PD Dr. med. Ferruh ArtuncSektion Nieren- und HochdruckkrankheitenUniversitätsklinikum Tübingen
Kardiale Biomarker bei Dialysepatienten
TED-Frage
Bei einem asymptomatischen Hämodialysepatienten findet sich bei der jährlichenBlutentnahme eine leichte Troponin-I-Erhöhung.
Welche Aussage ist richtig?
A) Der Patient muss sofort ins Krankenhaus bzw. auf die Chest-Pain-Unit verlegt werden.
B) Der Patient muss sofort ASS und Clopidogrel erhalten.
C) Es liegt ein Myokardinfarkt vor.
D) Es liegt eine unbedeutende Retention von Troponin bei Dialysepflichtigkeit vor.
E) Der Patient hat ein sehr hohes Mortalitäts-Risiko.
TED-Frage
Bei einem asymptomatischen Hämodialysepatienten findet sich bei der jährlichenBlutentnahme eine leichte Troponin-I-Erhöhung.
Welche Aussage ist richtig?
A) Der Patient muss sofort ins Krankenhaus bzw. auf die Chest-Pain-Unit verlegt werden.
B) Der Patient muss sofort ASS und Clopidogrel erhalten.
C) Es liegt ein Myokardinfarkt vor.
D) Es liegt eine unbedeutende Retention von Troponin bei Dialysepflichtigkeit vor.
E) Der Patient hat ein sehr hohes Mortalitäts-Risiko.
Interpretation kardialer Biomarker bei CKD
erhöhte PlasmaspiegelKardiale Troponine
Natriuretische Peptide
Reduzierte Clearance ?
Erhöhte Freisetzung ?
Welche Bedeutung?
Welche Grenzwerte?
Troponin = Myokardinfarkt ?
� 3.Universelle Definition des Myokardinfarkts nach ESC/AHA/ACCF/WHF (2012):
Myokardnekrose bei klinischer Evidenz einer Myokardischämie
� Kriterien eines akuten Myokardinfarkts:
� Anstieg und/oder Abfall kardialer Biomarker (vorzugsweise kardiale Troponine)über die 99. Perzentile mit einem weiteren Befund:
� Ischämie-Symptome
� EKG-Veränderungen� Nachweis eines Myokardverlusts in der Bildgebung
� Nachweis eines Thrombus während Angiographie (oder bei Autopsie)
Thygesen K et al., Circulation 2012; 126:2020-35
Keller T et al., Circulation 2011; 123:1361-1363
Assay Besonderheit Diagnose MI Risiko-stratifizierung 2° Prävention
Risiko-stratifizierung 1° Prävention
Konventionell + (+) -
Evolution der Troponin-Assays
Assay Besonderheit Diagnose MI Risiko-stratifizierung 2° Prävention
Risiko-stratifizierung 1° Prävention
Konventionell + (+) -
Moderner Trop.-Assay
VK <10% bei 99. Perzentile
++ + -
Evolution der Troponin-Assays
Keller T et al., Circulation 2011; 123:1361-1363
0,3 -> 0,03 ng/ml
Assay Besonderheit Diagnose MI Risiko-stratifizierung 2° Prävention
Risiko-stratifizierung 1° Prävention
Konventionell + (+) -
Moderner Trop.-Assay
VK <10% bei 99. Perzentile
++ + -
Hochsensitiver Trop.-Assay
+ Nachweis bei >50% der Population
++ ++ +
Evolution der Troponin-Assays
Keller T et al., Circulation 2011; 123:1361-1363
Assay Besonderheit Diagnose MI Risiko-stratifizierung 2° Prävention
Risiko-stratifizierung 1° Prävention
Konventionell + (+) -
Moderner Trop.-Assay
VK <10% bei 99. Perzentile
++ + -
Hochsensitiver Trop.-Assay
+ Nachweis bei >50% der Population
++ ++ +
Super-sensitiver Trop.-Assay
+ Nachweis bei >99% der Population
? ? ?
