Univ.-Klinik für Neurologie Innsbruck
Integrierter Behandlungspfad Schlaganfall Tirol 2018
Katzmayr, M. LP Schönherr, G. S. MSc, PT Brugnara, P. MSc, PT
2
Inhaltsverzeichnis
1. Diagnostik neurogener Dysphagien ........................................................................... 3
1.1. Standardisierte und therapieorientierte Diagnostik .............................................. 3
1.1.1. Aspirationsschnelltest/ Dysphagie-Screening .............................................. 3
1.1.2. Gugging-Swallowing-Screen (GUSS) .......................................................... 4
1.1.3. Klinische Schluckuntersuchung (KSU) ......................................................... 5
1.1.4. Bogenhausener Dysphagiescore (BODS) .................................................... 5
1.1.5. Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS) ......................................................... 6
1.1.6. Diagnostik und Therapie der Schluckapraxie ............................................... 6
1.1.7. Auswahl adäquater Testverfahren ............................................................... 6
1.2. Apparative Testverfahren .................................................................................... 7
1.2.1. Videoendoskopie (FEES) ............................................................................ 8
1.2.2. Videoflouroskopie (VFSS)............................................................................ 9
1.2.3. Skalierungsstandards .................................................................................10
2. Therapie der neurogenen Dysphagie ........................................................................11
2.1. Kausale, restituierende Dysphagietherapie ........................................................11
2.2. Kompensatorische Dysphagietherapie...............................................................11
2.3. Schluckempfehlung an die neurologischen Stationen ........................................12
2.4. Pflegetherapeutische Essensbegleitung ............................................................12
3. Trachealkanülenmanagement ...................................................................................13
3.1. Von der geblockten TK zur Dekanülierung in drei Schritten ...............................14
3.2. Schritt für Schritt zur Dekanülierung bei Wachkomapatienten ............................15
Literaturverweise und weiterführende Literatur ................................................................17
Tabellenverzeichnis .........................................................................................................19
Abbildungsverzeichnis .....................................................................................................19
Anhang ............................................................................................................................20
A1: Gugging Swallowing Screen (GUSS) .....................................................................20
A2: Bogenhausener Dysphagiescore (BODS) ..............................................................22
3
1. Diagnostik neurogener Dysphagien
1.1. Standardisierte und therapieorientierte Diagnostik Schluckstörungen können durch ein breites Spektrum von Erkrankungen verursacht werden:
Hauptursachen sind:
Störungen der sensomotorischen Steuerung des Schluckvorganges (neurogene
Dysphagien)
Strukturelle Veränderungen der am Schluckvorgang direkt beteiligten Organe und
benachbarter Bereiche wie Schädelbasis, Wirbelsäule, oberer Thoraxapertur, Schildrüse
Begleitende Ursachen: Kognitive Störungen, Störung der Körpermotorik mit
Beeinträchtigung der Kopf-Rumpfkontrolle, Änderung des Verhaltens nach
Antriebsstörungen / Demenz, psychogene Faktoren
Ziel der evidenzbasierten standardisierten und therapieorientierten Befunderhebung ist das
individuelle Evaluieren sensomotorischer Störungsschwerpunkte, des oropharyngealen
Schluckaktes mit/ohne Risiko/Nachweis einer prä/intra/postdeglutitiven Penetration/Aspiration.
Im Rahmen der klinischen-logopädischen Diagnostik kann sich die Fragestellung einer
Tracheo(s)tomie bzw. die Option einer Dekanülierung ergeben.
Auch wird die Indikation einer begleitenden oder vollständigen Ernährung über eine PEG –
Anlage/Jejunostomie , nasogastralen Sonde oder die Option einer Entfernung der bestehenden
Sonde mit den behandelnden Neurologen beraten.
Die klinische Untersuchung ist die Basis für die individuelle Entscheidung geeigneter kausaler,
kompensatorische Therapieansätze und Adaptation v. Hilfsmitteln und liefert die Voraussetzung
und Basis für eine sichere begleitende oder selbständige orale Nahrungs-Flüssigkeitszufuhr und
oralen Medikamentengabe bzw. einer oralen Nahrungskarenz.
Zu unterscheiden ist zwischen den Aspirationsschnelltests (Screening) und der ausführlichen
klinischen Schluckuntersuchung (KSU). Die Schnelltests beurteilen lediglich das
Aspirationsrisiko, die KSU hinterfragt die Ursache der Störung.
