Symptome
• plötzliche Atemnot
• akute, atemabhängige Schmerzen
• Tachypnoe, ggf. Zeichen der Rechtsherzbelastung: Jugularvenenstauung, Knöchelödem
• plötzliches Ansteigen der Herzfrequenz
• Tachykardie
• Husten
• Lippenzyanose
• Zyanose
• Blutdruckabfall
• Halsvenenstauung
• Beinumfangsdifferenz
Ätiologie
• lange Immobilisation, z.B. Flugreise aus Australien
• OP untere Extremität
• Thromboserisikofaktoren wie hormonelle Kontrazeption
Untersuchungsbefund
• Tachypnoe
Diagnostik
• leichte restriktive Ventilationsstörung: verminderte Vitalkapazität
24 40/123
Bildgebung
• Echokardiographie: Erhöhung des pulmonalarteriellen Druckes, paradoxe Bewegung des Ventrikelseptums, Perikarderguss, Trikuspidalinsuffizienz
• Reduktion des Gefäßkalibers A. pulmonalis, periphere Transparenzerhöhung, Hilusvergrößerung mit Kalibersprung, moderater Zwerchfellhochstand, halbkugelige, breitbasig auf der Pleura aufsitzende Verschattung im ittelfeld mitPleuraerguss
•
• Kontrastmittel-CT Thrombemboli in den Aa. pulmonales bzw. deren Ästen
Röntgen
•
25 41/123
EKG
• SIQIII-Typ
• ggf. Tachykardie, Rechtsschenkelblock, Erregungsrückbildungsstörungen
Labor
• Erhöhte D-Dimer-Konzentration als Nachweis einer (intravasalen) Fibrinbildung mit reaktiver Fibrinolyse
• Das myokardiale Troponin T kann bei schweren Lungenembolien erhöht sein.
Differentialdiagnose
• Myokardinfarkt
• Pneumonie
• Röntgen zum Ausschluss einer Pneumonie
• Pneumothorax
• Asthmaanfall
Therapie
• Bettruhe in halbsitzender Lagerung
• O2-Gabe per Nasensonde
• Kombination der Lyse mit einer therapeutischen Heparinisierung
• Niedermolekulares Heparin: durch längere Plasmahalbwertzeit ist eine 1- bis 2-mal tägliche Gabe ausreichend
• unfraktioniertes Heparin: kann durch Protamin vollständig antagonisiert werden
• Gabe von Diazepam in adäquater Dosierung
• sofortige Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin und Durchführung einer computertomografischen Pulmonalisangiografie (CTPA)
26 42/123
IMPP Punkt Teilnehmerskript zu inn3
Hypophysenvorderlappen
Prolaktinom
Prolaktinom
Symptome
• Ausbleiben der Regelblutung
• Vergrößerung des Brustdrüsenkörpers
• Galaktorrhoe
• Sehstörungen
Labor
• normales GH
• erniedrigtes FSH
• erniedrigtes Testosteron
• normales Kortisol
• normales TSH
Komplikationen
• Osteoporose
Differentialdiagnose
• Supraselläre Tumoren
• Therapie mit Haloperidol
• Therapie mit Metoclopramid
• Temporallappenanfall
Therapie
• Gabe eines Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin, Lisurid, Cabergolin)
• Bromocriptin NW: Übelkeit, Erbrechen
• OP-Indikation erst nach medikamentösem Therapieversuch
1 43/123
Akromegalie
Akromegalie
Symptome
• Vergrößerung der Akren (z.B. passt Ehering nicht mehr)
• Zähne weichen auseinander
• Karpaltunnelsyndrom
• Vertiefen der Stimme
• Schwitzen
Diagnostik
• Ein supprimierter GH-Spiegel nach Glukosebelastung schließt in der Regel eine Akromegalie aus.
Labor
• Messung von Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) im Blut
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
Ätiologie
• großer peripartaler Blutverlust
• Tuberkulose
• Sarkoidose
• septische Sinus-cavernosus-Thrombose
Pathophysiologie
• Bei Mangel an LH und FSH besteht ein hypogonadotroper Hypogonadismus
• Am Schluss Ausfall von TSH und ACTH
• Krisenhafte Situation vor allem durch Ausfall von ACTH und TSH
2 44/123
Symptome
• Hyponatriämie
• Übelkeit
• Erbrechen
• Fehlen der Axillar- und Schambehaarung
• Blässe
• alabasterfarbene Haut
Therapie
• Glukokortikoide
Hypophysenhinterlappen
Diabetes insipidus
Diabetes insipidus
Pathophysiologie
• Mangel an ADH, das in erster Linie im Hypothalamus gebildet wird
• unzureichendes Ansprechen auf ADH.
Symptome
• Durst
• Polyurie
• Abgeschlagenheit
• Polyurie
• Abgeschlagenheit
Diagnostik
• Durstversuch: Ansteigen der Urinosmolalität bei psychogener Polydispie
• DDAVP-Test (ADH-Test) mit Gabe eines ADH-Analogons und Bestimmung von Urinvolumen und Urinosmolarität zur Differentialdiagnostik zwischen Diabetes insipidus renalis und centralis
Labor
• Spezifische Gewicht des Urin niedrig
Therapie
• Desmopressin: NW Hyponatriämie
• Hydrochlorothiazid
3 45/123
Schilddrüse
Hyperthyreose
Hyperthyreose
Symptome
• Gewichtsabnahme
• Schwitzen
• Fieber
• feuchtwarme Haut
• Wärmeintoleranz
• Diffuser Haarausfall
• Durchfall
• Unruhe
• Tachyarrhythmia absoluta
• Tachykardie
• Tremor
• Dyspnoe
• Einschlafstörungen
Bildgebung
• Perchlorat und Thiamazol haben protektive Wirkung, wenn bei Patienten mit manifester oder latenter Hyperthyreose eine CT mit iodhaltigen Kontrastmitteln durchgeführt werden muss
Labor
• Bestimmung von TSH, fT3, fT4
• Abfall der Konzentration von TSH (basal) auf einen Wert unterhalb des Normbereiches
• latente Hyperthyreose: fT3 und fT4 normale, TSH bereits erniedrigt.
Therapie
• Propranolol
4 46/123
M. Basedow
Komorbidität
• oft mit endokriner Orbitopathie assoziiert
Symptome
• endokrine Orbitopathie (ist am ehesten pathognomisch)
• teigige Schwellung am Unterschenkel
• Struma
• Unruhe
• Gewichtsabnahme
Labor
• stark erhöhte Werte für fT3 und fT4 bei niedrigem TSH
• Nachweis von TSH-Rezeptor-Antikörpern
• thyreoidalen Peroxidase-Antikörpern
• Thyreoglobulin-Antikörpern
Therapie
• Initialdosis des Thyreostatikums vom klinischen Bild abhängig
• Therapiedauer zunächst ca. 1 Jahr (Auslassversuch nach einem Jahr)
• Dosisreduktion nach Erreichen der Euthyreose
• Thiamazol, NW: u.a. Agranulozytosen mit Halsschmerzen und Fieber als Initialsymptomen
• Propylthiouracil; NW: Anstieg der Cholestaseparameter
Prognose
• häufig Remissionen unter der Therapie
Autonomes Schilddrüsenadenom
Bildgebung
• In der Szinitgraphie: heißer bzw. warmer Knoten
• kein wasserlösliches Kontrastmittel geben
5 47/123
Hypothyreose
Hashimoto-Thyreoiditis
Histologie
• neben Follikelepithelien zahlreiche Lymphozyten und onkozytär-metaplastische Schilddrüsenepithelien
Labor
• erhöhte Serumkonzentrationen von T3, T4, von Thyreoideaperoxidase-Antikörpern (TPO-AK) und Thyreoglobulin-Antikörpern (TG-AK)
Therapie
• Thyroxin
Schilddrüsenkarzinom
Schilddrüsenkarzinom, papillär
Epidemiologie
• papillären Schilddrüsenkarzinom: außerhalb von Struma-Endemiegebieten das häufigste Schilddrüsenmalignom.
Diagnostik
• Punktionszytologie
• Szinitgraphie mit Tc-99m (Halbwertszeit ca. 6 Stunden)
Histologie
• Papilläres Schilddrüsenkarzinom: Psammomkörperchen
Prognose
• papilläres Schilddrüsenkarzinom hat die beste Prognose unter Schilddrüsenkarzinomen
6 48/123
Schilddrüsenkarzinom, follikulär
Histologie
• Differenzierte Schilddrüsentumoren: follikuläre und papilläre Schilddrüsenkarzinome
Labor
• Thyreoglobulin zur postoperativen Verlaufskontrolle
Komplikationen
• Follikuläres Schilddrüsenkarzinom: Lungen- und Knochenmetastasen
Therapie
• Radioiodtherapie ist ein ablatives Verfahren zur Zerstörung restlichen Schilddrüsengewebes nach erfolgter Operation eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms.
