Kasuistik:
Angiologie
K. Ruppender
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Erstkontakt 10/2017
Anamnese und Beschwerden
- Mann, 65 Jahre , 75 kg, 169 cm
- Seit über 40 Jahren Nikotinabusus
- Vor 25 Jahren zuletzt beim Arzt gewesen
- Dyspnoe NYHA II seit ca 2 Wochen zunehmend
- seit 3 Tagen rezidivierend für kurze Zeit
thorakaler Druckschmerz
- Keine Medikation
2Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Befunde
Körperliche Untersuchung:
• HF 130/min , AA
• RR 170/90 mmHg, zeitweise bis 200/100 mmHg
• T 36,5 , O2 < Sättigung 91%
• Cor: 2/6 Systolikum, betonter 1 HT, keine
Ödeme
• Pulmo: abgeschwächtes Atemgeräusch li basal
• fehlender A.pop Puls re
3Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Pleurasono
4Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Pleuraerguss li
CT Thorax und A.pulmonalis
Ausschluss LAE, PV Stauung, kein Infiltrat , kein Malignom
EKG
AA/VHF, desc. ST Senkungen mit neg T in I, aVL und V5-V6, R Verlaust V1 bis V3
Elektrische Cardioversion SR
Punktion 1100 ml seröser Erguss (Transsudat, neg. Zytologie)
Echo/ TEE
5Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Hochgradig reduzierte systolische LV Funktion
EF 20%, diffuse Hypokinesie
Konzentrische LV Hypertrophie
Dilatierter LA
MI I°, AS I-II°, TI I°
Normal große Aorta ascendens
Herzkatheter
6Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
KHK 2 GE mit chronischem Verschluss der RCX und kollateralisiertem
Verschluss in 4a
Hochgradig reduzierte systolische LV Funktion,
die durch den Koronarstatus allein nicht erklärt wird
Erfolgreiche PTCA der RCA mit Stent in 1
Hypertrophe nicht obstruktive Kardiomyopathie
DD hypertensive Herzerkrankung
Kardio MRT
Hochgradig reduzierte syst. LV Funktion mit globaler Hypokinesie
und LV Dilatation. Septal betonte Myokardhypertrophie (kein Hinweis für eine
Speichererkrankung), am ehesten
dekompensierte hypertensive Herzerkrankung
Nierenarterien Duplex
7Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Seitengleicher RI 0,6
Flussbeschleunigung im mittleren Abschnitt der NA re Vmax bis 3,2 m/sec,
keine trunkale NA Stenose
Crea 1,3 mg/dl
GFR>60 ml/min
Hochgradige noch nicht
hämodynamisch relevante
Nierenarterienstenose
mittlere NA re
CT Angiographie der Nierenarterien
8Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
TED Frage 1:
Besteht die Indikation zu einer
Nierenarterien Revaskularisation?
A) Ja
B) Nein
C) Konservativer Therapieversuch,
Reevaluation der Indikation im Intervall
9Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
TED Frage 1:
Besteht die Indikation zu einer
Nierenarterien Revaskularisation?
A) Ja
B) Nein
C) Konservativer Therapieversuch,
Reevaluation der Indikation im Intervall
10Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
ASTRAL-StudieRevascularisation vs. Medical Therapy for Renal Artery Stenosis
NEJM 2009 Nov 12;361:1953-62Fallvorstellung Angiologie / Ruppender 11
12Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
CORAL
13Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
14Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
CORALPatient Characteristics
15Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
16Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
- Gut einstellbarer Blutdruck
- Stabile Nierenfunktion
Komplizierte Nierenarterienstenose
Unkomplizierte Nierenarterienstenose
Interdisziplinäre Entscheidung
über eine Intervention
17Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Doppler Druck Messung:
Rechts Links
A.brachialis 190 mmHg 185 mmHg
ADP 70 mmHg 90 mmHg
ATP 40 mmHg 90 mmHg
ABI 0,2 0,5
Claudicatio Symptomatik nach 200 m re , nach 300 m li.
Haut intakt.
Labor
Crea 1,3 mg/dl, GFR > 60 ml/min
BSG 73 mm 1 h
Unser Patient
18Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
MR Angiographie
19Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
AIC
AFS
AFC
AIE
AFS
AFC
AIE
AortaAorta, Becken und OS Arterien
20Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
21Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Aorta
22Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Carotis Duplex MR-Angiographie
Li: keine rel. Stenose der ACC, Media akzentuiert
ACE echoreiche Plaques, 50% ige Abgangsstenose,
ACI echoreiche Plaques, max 20% Abgangsstenose
RE: konzentrischer echoarmer Plaque in der ACC
mit leichtgtadiger Stenose
ACI verschlossen
ACE 50%ige Stenose am Abgang
TED Frage 2:
Welche Erkrankung kann vorliegen?