1.1.1. Aspirationsschnelltest/ Dysphagie-Screening
Ein frühes Erkennen einer Dysphagie ist der Schlüssel um Risiken einer unbehandelten Dysphagie
wie Mangelernährung, Dehydratation oder Aspirationspneumonie zu senken. Verschiedene
Studien haben nachgewiesen, dass ein Screening-Tool das Aspirationsrisiko deutlich senken
kann.1 Zurzeit sind eine Vielzahl von Screening-Maßnahmen erhältlich. Allen gemeinsam ist, dass
Patienten damit unterteilt werden können in:
1 Cichero, Heaton, & Bassett, 2009
4
Patienten, die eine genaue Untersuchung des Schluckaktes benötigen
Patienten die gefahrlos normales Essen und Getränke zu sich nehmen können
Beispiele für Aspirationsschnelltests:
50 ml Wassertest kombiniert mit Pulsoxymetrie2
50 ml Wassertest kombiniert mit Sensibilitätsprüfung3
Aspirationsschnelltest bei Kanülenträgern: Färbe-Absaugprobe4
Gugging-Swallowing-Screen (GUSS) nach Trapl M.
1.1.2. Gugging-Swallowing-Screen (GUSS)
Zur Früherkennung neurologischer Schluckstörungen nach akuten Schlaganfällen verwendet das
ausgebildete Pflegepersonal und die Neurologische Therapie/ Logopädie den standardisierten
Schnelltest GUSS (Anhang 1). Dieses Assessment besteht aus 2 Teilen:
Voruntersuchung
die Überprüfung der Dynamik und der Sicherheit des oropharyngealen Schluckaktes
mittels direkter Schluckversuche durch flüssige, breiige und feste Nahrung.
Die Auswertung erfolgt mittels einer Punktescala von 0-20 Punkten. Wird in der Voruntersuchung
eine Punkteanzahl von 5 erreicht, kann mit dem 2. Teil der Untersuchung fortgesetzt werden.
Bei Nichterreichen der Punktewertung wird der Test abgebrochen und ein erweitertes Assessment
(BODS) von qualifizierten Logopäden durchgeführt. Wird die Mindestwertung nicht erreicht, besteht
für die Patienten bis zur klinisch-logopädischen Untersuchung und/oder apparativen Untersuchung
ein Schluckverbot.
Die direkten Schluckversuche werden mittels flüssigen, breiigen und festen Konsistenzen
durchgeführt. Bewertet werden:
Sensorische und motorische Qualität der Schluckreflextriggerung
Warnsymptome für Aspiration (Husten)
Drooling (=oraler Nahrungsaustritt)
Veränderung der Stimmqualität vor und nach dem Schluckakt
pro Konsistenz müssen 5 Punkte erreicht werden, um die nächst folgende
Nahrungsbeschaffenheit prüfen zu können. Werden die 5 Punkte nicht erreicht, werden die
Schluckversuche abgebrochen.
Die standardisierte Testung mittels GUSS ist ein Instrument zur Früherkennung von Hinweisen
motorischer und/oder sensorischer Schluckauffälligkeiten. Dieses Assessment liefert lediglich
Hypothesen auf zugrundeliegende sensomotorische Störungsschwerpunkte. Die Summation der
2 Lim et a. 2001, Smith et al 2000 3 Martino et al. 2000, Kidd et al. 1993
4 Gilardeau et al. 1995
5
Punkte aller Konsistenzen erklärt letztlich den Schweregrad der Dysphagie mit daraus
resultierender diätetischer Empfehlung oder der Empfehlung einer weiteren qualifizierten
Dysphagieabklärung und/oder einer apparativen Untersuchung.
Verschiedene Screenings benutzen Wasser für einen Kurztest, während Trapl wie beschrieben im
GUSS auch andere Konsistenzen verwendet.5 Der GUSS ist einer der wenigen Screenings, die in
Deutsch entwickelt wurden. Übereinstimmend weisen alle Autoren von Fachartikeln zum Thema
Screening darauf hin, dass selbst sehr einfache und rasch durchführbare Screening-Instrumente
eine Schulung des Anwenders verlangen.
1.1.3. Klinische Schluckuntersuchung (KSU)6
Die klinische Schluckuntersuchung dient der Anamneseerhebung unter Berücksichtigung der
ganzkörperlichen Problematik, der speziellen Überprüfung schluckrelevanter motorischer und
sensorischer Funktionen mit und ohne Trachealkanüle sowie der direkten Schluckprüfung
(Speichelschluck / adaptierter Testnahrung) sofern diese unter Berücksichtigung klinischer
funktioneller Störungsschwerpunkte vertretbar ist.
1.1.4. Bogenhausener Dysphagiescore (BODS)7
Der BODS (Anhang A2) ist ein Assessment zur Schweregradbestimmung einer Dysphagie. Er
dient sowohl zur erstmaligen Evaluation einer Dysphagie als auch zur Verlaufsdokumentation und
kann als Indikator für die Effektivität therapeutischer Interventionen auch für Kostenträger
herangezogen werden. Der BODS besteht aus 2 achtstufigen Skalen:
BODS-1: Beeinträchtigung des Speichelschluckens
BODS-2: Beeinträchtigung der oralen Nahrungsaufnahme
Aus der Summation der Beiden Teile (BODS 1 und 2) ergibt sich letztlich der Schweregrad der
funktionellen neurogenen Dysphagie mit und ohne Trachealkanüle.