Schilddrüsenkarzinom, medullär
Ätiologie
• Auftreten zusammen mit einem Phäochromozytom im Rahmen einer MEN2
Nebenschilddrüse
Hyperparathyreoidismus
Primärer Hyperparathyreoidismus
Symptome
• Nierensteine
• Osteopenie und depressive Verstimmung
• Oberbauchschmerz
• Polyurie
Labor
• Erhöhte Aktivität der Alkalischen Phophatase, Hyperkalzämie, Hypophosphatämie
Therapie
• Entfernung der Epithelkörperchen
Hyperparathyreoidismus, sekundär
Pathophysiologie
• Bei Niereninsuffizienz Hyperparathyreoidismus durch Phosphatretention bei eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate(GFR)
7 49/123
Nebennierenrinde
Nebennierenrindenüberfunktion
Conn-Syndrom
Diagnostik
• Orthostasetest zur Abgrenzung eines Adenoms gegenüber einer Hyperplasie
• Amlodipin kann Messwerte der endokrinologischen Diagnostik beeinflussen
Labor
• Hypokaliämie
Therapie
• Spironlacton
Cushing-Syndrom
Ätiologie
• Häufigste Ursache: Exogene Glukokortikoidgabe
Symptome
• Stammbetonte Adipositas
• Vollmondgesicht
• rundes Gesicht
• Striae rubrae distensae
• Ekchymosen und multiple Hämatome der Haut
• Plethora
• periphere Muskelatrophie
8 50/123
Diagnostik
• Dexamathason-Hemmtest: Hemmung der ACTH-Sekretion der Hypophyse nach Gabe von 2 mg Dexamethason abendsund anschließender morgendlicher Messung des Serumkortisols
• Bei adrenalem Cushing-Syndrom (z.B. NNR-Tumor): ACTH im Plasma supprimiert
• ggf. selektive Katheterisierung des Sinus petrosus inferior zur Differenzierung zwischen hypophysiärem Cushing-Syndrom und ektoper ACTH-Produktion
• Bei ektopem ACTH-produzierendem Tumor: fehlende Stimulierbarkeit des hohen ACTH-Wertes durch CRH
Therapie
• Medikamentöse Supprimierung der Kortisolproduktion: Mitotan
• Ggf. Operation eines ACTH-bildenden Tumors, dann Erhöhung der Gllukokortikoiddosis bei febrilem Infekten mit Diarrhoen und Fieber
9 51/123
Nebennierenrindeninsuffizienz
M. Addison
Ätiologie
• Autoimmunerkrankung
Symptome
• Hypotonie
• niedriger Blutdruck
• Hyperpigmentierung der Haut bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz (M. Addsion), aber nicht bei sekundärer NNRI
• Hyperpigmentierung von Haut und Handinnenlinien
• gebräuntes Integument
• Schwindel Schwäche
• Somnolenz
• Erbrechen
• Diarrhoe
• Fieber
• Pseudoperitonitis
Labor
• Hyponatriämie
• Hyperkaliämie
• Eosinophilie und relative Lymphozytose
Diagnostik
• ACTH-Test
Therapie
• Substituionstherapie: Hydrocortison und Fludrocortison
• Bei drohender Addison-Krise durch erhöhten Kortikoidbedarf (z.B. bei fieberhaftem Infekt) zusätzliche Gabe eines Korikoids parenteral
• Bei Addison-Krise: Infusion physiologischer Kochsalzlösung und 5%iger Glukoselösung
10 52/123
IMPP Punkt Teilnehmerskript zu inn4
Diabetes mellitus
Diabetes allgemein
Diabetes allgemein
Pathophysiologie
• Nierenschwelle für Glukose: 150 bis 180 mg/dl
Typ-1-Diabetes
Typ-1-Diabetes
Pathophysiologie
• Bei der genetischen Prädisposition zu Diabetes mellitus Typ 1 spielen Allele der HLA-Region eine Rolle.
• autoimmunologisch bedingte Zerstörung der b-Zellen der Langerhans-Inseln des Pankreas
• eine postprandiale C-Peptid-Konzentration im Blut, die trotz erhöhten Blutzuckerspiegels extrem erniedrigt ist
Symptome
• Exsikkose
• Polyurie
• Polydipsie
• Vertiefte Atmung
• Schnelle Atmung
• Tachykardie
• RR-Abfall
• Erstmanifestation oft nach fieberhaftem Infekt
• Bauchschmerzen
Labor
• Erhöhung von Glukose und Ketonkörpern
• ketoazidotisches Coma diabeticum: pH-Wert Messung zur Beurteilung des Schweregrades
1 53/123
Komplikationen
• Alkohol kann auch nach mehreren Stunden noch zu Hypoglykämie führen.
• Neuropathie mit Beteiligung des autonomen Nervensystems: kann mit verminderter Eigenwahrnehmung von Hypoglykämien einhergehen
Therapie
• intensivierte konventionelle Insulintherapie kann durch verbesserte Stoffwechseleinstellung helfen, das Risiko für diabetische Spätschäden zu vermindern
• Bei Entgleisung Rehydrieren, aber: bei forcierter Rehydratation droht die Entwicklung eines Hirnödems
• Dawn-Phänomens ist mitbedingt durch die vermehrte Sekretion antiinsulinär wirkender Hormone in den frühen Morgenstunden
• Somogyi-Effekt tritt reaktiv nach vorausgegangener (nächtlicher) Hypoglykämie auf
Typ-2-Diabetes
Typ-2-Diabetes
Ätiologie
• Zusammenhang mit Adipositas. BMI oft erhöht: (Körpergewicht in kg) : (Körperlänge in m)2
Pathophysiologie
• eine Insulinresistenz der Leberzellen
• eine Störung der postprandialen Insulinsekretion
• eine vermehrte Glukoseproduktion der Leber
2 54/123
Komplikationen
• erhöhte Infektanfälligkeit
• Diabetische Nephropathie: noduläre Glomerulosklerose
• Untersuchung des Augenhintergrundes zur Früherkennung einer diabetischen Retinopathie
• Untersuchung des Augenhintergrundes zur Früherkennung einer diabetischen Retinopathie
• Diabetisches Fußsyndrom. Prophylaxe. Gute Glukoseeinstellung, Diabetesschulung, Tragen speziell angepassten Schuhwerkes, regelmäßige Inspektion und Untersuchung der Füße durch den Hausarzt
• Gastroparese: Völle- und Druckgefühl im Oberbauch
• ; Ulzera bei diabetischem Fuß (Malum perforans)
Therapie
• Therapie zunächst mit Diät, dann pharmakologisch in der Regel erst mit Metformin
• Begrenzung der täglichen Gesamtkalorienmenge
• Begrenzung des Fettanteils auf ca. 30 % der tgl. Kalorienmenge
• Begrenzung des Proteinanteils auf ca. 15 % der tgl. Kalorienmenge
• Erhöhung des Anteils langsam resorbierbarer Kohlenhydrate
• regelmäßiges körperliches Ausdauertraining
• Metformin-Therapie: Nicht bei Niereninsuffizienz
• Metformin-Therapie: Nicht bei Niereninsuffizienz
• Insulin zur Monotherapie bei terminaler Niereninsuffizienz
3 55/123
Komplikationen
• Gangrän Großzehe
Hypoglykämisches Koma
Symptome
• Verwirrtheit
• Tachykardie
• Mydriasus
• Kaltschweißigkeit
Hypoglykämisches Koma
Komplikationen
• Hypoglykämisches Koma. Therapie: i.v. Applikation von 40%iger Glukose-Lösung
4 56/123
Arthritis
Rheumatoide Arthritis
Rheumatoide Arthritis
Symptome
• Gelenkschmerzen vor allem der Handgelenke; der Metakarpophalangealgelenke; der proximalen Interphalangealgelenke; der oberen Sprunggelenke sowie der Vorfüße
• Gaenslen-Zeichen positiv
Bildgebung
• Röntgenaufnahmen beider Hände dorsopalmar
• ACR-Kriterium: gelenknahe Osteoporose und/oder Erosionen
Histologie
• (landkartenartige) fibrinoide Nekrosen mit Histiozytensaum
Labor
• CCP-AK haben eine hohe Spezifität für die RA.
• Rheumafaktoren
• Antikörper gegen La/SS-B
• Antikörper gegen Ro/SS-A
• zyklisches zitrulliniertes Peptid positiv
Komplikationen
• Rheumaknoten
• rheumatogene Schwanenhalsdeformität: Verkrümmung der Ring- und Mittelfinger mit Überstreckung in den Mittelgelenken und Beugung in den Endgelenken
• ulnare Deviation der Langfinger
• Pleuritis
• Episkleritis
• Amyloidose
5 57/123
Therapie
• Die Gabe von sog. Basistherapeutika stellt keinen kausalen Therapieansatz dar.
• Methotrexat: zeitversetzte Gabe von Folsäure kann die Häufigkeit von Leberwerterhöhungen unter Methotrexattherapie senken
• Unter Behandlung mit Etanercept besteht erhöhte Gefahr der Aktivierung einer Tuberkulose, weswegen der Patient vor Therapiebeginn auf Tuberkulose zu untersuchen ist.