Evolution der Troponin-Assays
Keller T et al., Circulation 2011; 123:1361-1363
Verbesserung der Diagnostik bei V.a. MI
Keller T et al., NEJM 2009; 361:868-877 Reichlin T et al., NEJM 2009; 361:858-867
Risikostratifizierung durch hochsensitives TnT
3679 Patienten mit stabiler KHK und erhaltener LV-Funktion
Omland T et al., NEJM 2009; 361:2538-2547
bei Patienten mit stabiler KHK in der Allgemeinbevölkerung
3546 gesunde Probanden
De Lemos JA et al., JAMA 2010; 304:2503-12
Troponin-Freisetzung repräsentiert ein Kontinuum
Thygesen K et al., Circulation 2012; 126:2020-35White HD. JACC 2011;57:2406-8
Agewall S et al. Eur Heart J 2011;32:404-411
Troponine bei Dialysepatienten
Apple FS et al., Circ 2002; 106:2941-5N=733 HD-Patienten, prospektiv, 1998-2001
Ronco C et al., JACC 2008;52:1527�39
Renocardiales Syndrom
Eigene Studie an Hämodialysepatienten
� Ziel: Identifikation von Einflussgrößen der Plasma-Troponin-Konzentration, vor allem aus nephrologischer Sicht:
Restausscheidung, interdialytische Gewichtszunahme, Shuntfluss, Zeit an Dialyse
� Verwendete Assays:
� Abnahme von 3 prädialytischen Blutproben innerhalb von 2 Wochen
� Nachbeobachtung der Kohorte
Artunc F et al., PLoS 2012; e47610
Hersteller 99. Perzentile 10% VK bei
hs Troponin T Roche 13 pg/ml (0,013 µg/l)
1,2 pg/ml (0,0012 µg/l)
Troponin I Ultra Siemens 40 pg/ml(0,040 µg/l)
30 pg/ml (0,03 µg/l)
Patientencharakteristika
Eingeschlossene Pat. n=239
Alter (Median) 70 (Interquartilbereich 61-77) Jahre
Geschlechterverhältnis 36% ♀ / 64% ♂Zeit an der Dialyse 46 (19-85) Monate
Dialysezugänge 71% native AV-Fistel, 13% PTFE Shunt, 16% Katheter
Renale Grunderkrankung Diabetische Nephropathie 26%, Glomerulonephritis 30%, Hypertonie 8%, Zystennieren 5%, übrige / unbekannt 31%
Restausscheidung 250 (0-1000) ml; anurische Patienten 39%
Interdialytische Gewichtszunahme + 1,85 (1,29-2,47) kg
spKt/V 1,55 (1,40-1,73)
Shuntfluss (Transonic) 1080 (733-1475) ml / min
Blutdruck 134 (122-144) / 69 (63-74) mm Hg
Systolische LV- Funktion normal 53%, leicht reduziert 12%, mittelgr. red. 7%, hochgr. red. 5%, unbekannt 21%
Kardiale Komorbiditäten KHK 31%, Vitien 26%, Vorhofflimmern 23%
Troponin-Konzentration in der Kohorte
Plasma-Konzentration
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Troponin I Troponin T
14
49
pg/m
l
Vielfaches der 99. Perzentile
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Troponin I Troponin T
***
0,4
3,5
Variationskoeffizient innerhalb von 3 Proben
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Troponin I Troponin T
***
6
22
Troponin-Konzentration und Mortalität
Nach mittlerer Nachbeobachtung von 3,8 Jahren waren 86 der 239 Patienten verstorben (36%).
Troponin-Konzentration nach Überleben
24
66
11
41
0
20
40
60
80
100
Troponin I Troponin T
pg /
ml
Verst.Überl. Verst.Überl.
***
***p<0,0001
Troponin I
p<0,0001
Troponin T
Cox-RegressionHR für Gesamtmortalität
0,1 1 10
Troponin I
univariat
Modell 1
Modell 2
Troponin T
univariat
Modell 1
Modell 2
HR für kardiovaskuläre Mortalität
0,1 1 10 100
Troponin I
univariat
Modell 1
Modell 2
Troponin T
univariat
Modell 1
Modell 2
HR für Anstieg der Plasma-Konzentration um eine Log10-Stufe (Verzehnfachung)
Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren
Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden
HR für 10-fachen Anstieg der Troponin I-Konzentration
0,1
1
10
100Gesamtmortalität
Kardiovaskuläre Mortalität
univariat Modell 1 Modell 20,1
1
10
100Gesamtmortalität
Kardiovaskuläre Mortalität
univariat Modell 1 Modell 2
Cox-Regression
HR für 10-fachen Anstieg der Troponin T-Konzentration
Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren
Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden
Was spiegeln die Troponine wider?