Grundlage der Bewertung ist immer mindestens die klinische Schluckuntersuchung (KSU). Sind
instrumentelle Diagnostikverfahren erforderlich, so wird die Einschätzung nach erfolgter
apparativer Diagnostik vorgenommen. Evaluiert wird der aktuelle Status der Funktionsfähigkeit der
Funktionen Speichelschlucken und Nahrungsaufnahme, unabhängig von einzelnen
sensomotorischen Funktionen oder strukturellen Zuständen (z.B. Oralmotorik, Kaufunktion,
Velumparese, Zungenteilresektion etc.).
Nicht schluckspezifische Faktoren wie Vigilanz, erhöhter Zeitbedarf und Notwendigkeit der
Supervision werden nicht innerhalb des BODS erfasst. Sie sind an anderer Stelle im BODS
festzuhalten
5 Trapl et al., 2007
6 n. Schröter-Morasch H., Bartolome G.
7 n. Bartolome, Schröter-Morasch, Hartmann
6
1.1.5. Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS)8
Ziel der funktionell orientierten Schlucktherapie ist es, die Folgen neurogener Dysphagien zu
minimieren. Zur Outcome-Messung werde spezielle ADL-Skalen, z. B. den Bogenhausener
Dysphagie-Score (BODS)9 oder die Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS) empfohlen.
Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS)
0 Voll – orale Ernährung ohne Einschränkung
1 Voll-orale Ernährung mit Kompensation (aber ohne Konsistenzeinschränkung)
2 Voll-orale Ernährung ohne Kompensation ( aber mit Konsistenzeinschränkung
3 Voll-orale Ernährung mit Kompensation und mit Konsistenzeinschränkung
4 Partiell-orale Ernährung
5 Partiell –orale Ernährung mit Kompensation
6 Ernährung ausschließlich über die Sonde
1.1.6. Diagnostik und Therapie der Schluckapraxie
Dabei handelt es sich um eine umstrittene Apraxieform, bei der apraktische Symptome insbe-
sondere die orale Phase, die Zunge, den willentlich gesteuerten Bewegungsabruf laryngealer
Schutzmechanismen und die pharyngealen Klärungsmanöver betreffen und somit das Bild einer
neurogenen Dysphagie vermitteln.
1.1.7. Auswahl adäquater Testverfahren
In Anlehnung an die theoretischen und pragmatischen Grundlagen einer professionellen klinisch
standardisierten und therapieorientierten Dysphagiediagnostik lässt sich folgender Algorithmus
darstellen (siehe Abbildung 1).
8 Prosiegel et al. 2002
9 Bartolome 2010
7
Abbildung 1: Dysphagieabklärung/ -behandlung10
1.2. Apparative Testverfahren Die beiden wichtigsten apparativen Methoden zur Erfassung von Ursache, Art und Schweregrad
einer neurogenen Dysphagie, zur Erstellung eines Therapieplanes sowie zur Kontrolle der
Therapieeffizienz sind die Videofluoroskopie (Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS) und die
Videoendoskopie des Schluckens (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES).11 Die
Videodokumentation erlaubt eine Bild-zu-Bild-Analyse, die Beurteilung durch mehrere Untersucher
und ist hilfreich bei der Aufklärung der Patienten/Angehörigen/Pflegepersonen über die
notwendigen Therapiemaßnahmen. Der betreuende Therapeut sollte jeweils anwesend sein. Bei
der Videofluoroskopie (VFSS) werden Symptome und deren zugrunde liegende Pathophysiologie
erfasst (u.a. muskuläre Schwächen/Seitendifferenzen, gestörter Zungenbasis-Rachen-Kontakt,
Einschränkung der hyolaryngealen Exkursion oder der Pharynxkontraktion, Öffnungsstörung des
OÖS). Außerdem wird die Wirksamkeit verschiedener Konsistenzen, Applikationsarten und von
Haltungsänderungen/ Schlucktechniken untersucht. Zur Verbesserung der Inter- und Intrarater-
Reliabilität empfiehlt sich ein standardisiertes Untersuchungsprotokoll, wobei unter den publizierten
bisher keines validiert ist. Zur Schweregradeinteilung von Penetrationen bzw. Aspirationen ist die
10
Eigene Darstellung 11
Wuttge-Hannig u. Hannig 2010, Schröter-Morasch 2010a
8
Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) von Rosenbek et al. (1996) zu geignet. Im Falle eines
Aspirationsverdachts ist statt Bariumsulfat das isoosmolare Kontrastmittel Iotrolan zu empfehlen,
da auch bei erheblicher Aspiration keine pulmonalen Probleme auftreten.
