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Integrierte Versorgung im System Gemeindepsychiatrischer Hilfen
Netzwerk seelische Gesundheit Stuttgart / Böblingen
Jürgen ArmbrusterEvangelische Gesellschaft Stuttgart
NetzWerk seelische Gesundheit TKK
› 13 Verträge in 11
Bundesländern
› sowohl in großstädtischen
Regionen als auch in
ländlichen Gebieten› Bundesweit ca. 6000
Teilnehmer
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Gemeindepsychiatrische Entwicklung in Stuttgart
Gemeindepsychiatrische Zentren (GPZ)
eva = Evangelische Gesellschaft CV = Caritasverband für Stuttgart Klinikum = Klinikum Stuttgart
SpDi eva
SpDieva
SpDieva
SpDi Klinikum
SpDiCV
SpDiCV SpDi
Klinikum SpDi Klinikum
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Gemeindepsychiatrische Versorgung in Stuttgart
Gemeindepsychiatrische Zentren (GPZ)
Gemeindepsychiatrische Zentren mit Sozialpsychiatrischem Dienst / Betreutem Wohnen und Sonderpflegedienst
eva = Evangelische Gesellschaft CV = Caritasverband für Stuttgart Klinikum = Klinikum Stuttgart
GPZeva
GPZeva
BeWo Klinikum
GPZeva
GpZ Klinikum GPZ
CV BeWo eva
Pflege eva
GPZCV
BeWo CV
GPZ Klinikum GPZ
Klinikum
Pflege CV
BeWo eva
BeWo CV
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Rudolf-Sophien-Stift gGmbH
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 26 Betten Tagesklinische Plätze im AufbauPsychiatrische Institutsambulanz (PIA)
Versorgung psychiatrisch erkrankter Patienten mit einem erhöhten Betreuungsbedarf, Sprechstunden in den Gemeindepsych. Zentren und in unserer Werkstatt
Transkulturelle PIAvorwiegend Behandlung von türkischen PatientInnen
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Perspektiven der Integration psychosozialer und medizinischer Hilfen
• Ausbau der PIA – Behandlungsangebote im Bereich der WfbM und der Gemeindepsych. Zentren (GPZ)
• Gestaltung personenzentrierter Behandlungspfade: PIA – Tagesklinische Versorgung – stationäre klinische Behandlung
• Gestaltung personenzentrierter Übergänge zwischen klinischer Behandlung, medizinischer
Rehabilitation und sozialer Eingliederung
• Gestaltung strukturübergreifender diagnosespezifischer Angebote –
z.B. Borderlinenetzwerk
• Integrierte Versorgung nach §140 SGB V
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HKP
Aufgaben:
• Fallmanagement• Fallkonferenzen• Koordination von Terminen und Leistungen• Patientenverwaltung• Patientenstammakte• Koordination der Qualitätszirkel• Qualitätsberichte• Informationsplattform
TK: Integrierte Versorgung nach §140 SGB V Koordinationsstelle im NetzWerk psychische Gesundheit
Versorgungsinhalte des NWpGHauptleistungen des Netzwerks
Ergänzung zur haus- u. fachärztlichen Regelversorgung
• Erreichbarkeit rund um die Uhr• Persönlicher Ansprechpartner ("Bezugsbegleiter", MentorInnen)• Trialog: Einbeziehung der Familie und Angehörigen
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Zugang zu GKV-Leistungen unbürokratisch und flexibel
• Soziotherapie• Ambulante psychiatrische Fachkrankenpflege• Optional: Psychotherapie (Kurzzeit)
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Leistungen über die GKV-Regelversorgung hinaus
• Zuhause-Behandlung ("Need-adapted treatment")• Stabilisierung vor Ort, sonst Rückzugsraum/Krisenpension• Psychoedukation, auch für Angehörige
3
4 Synergie zu komplementären Angeboten (z.B. SGB XI, XII)
• Ambulante Rehabilitation, berufliche Wiedereingliederung• Betreutes Wohnen
Aufnahmekriterien für die Zielgruppe des NWpG
Vergütungsmodell des NWpGprognost.