• TNF-alpha-Inhibitoren: Biologicals, Wirkungsmechanismen eng an die Pathogenese der RA geknüpft
Gicht
Gicht
Symptome
• Schmerz und Rötung im Großzehengrundgelenk: Podagra. Auslöser oft Alkoholgenuss
Bildgebung
• Nachweis von Uratkristallen in der Synovialflüssigkeit
• haselnussgroße, relativ röntgendichte Weichteilschwellung am Großzehengrundgelenk
Labor
• Nachweis von Uratkristallen in der Synovialflüssigkeit
Therapie
• Bevorzugung fleischarmer Kost und Verzicht auf Innereien
Symptome
• Gichtanfälle oft nachts oder frühmorgens; Auslöser oft Ess- oder Trinkexzesse; begleitet von allgemeinen Entzündungszeichen
6 58/123
Untersuchungsbefund
•
Labor
• Natriumuratkristalle im Gelenkpunktat
• Hyperurikämie, ist im Anfall jedoch nicht obligat
Komplikationen
• Knochentophi
• Weichteiltophi
• chronische Gichtarthropathie
• Uratnephropathie
Therapie
• Allopurinol 300 mg/d, nicht bei gleichzeitiger Gabe von Azathioprin
• Im akuten Anfall: Kryotherapie (Eisumschläge)
7 59/123
HLA-B27-Erkrankungen
M. Bechterew
M. Bechterew
Definition
• M. Bechterew = Spondylitis ankylosans
Ätiologie
• etwa 90 - 95 % der Bechterew-Patienten tragen HLA-B-27
Symptome
• Typische Patienten: 15 bis 40 Jahre alte Männer
• frühmorgendliche Beschwerden im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule
• Rückenschmerzen; Besserung bei Bewegung
• Mennell-Zeichen positiv: Auslösung von Kreuzschmerzen bei Druck des Untersuchers auf beide Darmbeinschaufeln desauf dem Rücken liegenden Patienten
• Bewegungseinschränkung Wirbelsäule
• Schmerzen in den Fersen
• Enthesiopathie
• Iritis
8 60/123
Bildgebung
• M. Bechterew = Spondylitis ankylosans
• Röntgen: Beckenübersicht mit Iliosakralfugen
Labor
• HLA-B27 positiv
• BSG- und CRP-Erhöhung
• Kalzium-Konzentration:normal; Phosphat-Konzentration: normal; Aktivität der alkalischen Phosphatase: normal
Therapie
• Etanercept: Hemmung des Tumornekrosefaktors
• "Naturheilkundlich": Weidenrinde
9 61/123
Psoriasisarthritis
Psoriasisarthritis
Symptome
• Daktylitis
• Teleskopfinger
• Enthesiopathie (Enthesitis) an der Ferse
• Enthesitis bei Psoriasisarthritis
10 62/123
• Bildgebung
• Ankylose der Metakarpophalangealgelenke links ; Daktylitis psoriatica D V rechts mit Periostitis; sog. Pencil-in-Cup-Phänomen D IV rechts; vornehmlich rechtsseitig ausgeprägte gelenknahe Knochenentkalkung
Therapie
• Methotrexat (MTX) : Gabe von Folsäure am Tag nach der Einnahme des Basistherapeutikums
• Adalimumab: monoklonaler Antikörper gegen TNF- (Tumor-Nekrose-Faktor alpha)
Osteoporose
Osteoporose
Definition
• T-Wert, der mehr als eine Standardabweichung und weniger als 2 Standardabweichungen unterhalb des Wertes liegt: Osteopenie
Ätiologie
• Erhöhte Auftretenswahrscheinlichkeit bei Frauen nach Menopause
• Glukokortikoidtherapie
• bei geringer körperlicher Aktivität
• Zigarettenkonsum und bei Steroidbehandlung
11 63/123
Bildgebung
• älterer Deckplatteneinbruch des 4. Lendenwirbelkörpers; frischer Deckplatteneinbruch des 10. Brustwirbelkörpers; frische (Kompressions-)Fraktur des 8. Brustwirbelkörpers; leichte Bandscheibendegeneration (Chondrosis intervertebralis)
Labor
• gering erhöhte Konzentration der alkalischen Phosphatase im Serum
Komplikationen
• Fraktur(en) des proximalen Femur und/oder distalen Radius
Therapie
• Alendronat morgens nüchtern nach dem Aufstehen, mindestens 30 min vor sonstiger Flüssigkeitszufuhr bzw. der ersten Nahrungsaufnahme
• Kalzium und Vitamin D: Hemmung der osteoklastären Knochenresorption
• Teriparatid: Senkung des Frakturrisikos
12 64/123
Arthrosen
Fingergelenkarthrosen
Heberdenarthrose
Symptome
• Heberdenarthrose
Vaskulitis
Polymyalgia rheumatica
Polymyalgia rheumatica
Symptome
• Synovitiden
• ältere Patienten
• Gewichtsverlust
• symmetrische Schmerzen im Schulter- und Beckengürtel
• Beschwerden in Oberarmen und -schenkeln
Komplikationen
• Arteriitis temporalis: verstärkter Temporalarterienpuls palpierbar
13 65/123
Differentialdiagnose
• Polymyositis
• Periarthropathia humeroscapularis
• paraneoplastische Polymyalgie
• rheumatoide Arthritis
Therapie
• Prednis(ol)on
Labor
• BSG-Erhöhung
• Anämie
Arteriitis temporalis
Arteriitis temporalis
Symptome
• Oft ältere Patientinnen, intermittierende Sehstörungen, Kopfschmerzen in der Schläfenregion, Muskelschmerzen im Bereich des Schultergürtels und der Hüftregion
• Schmerzen in der Kaumuskulatur bei längerem Kauen
Bildgebung
• echoarme Wandverdickung ("Halo")
Histologie
• granulomatöse histiozytäre Entzündung mit Riesenzellen
Labor
• BSG- und CRP-Erhöhung
14 66/123
Komplikationen
• 60jähriger Pat., Kopfschmerzen und Berührungsempfindlichkeit der Kopfhaut, Gefäßbefund s. Abb.
• Komplikation: (plötzliche einseitige) Erblindung
M. Wegener
M. Wegener
Bildgebung
• multiple Lungenrundherde
Labor
• zytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Antikörper (cANCA)
15 67/123
Komplikationen
• Immunkomplex-negative bzw. pauci-immune Glomerulonephritis
• Sattelnase
Therapie
• Glukokortikoide, dazu Osteoporose-Prophylaxe
• Azathioprin
• Cyclophosphamid: NW hämorrhagische Urozystitis
Prognose
• Remission, wenngleich häufig mit Rezidivgefahr, ist die Regel.