1.2.1. Videoendoskopie (FEES)
Die videoendoskopisch kontrollierte Schluckuntersuchung wurde erstmals 1988 publiziert und ist
ein fester Bestandteil der klinischen Dysphagiediagnostik neurogener Dysphagien (wird an der
Universitätsklinik Innsbruck von der Abteilung HSS ambulant oder konsiliarisch an den
neurologischen Stationen durchgeführt). Die Methode hat sich zur Feststellung pathologischer
Schluckvorgänge sowohl bei neurogener als auch bei tumorbedingter Dysphagie etabliert.
Bei der videoendoskopischen Untersuchung nimmt die behandelnde Logopädin assistierend und
therapeutische beratend teil. Zur Sicherheit steht jederzeit ein Notfallinstrumentarium und mobiles
Bronchoskop bereit.
Für die medizinische Entscheidung zu einer FEES ergeben sich folgende Indikationen:
Hirnstammbeteiligung
Läsion der unteren Hirnnerven (senso-motorisch)
Aphonie
Dysarthrie
Rezidivierende Broncho-pneumonien
Speichelfluss
Operationen im Hals-Mundbereich
Kontraindikationen sind hingegen Marcumar, Vollheparinisierung, Blutungsanamense, ein
schwerer Infekt der oberen Luftwege und eine Lokalanästhetika-Allergie. Bei fehlender ärztlicher
Aufklärung oder fehlendem Einverständnis wird die Untersuchung ebenfalls nicht durchgeführt.
Relative Kontraindikationen sind eine starke Sedierung sowie Desorientierung mit massiven
Abwehrbewegungen.
Das mobile Instrumentarium zur FEES wird in der Regel von spezialisierten Abteilungen (HSS) auf
die neurologischen Stationen gebracht. Für den Ablauf der Untersuchung werden folgende
Utensilien bereitgestellt:
Absauggerät
Hilfsmittel (Spezialtrinkbecher/ Spritzen/ Pipetten/ Strohhalm/ Speziallöffel)
Wasser/ Milch/ Saft variabel angedickt/ Götterspeise/ Joghurt/ homogener Fruchtmus/ Brot
ohne Rinde
Blaue oder grüne Lebensmittelfarbe, mit der die Nahrungskonsistenzen angefärbt werden.
9
Nach Aufklärung und Einholen der Bewilligung der Untersuchung durch die behandelnden
Neurologen / des HNO –Facharztes folgt nach standardisierter Vorlage die strukturelle,
morphologische und funktionelle Untersuchung des oropharyngealen Schlucksystems.
Aus dem standardisierten Untersuchungsablauf lassen sich folgende Schritte beschreiben:
1. Material und Vorbereitung (s.o)
2. Einführen der Optik in den unteren Nasengang
3. Inspektion Nase, Nasopharynx, Rachenmandel, Residuen, Schleimstraßen, regurgitierter
Speichel
4. Inspektion Velum (Aufforderung Sprenglaute / Aufforderung Schlucken)
5. Inspektion Oropharynx
6. Inspektion Hypopharynx
7. Inspektion Larynx (Epiglottis/ Kehlkopf)
Prüfung Glottisabduktion (Schnüffeln)
Orientierende Prüfung der Phonation
Räuspern/Husten/Pressen (Prüfung Glottisschluß)
Trocken Schlucken (Prüfung Obliteration)
8. Festlegung der Reihenfolge der verschiedenen Testnahrung in Anlehnung an die bis dahin
erhobenen logopädischen Schluckbefunde und dem klinisch-logopädischen Therapieverlauf.
Somit richten sich die Auswahlkriterien der „sichersten“ Konsistenz an nutzbare
Schluckreflextriggerung, laryngeale Schutzmechanismen und der funktionell motorischen
Fähigkeit der pharyngealen Bolusaustreibung.
9. Evaluierung geeigneter kompensatorischer Schluckmanöver
10. Beurteilung Belastbarkeit/Ermüdbarkeit
11. Sensibilitätsprüfung mit der Optik
Im Rahmen des apparativen Untersuchungsablaufes (meist „Bedside-Untersuchung“) lassen sich
die funktionell motorischen, sensorisch-betonten oder sensomotorischen Störungsschwerpunkte
eingrenzen. Aus diesen lässt sich die Skalierungen des Schwergrades erfassen (siehe Kapitel
1.2.3.). Ebenso wird die diagnostische Möglichkeit, genutzt, die für den Patienten vertretbare
Kostform und/ oder kompensatorische Maßnahmen hinsichtlich ihrer Effizienz zu evaluieren.
1.2.2. Videoflouroskopie (VFSS)
Unter manchen funktionell motorischen Störungsschwerpunkten (Bsp.Larynxelevationsstörung mit
eingeschränkter / fehlender OÖS-Öffnung) bedarf einer erweiterten apparativen Untersuchung
durch die Videofluoroskopie. Die Empfehlung für eine Videofluoroskopie entscheidet sich im
Rahmen der klinisch standardisierten logopädischen Dysphagieuntersuchung oder im Zuge der
FEES.
10
1.2.3. Skalierungsstandards
Durch die apparative Untersuchung, können Störungsschwerpunkte sichtbar gemacht werden.