1
2
log
TnT
1 2
Geschlecht
1,3
1,5
1,7
1,9
Alter
1 2
Zeit an HD
0
1000
2000
3000
Restausscheid.
-2 -1 0
IDGZ
1,9 2
2,1
2,2
Sys. BD
norm
al
leic
ht ↓
mitt
el-
hohc
hgr.
↓
Sys. LV-Funktion
0,5
1,5
2,5
log
TnI
1,3
1,5
1,7
1,9
Alter
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Dauer einer HD
1 2Zeit an HD
1,5
1,7
1,9
Pulsdruck Sys. LV-Funktion
* **
****** *** *** *
*
#
*****
Troponin T
Troponin I
# p<0,10, * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001, n.s. = nicht signifikant (p>0,10)
norm
al
leic
ht ↓
mitt
el-
hohc
hgr.
↓
Diagnostische Wertigkeit bzgl. Mortalität
Sensitivität, % Spezifität, % Positiv prädiktiver Wert, %
Negativprädiktiver Wert, %
Troponin T 90 47 49 89Troponin I 71 32 55 81
ROC für Troponin T
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1 - Spezifität
Sens
itivi
tät
38pg/ml
ROC für Troponin I
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1 - Spezifität
Sens
itivi
tät
16pg/ml
AUC 0,72 AUC 0,74
Schlussfolgerungen aus der Studie
� hsTnT war bei fast allen HD-Patienten oberhalb der 99.Perzentile nachweisbar, während die meisten Pat. eine TnI-Konzentration unterhalb der 99.Perzentile aufweisen
� Beide Troponine (I und T) sind stark mit einer eingeschränkten LV-F korreliert
� Eine Troponin-T oder I-Konzentration im oberen Tertil ist mit einer stark erhöhten Mortalität assoziiert, ähnlich wie eine mittel- bis hochgradig eingeschränkte LV-F
� hs TnT wird von dialysespezifischen Parametern beeinflusst und kumuliert zu einem gewissen Ausmaß
Artunc F, et al. PLoS 2012; e47610
Natriuretische Peptide und Mortalität
NT-pro-BNP BNPNP-Konzentration nach Überleben
BNP NT-pro-BNP
266
2886
563
11563
10
100
1000
10000
100000
pg /
ml
Verst.Überl. Verst.Überl.
***
***
Artunc F et al. Kidney Blood Pressure Research 2012; ;36:172-81
Cox-Regression
HR für Gesamtmortalität
0,1 1 10
BNP
univariat
Modell 1
Modell 2
NT-pro-BNP
univariat
Modell 1
Modell 2
HR für kardiovaskuläre Mortalität
0,1 1 10 100
BNP
univariat
Modell 1
Modell 2
NT-pro-BNP
univariat
Modell 1
Modell 2
HR für Anstieg der Plasma-Konzentration um eine Log10-Stufe (Verzehnfachung)
Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren
Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden
Diagnostische Wertigkeit bzgl. Mortalität
Sensitivität, % Spezifität, % Positiv prädiktiver Wert, %
Negativ prädiktiver Wert, %
NT-pro-BNP 71 66 52 81BNP 53 80 60 75
540pg/ml
AUC 0,70
ROC für BNP
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1 - Spezifität
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Sens
itivi
tät
ROC für NT-pro-BNP
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1 - Spezifität
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Sens
itivi
tät 4998pg/ml
AUC 0,73
Nicht-dialysepflichtige Patienten
deFilippi C et al., Clin Chem 2012; 58:1342-51 Anwaruddin S et al., JACC 2006;47:91-97
Interpretation kardialer Biomarker bei CKD
erhöhte PlasmaspiegelKardiale Troponine
Natriuretische Peptide
Reduzierte Clearancegilt v.a. für NT-pro-BNP, etwas für BNP und TnT;
gilt nicht für TnI
Erhöhte Freisetzung
aus dem erkrankten LV (renocardiale Achse)
Sublethale Schädigung /erhöhte Wandspannung
Welche Bedeutung?Akute Erhöhung: MI, aber auch kardiale Dekompensation
chronisch: Hochrisikopatient
Welche Grenzwerte?Für MI: 99. Perzentile bei Troponinen eingeschränkt verwertbar, besser Dynamik
Für Prognose: Grenzwerte fließend, meist <300 pg/ml
Universitätsklinikum Tübingen
mit HerzKompetenz
www.uniklinikum-tuebingen.de
Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!