Kollagenosen
Lupus erythematodes
Lupus erythematodes
Pathophysiologie
• Autoantikörper gegen Gerinnungsfaktor VIII können fläachenhafte Blutungen verursachen
16 68/123
Symptome
• sog. Schmetterlingserythem
• vorwiegend makulöses Exanthem
• Effluvium mit Gefahr der Alopezie-Entwicklung
• festhaftende Schuppung
• leichte Cheilitis
• Arthralgien großer und kleiner Gelenke, Xerophthalmie, beidseitiges Wangenerythem, Ulzera Mundschleimhaut
• ACR-Kriterien: u.a. Veränderungen des Blutbilds; Ratio-Werte von Antikörpern gegen das Smith-Antigen (Anti-Sm); Titervon antinukleären Antikörpern (ANA); Gelenkläsionen
Diagnostik
• Symstemischer Lupus erythematodes: sog. Lupusbandtest in makroskopisch unauffälliger, lichtgeschützter Haut
• Nierenbiopsie bei Nierenbeteiligung
Labor
• antinukleäre Antikörper (ANA) positiv
• Konzentrationen von Antikörpern gegen native Doppelstrang-DNA (Anti-dsDNA)
• erniedrigte Serumkonzentrationen von Komplementfaktoren (C3, C4)
• CRP erhöht
• BSG erhöht
• Anämie
• Lymphozytopenie sowie eine Thrombozytopenie
• breitbasige Hypergammaglobulinämie
• Rheumafaktor (Latex) schwach positiv
Therapie
• Azathioprin: NW Leukopenie, Thrombozytopenie mit petechialen Blutungen; Diagnose: Knochenmarkbiopsie
17 69/123
Sklerodermie
Sklerodermie
Symptome
• periorale radiäre Hautfältelung
• sog. Madonnenfinger
• Schmerzen der Finger bei Kälte verstärkt
• kleine Fingerkuppennekrosen
• Läsionen am proximalen Nagelwall
• Ulzera und Gelenkschwellungen an den Fingern
• verminderte Gelenkbeweglichkeit an den Händen
• Teleangiektasien
• Schluckbeschwerden
• Meteorismus
• verminderte Stuhlfrequenz
• Reibungszeichen an Sehnenscheiden
• Dyspnoe
Therapie
• Anleitung zu aktiven Bewegungsübungen wie z.B. Kneten
• Bindegewebsmassagen
• Anwendung eines nitrathaltigen Externums
• (P)UVA-Bestrahlung (Photo(chemo)therapie))
• Therapie des Raynaud-Syndroms: Nifedipin
• Cyclophosphamid ggf. bei Lungenbefall unter besonderer Berücksichtigung der BAL-Befunde
18 70/123
Raynaud-Syndrom
Untersuchungsbefund
•
Diagnostik
• Kapillarmikroskopie
Sjögren-Syndrom
Komplikationen
• (kutane) Vaskulitis: palpable Purpura der Beine
19 71/123
IMPP Punkt Teilnehmerskript zu inn5
Herzkranzgefäße
KHK
KHK
Risikofaktoren
• Diabetes mellitus
• Glukose - Erhöhung
• Hyperlipidämie
• LDL - Erhöhung
• Lipoprotein (a) - Erhöhung
• Triglyzerid - Erhöhung
• Hypertonie
• höheres Lebensalter
Symptome
• Ausstrahlung in den linken Arm
Bildgebung
• Koronarangiographie zur Beurteilung des Stenosegrades der Koronargefäße
EKG
• deszendierende ST-Streckensenkungen von 0,2 mV bei chronische koronarer Herzerkrankung
• Belastungs-EKG. Kontraindikation: instabile Angina pectoris mit Anstieg von Troponin T
1 73/123
Therapie
• Beseitigung von Risikofaktoren, z.B. optimale Einstellung eines Diabetes
• Dauermedikation: ASS, Metoprolol, Statin
• Acetylsalicylsäure 100 mg/d
• Isosorbiddinitrat, nicht mit Sildenafil kombinieren wegen des Risikos einer schwerwiegenden arteriellen Hypotonie
• Bei Hyperlipidämie den HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Simvastatin
• mäßiges körperliches Ausdauertraining
• Stenteinlage, Zytostatikum-Beschichtung zur Vermeidung einer überschießenden Intimahyperplasie und einer daraus resultierenden Restenosierung
• nach Ballonangioplastie und Stenteinlage Weiterbehandlung mit ASS unbegrenzt, Clopidogrel wird über vier Wochen gegeben und kann dann ggf. abgesetzt werden
• aortokoronarer Venenbypass (ACVB) aus patienteneigener V. saphena magna
Herzinfarkt
Herzinfarkt
Symptome
• sehr starke Brustschmerzen
• Plötzliche Retrosternalschmerzen
• Tachykardie
• Blässe
• Kaltschweißigkeit
Diagnostik
• Ableitung eines 12-Kanal-EKGs
• sofortige Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung zur Darstellung der Herzkranzgefäße und Bypässe mit den Fragestellungen: Stenose(n)?, Indikation zur Re-Operation?
Bildgebung
• Stenose im Bereich des Ramus interventricularis anterior (RIVA)
2 74/123
EKG
• Befund im Endstadium: verbreiterte und vertiefte Q-Zacke
• Hinterwandinfarkt
•
Labor
• Keine i.m.-Injektionen vor Abnahme der Herzenzyme
• Bestimmung von Troponin im Serum
• Troponinerhöhung bei Myokardläsion
• LDH1 (HBDH): Aktivitätsgipfel im Serum am spätesten und bleibt am längsten erhöht
Komplikationen
• ischämische Ventrikelseptumruptur
Therapie
• Legen eines stabilen Venenzugangs
• Kardiogener Schock: ggf. Zufuhr von Dobutamin
• Applikation von Glyzeroltrinitrat
• O2-Zufuhr durch Nasensonde
• Gabe von 250-500 mg Acetylsalicylsäure
• Nach Ballondilatation und Stenteinseten kann es zu Re-Stenosierungen kommen
• nach Revaskularisation kommen infrage: Clopidogrel; Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten; Ramipril; Metoprolol
3 75/123
Rhythmus-/Leitungsstörungen
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern
EKG
• mittlere Vorhoferregungen in einer Frequenz von über 350/min
•
Therapie
• Digitalisierung
• Phenprocoumon
• Phenprocoumon, Kontraindikationen frischer ischämischer Insult, Endokarditis, Sturzneigung und Hirnarterienaneursysma
• Chinin
Schenkelblöcke
Linksanteriorer Hemiblock
EKG
• überdrehter Linkstyp
4 76/123
Kardiomyopathie
Dilatative Kardiomyopathie
Dilatative Kardiomyopathie
Ätiologie
• genetische Disposition
• Autoimmunprozesse
• Myokarditis
• Alkohol
Pathophysiologie
• Systolische Herzinsuffizienz
• Der enddiastolische Druck im linken Ventrikel und der linke Vorhofdruck sind meist erhöht.
Komplikationen
• progrediente Herzinsuffizienz
• plötzlicher Herztod
• Kammerflimmern
• embolischer Schlaganfall/systemische Embolien
Therapie
• Glyceroltrinitrat ist kontraindiziert
Differentialdiagnose
• koronare Herzkrankheit
• Aortenklappeninsuffizienz
• Aortenklappenstenose
• arterielle Hypertonie
5 77/123
Vitien
Aortenvitien
Aortenklappenstenose
Pathophysiologie
• führt meist zu einer Volumenhypertrophie am Myokard
Untersuchungsbefund
• Systolikum im 2. ICR rechts mit Ausstrahlung in beide Karotiden
EKG
• Zeichen der Linksherzhypertrophie
• R-Verlust über den Vorderwandableitungen V1-V4
Komplikationen
• Endokarditis
Aortenklappeninsuffizienz
Ätiologie
• oft nach fieberhaftem Infekt
Pathophysiologie
• isolierte systolische Hypertonie
Symptome
• Leistungsminderung
• Dyspnoe
• pulssynchrone Kopfbewegungen
• Herzrasen
• Blässe
• kaltschweißige Patienten
6 78/123
Untersuchungsbefund
• Bei der RR-Messung an den Armen zeigt sich beidseits eine große Amplitude.
• hebender Herzspitzenstoß
• hochfrequentes Protodiastolikum mit Punctum Maximum über dem 3. ICR links parasternal (Erb)
• Neben einem typischen diastolischen Geräusch kann - bedingt durch das hohe Schlagvolumen - auch ein systolisches Geräusch zu hören sein.
• ein hochfrequentes Sofortdiastolikum mit Decrescendocharakter und p.m. über dem 3.-4. ICR links parasternal sowie eindiskretes spindelförmiges Systolikum
• diastolisches Decrescendo-Geräusch über dem Erb-Punkt
• Diastolikum mit hauchendem/gießendem, hochfrequentem Decrescendogeräusch, dessen Punctum maximum bei vorgebeugtem Oberkörper über dem 3. Interkostalraum parasternal links (Erb-Punkt) liegt
Therapie
• OP, Herzstillstand mittels Kardioplegie: kaliumreiche Lösung
Mitralvitien
Mitralklappenstenose
Symptome
• linksseitiges, belastungsunabhängiges und überwiegend punktuell auftretendes thorakales Druckgefühl
Diagnostik
• Rechts-/Linksherzkatheteruntersuchung: Mitralklappenöffnungsfläche von 1,3 cm2
Labor
• deutlich erhöhte Konzentration des BNP (B-Typ natriuretisches Peptid, brain natriuretic peptide)
Therapie
• Nach Klappen-OP mit mechanischen Klappen: lebenslange orale Antikoagulation
• Antikoagulation
• Gabe eines Betarezeptorenblockers wie Metoprolol
• Gabe eines Kalziumantagonisten wie Verapamil
• Digitalisierung
7 79/123
Mitralstenose
Histologie
• Lungenveränderungen bei Mitralstenose
Mitralklappeninsuffizienz
Untersuchungsbefund
• annähernd bandförmiges hochfrequentes Holosystolikum mit p.m. über der Herzspitze
8 80/123
IMPP Punkt Teilnehmerskript zu inn6
Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
Symptome
• Dsypnoe
• gestaute Jugularvenen
• Nykturie
• Ikterus
• Unterschenkelödem
• Stauungsleber: Pulsation der tastbar vergrößerten Leber
• prätibiale Ödeme
• Oberbauchschmerz
• Linksherzinsuffizienz: Rasselgeräusche über basalen Lungenabschnitten
Bildgebung
• bilaterale Pleuraergüsse
1 81/123
Endo-, Myo- und Perikarderkrankungen
Endokarditis
Endokarditis
Ätiologie
• Rheumatische Erkrankungen
• Bakterielle Endokarditis: meist Endocarditis ulceropolyposa
Erreger
• Viridans-Streptokokken
• E.-faecalis-Endokarditis z.B. bei urologischer Krankengeschichte
Symptome
• Häufig i.v.-Drogenabhängigkeit bei Trikuspidalklappenendokarditis
• Fieber, subunguale Blutungen, Hemiparese: Verdacht auf ulzeropolypöse bakterielle Endokarditis der Mitralklappe mit Sehnenfadenabriss
• Z.B. Wochen nach Tonsillektomie rezidivierende Fieberschübe, Tachykardie, Schüttelfrost, Schwäche, Appetitllosigkeit
Untersuchungsbefund
• neu auftretendes Herzgeräusch
Diagnostik
• Blutkulturen
• Echokardiographie und Blutkulturen
• Blutkulturen, zum Transport in das mikrobiologische Labor auf Kühlung verzichten
Bildgebung
• Echokardiographisch finden sich unregelmäßige Verdickungen an der Mitralklappe
Labor
• BSG- und CRP-Erhöhung
• im Urin u.U. Erythrozyten zum Teil dysmorph und vereinzelt Erythrozytenzylinder
• Bei Endokarditis falsch-positiver Test auf Rheumafaktoren im Serum möglich
Komplikationen
• Sehstörungen durch Thromboembolie
3 83/123
Therapie
• Bei Enterococcus-faecalis-Endokarditis: Ampicillin + Gentamicin
• Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfungen als quantitative Resistenzbestimmungen für den Endokarditiserreger (MHK = minimale Hemm-konzentration/MBK = minimale bakterizide Konzentration) durchführen)
Prävention
• Amoxicillin
• Amoxicillin ist ein geeignetes Antibiotikum für die Endokarditisprophylaxe bei Eingriffen am Oropharynx.