Verschiedene Skalen werden genutzt, um diese Störungen zu klassifizieren. Beurteilt werden
können das Penetrations- bzw. Aspirationsrisiko (Tabelle 1), die Ansammlung von Sekret bzw. die
Effizienz von Reinigungsmanövern (Tabelle 2) und eine Graduierung von Residuen (Tabelle 3).
Grad Charakteristika
1 Keine Penetration
2 Laryngeale Penetration oberhalb der Stimmlippen, vollständige Entfernung aus den Luftwegen
3 Laryngeale Penetration oberhalb der Stimmlippen, keine Entfernung aus den Luftwegen
4 Laryngeale Penetration bis zu den Stimmlippen, vollständige Entfernung aus den Luftwegen
5 Laryngeale Penetration bis zu den Stimmlippen, keine Entfernung aus den Luftwegen
6 Aspiration, Entfernung in den Larynx oder aus den Luftwegen
7 Aspiration, trotz Anstrengung keine Entfernung aus der Trachea
8 Aspiration, keine Anstrengung zur Entfernung feststellbar
Tabelle 1: Penetrations-Aspirations-Skala (PAS)12
Sekretskala nach Murray Reinigungsmanöver nach Murray
0 Normal (feucht) 0 Ineffektiv – keine Reinigung der Trachea und des Aditus laryngis
1 Ansammlung von Valleculae/ Sinus piriformis
1 Gering effektiv – Reinigung aus der Trachea in den Aditus laryngis
2 Transient im Aditus laryngis 2 Moderat effektiv – Reinigung des Aditus laryngis, aber nicht des gesamten Hypopharynx
3 Konstant im Aditus laryngis 3 Effektiv – Reinigung von Aditus laryngis und Hypopharynx
Tabelle 2: Sekretskala und Reinigungsmanöver nach Murray13
Graduierung von Residuen
0 normal keine Residuen oder benetzte Schleimhaut
1 leichtgradige Residuen < 50% der Spalträume gefüllt
2 mittelgradige Residuen >50% der Spalträume gefüllt
3 hochgradige Residuen Überlauf in den Larynxeingang
Tabelle 3: Endoskopische Graduierung von Residuen14
12
Rosenbek et al. 1996 13
Pluschinski et al. 2014 14
Kelly 2008
11
2. Therapie der neurogenen Dysphagie
2.1. Kausale, restituierende Dysphagietherapie
Ziel der kausalen, restituierenden Behandlungsmethoden ist das Erreichen einer maximalen
Verbesserung erhaltender sensomotorischer Restfunktionen und Hemmen pathologischer
Bewegungsmuster des willentlichen und reflexiv gesteuerten oropharyngealen Schluckaktes.
Basale Stimulation
Oralmotorik
Larynx
Pharynx
Reflexstimulation
2.2. Kompensatorische Dysphagietherapie
Unter kompensatorischen Behandlungsmaßnahmen versteht man schlucktechnische Manöver, die
direkt während des Schluckaktes eingehalten werden, um die Physiologie des Schluckaktes zu
verändern, ohne das zugrundeliegende neuromuskuläre Defizit dabei zu verbessern.
In Anlehnung an die zugrundeliegenden funktionell motorischen und/oder sensorischen
oropharyngealen Störungsschwerpunkte und unter vorausgesetzt therapeutisch nutzbaren
kognitiven Fähigkeiten des Pat. werden angeführte Techniken hinsichtlich ihrer Effizienz gewählt,
geprüft, konditioniert und in der Sicherstellung einer disziplinierten Anwendung im Rahmen einer
therapeutischen Essensbegleitung supervidiert.
Zu kompensatorischen Maßnahmen und Schluckmanövern zählt man:
Änderung der Kopfhaltung
Mendelsohn-Manöver
Masako-Manöver
Supraglottisches Schlucken
Super-supraglottisches Schlucken
Kräftig Schlucken
Nachschlucken
Nachspülmanöver
Hochgurgitieren / Ausspucken
Diätetische Anpassung
Kombinierte Schlucktechniken
12
Adaptation von Hilfsmitteln
Die Möglichkeit der Adaptation verschiedene Ess- und Trinkhilfen dienen der Anpassung an die
funktionell motorischen Defizite der Körpermotorik und oropharyngealen Schluckmotorik.
Spezialtrinkbecher
Spezialtrinkhalm
Spezialbestecke
2.3. Schluckempfehlung an die neurologischen Stationen Die klinikintern durchgehend genutzte und während des gesamten Behandlungsverlaufes
evaluierte Dokumentation einer Schluckempfehlung dient der Erhaltung von Transparenz zu
empfehlender therapeutischer Maßnahmen gerichtet an alle Bezugspersonen im Umgang mit der
Schluckstörung im Alltag. Die Schluckempfehlung wird von den behandelnden Logopäden in
Anlehnung an die sich entwickelnde funktionell sensomotorische Restfähigkeit während des
Behandlungsverlaufes evaluiert. Die schriftlichen Schluckempfehlungen enthalten keine Diagnosen
und werden direkt am Bett der Pat. und im klinischen Dokumentationssystem schriftlich
festgehalten.
