Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
18.12.2015
Warum
neuropsychodynamische
Psychiatrie? Geschichte(n)
eines Psychiaters
Prof. Dr. med. Heinz Böker
Zentrum für Depressionen, Angsterkrankungen und Psychotherapie
Prof. Dr. med. Heinz Böker
Abschiedssymposium
Prof. Dr. med. Heinz Böker
Depressionen – Herausforderungen in
Klinik und Forschung
Psychiatrisches Kolloquium
Herbstsemester 2015
Adoleszentenpsychiatrie
PUK Zürich, 18.12.2015
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Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015
1. Biographischer Kontext
2. Politischer und gesellschaftlicher Kontext
3. Im Kontext des Unbewussten und der Psychosomatik
4. Frühe Erfahrungen mit der Psychiatrie
5. Im Kontext der psychodynamischen Psychiatrie
6. Im Kontext der Wissenschaft: Das Selbst im Fokus von
Psychoanalyse und Neurowissenschaften
7. Im Kontext der neuropsychodynamischen Psychiatrie
8. Ausblick
2
Warum neuropsychodynamische Psychiatrie?
Geschichte(n) eines Psychiaters
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Biographischer Kontext
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18.12.2015 5
Verdun: Die «Urkatastrophe des 20. Jahrhunderts»
«Wir wissen heute noch nicht, wofür wir
kämpfen»
Walter Rathenau, deutscher Industrieller und
Politiker (1917)
«Wenn es überhaupt eine angemessene
Reaktion auf diese Katastrophe gab, dann
bestand sie im Dadaismus»
Jakob Tanner, Professor für Geschichte der
Neuzeit, Universität Zürich (2014) Kampf um den Festungsring von Verdun
Nach der grossen Flandernschlacht, 1917
(Aufnahme des australischen Fotografen Captain
Frank Hurley)
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Otto Dix: «Flandern» (1934)
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Die Stadt Hannover vor dem Zweiten Weltkrieg
Die zerstörte Innenstadt von Hannover, 1945
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Politischer und
gesellschaftlicher Kontext
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Die Novemberprogrome, 09. – 10.11.1938
(«Reichskristallnacht»)
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Adolf Eichmann-Prozess (11.04. – 15.12.1961)
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Ausschwitz-Prozess,
Frankfurt am Main, 1963
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18.12.2015 12
Fritz Bauer,
Generalstaatsanwalt in den
Frankfurter Ausschwitz-
Prozessen, 1963
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Der Spiegel Nr. 49/1966
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Mord an Benno Ohnesorg, Berlin, 02.06.1967
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Der Vietnamkrieg
(1955 – 1975)
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Georgios Papadopoulos war einer der Führer des Militärputsches vom 21. April 1967
Studentenproteste vor dem Polytechnikum in Athen 1973
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18.12.2015 18
Schöne Anarchie:
Blockierte Strassenbahn in
Hannover (Der Spiegel, 23.06.1969)
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18.12.2015 19
Dr. Hagemann
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18.12.2015 21
Im Kontext des
Unbewussten und der
Psychosomatik
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18.12.2015 22
Anleitung Grundwehrdienst
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Alexander Mitscherlich
• Studien zur
Psychosomatischen
Medizin
• Krankheit als Konflikt
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18.12.2015 25
Zur ehrenden Erinnerung an
Una & Rudolf Kiefert
Sie bewahrten unter Lebensgefahr im April
1945 einen KZ-Flüchtling vor der Verhaftung
Auf dem Gelände der
Psychiatrischen Klinik
Langenhagen / Hannover
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Psychiatrie Langenhagen
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Hauptgebäude der Albert-Ludwig-Universität, Freiburg im Breisgau
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Erika Krecji
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Die Freiburger Bächle
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18.12.2015 30
Frühe Erfahrungen mit der
Psychiatrie
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18.12.2015 31
Laienhilfe-Gruppen in psychiatrischen Kliniken
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18.12.2015 32
Horst-Eberhard Richter
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18.12.2015 33
Die Psychiatrie-Enquete
(1975)
Letzte Sitzung der Enquete-Kommission in Bonn
Prof. Dr. Caspar Kulenkampff,
Vorsitzender der Enquete-
Kommission
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Vor der Psychiatrie-
Enquete
Krankensaal in
psychiatrischer Klinik im
Jahre 1970
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Die Prinzipien der zukünftigen
Entwicklung der Psychiatrie
1. Das Prinzip der gemeindenahen Versorgung
2. Das Prinzip der bedarfsgerechten und
umfassenden Versorgung aller psychisch
Kranken und Behinderten
3. Das Prinzip der bedarfsgerechten Koordination
aller Versorgungsdienste
4. Das Prinzip der Gleichstellung psychisch
Kranker mit körperlich Kranken
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18.12.2015 36
Die Psychiatrie-Enquete 1975 - 2015
Heinz Häfner
«Das Elend ist vorbei»
… aber es bleibt vieles zu tun,
um das zu bewahren und weiter
zu entwickeln, was wir
inzwischen erreicht haben!