PD Dr. med. Ferruh ArtuncSektion Nieren- und HochdruckkrankheitenUniversitätsklinikum Tübingen
Kardiale Biomarker bei Dialysepatienten
TED-Frage
Bei einem asymptomatischen Hämodialysepatienten findet sich bei der jährlichenBlutentnahme eine leichte Troponin-I-Erhöhung.
Welche Aussage ist richtig?
A) Der Patient muss sofort ins Krankenhaus bzw. auf die Chest-Pain-Unit verlegt werden.
B) Der Patient muss sofort ASS und Clopidogrel erhalten.
C) Es liegt ein Myokardinfarkt vor.
D) Es liegt eine unbedeutende Retention von Troponin bei Dialysepflichtigkeit vor.
E) Der Patient hat ein sehr hohes Mortalitäts-Risiko.
TED-Frage
Bei einem asymptomatischen Hämodialysepatienten findet sich bei der jährlichenBlutentnahme eine leichte Troponin-I-Erhöhung.
Welche Aussage ist richtig?
A) Der Patient muss sofort ins Krankenhaus bzw. auf die Chest-Pain-Unit verlegt werden.
B) Der Patient muss sofort ASS und Clopidogrel erhalten.
C) Es liegt ein Myokardinfarkt vor.
D) Es liegt eine unbedeutende Retention von Troponin bei Dialysepflichtigkeit vor.
E) Der Patient hat ein sehr hohes Mortalitäts-Risiko.
Interpretation kardialer Biomarker bei CKD
erhöhte PlasmaspiegelKardiale Troponine
Natriuretische Peptide
Reduzierte Clearance ?
Erhöhte Freisetzung ?
Welche Bedeutung?
Welche Grenzwerte?
Troponin = Myokardinfarkt ?
� 3.Universelle Definition des Myokardinfarkts nach ESC/AHA/ACCF/WHF (2012):
Myokardnekrose bei klinischer Evidenz einer Myokardischämie
� Kriterien eines akuten Myokardinfarkts:
� Anstieg und/oder Abfall kardialer Biomarker (vorzugsweise kardiale Troponine)über die 99. Perzentile mit einem weiteren Befund:
� Ischämie-Symptome
� EKG-Veränderungen� Nachweis eines Myokardverlusts in der Bildgebung
� Nachweis eines Thrombus während Angiographie (oder bei Autopsie)
Thygesen K et al., Circulation 2012; 126:2020-35
Keller T et al., Circulation 2011; 123:1361-1363
Assay Besonderheit Diagnose MI Risiko-stratifizierung 2° Prävention
Risiko-stratifizierung 1° Prävention
Konventionell + (+) -
Evolution der Troponin-Assays
Assay Besonderheit Diagnose MI Risiko-stratifizierung 2° Prävention
Risiko-stratifizierung 1° Prävention
Konventionell + (+) -
Moderner Trop.-Assay
VK <10% bei 99. Perzentile
++ + -
Evolution der Troponin-Assays
Keller T et al., Circulation 2011; 123:1361-1363
0,3 -> 0,03 ng/ml
Assay Besonderheit Diagnose MI Risiko-stratifizierung 2° Prävention
Risiko-stratifizierung 1° Prävention
Konventionell + (+) -
Moderner Trop.-Assay
VK <10% bei 99. Perzentile
++ + -
Hochsensitiver Trop.-Assay
+ Nachweis bei >50% der Population
++ ++ +
Evolution der Troponin-Assays
Keller T et al., Circulation 2011; 123:1361-1363
Assay Besonderheit Diagnose MI Risiko-stratifizierung 2° Prävention
Risiko-stratifizierung 1° Prävention
Konventionell + (+) -
Moderner Trop.-Assay
VK <10% bei 99. Perzentile
++ + -
Hochsensitiver Trop.-Assay
+ Nachweis bei >50% der Population
++ ++ +
Super-sensitiver Trop.-Assay
+ Nachweis bei >99% der Population
? ? ?