Myokarditis
Myokarditis
Ätiologie
• Coxsackie-Viren (B1-B5)
Diagnostik
• Angiographie mit Myokardbiopsie
Bildgebung
• normale Herzgröße, beidseitige, symmetrische, grobfleckige, konfluierende Verschattungen (sog. Schmetterlingsödem)
Labor
• CK-MB-Anteil der CK
• Nachweis von antimyolemmalen Antikörpern (AMLA)
• Virus-RNA-Nachweis mittels Polymerasekettenreaktion: Nukleinsäure-Abschnitte eines Erregers werden amplifiziert undnachgewiesen
4 84/123
Perikarditis
Perikarditis
Symptome
• Leistungsminderung
• zunehmende Belastungsdyspnoe
• Spannungsgefühl im rechten Oberbauch und zunehmende Unterschenkelödeme
• akute Perikarditis: stechende Schmerzen in Brustgegend, Verstärkung bei tiefer Inspiration
Untersuchungsbefund
• bei tiefer Inspiration kommt es zu einer Zunahme der Jugularvenenfüllung und zu einem Abfall des Blutdrucks.
• bei (tiefer) Inspiration zunehmende Halsvenenstauung
• Lebervergrößerung
• Aszites und Ödeme
• Herztöne abgeschwächt
• systolisches Geräusch über der Herzspitze ohne Fortleitung in die Axilla
• auffälliger protodiastolischer Zusatzton
Bildgebung
• Perikarderguss
5 85/123
Gefäße
Venöse Gefäße
Beinvenenthrombose
Pathophysiologie
• Das linke Bein ist aufgrund anatomischer Gegebenheiten allgemein häufiger von tiefen Venenthrombosen betroffen als das rechte.
Symptome
• Spannungsgefühl und ziehenden Schmerzen wie "Muskelkater" im linken Bein
Prävention
• Die Thromboseprophylaxe soll Frau M. auch in der 4. postoperativen Woche noch erhalten.
7 87/123
Arterielle Gefäße
Arterielle Hypertonie
Komplikationen
• Hypertensive Herzerkrankung: konzentrischer Hypertrophie des Herzens
Therapie
• ACE-Hemmer (z.B. Ramipril)
• Ramipril, NW: Reizhusten. Dann ggf. Umstellung auf Candesartan
• Bei Unverträglichkeit eines ACE-Hemmers (Reizhusten): AT1-Rezeptor-Antagonisten
• Candesartan: Kaliumretinierende Wirkung
• Hydrochlorothiazid bei Kreatininclearance von < 30 ml/min diuretisch unwirksam
• Betablocker, Kontraindikation: Astma bronchiale
• Metoprolol ( Beta-Blocker) + Verapamil (Ca-Antagonist): hohes Risiko eines AB-Blockes
• Amlodipin hat längere Wirkdauer als Nifedipin
• Moxonidin: zentralnervöder Angriffsmechanismus
• Hypertensive Krise: Urapidil, Clonidin, Nitroprussidnatrium, Dihydralazin
AVK
Ätiologie
• chronischer Nikotinabusus
• arterielle Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Hyperlipoproterinämie
• bei Diabetikern: Mönckeberg-Mediasklerose
Risikofaktoren
• Rauchen
• Hypertonie
• Fettstoffwechselstörung
Symptome
• Schmerzen in den Beinen nach einigen Metern Gehstrecke, die nach einer Pause wieder verschwinden
Untersuchungsbefund
8 88/123
• Fußpulse nicht tastbar
• dopplersonographisch bestimmter Knöchel-Arm-Index < 0,9
Diagnostik
• Knöchel-Arm-Index (RR systolisch Knöchel/RR systolisch Arm)<0,5: schweren (kritischen) Ischämie
Labor
• LDL-Cholesterin und Fibrinogen
• HBA1C
• Homocystein
Stadien
• Fontaine IIa: Die schmerzfreie Gehstrecke ist definiert als > 200 m.
Therapie
• Beendigung des Nikotinabusus
• Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern
• Gehtraining
• Tragen von geeignetem Schuhwerk
• sorgfältige Fußpflege
• Revaskularisation der hämodynamisch wirksamen Stenosen und Verschlüsse
• Gewichtsreduktion
Aortenisthmusstenose
Untersuchungsbefund
• Blutdruckdifferenz zwischen linkem und rechtem Arm bei Aortenisthmusstenose proximal der A. subclavia sinistra
Bildgebung
• Rippenusuren
• Einziehung der proximalen Aorta descendens
9 89/123
Arterielle Embolie
Symptome
• Schmerzen
• Blässe der Extremität
• kühle Hauttemperatur
• Fußpulse nicht palpabel
Komplikationen
• Kompartmentsyndrom: nach OP zunehmende Schmerzen, Druckschmerzhaftigkeit, Hauttemperaturanstieg
Therapie
• Tieflagerung der erkrankten Extremität
Aortenaneurysma
Symptome
• pulsierender Tumor oberhalb des Nabels
• bei Ruptur starke Flankenschmerzen
• plötzlich auftretende Rücken- undf Flankenschmerzen
• Bauchschmerzen
• Blutdruckabfall mit Tachykardie
• Kollaps
• Übelkeit
• Erbrechen
• Risikofaktoren Arteriosklerose (Hypertonie)
• Risikofaktoren für Arteriosklerose (Hypertonie)
10 90/123
Aortendissektion
Einteilung
• Stanford A: Dissektion schließt die Aorta ascendens mit ein
Symptome
• Auftreten nach abruptem Bremsmanöver, brennender Schmerz im Nacken- und Brustbereich, Taubheitsgefühl in Fingern
• akute heftigste Thoraxschmerzen, arterielle Hypertonie in der Vorgeschichte,
• plötzlicher, schneidender Schmerz zwischen den Schulterblättern, der sich in die Extremitäten fortleitet. An Marfan-Syndrom denken.
• Arterioskleroserisikofaktoren (Hypertonie) in Anamnese, schlagartige, beilhiebartige Rückenschmerzen, Blutdruckanstieg
• Blutdruckdifferenz rechter und linker Arm, RR-Abfall, Tachykardie, diastolisches Herzgeräusch
• Heftige thorakale Schmerzen
Komplikationen
• Perikarderguss: Pulsus paradoxus, d.h. inspiratorische Abnahme des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg
Therapie
• Anlage periphervenöser Zugänge
• Gabe von Betablockern i.v.
• Sedierung und Analgesie
• Applikation von Sauerstoff
11 91/123
IMPP Punkt Teilnehmerskript zu inn7
Ösophagus
Ösophagitis
Refluxösophagitis
Ätiologie
• oft Übergewicht
• Alkohol- und Nikotinabusus
• antianginöse Therapie
Symptome
• Sodbrennen
• wiederkehrende nächtliche epigastrische Schmerzen mit retrosternalem Brennen, insbesondere bei flachem Kopfkissen
• retrosternales Brennen vor allem nachts
• ausgeprägter Reizhusten
Diagnostik
• 24-Std.-pH-Metrie des Ösophagus
Endoskopie
• Barrett-Ösophagus
• lachsfarbene Schleimhaut
• Barrett-Schleimhaut
• axiale Gleithernie
1 92/123
Therapie
• Reduzierung des Körpergewichtes
• Einhaltung einer fettarmen Ernährung
• Hochstellen des Kopfendes des Bettes
• Meiden von einengender Kleidung, z. B. Gürteln
• Gabe eines Protonenpumpenblockers (z.B. Omeprazol) am Abend
• Zu empfehlen sind eine Kontroll-Ösophagogastroduodenoskopie in 3 Jahren und die Fortsetzung der Behandlung mit dem Protonenpumpenblocker.
