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Elkeles 2009 1

Input: Evidenzbasierung und Evaluation inder Gesundheitsförderung

Prof. Dr. Thomas Elkeles

Einführungsvortrag im Workshop 12:

„Evidenzbasierung und Evaluation in der Gesundheitsförderung - ein

kritischer Blick auf konkrete Beispiele aus der GUT DRAUF

Evaluationspraxis“

GUT DRAUF Jahrestagung in Hennef, 18. - 20. März 2009

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• Was ist Evaluation?

• Was ist Evidenzbasierung ?

• Was ist Gesundheitsförderung?

inflationäre, unterschiedliche Begriffsverwendung

! Vielfalt von Missverständnissen

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Was ist Evaluation?

• Nicht mit Evaluation soll hier gemeint sein, dass Sachverhalte – wie in derAlltagserfahrung – einfach nur nach jeweils unterschiedlichenEinschätzungen und Kriterien „bewertet“ werden.

• Im wissenschaftlichen Sprachgebrauch wird von Evaluation gesprochen,wenn spezifische Sachverhalte in einem objektivierten Verfahren und nachexplizit auf den Sachverhalt bezogenen und begründeten Kriterien durchPersonen bewertet werden, die zu dieser Bewertung in besonderer Weisebefähigt sind (Kromrey, 2001, S. 108).

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Was ist Evaluation?

• Als empirisch-wissenschaftliches Verfahren ist Evaluation eine methodischkontrollierte, verwertungs- und bewertungsorientierte Form des Sammelns undBewertens von Informationen

• Ihr Besonderes liegt im Vergleich zu gewönlicher angewandter(Sozial)Forschung weniger in der Methode, als vielmehr in dem spezifischenErkenntnis- und Verwertungsinteresse

• Empirisch-wissenschaftliche Forschung wird zur Evaluation, wenn sie einerintersubjektiv geltenden (normativen) Bewertung eines Sachverhaltes dient, die ineinem objektivierten Verfahren und anhand explizit gemachter Kriterien undMaßstäbe vorgenommen wird

• In diesem Sinne sei mit Rossi et al. (1988, S. 3) Evaluation verstanden als:„systematische Anwendung sozialwissenschaftlicher Forschungsmethoden zurBeurteilung der Konzeption, Ausgestaltung, Umsetzung und des Nutzens sozialerInterventionsprogramme“

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Mit Programmen sind komplexe Handlungsmodelle gemeint, die (1) auf die Erreichung bestimmter Ziele gerichtet sind, (2) auf bestimmten, den Zielen angemessen erscheinenden Handlungsstrategien beruhen und für deren Abwicklung (3) finanzielle, personelle und sonstige Ressourcen bereitgestellt werden (Hellstern/Wollmann, 1984, S. 7).

Großteil der Literatur erscheint unter dem Begriff Programmevaluation

Definition Programmevaluation:(Wittmann 1985, S. 23f.)

Prozess der Durchführung rational- und vernunftgeleiteter Beurteilungen einesProgramms hinsichtlich Aufwand, Effektivität, Wirksamkeit und Angemessenheit“

Spezielles Augenmerk auf:- Zugänglichkeit, Annehmbarkeit, Reichhaltigkeit- Anwendungsbreite, Generalisierbarkeit- Integration der Dienstleistungen, Wissensstand- Kontinuität und Kosten der Dienstleistungen (...)