Evolution der Troponin-Assays
Keller T et al., Circulation 2011; 123:1361-1363
Verbesserung der Diagnostik bei V.a. MI
Keller T et al., NEJM 2009; 361:868-877 Reichlin T et al., NEJM 2009; 361:858-867
Risikostratifizierung durch hochsensitives TnT
3679 Patienten mit stabiler KHK und erhaltener LV-Funktion
Omland T et al., NEJM 2009; 361:2538-2547
bei Patienten mit stabiler KHK in der Allgemeinbevölkerung
3546 gesunde Probanden
De Lemos JA et al., JAMA 2010; 304:2503-12
Troponin-Freisetzung repräsentiert ein Kontinuum
Thygesen K et al., Circulation 2012; 126:2020-35White HD. JACC 2011;57:2406-8
Agewall S et al. Eur Heart J 2011;32:404-411
Troponine bei Dialysepatienten
Apple FS et al., Circ 2002; 106:2941-5N=733 HD-Patienten, prospektiv, 1998-2001
Ronco C et al., JACC 2008;52:1527�39
Renocardiales Syndrom
Eigene Studie an Hämodialysepatienten
� Ziel: Identifikation von Einflussgrößen der Plasma-Troponin-Konzentration, vor allem aus nephrologischer Sicht:
Restausscheidung, interdialytische Gewichtszunahme, Shuntfluss, Zeit an Dialyse
� Verwendete Assays:
� Abnahme von 3 prädialytischen Blutproben innerhalb von 2 Wochen
� Nachbeobachtung der Kohorte
Artunc F et al., PLoS 2012; e47610
Hersteller 99. Perzentile 10% VK bei
hs Troponin T Roche 13 pg/ml (0,013 µg/l)
1,2 pg/ml (0,0012 µg/l)
Troponin I Ultra Siemens 40 pg/ml(0,040 µg/l)
30 pg/ml (0,03 µg/l)
Patientencharakteristika
Eingeschlossene Pat. n=239
Alter (Median) 70 (Interquartilbereich 61-77) Jahre
Geschlechterverhältnis 36% ♀ / 64% ♂Zeit an der Dialyse 46 (19-85) Monate
Dialysezugänge 71% native AV-Fistel, 13% PTFE Shunt, 16% Katheter
Renale Grunderkrankung Diabetische Nephropathie 26%, Glomerulonephritis 30%, Hypertonie 8%, Zystennieren 5%, übrige / unbekannt 31%
Restausscheidung 250 (0-1000) ml; anurische Patienten 39%
Interdialytische Gewichtszunahme + 1,85 (1,29-2,47) kg
spKt/V 1,55 (1,40-1,73)
Shuntfluss (Transonic) 1080 (733-1475) ml / min
Blutdruck 134 (122-144) / 69 (63-74) mm Hg
Systolische LV- Funktion normal 53%, leicht reduziert 12%, mittelgr. red. 7%, hochgr. red. 5%, unbekannt 21%
Kardiale Komorbiditäten KHK 31%, Vitien 26%, Vorhofflimmern 23%
Troponin-Konzentration in der Kohorte
Plasma-Konzentration
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Troponin I Troponin T
14
49
pg/m
l
Vielfaches der 99. Perzentile
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Troponin I Troponin T
***
0,4
3,5
Variationskoeffizient innerhalb von 3 Proben
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Troponin I Troponin T
***
6
22
Troponin-Konzentration und Mortalität
Nach mittlerer Nachbeobachtung von 3,8 Jahren waren 86 der 239 Patienten verstorben (36%).
Troponin-Konzentration nach Überleben
24
66
11
41
0
20
40
60
80
100
Troponin I Troponin T
pg /
ml
Verst.Überl. Verst.Überl.
***
***p<0,0001
Troponin I
p<0,0001
Troponin T
Cox-RegressionHR für Gesamtmortalität
0,1 1 10
Troponin I
univariat
Modell 1
Modell 2
Troponin T
univariat
Modell 1
Modell 2
HR für kardiovaskuläre Mortalität
0,1 1 10 100
Troponin I
univariat
Modell 1
Modell 2
Troponin T
univariat
Modell 1
Modell 2
HR für Anstieg der Plasma-Konzentration um eine Log10-Stufe (Verzehnfachung)
Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren
Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden
HR für 10-fachen Anstieg der Troponin I-Konzentration
0,1
1
10
100Gesamtmortalität
Kardiovaskuläre Mortalität
univariat Modell 1 Modell 20,1
1
10
100Gesamtmortalität
Kardiovaskuläre Mortalität
univariat Modell 1 Modell 2
Cox-Regression
HR für 10-fachen Anstieg der Troponin T-Konzentration
Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren
Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden
Was spiegeln die Troponine wider?