2.4. Pflegetherapeutische Essensbegleitung
Im Rahmen der standardisierten, therapieorientierten Dysphagiediagnostik und/oder apparativen
Untersuchung (Videoendoskopie/ Videofluoroskopie) wird die Notwendigkeit einer pflege-
therapeutischen Supervision und Essensbegleitung, Ort, Zeit und Häufigkeit der Mahlzeiten
individuell entschieden.
Im Rahmen der pflegetherapeutischen Supervision und Essensbegleitung werden funktionell
sensomotorische Restfähigkeiten mit/ohne Penetrations- Aspirationsrisiko und Aspirations-
nachweis, nutzbare kognitive Ressourcen der Patienten und die gleichzeitige Beachtung
sinnvoller räumlichen Bedingungen für diese berücksichtigt. Durch ein fachkompetentes Anleiten,
flexibles Eingreifen und individuelles Anpassen von geeigneten Hilfsmitteln wird die nötige
Sicherheit und letztlich eine bestmögliche Selbständigkeit während der Essenssituation
gewährleistet.
13
3. Trachealkanülenmanagement Das Trachealkanülenmanagement, beginnend mit dem Weaning, dient der Entwöhnung von der
Trachealkanüle bis hin zur Dekanülierung. Dies ist auch bei Wachkomapatienten unter
entsprechendem engmaschigen Monitoring möglich.
Folgende Trachealkanülenmodelle können beispielsweise an Intensivstationen zur Anwendung
kommen:
Portex – Blueline Ultra Phonationskanüle (7,0/7,5/8,0/ 9,0/10,0)
Portex Blueline Ultra geschlossen (9,0/10,0)
Shiley (10,0/8,0/6,0)
Portex Orator (Sprechventilaufsatz)
Passy – Muir
Portex geschlossen + subglottisches Absaugventil
Neben der Sicherstellung der Respiration dienen geblockte Trachealkanülen nach Tracheostomie
bei neurologischen Patienten hauptsächlich dem Schutz vor hochgradiger Aspiration infolge
primärer (neurologisch bedingter) und sekundär (beatmungs- und trachealkanülenindizierter)
pharyngo-laryngo-trachealer Sensibilitätsminderungen und funktionell motorisch unzureichenden
Schutzmechanismen er tiefen Atemwege.15
Abbildung 2: Trachealkanülenmodelle16
15
Heidler 2007 16
Bartolome & Schröter-Morasch 2014
14
3.1. Von der geblockten TK zur Dekanülierung in drei Schritten17 Das allgemeine Prozedere zur Entwöhnung von einer TK ist auf den ersten Blick recht einfach:
Geblockte TK -> Ungeblockte TK -> Dekanülierung. Dazwischen liegen jedoch zahlreiche
Zwischenstufen, die der Patient jeweils erreichen muss (Abbildung 3).
Ausgangspunkt: Geblockte Trachealkanüle
Endoskopische Tracheoskopie
Kontinuierliche stille Aspiration von Speichel
JA
NEIN -> verkürztes Entblockungs-und Abstöpselschema, Dekanülierung
Schritt 1: Sukzessive Steigerung der Entblockungszeiten (bis auf 24h)
Beginnend mit 15-30min täglich, bei Infektfreiheit, ausreichender Spontanschluckrate und erhaltenem
reflektorischen und/oder willkürlichen Husten schrittweise Steigerung bis auf 24h (mit Aufsatz eines Sprechventils und
Sauerstoffüberwachung)
Toleranz JA
Toleranz NEIN -> Bei fehlender Toleranz (Infekte, starke Sekretion etc.) wieder Dauerblockung; bei Infektfreiheit erneuter Versuch mit steigenden Entblockungszeiten und Sprechventilaufsatz
Schritt 2: Sukzessive Steigerung der Abstöpselzeiten (bis auf 24h)
Komplikationen (Stenosen, Tracheomalazien, Granulationen)?
Toleranz JA
Toleranz NEIN -> Abklärung von Komplikationen, ungeblockte TK erforderlich zur Sicherstellung der Atmung, keine Dekanülierung möglich
Schritt 3: Dekanülierung
Toleranz NEIN -> Bei Spätkomplikationen unter Umständen Rekanülierung erforderlich
Spätkomplikationen (Stenosen, Malazien, Granulationen)?
Abbildung 3: Prozess der Dekanülierung18
17
Heidler 2007 18
Ebd.