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3) Abschätzung von Programmwirkungen und Programmnutzen – Ergebnis-,NutzenevaluierungBeispiel: Vergleich zweier Behandlungsmethoden

nach: Rossi et al. (1988): Programm-Evaluation. Einführung in die Methoden angewandter Sozialforschung.Stuttgart, S. 11

1) Analysen zur Programmentwicklung incl. Konzeptualisierung undAusarbeitung einer geplanten InterventionBeispiel: Entwicklung und Implementierung eines psychosozialen Dienstes füronkologische Patienten

2) Begleitforschung oder Monitoring als laufende Überwachung derUmsetzung und Überwachung eines Programms - ProzeßevaluierungBeispiel: Dokumentation und Auswertung eines Modellversuchs zur Einführungeiner schulischen Fördermaßnahme für behinderte Kinder

Systematik von Rossi, Freeman und Hofmann (1988)3 Haupttypen von Evaluationsstudien:

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Beispiele für Qualitätsmanagement

- Kriterien BZgA „Models of Good Practice“

- Qualitätskriterien für Gesundheitsförderungs - Programme

(Koskinen-Ollonqvist 1999, Appendix)

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Kriterien BZgA „Models of Good Practice“

1. Konzeption, Selbstverständnis

a) es liegt eine Konzeption vor ! klarer Zusammenhang zu Gesundheits- förderung und/oder Prävention sowie eine hierauf basierende Zielformulierung

b) es liegt eine Konzeption vor, in der die Verminderung der gesundheitlichen Ungleichheit explizit und systematisch angestrebt wird

Beispiele für Qualitätsmanagement

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Kriterien BZgA „Models of Good Practice“

2. Zielgruppe

- Zielgruppe der sozial Benachteiligten ist präzise eingegrenzt und gehört zueiner bzw. mehrerer sozialer Gruppen, welche im Erhebungsinstrument fürdie Datenbank aufgelistet sind

- es ist zu prüfen, inwieweit diese Zielgruppe auch tatsächlich erreicht wird

3. Partizipation

- es besteht ein hoher Grad an Beteiligungsmöglichkeiten für die Zielgruppesozial Benachteiligter

4. Dokumentation und Evaluation

- Dokumentation und Evaluation werden im Projekt zur Qualitätsentwicklungeingesetzt

Beispiele für Qualitätsmanagement

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Beispiele für Qualitätsmanagement

Qualitätskriterien für Gesundheitsförderungs - Programme (Koskinen-Ollonqvist 1999, Appendix )

Criteria for Quality Health Promotion Progammes:

1. Frame criteria: - The project aims to use the participant`s own ressources.- The need for the project has been justified.

2. Structural criteria: - The traget group(s)/beneficiaries of the project havebeen specified.

- The expectations of the project participants have beentaken into account.

3. Process criteria: - The actions corresponding with the aim(s) of the projecthave been specified.

- Tasks have been divided between project participantsand specified.

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Beispiele für Qualitätsmanagement

Qualitätskriterien für Gesundheitsförderungs - Programme (Koskinen-Ollonqvist 1999, Appendix )

Criteria for Quality Health Promotion Progammes:

4. Outcome criteria: - The expected output of the project processes ist started inwriting.

- The predicted outcome of the project ist started inwriting.

5. Application criteria: - The integration of the project application(s) into theongoing activities of the operating enviroment has bennplanned.

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1. Zwischenfazit:

Qualitätskriterien beantworten die Frage:

„Tut man das (gut), was man tun soll/will?“

Nicht beantwortet:

„Wie/wodurch wird Qualität entwickelt?“

Abgrenzung Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement - Evaluation

QS/QM: (kontinuierliche) Optimierung der Qualität des Dienstleistungs- geschehens bzw. des Ablaufs eines Programms

Evaluation: nachprüfbares Verfahren des Bewertens

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Wissenschaftliche Begleitforschung:

Sonder- bzw. Grenzfall der Evaluation

Simultane Durchführung und aktive Involvierung der

Begleitforschung in das Vorhaben selbst

Dabei: Beratung der durchführenden Institutionen und

Unterstützung des Trägers oder Förderers nicht nur bei

Entscheidungsfindung, sondern auch beim Prozeß der Diffusion eines

Modells in die Regelversorgung

Quelle: Schwartz et al. (1998), in: Hurrelmann/Laaser, Handbuch der Gesundheitswissenschaften. Weinheim, S. 824

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Evaluation“ und „wissenschaftliche Begleitung“ gehen imSprachgebrauch häufig ineinander über

Begleitforschung und Evaluation beziehen sich in ihrer Geltungsbegründung aber, wieKromrey (2007) argumentiert, auf sehr unterschiedliche Standards:

Aussagen sozialwissenschaftlicher Begleitforschung legitimieren sich durchmethodisch kontrollierte, intersubjektiv nachprüfbare Verfahren derInformationsgewinnung sowie durch Einhaltung der methodologischen Standardsempirischer Wissenschaft.