Histologie
• leicht entzündliches Infiltrat
• Verbreiterung der Basalzellschicht sowie Verlängerung der Bindegewebspapillen mit Hyperämie (Kapillarektasie)
• Stellenweise oberflächliche Koagulationsnekrosen im nicht-verhornenden Plattenepithel
2 93/123
Ösophagusvarizen
Ösophagusvarizen
Symptome
• Pechschwarzer Stuhl nach Blutung bei Patienten mit Alkoholabusus und Leberzirrhose
Therapie
• Durchführung einer Notfallendoskopie des oberen GI-Traktes mit endoskopischer Blutstillung
• endoskopische Ligatur der Varizen mit Gummiband
• Laktulose
• transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS)kommt als Notfallmaßnahme bei Vorliegen einer endoskopisch/medikamentös nicht beherrschbaren Varizenblutung in Betracht
• Die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stentshunts (TIPS) ist als effizienteste Therapie insbesondere bei Patienten mit schwer dekompensierter Leberzirrhose (Child C) indiziert.
• Propranolol zur Sekundärblutungsprophylaxe: Senkung des Drucks im Pfortadersystem
• Propranolol zur Sekundärblutungsprophylaxe: Senkung des Drucks im Pfortadersystem
• endoskopische Ligaturbehandlungur Verhinderung eines Blutungsrezidivs bei endoskopisch nachgewiesenen blutungsgefährdeten Ösophagusvarizen II. Grades mit "red colour signs"
• Gabe vasoaktiver Substanzen (z.B. Terlipressin)
• Fortführung der Therapie mit vasoaktiven Substanzen (Terlipressin oder Octreotid)
• Aspirationsprophylaxe (Intubation)
• Legen von zwei großlumigen Venenverweilkanülen
• Kreislaufstabilisierung durch Volumengabe
• Antibiotikagabe
• Durchführung einer Rezidiv(blutungs)prophylaxe
• Gabe von Vitamin K
3 94/123
Magen/Duodenum
Gastritis
Diagnostik
• Urease- Schnelltest zum Nachweiseiner Besiedelung der Magenschleimhaut durch Helicobacter pylori
Gastritis
Endoskopie
Therapie
• Eradikation Helicobacter pylori: Amoxicillin und Clarithromycin
• Gabe von Omeprazol (in doppelter Standarddosis), Clarithromycin und Amoxicillin für 7 Tage, danach Gabe eines Protonenpumpenhemmers in Standarddosierung
Prävention
• gleichzeitige Gabe von Omeprazol bei Verabreichung eines nichtsteroidalen Antiphlogistikums
Komplikationen
• chronische aktive Gastritis
• intestinale Metaplasie
• ein Adenokarzinom des Magens
• ein mukosaassoziiertes Non-Hodgkin-Lymphom des Magens
4 95/123
Ulkus
Ulcus ventriculi
Symptome
• Blässe
• Müdigkeit
• Bei Blutung: Schwarzer Stuhl
• Bei Hämatemesis helles, nicht schwarz-braunes Blut bei Achlorhydrie
• Bei Perforation: schlagartig einsetzender, starker stechender Schmerz, dann zunehmend diffuser Bauchschmerz
Ätiologie
• oft Nikotin- und/oder Alkoholabusus
• NSAR
• Hyperparathyreoidismus: zur Diagnose Bestimmung des Kalziumspiegels
Diagnostik
• Bei akutem Abdomen auch rektale digitale Untersuchung vornehmen
• Ureaseschnelltest
• Helicobacter-pylori-Infektion mittels Schleimhautbiopsie und histologische Untersuchung
• 13C-Harnstoff-Atemtest oder H.-pylori-Antigennachweis im Stuhl
Bildgebung
• intraperitonealer (freier) Luft unter dem Zwerchfell rechts
5 96/123
Komplikationen
• Magen-und Duodenalulzera sind die häufigste Ursache einer oberen gastrointestinalen Blutung
• Bei Helicobacter-pylori-Infektion Risiko einer malignen Neoplasie des Magens
Therapie
• Verzicht auf Zigaretten
• Pantoprazol: Hemmung der H+/K+-ATPase
• Eradiaktionstherapiie, dann endoskopisch-bioptische Überprüfung des Therapieerfolges ca. 6 Wochen nach Abschluss der Erstbehandlung
• Reservetherapie der Helicobacter-pylori-Infektion: Amoxicillin
• Präoperativ: parenterale kontrollierte Flüssigkeitszufuhr
• Postoperativ Kontrolluntersuchungen zum Ausschluss von systemischen bakteriellen Infektionen
• Post-OP nach Perforation Cephalosporin, gut wirksam gegen bestimmte, grampositive Kokken
Prävention
• Bei Gabe einer NSAR (z.B. Diclofenac) zusätzlich Gabe von Esomeprazol
• Nitroimidazol-Präparat; Wirkspektrum Bacteroides fragilis, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia
Ulcus duodeni
Symptome
• Oberbauchschmerzen, vor allem nachts, Besserung nach Nahrungsaufnahme
Therapie
• Eine H.-p.-Eradikation ist indiziert und sollte mit einer Tripletherapie aus einemProtonenpumpenblocker plus zwei Antibiotika (z.B. Clarithromycin plusAmoxicillin) durchgeführt werden.
• akute Blutung: Ulkusumstechung und Gefäßligaturen
6 97/123
Zollinger-Ellison-Syndrom
Pathophysiologie
• Diarrhoen durch säureabhängige Inaktivierung der Pankreaslipase
Diagnostik
• Sekretintest am besten zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines Gastrinoms gegenüber anderen Ursachen einer Hypergastrinämie
Labor
• Gastrinbestimmung
• Massive Gastrinerhöhung
Therapie
• Omeprazol
Darm
Dickdarm
M. Crohn
Risikofaktoren
• Tabakrauchen
Symptome
• an der Haut schmerzhafte Pusteln mit zentraler Nekrose
Diagnostik
• Früherkennung: Bestimmung von Vitamin B12, Vitamin C; Vitamin D und Kalzium
• Ösophagogastroskopie
• MRT des Dünndarms
• radiologische Darstellung des Dünndarms nach Sellink
• bakteriologischen Stuhluntersuchung
7 98/123
Endoskopie
• Schneckenspur-Ulzerationen
• schwere Kolitis im Colon ascendens und descendens, unter Aussparung des Rektums
Histologie
• Epitheloidzellgranulom ohne Nekrose
• auf das Colon descendens beschränkte herdförmige Entzündung mit ausgeprägter sog. Pseudopolypenbildung
8 99/123
Labor
• gehäuft HLA-B27 positiv
Stadien
• Bestimmung des Aktivitätsindex nach Best
Komplikationen
• Entwicklung von Fisteln
• Analfissuren
• perianaler Abszess
• intestinale Stenose
• Aphthen der Mundschleimhaut
• primär sklerosierende Cholangitis
• Osteoporose
• Erythema nodosum
• Psyoderma gangraenosum
Therapie
• u.a. Budesonid; ist zu einem erheblich geringeren Anteil systemisch wirksam wird als peroral verabreichtes Prednisolon
• 1 mg Prednisolon/kg/Tag
• Azathioprin oral
• Ballondilatation von intestinalen Stenosen
• darmerhaltende Minimalchirurgie
• Versorgung von Fisteln mittels Fadendrainage
• Gabe von Austauscherharzen
9 100/123
MakroskopischerBefund
•
Colitis ulcerosa
Komorbidität
• Bereits bei Manifestation der Cholangitis lag der Verdacht auf das Bestehen oderAuftreten der Kolitis nahe.
Symptome
• blutige Durchfälle
• täglich bis zu 10 breiige, meist blutige Stühle und häufigen Stuhldrang
• Nächtliche Diarrhoe im Gegensatz zum Reizdarmsyndrom
• täglich bis zu 10 breiige, meist blutige Stühle und häufiger Stuhldrang
Bildgebung
• Sonographie: verdickte Wand des Colon transversum und des Colon descendens
• MRT: unauffälliger Wandungen des proximalen Dünndarms
Endoskopie
• ödematöse Schwellung
• pseudopolypöse Formationen
• fleckige Einblutungen
• Verlust der normalen Gefäßzeichnung
Histologie
• Kryptitis mit Entwicklung von Kryptenabszessen
Therapie
10 101/123
• Azathioprin
• Prednisolon und Mesalazin jeweils oral als Tabletten
• Omeprazol
• Ursode(s)oxycholsäure
• Eisenglycinsulfat
Pseudomembranöse Kolitis
Ätiologie
• Clostridium difficile breitet sich nach Antibiotikagabe aus
Symptome
• blutig-schleimige Durchfälle einige Tage nach Penizillingabe
Therapie
• Metronidazol
Dünndarm
Karzinoid
Pathophysiologie
• Im Darm häufig im Bereich des Appendix vermiformis
Symptome
• Nach Nahrungsaufnahme Gesichtswärme, Atemnot, Angstanfälle
• Bronchospasmus, Hautflushing, flüssige Durchfälle, Tachykardie, Blutdruckschwankungen
• Hautrötungen
• Diarrhoe
• asthmaähnliche Anfälle
Labor
• Chromogranin A
• 5-Hydroxyindolessigsäure im 24-Stunden-Urin
Komplikationen
• Endokardfibrose mit Rechtsherzinsuffizienz
• Leberbefall
11 102/123
Therapie
• Chirurgisch, z.B. Hemikolektomie
• nach Rückverlagerung eines Jejunostomas fehlende Kontrastmittelfüllung in der Ampulla recti
• Octreotid
• Komplikationen nach OP: hochgradige Schwäche der Kniestreckung; Schwäche oder Ausfall des Patellarsehnenreflexes; Sensibilitätsstörung ventromedial am Oberschenkel; Sensibilitätsstörung medial am Unterschenkel
Zöliakie
Symptome
• Gewichtsabnahme
• Durchfälle
• Eisenmangel
• sekundäre Osteoporose
12 103/123
Leber
Infektiöse Lebererkrankungen
Hepatitis
Symptome
• Oberbauchschmerzen
Hepatitis A
Erreger
• Picornaviridae
Ätiologie
• Reise nach z.B. Ägypten
Symptome
• Gelbfärbung der Skleren
• Fieber
• Müdigkeit
Hepatitis B
Pathophysiologie
• Die Lebergewebeschädigung durch die HBV-Infektion ist überwiegend durch zytotoxische T-Zellen bedingt.