15
3.2. Schritt für Schritt zur Dekanülierung bei Wachkomapatienten Schritt 1: Sukzessiv (schrittweise) steigende Entblockungszeiten und Sprechventilaufsatz
Erstes Therapieziel bei Patienten mit einer geblockten TK ist die Toleranz gegenüber
zunehmenden Entblockungszeiten. Vor allem in dieser ersten Phase stehen Therapeuten oft vor
einem Dilemma: Einerseits sollen die Patienten aufgrund stiller Aspiration möglichst nicht entblockt
werden, andererseits kann sich die Sensibilität ohne physiologische Luftstromlenkung nicht
gravierend verbessern. Dieser Konflikt ist nur zu lösen, indem Therapeuten mutig sind und unter
(kalkuliertem!) Risiko rasch mit kurzen Entblockungsphasen (15-30 min) beginnen, da vor allem
eine physiologische Luftstromlenkung durch den Kehlkopf die Sensibilität positiv beeinflusst und
zum Anstieg der Schluckfrequenz führt19. Um den Luftstrom entsprechend zu lenken, sollte die TK
mit einem Sprechventil versehen werden. Natürlich ist der Patient unter Entblockung einer
erhöhten Pneumoniegefahr durch Aspiration ausgesetzt - diese besteht allerdings in jedem Fall:
Studien zeigen, dass auch eine korrekt geblockte TK nicht vor Aspiration schützt20.
Kontraindikationen für das kurzzeitige Entblocken sind akute pulmonale Infekte, starkes Erbrechen
sowie eine kontinuierliche stille Aspiration ohne Auslösung eines reflektorischen und/oder
willkürlichen Hustenstoßes.
Abbildung 4: Trachealkanülenmodell21
19
Seidl, et al., 2005 20 Winklmaier et al., 2005 21
Zur Verfügung gestellt von Schwegler, H. (CH)
Sprechen und Schlucken unter invasiver Beatmung
Passy-Muir-Valve PMV 007 (Aqua Color TM)
The Passy-Muir PMV® 007 (Aqua Color™) (15mm I.D. /
22mm O.D.) is designed to fit inside adult disposable
ventilator tubing. Use of an adapter may be needed to adapt
the PMV to pediatric or various closed suctioning systems.
The PMV 007 can also be used off the ventilator.
Product Number/Ref: PMV 007
Speichelaspiration
…auf jeder Trachealkanüle
mit/ohne Beatmung
adaptierbar
www.therramed.ch
16
Weder eine Trachealkanüle noch eine invasive Beatmung sind Gründe für eine Einschränkung
beim Sprechen/ Essen und Trinken. Die klinisch standardisierte und therapieorientierte Dysphagie-
diagnostik und Therapie beginnt bereits unter Beatmung; „Sprech-Schluck-Ventile“ bringen
wesentliche Voraussetzungen für die Therapie der Dysphagie.
Dazu zählt man:
Ausatmung über den physiologischen Weg
Erhaltung / Wiederaufbau der Sensibilität
Normalisierung der subglottischen Druckverhältnisse beim Schlucken
Husten / Räuspern / Pressen ist physiolog. möglich und kann als Kompensationsmanöver
eingesetzt werden
Belüftung und Klärungsfähigkeit des subglottischen Raumes
Befeuchtung kann über das SV adaptiert werden.
Schritt 2: Sukzessiv (schrittweise) steigende Abstöpselzeiten
Treten bei Entblockungszeiten bis zu 24h keine Komplikationen (Infektionen, Ateminsuffizienz etc.)
auf, kann eine ungeblockte TK eingesetzt werden, die dann wiederum in steigenden Intervallen
abgestöpselt wird.
Schritt 3: Dekanülierung
Wird auch das Abstöpseln ohne Komplikationen toleriert, kann der Patient dekanüliert werden.
Wichtig ist eine zwei- bis vierwöchige Nachkontrolle hinsichtlich möglicher Spätkomplikationen (wie
Malazien, Stenosen oder Granulationen). Wenn keine Komplikationen auftreten, beträgt der
Gesamtzeitraum für das Dekanülierungsmanagement 1-2 Monate. Durch Entblockung und den
Aufsatz eines Sprechventils können durch physiologische Luftstromlenkung oft innerhalb weniger
Wochen Spontanschluckrate und Sensibilität so gesteigert werden, dass Aspirationen abnehmen
und Reinigungsprozeduren (Husten, Räuspern) zunehmen. Von Vorteil ist, dass auch komatöse
und schwer bewusstseinsgestörte Patienten von der Kanüle entwöhnt werden können -
vorausgesetzt, dass ein reflektorischer Husten vorhanden ist, der Patient nicht ständig erbricht und
die Spontanschluckrate ausreichend hoch ist.