Leistungsausgaben im
Bundesdurchschnitt
prognost. Leistungsausgaben im
Bundesdurchschnitt
janein
VG 0VG 0 VG 1VG 1
VG 1VG 1 VG 2VG 2 VG 2VG 2 VG 3VG 3
VG 3VG 3
janeinnein ja
nein ja
janein
nein janein ja
KHS-Kosten (1 Jahr) > 0
Krankengeldtage > 0
mind. 2 Antipsychotika-Verordnungen KHS-Kosten > 20.000 €
KHS-Kosten für HD F20 > 0mind. eine F20
Vergütungs-gruppe
Vergütungs-gruppe
Splitvariablen
Legende:
Selektionszeitraum 1.4.2008 - 31.3.2009 KHS-Daten 1.4.2005 - 31.3.2009
Prognosezeitraum 1.7.2009 - 30.6.2010
VG 2VG 2
LOH2,5%
LOH6,5%
LOH7,4%
LOH10,6%
LOH11,6%
LOH17,3%
LOH37,8%
LOH36,6%
KHS-Kosten 3 Jahre vor Selektionszeitraum
> 10.000 €
Vergütungsmodell des NWpG
NWpG-Budget u.a. für …
Versorgungspauschalen:
3 Vergütungsgruppenzusammengefasst nach
Krankenhaus-wahrscheinlichkeit
(LoH)
"Arbeits"-Budget =
90% der prognostizierten
Ausgaben
Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ)
Pflege (APP)
Soziotherapie
Kurzzeit-Psychotherapie (optional)
KoordinationsstelleFallmanager
Psychoedukation
Krisenpension / Rückzugsraum
Zuhausebehandlung(Need-adapted treatment)
vollstationäre Behandlungen
(BPflV)
Teilstationär / Tagesklinik
PrognostizierteLeistungsausgaben
Pflege (APP)
Soziotherapie
Einbehalt: Rücklage für Bonuszahlung
(teil-) stationäre Behandlung
Vergütungsmodell des NWpG„P4P“ in der Jahresendabrechnung
Versorgungspauschalen:
3 Vergütungsgruppenzusammengefasst nach
Krankenhaus-wahrscheinlichkeit
(LoH)
Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ)
Pflege (APP)
Soziotherapie
Kurzzeit-Psychotherapie (optional)
KoordinationsstelleFallmanager
Psychoedukation
Krisenpension / Rückzugsraum
NWpG-Budget für …
Zuhausebehandlung(Need-adapted treatment)
Kürzung um pausch. Betrag je Fall
(wenn abgerechnet)
Aus Einbehalt
+Sofern für den Versicherten keine (teil-) stationären Leistungen abgerechnet wurden
-
(teil-) stationäre Behandlung
Sofern für den Versicherten (teil-) stationäre Leistungen abgerechnet wurden
Chancen und Risiken der integrierten Versorgung
Ärzteverbandsvertreter: Sorge, dass die Krankenkassen in unangemessener Weise in die Behandlungsprozesse eingreifen
Kliniken: fürchten den Verlust eines Teils ihres Budgets,
Gemeindepsychiatrische Träger: Frage des Fortbestands der mühsam entwickelten Verbundstrukturen neue Monopole und Selektionsprinzipien
Aus Sicht der Diakonie:• Gleicher Zugang für alle zu einer umfassenden gesundheitlichen
Versorgung.
• Risikoselektion: Gefahr, Menschen mit uns herausforderndem Verhalten und langwierigen Krankheitsverläufen werden ausgeschlossen, wenn ihre Teilnahme an der IV wird zu einem unkalkulierbaren Kostenfaktor für die Leistungserbringer wird?
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Chancen und Risiken der integrierten Versorgung
• Weiterhin bestehende Zersplitterung der Leistungssysteme SGB V und SGB XII
• Angesichts der Vielzahl von unterschiedlichen Verträgen wird das Versorgungsgeschehen noch weiter zersplittert und weitere Parallelsysteme geschaffen?
• Wie gehen wir verbandlich und vor Ort mit der z. T. bewusst hergestellten Konkurrenzsituation zwischen Kliniken und ambulanten Anbietern um?
Aus Sicht der Träger:• Umgang mit der organisatorischen Komplexität und den
betriebswirtschaftliche Risiken• Dynamik der Förderung großer Managementgesellschaften
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Anforderungen an die Umsetzung von home treatment - Steuerungslogik
• Behandlungskontinuität und die Integration medizinischer und psychosozialer Behandlungsansätze sind die zentralen und noch immer ungelöste Herausforderungen der Psychiatriereform
• Wie wird der Zugang zu Home Treatment gesteuert:•Krankenkassen / MDK•Ärzte•PatientInnen•Leistungserbringer
•Wie kann an die Stelle des wechselseitigen Misstrauens eine vertrauensbasierte Kooperationskultur entstehen?
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Anforderungen an die Umsetzung von home treatment - Organisatorisch
• Modellvorhaben (zunächst) ohne Regionalbudget, gesteuert über die Krankenhausbedarfsplanung.
• Wir wollen neue Behandlungskonzepte entwickeln und nicht einseitig das Risiko der Krankenkassen übernehmen. Geteilte Verantwortung
Bezogen auf die Leistungserbringung• Schnittstellenmanagement: Multidisziplinäre Teams
eingebunden in die klinische und gemeindepsychiatrische Versorgung
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Anforderungen an die Umsetzung von home treatment - Praktisch
• Kreativität in der Aushandlung von flexiblen Antworten und Settings der Krisenintervention – Nutzung der Ressourcen der Lebenswelt
• Trialogische Kompetenz und Beteiligung von Peers
• Hohes Maß an Verantwortung und Präsenz – eine Herausforderung sowohl für die Klinik als auch für die Gemeindepsychiatrie
• Neue Kooperationsformen zwischen den Kliniken und der Gemeindepsychiatrie
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Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen - Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung
„Das Gesundheitssystem der Zukunft soll eine integrierte Versorgung anbieten, bei der die Prävention eine zentrale Rolle spielt, chronische Krankheiten statt Akutversorgung im Mittelpunkt stehen und der Patient die Sektorengrenzen kaum noch wahrnimmt. Eine gute Koordination zwischen Allgemein- und Fachärzten, ambulanter und stationärer Versorgung sowie zwischen Medizin und Pflege sorgt für fließende Übergänge. Noch stehen starre Strukturen und divergente Anreizsysteme, die nur einzelne Bereiche optimieren, dieser Zukunftsvision im Wege S.202“.
Deutscher Bundestag Drucksache 17/10323, 17. Wahlperiode 10. 07. 2012
19Fachtagung 26.11.2012 Düsseldorf
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