Für die im Ergebnis von Evaluationen gefällten Wertaussagen gibt es dagegen keineallgemein anerkannte Begründungslogik.Mit der Geltungsbegründung von Bewertungsaussagen sind Instanzen zu betrauen, diesich durch Überparteilichkeit, Unabhängigkeit und Glaubwürdigkeit der Bewertendenauszeichnen; ihre Aussagen können etwa durch Einhaltung der Standards fürEvaluationen (DeGEval 2008) Legitimität gewinnen(Kromrey 2007: 133f).

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Es gibt unterschiedliche Begriffe und Formen von Evidenz. WelcheBegriffe, Formen und sich daraus ergebende Methoden des Belegsoder Nachweises angemessen sind, hängt vom jeweiligenwissenschaftlichen Gegenstand ab.

Evidenzbasierung (in Prävention und Gesundheitsförderung?):

Definition, Begriff, Anwendungsgebiet

These 1

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Evidenz

[lateinisch »Augenfälligkeit«] die, Philosophie:

unmittelbare, mit besonderem Wahrheitsanspruch auftretende,

intuitive Einsicht.

Bei Platon liegt Evidenz vor, wenn es sich um die Ideenschau handelt;

bei R. Descartes, wenn eine Vorstellung klar und deutlich erfasst wird;

in E. Husserls Phänomenologie im Fall der Schau eines objektiven

Wesenssachverhalts.

© 2002 Bibliographisches Institut & F.!A. Brockhaus AG

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Evidenzbasierte Medizin:

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Die Evidenzhierarchie der Biomedizin und vergleichbarer Gebiete istnicht auf die Gesundheitsförderung übertragbar.

Bei den klinischen Maßnahmen der Biomedizin und anderertherapeutischer Interventionen handelt es sich idealtypisch um situations-und kontextinvariante Applikation von Produkten oder Verfahren. Hierist als Wirksamkeitsnachweis ein Goldstandard RCT möglich und auchangemessen.

These 2.1

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Bei Gesundheitsförderung handelt es sich idealtypisch um sozialeProgramme, die stets kontextabhängig sind. Nur für Einzelbestandteilesolcher Programme, wie insbesondere verhaltensbezogeneInterventionen, sind überhaupt quantitative Nachweismethodenmöglich, andere Programme sind nur mit qualitativen Methodenbewertbar.

- Eine quantitative Evidenzhierarchie mit einem den Situationskontextbewußt ausblendenden (“verblindenden”) Evidenzideal sind demGegenstand nicht angemessen.

These 2.2

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Beispiel partizipativer Ansatz Gesundheitsförderung in Stadtteilen

„In enger Kooperation mit dem Gesunde-Städte-Netzwerk und der Lokalen Agenda 21wurde 1999 das Kinderbeteiligungsprojekt ins Leben gerufen:

Kinder werden als Experten in eigener Sache in Planungs- und Entscheidungsprozesse zurnachhaltigen gesunden Stadtentwicklung und -gestaltung eingebunden. Bei ihrer Tätigkeitals Kiezdetektive spüren sie vor allem Probleme in ihrem unmittelbaren Lebensraum auf(...). Die Ergebnisse werden in einer Ausstellung der Öffentlichkeit und auf Kinder-versammlung den Bezirkspolitikern vorgestellt. (...)