Symptome
• Druckgefühl unter dem rechten Rippenbogen
• Müdigkeit
• Appetitlosigkeit
• bräunliche Verfärbung des Urins
• Lacklippen
• Gelenkschmerzen
13 104/123
Histologie
• Milchglashepatozyten
• Entwicklung einer chronisch-aggressiven Hepatitis mit Mottenfraßnekrosen
Labor
• zunächst HBsAg, dann HBeAg und HBV-DNA bestimmen
• Anti-HBs positiv: spricht für ausgeheilte Hepatitis-B-Infektion
• HbSAg positiv: Trägerstatus
• HBV-DNA mittels PCR: Aussage zur Infektiöität
• a-FP (alpha-Fetoprotein) kontrollieren
• Die Aktivität der Aminotransferasen im Serum (AST, ALT) gibt einen Hinweis auf das Ausmaß der Leberzellzerstörung.
14 105/123
Komplikationen
• Splenomegalie
• erniedrigte Leuko- und Thrombozytenzahlen
• Panarteriitis nodosa
Therapie
• Entecavir
• Interferontherapie nach Abwägen der Leberfunktion (Stadium der Leberzirrhose)
Prävention
• Anti-HBs-Wert > 100 IE/L : ausreichender Impfschutz für Hepatitis B
• wenn 4-8 Wochen nach erfolgter Grundimmunisierung im Rahmen der Indikationsimpfung kein ausreichender Impfschutz besteht (Anti-HBs-Konzentration <100 IE/L), wird bei „Low-Respondern“ (Anti-HBs 10–99 IE/L) eine sofortigeweitere Impfstoffdosis mit erneuter Anti-HBs-Kontrolle nach weiteren 4–8 Wochen empfohlen. (RKI)
Hepatitis C
Ätiologie
• am häufigsten parenterale Infektion
Komplikationen
• Entstehung eines Sjögren-Syndroms möglich
Therapie
• Peginterferon alfa plus Ribavirin
Echinokokkose
Bildgebung
• Sonographie glatt begrenzte Zyste in der Leber und ggf. Niere; Randständig Verkalkungen
Labor
• Eosinophilie
Therapie
• Es sollte mit Albendazol oral behandelt werden.
15 106/123
Metabolische Lebererkrankungen
Alkoholtoxische Lebererkrankungen
Labor
• CDT
• deutlich erhöhte Aktivität der Gamma-Glutamyltransferase
• erhöhtes MCV der Erythrozyten
• erhöhte Aktivität der AST (GOT)
Komplikationen
• Aszitis
• gastrointestinale Blutung
• Milzvenenthrombose
• Pankreaskarzinom
• maximale Verträglichkeitsgrenze: 20-80g Ethylalkohol
Fettleber
Bildgebung
• Sonographie: homogen verdichtete Echostruktur ("weiße" Leber)
Leberzirrhose
Symptome
• Pfortaderhochdruck: Aszites
• Palmarerythem
• Spider naevi
• Caput medusae
• Splenomegalie
• hämorrhoidenartige Gefäßerweiterungen
Bildgebung
• Sonographie: Rarefizierung der intrahepatischen Portal- und Lebervenen
16 107/123
Histologie
• Mottenfraßnekrosen
• PAS-positive Einschlüsse, außer bei ethyltoxischer Leberzirrhose auch bei alpha1-Antitrypsinmangel
Labor
• Aszitis: Eiweißbestimmung zur Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat
Stadien
• Child-Pugh: Höhe des Albumin
• Child-Pugh: Höhe des Albumin
Komplikationen
• Hepatische Enzephalopathie mit Konzentrationsschwäche, Flattertremor (Asterixis), Apathie und pathologischer Schriftprobe
• Leberinsuffizienz mit konsekutiver Koagulopathie
• spontane bakteriellen Peritonitis (SBP): 500 Granulozyten/µL Aszites
Therapie
• Aufforderung zur Alkoholkarenz
• Propranolol zur Senkung des Drucks im Pfortadersystem
• Aszites: Entlastungspunktion, üblicherweise am Unterbauch
• Aszites: Intravenöse Infusion von Albuminlösung
• Aszites: Gabe von Spironolacton
• Enzephalopathie: Alkoholabstinenz und eiweißarme Kost
• Enzephalopathie: Laktulose
17 108/123
Hereditäre Lebererkrankungen
Gilbert-Meulengracht-Syndrom
Symptome
• ikterische Schübe in Stressphasen, auch bei Familienmitgliedern
• Gelbfärbung der Skleren
Labor
• verminderte Aktivität der UDP-Glukuronyl-transferase
• überwiegende Erhöhung des unkonjugierten Bilirubins
• Anstieg des Bilirubins in Phasen der Nahrungskarenz
• Bilirubin erhöht
• Bilirubin erhöht
Tumoren
Hepatozelluläres Karzinom
Labor
• AFP
Galle
Cholelithiasis
Labor
• direkte Hyperbilirubinämie
18 109/123
IMPP Punkt Teilnehmerskript zu inn8
Nephrotisches Syndrom
Nephrotisches Syndrom
Symptome
• hochgradige Proteinurie
• Hypoproteinämie
• Hyperlipoproteinämie
• periphere Ödeme
• schmerzlose Unterschenkel- und Fußrückenödeme
Labor
• Proteinurie
• Albumin erniedrigt
• Serumcholesterin erhöht
Niereninsuffizienz
Akute Niereninsuffizienz
Akute Niereninsuffizienz
Therapie
• Forcierte Diurese mit Mannitol
1 111/123
Chronische Niereninsuffizienz
Chronische Niereninsuffizienz
Ätiologie
• hypertensive Nephrosklerose
• Häufigste Ursache: Diabetes mellitus
• Glomerulonephritis
Symptome
• Erbrechen
• Kopfschmerz
• Pruritus
• knarrende Reibegeräusche über dem Herzen bei der Auskultation
Diagnostik
• GFR nimmt physiologischerweise im höheren Lebensalter ab.
• Labor
• normozytäre Anämie
• Kreatininanstieg
• Signifikanter Kreatininanstieg erst ein Einschränkung der GFR um ca. 50%
• Kreatininkonzentration eines Patienten ist abhängig von dessen Muskelmasse.
• Proteinurie
Stadien
• Bei Kreatinin von 1,5-8 mg/dl Stadium der kompensierten Retention
• Stadium 3a nach Einteilung der internationalen KDIGO-Initiative: Mild bis moderat eingeschränkt, GFR 45-59 ml/min, Starium 3b: Moderat bis schwer eingeschränkt, GFR.30-44 ml/min
• Terminale Niereninsuffizienz: glomeruläre Filtrationsrate < 15 mL/min
• Schwere Niereninsuffizienz (Stadium 4 nach der NationalKidney Foundation): glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 15-29 mL/min/1,73 m2 KOF
• hochgradige Niereninsuffizienz, glomeruläre Filtrationsrate ca. 20 mL/min oder weniger
Komplikationen
• Bei Niereninsuffizienz Hyperparathyreoidismus durch Phosphatretention bei eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate(GFR)
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Therapie
• erhöhte Proteinzufuhr wegen der Verluste bei Proteinurie
• Furosemid: auch bei stark reduzierte GFR noch wirksam
• Gabe von Natriumbikarbonat p.o.