17
Literaturverweise und weiterführende Literatur Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen (2014). 5.Auflage. G. Bartolome
/ H. Schröter Morasch (Hrsg.) Gustav Fischer Verlag
Schluckstörungen Diagnostik und Rehabilitation. G. Bartolome / D.W. Buchholz / H. Feussner / Ch. Hannig / S. Neumann / M. Prosiegel / H. Schröter-Morasch / A. Wuttge Hannig /Urban&Fischer Verlag
Dysphagie. Kompendium für Ärzte und Sprachtherapeuten in Klinik, Rehabilitation und Geriartrie. HRSG. Gerald Kolb /Verlag Medizin&Wissen
F. Schalch. Schluckstörungen und Gesichtslähmung. Therapeutische Hilfen / Urban&Fischer
Sprach-Sprech-Stimm und Schluckstörungen. Band 1: Klinik. Gustav Fischer Verlag
Sprach-Sprech-Stimm und Schluckstörungen Band 2: Therapie. Gustav Fischer Verlag
Sprach-Sprech-Stimm und Schluckstörungen. Band 2: Therapie (3. Auflage)
Oropharyngeale Dysphagien - Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen. Wolfgang Bigezahn / Doris Maria Denk /Thieme Verlag
Die Therapie des facio-oralen Traktes bei neurologischen Patienten. Claudia Gratz / Doris Woite. Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V.
„Wege von Anfang an“- Frührehabilitation schwerst hirngeschädigter Patienten. Berthold Lipp/ Wolfgang Schlaegel
Die orofaciale Regulationstherapie. Rodolfo Castillo Morales. Pflaum Verlag München
Neurogene Dysphagien und ihre Therapie bei Patienten mit Trachealkanüle Wiebke Herbst. Schulz Kircher Verlag
Funktionelle Dysphagietherapie v. S. Hotzenköcherle
Diagnostik u. Therapie: Ein Wegweiser f. kompetentes Handeln v. M. Prosiegel u. Susanne Weber
Die Therapie des Facio-Oralen Traktes v. Kay Coombes
Fachzeitschriften: Artikel v. Susan Langemore
Dysphagie Ratgeber von Wiebke-Herbst-Rietschel
Fkt. Dysphagietherapie mit Übungsprogramm v. Hotzenköcherle 4.Aufl.
Dr. med. Diesener HEGAU – Jugendwerk Gailingen: Inhalte aus div. Aufsätzen / Vorträgen zum Thema Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien in der neurologischen Rehabiliation
Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K., Dachenhausen, A., et al. (2007). Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 38(11), 2948-2952.
Gmeinwieser et al. 1988
Bigenzahn, W. & Denk, D.M. (Hrsg.): Oropharyngeale Dysphagien. Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen. Thieme, Stuttgart et al. 1999
Frank, U., Sticher, H. & Mäder, M. (2008): Trachealkanülenmanagement in der Dysphagietherapie: Evaluation eines multidisziplinären Interventionsansatzes. Neurologie & Rehabilitation, 14 (2): 81-90
18
Heidler, M.-D. (2007): Rehabilitation schwerer pharyngo-laryngo-trachealer Sensibilitätsstörungen bei neurologischen Patienten mit geblockter Trachealkanüle. Neurologie & Rehabilitation, 13 (1): 3-14
Herbst, W.: Neurogene Dysphagien und ihre Therapie bei Patienten mit Trachealkanüle. Schulz-Kirchner, Idstein 2000
Prosiegel, M. et al.: Qualitätskriterien und Standards für die Diagnostik und Therapie von Patienten mit neurologischen Schluckstörungen. Neurogene Dysphagien – Leitlinien 2003 der DGNKN. http://www.dgnkn.de/Dokumente/Leitfaden.pdf
Groher, M.E.ed. (1984). Dysphagia-diagnosis and management Butterworth/Bosten
Langemore, D.e. et al. (1988). Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing Safety: A new procedure, Dysphagia 2:216-219
Langemore, S.E.et al.(1991). Endoscopic and Videofluoroscopic Evaluation of Swallowing and Aspiration, Ann Otol Rhinol Laryngol 100:678-681
Kidder,T:M.et al. (1994). Indications and Techniques of Endoscopy in Evaluation fo Cervical Dysphagia: Comparisons with Radiographic Techniques, Dysphagia 9:256-261
Logemann, J.A. (1983). Evaluation and treatment of swallowing disorders. College Hill Press Inc. , San Diego DA
American Speech-Language-Hearing Association (1992). Instrumental Diagnostic Procedures for Swallowing. Asha, 34 (March, Suppl.7), 25-33#
U. Frank; Die Behandlung tracheotomierter Patienten mit schwerer Dysphagie
Trachealkanülenmanagement Dekanülierung beginnt auf der Intensivstation Hans Schwegler Schulz-Kircnnerverlag 2. Auflage
19
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) ............................................................................ 10
Tabelle 2: Sekretskala und Reinigungsmanöver nach Murray ........................................................ 10
Tabelle 3: Endoskopische Graduierung von Residuen .................................................................... 10
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Dysphagieabklärung/ -behandlung ............................................................................... 7
Abbildung 2: Prozess der Dekanülierung ......................................................................................... 14
Abbildung 3: Trachealknülenmodell ................................................................................................. 15