Ziel des Projektes ist, den Kindern die Chance zu geben, ihren unmittelbaren Lebensraumnäher kennenzulernen, sich ihre Lebenswelt aktiv anzueignen und mitzugestalten. DesWeiteren fördert die aktive Teilnahme die allgemeine Entwicklung der Persönlichkeitsowie die Wahrnehmung, das Selbstbewusstsein und die Verantwortlichkeit. Ein weitererwichtiger Faktor dieses Projekts zielt auf das Erleben demokratischen Handelns ab, stelltsomit umfassenden Ansatz zur Gesundheitsförderung dar.“ (Papies-Winkler 2003)

- Dokumentation hinsichtlich der Maßnahmen und der Reaktionen aus Politik und Verwaltung (Hänselmann/Schreiter 2004)

- Qualitative Evaluation hinsichtlich des Partizipationsprozesses (Kliemke/Daubitz/Grenner 2005): läßt „komplexe Lernprozesse oder Entwicklungen der Persönlichkeit sichtbar werden“

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Eine quantitative Bewertung der Wirksamkeit vonGesundheitsförderung ist – jedenfalls in Teilgebieten – nichtunmöglich, sondern anzustreben.

Die Materiallage an wissenschaftlichen Studien oder anderenDokumenten ist jedoch bei weitem nicht auf dem Stand, dass eineEvidenzhierarchie nach dem Modell der Cochrane-Methodikmöglich wäre.

Hierzu Faustregel (Kromrey 2001):

„Anwendbarkeit standardisierter Evaluation kann (...) nicht als derRegelfall, sondern eher als der Ausnahmefall gelten. Daher‚Ersatzlösungen‘, die praktikabel erscheinen und dennochhinreichend gültige Ergebnisse liefern“

(ebd., S. 122).

These 2.2, Fortsetzung

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Methoden und Datengewinnungstechniken:

- Teilnehmende Beobachtung- Gruppendiskussion- Fallstudie- Fragebogen- Interview- Expertenrating- Dokumentenanalyse u.a.

Evaluationsstrategien insbesondere zu diskutieren in Bezug auf:

- praktische Relevanz bzw. Aussagekraft- Angemessenheit- praktische Durchführbarkeit

Quelle: Bengel (1995), in: Margraf/Kunath (Hg.): Methodische Ans舩ze in der Public Health-Forschung. Regensburg, S. 111

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Wichtige Bewertungsdimensionen vonEvaluationsvorhaben:

- Bedarf und Bedürfnisse- Zielsetzungen und Interaktionen- Voraussetzungen und Aufwand- Prozess der Implementierung- Akzeptanz und Inanspruchnahme- Auswirkungen und Effekte- Effizienz der Maßnahmen- Qualität und Angemessenheit- Relevanz bzw. Nutzen

Quelle: Bengel (1995), in: Margraf/Kunath (Hg.): Methodische Ansätze in der Public Health-Forschung.

Regensburg, S. 114f.

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2. Zwischenfazit

• Es ist zu unterscheiden zwischen Qualitätsmanagement, Evaluation und Evidenzbasierung (letztere für komplexe Gesundheitsförderungsansätze nicht geeignet)

• Es ist zu spezifizieren, was unter Gesundheitsförderung verstanden wird

• Quantifizierungen bei Maßnahmen, vor allem hinsichtlich situationsinvarianter Interventionswirkungen, sind dabei weitgehend beschränkt auf verhaltenspräventive Ansätze

• Voranzutreiben sind alle Versuche, mittels geeigneter (qual. und quantifizierender) Kriterien rational basierte Bewertungen der Wirksamkeit vorzunehmen, um eine Forschungstradition zur Evaluation von Gesundheitsförderung zu begründen

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Weitergehende Fragen:

1) Ist GUT DRAUF ein Programm?