1. Riesenzellarteriitis
2. Abgelaufene Großgefäßvaskulitis
3. Ausgeprägte Arteriosklerose
A) Nur 1 trifft zu
B) Nur 2 trifft zu
C) Differentialdiagnostisch können 1 bis 3
zutreffen
23Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
TED Frage 2:
Welche Erkrankung kann vorliegen?
1. Riesenzellarteriitis
2. Abgelaufene Großgefäßvaskulitis
3. Ausgeprägte Arteriosklerose
A) Nur 1 trifft zu
B) Nur 2 trifft zu
C) Differentialdiagnostisch können 1 bis 3
zutreffen
24Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Klinik und Labor
25Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Kein Krankheitsgefühl, keine B Symptomatik, keine
Cephalgien,
keine Claudicatio der Kaumuskulatur, keine Polymyalgie
BSG 89 mm 1h, ANA 1:320, ENA neg , CRP 2,2 mg/dl,
LD-Chol 100 mg/dl, Lp(a) 90 mg/dl, HbA1C 5,9 %,
26Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
PET CT 10/2017
TED Frage 3:
Würden Sie eine immunsuppressive
Therapie einleiten?
A) Ja
B) Nein
C) Noch nicht
27Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
TED Frage 3:
Würden Sie eine immunsuppressive
Therapie einleiten?
A) Ja
B) Nein
C) Noch nicht
28Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
29Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Schwere generalisierte Arteriosklerose
kein sicherer Anhalt für eine Vaskulitis,
(Veränderungen in der ACC li, AIE li und der Aorta zeigen a.e.
longitudinale fibröse Arteriosklerose)
Entlassdiagnosen 11/2017
PAVK IIb :
-mittel- bis hochgradige AIE Stenose re
-Verschluss der A.pop in 1-3 re
-Verschluss der A.pop in 3 li
Cerebrovaskuläre AVK:
-Verschluss ACI re
Nierenarterienstenose re hochgradig
KHK 2 GE
Hypertensive Herzerkrankung
AS II
Hochgradig reduzierte
syst. LV Funktion (EF 20%)
Paroxysmale AA/VHF
WV in der Notaufnahme 03/2018:
Lungenödem
Labor: Crea 1,9 mg/dl, GFR 39 ml/min, BSG 98 mm
30Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Langzeit RR Messung: unter 5 fach antihypertensiver Therapie
Nierenarterien Duplex
31Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Flussbeschleunigung in der mittleren
A. renalis re auf >3 m/sec
Deutlich reduzierter Segmentarterien RI re
Verlängerte Akzelerationszeit re
Vorgehen bei NAST
nach Astral (2009) und CORAL (2013)
• Fibromuskuläre Dysplasie: PTA als Therapie der Wahl
• aNAST: Indikationsstellung zur PTA zurückhaltend
PTA Pro Contra
Blutdruck schlecht kontrolliert bei
> 3 Med.
kontrolliert mit 3 Med.
Nierenfunktion Rasch abnehmend stabil
Art der Stenose bilateral/Einzelniere unilateral
Klinik z.B. rez. Lungenödem blande
Modifiziert nach CHARITE Berlin EmpfehlungenFallvorstellung Angiologie / Ruppender 32
Hämodynamische Relevanz der Stenose
muss berücksichtigt werden
TED Frage 4:
Besteht jetzt die Indikation zu einer
Nierenarterien Revaskularisation?
A) Ja
B) Nein
C) Weiß nicht
33Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
34Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
PET CT 03/2018
35Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Nierenarterien Stent PTA 04/2018
Vor PTA Nach PTA
36Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Situation nach PTA
Keine RR Entgleisungen seit 04/2018,
Stabilisierung der Nierenwerte aktuell Crea 1,2 mg/dl
LZ RR 1 Woche nach Angioplastie
Aktuelle Situation und offene Fragen
unter Herzinsuffizienztherapie nur noch mittelgradig
reduzierte systolische LV Funktion, EF 45%
unter 6fach antihypertensiver Therapie und nach
Nierenarterien PTA Rückgang der LV Hypertrophie
Labor 09/18: BSG 95 mm, ANA 1:160, CRP 1,2 g/dl
Stabile PAVK II a, gebesserte Gehstrecke und ABI nach
strukturiertem Gehtraining und Optimierung der CVRF
37Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
Woher kommt die chronische BSG Erhöhung?
38Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
39Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
40Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
41Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
CANTOS
Einschlusskriterien:
Pat. mit Z.n. MI und erhöhtem hs CRP (>2mgl)
Ausschlusskriterien:
- bekannten chronische Infektion
- Malignom in der Anamnese
- Immunschwäche (HIV oder systemische Immunsuppression)
- Tbc
CANTOS was designed to test directly the Inflammatory
hypothesis of atherothrombosis.
42Fallvorstellung Angiologie / Ruppender
43
Vielen Dank !