• Gabe von kalziumhaltigen Phosphatbindern
• konsequente Behandlung der arteriellen Hypertonie
• ggf. Absetzen von Cefuroxim und Diclofenac
• Peritonealdialyse
• Blutreinigung durch Stoffaustausch entlang eines Konzentrationsgradienten
• Anlage eines Shunts zwischen der A. radialis und der V. cephalica in Höhe des linken Handgelenks zur Dialyse
• Exytrakorporale Blutreinigung durch Zugang mittels chirurgischer Anastomose zwischen A. radialis und der V. cephalica
• Nierentransplantation. Spender: Volljährig, Einwilligungsfähigkeit, enge, verwandtschaftliche oder anderweitig offenkundige persönliche Verbundenheit mit dem Organempfänger, Spendenbereitschaft ohne Anhaltspunkte für ein Handeltreiben
• Lebendspende hat eine insgesamt bessere 5-Jahres-Prognose hinsichtlich der Transplantatfunktion als eine Postmortalspende
• Nierentransplantation: Beim immunologisch nicht vorbehandelten Organempfänger ist eine AB0- Kompatibilität mit dem Spender zu fordern.
• Nierentransplantation; vorher Cross-Match-Test zur Überprüfung, ob das Serum des Organempfängers präformierte Antikörper gegen Lymphozyten des Spenders enthält
• Nierentransplantation: Nicht bei Bestehen einer chronisch aktiven Hepatitis B, Bestehen einer HIV-Infektion, Bestehen einer aktiven Tuberkulose, Extirpation eines invasivem malignen Melanoms vor 18 Montaten
• Nierentransplantation: z.B. heterotop in die Fossa iliaca mit Implantation des Spenderureters in die Harnblase des Empfängers
• Nierentransplantation: Immunsupression mit Ciclosporin plus (Methyl-)Prednisolon
• Nierentransplantation. Abstoßung: Erhöhung der Körpertemperatur, Rückgang der Diurese, Schmerzen und Schwellung im Transplantatlager
• Nierentransplantation. Abstoßung: Supression einer akuten Abstoßung mittels Glukokortikoidstoßtherapie
• Nierentransplantation: Tacrolismus - hohe Effektivität hinsichtlich der Vermeidung akuter Abstoßungen im 1. Jahr nach Nierentransplantation bei zugleich erheblicher diabetogener Wirkung
• Nierentransplantation, postoperative Kontrolle mittels Ultraschalldiagnostik mit Duplexsonographie
• Nierentransplantation: erhöhte Häufigkeit arterielle Hypertonie, lymphoproliferative Erkrankungen, Karzinomerkrankungen der Haut, Pneumonie
• Bei Fortschreiten einer Niereninsuffizienz kann der Insulinbedarf sinken.
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Hyperparathyreoidismus, sekundär
Komplikationen
• Renale Anämie durch Annahme der inkretorischen Nierenfunktion
• Polyneuropathie
Myelomniere
Myelomniere
Ätiologie
• Niereninsuffizienz durch Leichtketten-(Cast-)Nephropathie mit tubulärer Nierenschädigung (sog. Myelomniere)
• auch durch Hypercalcämie
• Pyelonephritis und Spesis
Diabetische Nephropathie
Diabetische Nephropathie
Labor
• Proteinurie mit Makroalbuminurie
Therapie
• Begrenzung der Proteinzufuhr
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Glomerulonephritis
Poststreptokokkenglomerulonephritis
Postinfektiöse Glomerulonephritis
Ätiologie
• Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
Pathophysiologie
• Ablagerungen von Immunkomplexen
Symptome
• Beginn innderhalb von 1 bis 3 Wochen nach Infekt
• Wochen nach Tonsillitis auftretende periorbitale und prätibiale Ödeme
• Lidödem
• beinbetonte Ödeme
• Fieber
• Makrohämaturie
Histologie
• diffuse endokapilläre Glomerulonephritis
Labor
• CRP erhöht
• BSG erhöht
• C3-Komplementspiegel erniedrigt
• Rotfärbung des Urins, DD: Nephrolithiasis, Verzehr von roten Rüben, Gabe von Phenolphthalein, Porphyrie
• Positiv für Erythrozyten im Urinstix, DD: Myoglobinurie, daher: mikroskopische Untersuchung des Urins
Komplikationen
• arterielle Hypertonie
Therapie
• berwachung und Bilanzierung des Wasserhaushaltes
Prognose
• In über 90 % der Fälle kommt es zu einer Restitution der Nierenfunktion.
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IgA-Nephropathie
IgA-Nephropathie
Histologie
• Elektronenmikroskopie einsetzen
• Veränderungen im Mesangium
•
Labor
• Mikrohämaturie, gleichzeitiger Nachweis von Akanthozyten spricht für glomeruläre Ursache
Prognose
• Schlechte Prognose bei Proteinurie im nephrotischen Bereich
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Minimal-Change-Glomerulonephritis
Minimal-Change-Glomerulonephritis
Symptome
• oft junge Erwachsene
• Gewichtszunehme
• Gesichtsödeme
• beinbetone Ödeme
• Gewichtszunahme
Labor
• Proteinurie
• Hypoproteinämie
• Hyperlipoproteinämie
membranöse Glomerulonephritis
membranöse Glomerulonephritis
Symptome
• meist erwachsene Patienten
• zunehmende Beinödeme
• Gewichtszunahme
• nephrotisches Syndrom
• Hypertonie
• Proteinurie
Diagnostik
• Nierenbiopsie
Bildgebung
• Nieren leicht vergrößert mit verdichtetem Parenchym
Labor
• Proteinurie
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Nephritis
Interstitielle Nephritis
Interstitielle Nephritis
Ätiologie
• Diclofenac
• Mesalazin
Labor
• Kreatininanstieg
Therapie
• ACE-Hemmer wie z.B. Enalapril bei tubulärer Proteinurie
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Fehlbildungen der Niere
polyzystische Nierenerkrankung
polyzystische Nierenerkrankung
Ätiologie
• autosomal-dominant: bei einer Kinderzahl von vier ist mit zwei Fällen von polyzystischer Nierenerkrankung zu rechnen
Komorbidität
• intrakranielle Aneurysmata Dickdarmdivertikel Pankreaszysten Leberzyten
• Bildgebung
• Niere vergrößert, Konglomerat von echofreien Hohlräumen unterschiedlicher Größe
• autosomal-rezessive polyzystische Nierenkrankheit: geht mit einer kongenitalen Leberfibrose einher
• autosomal-dominante polyzystische Nierenkrankheit: progrediente zystische Umwandlung umschriebener Nephronabschnitte (Mark und Rinde) beider Nieren
• Sonographie bei autosomal rezessiv vererbte polyzystische Nierendegeneration: beide Nieren sehr groß und mit diffus verstärkter Echogenität; vermehrte Echogenität der Leber
• polyzystische Nephropathie, autosomal-rezessiv vererbte Form
•
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Nierenzysten
Nierenzysten
Bildgebung
•
Therapie
• Bei kleinen Zysten ohne Beschwerden und ohne Niereninsuffizienz: keine weiteren therapeutischen Maßnahmen notwendig.
hämolytisch-urämisches Syndrom
hämolytisch-urämisches Syndrom
Ätiologie
• Escherichia coli
Symptome
• Arterielle Hypertonie
• periphere Ödeme
• hämolytische Anämie
• Thrombozytopenie
Diagnostik
• Nierenbiopsie; Kontraindikation: Thrombozytopenie
• GFR Normalwert: 95-110 ml/min
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Histologie
• eine Bildung von Mikrothromben aus Plättchen und Fibrin in Glomeruluskapillaren
Labor
• Haptoglobin
• LDH, indirektes Bilirubin und Retikulozytenzahl erhöht
• Fragmentozyten
• Komplikationen
• chronische Niereninsuffizienz
Therapie
• Plasmapherese mit Ersatz durch Gefrierplasma (GFP)
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paranephritischer Abszess
paranephritischer Abszess
Bildgebung
• echoarme, unklar abgegrenzte retroperitoneale Raumforderung. In der Abdomenleeraufnahme erscheint die linksseitige des Psoasrandschattens unscharf und verwaschen
Labor
• ausgeprägte Leukozytose
• stark erhöhtes CRP
• Hämoglobin an der unteren Grenze des Referenzbereichs
• unauffälliger Urinstatus
Elektrolytstörungen
Hypokaliämie
Hypokaliämie
Symptome
• Muskelschwäche
• Reflexabschwächung
• Obstipation
EKG
• ST-Senkung im EKG
• Abflachung der T-Welle
• Extrasystolen
Labor
• metabolische Alkalose
Therapie
• Bei Hypokaliämie (z.B. 2,6 mmol/l) Behandlung mit Kaliumsalz
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Hyperphosphatämie
Hyperphosphatämie
Komplikationen
• Arterienverkalkung
Therapie
• Diät, u.a. Verzicht auf Schmelzkäse wegen des hohen Phospatgehaltes
• Calciumacetat
Wasserhaushalt
Dehydratation
Dehydratation
Ätiologie
• Gastroenteritis
• Fieber
• Diabetes
• Furosemid
Hypertone Dehydratation
Therapie
• Die kontrollierte parenterale Gabe von 5%iger Glukose- und physiologischer Kochsalzlösung ist bei hypernatriämischer Dehydratation sinnvoll.
Ödeme
Ödeme
Pathophysiologie
• Kardiale Ödeme: Erhöhung des hydrostatischen Drucks in den Kapillaren
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