Voraussetzungen der Programmevaluation:

„Das beschriebene Konzept der Programmevaluation darf durchaus als„methodologischer Goldstandard“ der Evaluationsforschung gelten, istallerdings äußerst voraussetzungsvoll (vgl. Kromrey 2001, S. 118):

So müssen bereits vor der Entwicklung des Forschungsdesigns dieProgrammziele und Maßnahmen klar definiert sein. Erst auf der Basis einesgut begründeten Wirkungsmodells zu den Zusammenhängen zwischen denwesentlichen Elementen des Programms (vgl. Elkeles/Kirschner, 2003)kann ein geeignetes Indikatorenmodell konstruiert, können geeigneteMessinstrumente entwickelt und angemessene Auswertungs- undAnalyseverfahren gewählt werden. Zudem müssen die Forscherweitgehende Kontrolle über den Programm- und Forschungsablauf haben,um die Gültigkeit der Resultate sicherstellen zu können.“

Quelle: Elkeles/Beck (2009)

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Weitergehende Fragen:

2) Wenn GUT DRAUF u.U. kein Programm sein sollte, welche Rolle spielendann Aktionsforschungsansätze und Selbstevaluation?

2a) In welchem Verhältnis stehen Ansätze und Bausteine von Selbstevaluationund externe Evaluation oder aber Begleitforschung?

2b) Auf welchen verschiedenen Ebenen sollwas ?wie ?mit welchen Fragen ?evaluiert werden?

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Beispiele aus eigener überwiegend qualitativer Evaluation

Ex post- Evaluationdes BMA-Modellprogramms „Bekämpfung arbeitsbedingterErkrankungen“

(Elkeles/Georg 2002)

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Zwischenergebnisse aus der Evaluation:

Dimension Institution! Nur einem Teil der Modellvorhaben gelang Weiterführung! Der Ansatz des Modelltyps A Regionale Zentren/Dienste diffundierte nicht in andere Regionen:- Potentielle Nachfrager bzw. Träger für weitere Zentren fanden sich nicht in ausreichendem Maße

Dimension Arbeitsinhalte und Vorgehensweisen! Heterogenität der bearbeiteten Themen, Bearbeitungsweisen und –tiefen konnte keinen kohärenten Modellansatz erwarten lassen! Traditionelle Schwierigkeiten (z.B. Fokussierung auf Berufskrankheiten und Messungen oder auch reine Datenanalysen) konnten auch in Modellprojekten nur eher punktuell überwunden werden! Inhaltlich modellhafte Vorgehensweisen sind auf der Ebene der Einzelprojekte zu rekonstruieren! Entwicklung von Präventionsansätzen und Zugang zu Betrieben bleibt Hürde

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Zwischenergebnisse aus der Evaluation:

Dimension InstitutionEine Steuerung des Programms wurde durch Organisationsstrukturen mit oftunklaren Rollen erschwert:

- Aufgabenzuschnitt Förderer/Projektträgerschaft (BMA) einerseits – fachliche Begleitung (BAuA) andererseits- Förderphilosophie und -politik; fehlende Vergaberichtlinien- Begutachtungs- und Kontrollwesen- Rolle von Steuergremien

! Interessengegensätze zwischen Projektnehmern und Förderer

- unterschiedliche Identifikation mit den Zielen des Förderprogramms- unterschiedliche Auffassungen über seinen Charakter (z.B. Abgrenzung zu Forschungsprojekten)

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Lösungsansätze

Option 1: Aktivierung der Förderpolitik a) Aktives Zugehen (des BMA) auf Träger der Unfall- und

Krankenversicherung: Erinnerung an Ausschreibung, Ziel: Motivierung zur Entwicklung eigener „Modelle“

b) Entwicklung eines BMA-„Modells“

Option 2: Modifikation der Förderpolitik a) u.U. Reduktion der Anforderungen an Kooperation der Kassen b) u.U. Reduktion der Anforderungen bei Datenanalysen

Option 3: Festlegung neuer Förderpolitik

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Elkeles, Thomas (2006a): Evaluation von Gesundheitsförderung und Evidenzbasierung?