1
2
log
TnT
1 2
Geschlecht
1,3
1,5
1,7
1,9
Alter
1 2
Zeit an HD
0
1000
2000
3000
Restausscheid.
-2 -1 0
IDGZ
1,9 2
2,1
2,2
Sys. BD
norm
al
leic
ht ↓
mitt
el-
hohc
hgr.
↓
Sys. LV-Funktion
0,5
1,5
2,5
log
TnI
1,3
1,5
1,7
1,9
Alter
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Dauer einer HD
1 2Zeit an HD
1,5
1,7
1,9
Pulsdruck Sys. LV-Funktion
* **
****** *** *** *
*
#
*****
Troponin T
Troponin I
# p<0,10, * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001, n.s. = nicht signifikant (p>0,10)
norm
al
leic
ht ↓
mitt
el-
hohc
hgr.
↓
Diagnostische Wertigkeit bzgl. Mortalität
Sensitivität, % Spezifität, % Positiv prädiktiver Wert, %
Negativprädiktiver Wert, %
Troponin T 90 47 49 89Troponin I 71 32 55 81
ROC für Troponin T
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1 - Spezifität
Sens
itivi
tät
38pg/ml
ROC für Troponin I
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1 - Spezifität
Sens
itivi
tät
16pg/ml
AUC 0,72 AUC 0,74
Schlussfolgerungen aus der Studie
� hsTnT war bei fast allen HD-Patienten oberhalb der 99.Perzentile nachweisbar, während die meisten Pat. eine TnI-Konzentration unterhalb der 99.Perzentile aufweisen
� Beide Troponine (I und T) sind stark mit einer eingeschränkten LV-F korreliert
� Eine Troponin-T oder I-Konzentration im oberen Tertil ist mit einer stark erhöhten Mortalität assoziiert, ähnlich wie eine mittel- bis hochgradig eingeschränkte LV-F
� hs TnT wird von dialysespezifischen Parametern beeinflusst und kumuliert zu einem gewissen Ausmaß
Artunc F, et al. PLoS 2012; e47610
Natriuretische Peptide und Mortalität
NT-pro-BNP BNPNP-Konzentration nach Überleben
BNP NT-pro-BNP
266
2886
563
11563
10
100
1000
10000
100000
pg /
ml
Verst.Überl. Verst.Überl.
***
***
Artunc F et al. Kidney Blood Pressure Research 2012; ;36:172-81
Cox-Regression
HR für Gesamtmortalität
0,1 1 10
BNP
univariat
Modell 1
Modell 2
NT-pro-BNP
univariat
Modell 1
Modell 2
HR für kardiovaskuläre Mortalität
0,1 1 10 100
BNP
univariat
Modell 1
Modell 2
NT-pro-BNP
univariat
Modell 1
Modell 2
HR für Anstieg der Plasma-Konzentration um eine Log10-Stufe (Verzehnfachung)
Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren
Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden
Diagnostische Wertigkeit bzgl. Mortalität
Sensitivität, % Spezifität, % Positiv prädiktiver Wert, %
Negativ prädiktiver Wert, %
NT-pro-BNP 71 66 52 81BNP 53 80 60 75
540pg/ml
AUC 0,70
ROC für BNP
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1 - Spezifität
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Sens
itivi
tät
ROC für NT-pro-BNP
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1 - Spezifität
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Sens
itivi
tät 4998pg/ml
AUC 0,73
Nicht-dialysepflichtige Patienten
deFilippi C et al., Clin Chem 2012; 58:1342-51 Anwaruddin S et al., JACC 2006;47:91-97
Interpretation kardialer Biomarker bei CKD
erhöhte PlasmaspiegelKardiale Troponine
Natriuretische Peptide
Reduzierte Clearancegilt v.a. für NT-pro-BNP, etwas für BNP und TnT;
gilt nicht für TnI
Erhöhte Freisetzung
aus dem erkrankten LV (renocardiale Achse)
Sublethale Schädigung /erhöhte Wandspannung
Welche Bedeutung?Akute Erhöhung: MI, aber auch kardiale Dekompensation
chronisch: Hochrisikopatient
Welche Grenzwerte?Für MI: 99. Perzentile bei Troponinen eingeschränkt verwertbar, besser Dynamik
Für Prognose: Grenzwerte fließend, meist <300 pg/ml
Universitätsklinikum Tübingen
mit HerzKompetenz
www.uniklinikum-tuebingen.de
Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!