In: Bödeker, Wolfgang, Kreis, Jutta (Hg.): Evidenzbasierte Gesundheitsförderung und Prävention. ReiheGesundheitsförderung und Selbsthilfe, Bd. 17 (Hg.: Bundesverband der Betriebskrankenkassen). Wirtschaftsverlag NW:Bremerhaven, S. 111-153.

Elkeles, Thomas (2006b): Evaluation von Gesundheitsförderung und die Forderung nach Evidenzbasierung - Fünf Thesenzur Anwendbarkeit auf Gesundheit. Zeitschrift für Evaluation Jg. 5, H. 1: 39 – 70.

Elkeles T. (2008). Evidenzbasierung und Evaluation in der Gesundheitsförderung. S. 61-78 in: Spicker I., Sprengseis G.(Hg.). Gesundheitsförderung stärken. Kritische Aspekte und Lösungsansätze. Wien: Facultas-Verlag.

Elkeles, Thomas, Georg, Arno (2002): Bekämpfung arbeitsbedingter Erkrankungen. Evaluation eines Modellprogramms.

Weinheim: Juventa.

Elkeles, Thomas (2009): Armut und Gesundheit im Jugendalter.

Erscheint in: Horst Hackauf & Heike Ohlbrecht (Hg.) (2009): Jugend und Gesundheit. Weinheim: Juventa.

Elkeles T., Georg A. (2006): Evaluation komplexer Modellprogramme am Beispiel eines gesundheitlichen

Präventionsprogramms. S. 99-117 in: Loidl-Keil R., Zapotoczky K. (Hg.). Evaluationen im Gesundheitswesen. Konzepte,Beispiele und Erfahrungen. München, Mering: Rainer Hampp Verlag.

Elkeles T., Kirschner W. (2003). Evaluation im Gesundheitswesen. Lehrmodul. Hochschule für Angewandte WissenschaftHamburg, Forschungsschwerpunkt Public Health. https://lms.hs-nb.de/moodle/login/index.php [03.02.2009]

(Weiterführende) Literatur

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Flick, Uwe (Hg.) (2006): Qualitative Evaluationsforschung. Konzepte, Methoden, Umsetzungen. Reinbek: Rowohlt.

Hellstern G.-M., Wollmann H. (Hg.) (1984): Handbuch zur Evaluierungsforschung. Bd. 1. Opladen: WestdeutscherVerlag.

Gerhards, Jürgen/Rösssel, Jörg (2003): Das Ernährungsverhalten Jugendlicher im Kontext ihrer Lebensstile. Eine

empirische Studie. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Bd. 20. Köln: Bundeszentrale für gesundheitlicheAufklärung.

Koch, Uwe; Wittmann, Werner W. (Hg.) (1990): Evaluationsforschung. Bewertungsgrundlage von Sozial- und

Gesundheitsprogrammen. Springer: Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong.

Kromrey H. (2001). Evaluation - ein vielschichtiges Konzept. Begriff und Methodik von Evaluierung und

Evaluationsforschung. Empfehlungen für die Praxis. Sozialwissenschaften und Berufspraxis, 24 (2), 105-132.

Kromrey H. (2007). Begleitforschung und Evaluation - fast das Gleiche, und doch etwas Anderes! S. 113-115 in:Glaser M., Schuster S. (Hg.). Evaluation präventiver Praxis gegen Rechtsextremismus. Halle: Deutsches Jugendinstitut

Rossi P. H., Freeman H. E., Hofmann G. (1988). Programm-Evaluation. Einführung in die Methoden angewandter

Sozialforschung. Stuttgart: Enke.

Stockmann R. (Hg.) (2004): Evaluationsforschung. Grundlagen und ausgewählte Forschungsfelder. 2. Auflage.Opladen: Leske + Budrich.

Wottawa H., Thierau H. (1998): Lehrbuch Evaluation. 2. Auflage. Bern: Huber.

(Weiterführende) Literatur


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