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18.12.2015 37
Im Kontext der
psychodynamischen
Psychiatrie
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18.12.2015 38
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18.12.2015 39
Psychiatrische Universitätsklinik Giessen
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18.12.2015 40
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18.12.2015 41
Odo Marquard
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18.12.2015 42
Walter Ritter von
Baeyer
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18.12.2015 43
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18.12.2015 44
Stavros Mentzos (1930 – 2015)
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18.12.2015 45
Psychosomatisches Denken - Wechselwirkungszusammenhänge -
- Zirkularität -
Prozess-Spirale der Neuropsychodynamik
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18.12.2015 46
Stavros Mentzos
Lehrbuch der Psychodynamik: Die Funktion der
Dysfunktionalität
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Dreidimensionales Modell psychischer Störungen (Mentzos 1988, 2009)
C. Reifegrad der
psychischen
Struktur, aber
insbesondere auch
der Beziehungen
zum Objekt und
zum Ich
B. Art des (frühen)
Dilemmas oder des
späteren Konflikts
inklusive der
jeweils involvierten
Traumata
A. Art und Reifegrad des Modus
der Abwehr und Kompensation des
Konflikts und/oder des Traumas
und/oder der Deprivation bzw. des
Mangels
Northoff und Böker,
2015
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Stavros Mentzos
Interpersonale und institutionalisierte Abwehr
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Psychiatrische Klinik
Lalipur / Kathmandu
Nepal
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Kalinchok / Nepal
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Der Fall der Berliner Mauer
(09.11.1989)
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18.12.2015 52
Otto Kernberg Peter Fonagy
Jim McCullough Martin Hautzinger
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18.12.2015 53
Im Kontext der
Wissenschaft
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18.12.2015 54
Eugen Bleuler (1857 – 1939)
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18.12.2015
Soziale Wahrnehmung I
- Objektnähe / Objektferne -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
KG D-Ges DU BIP UM DY SAP
Nähe Ferne
KG: Kontrollgruppe
D-Ges: Depression
gesamt
DU: Unipolare
Depression
BIP: Bipolare
affektive Störung
UM: Unipolare Manie
DY: Dysthymie
SAP: Schizoaffektive
Psychose
Prozentuale Verteilung der Stichproben auf „Nähe“ und „Ferne“
(Depressive in Remission und Kontrollgruppe im Vergleich)
Böker et al. PPmP Psychother. Psychosom. med. Psychol. (1997, 2000)
Böker et al. Journal of Affective Disorders (2000)
55
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Soziale Wahrnehmung II
- Idealisierung -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
KG D-Ges DU BIP UM DY SAP
Idealisierung keine Idealisierung
KG: Kontrollgruppe
D-Ges: Depression
gesamt
DU: Unipolare
Depression
BIP: Bipolare
affektive Störung
UM: Unipolare Manie
DY: Dysthymie
SAP: Schizoaffektive
Psychose
Prozentuale Verteilung der Stichproben auf „Idealisierung“ und „keine
Idealisierung“ (Depressive in Remission und Kontrollgruppe
im Vergleich)
Böker et al., Journal of Affective Disorders (2000)
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Objektnähe und Idealisierung
(Depressive in Remission und
Kontrollgruppe im Vergleich)
• „Nähe“ und „Idealisierung“ sind typische, jedoch nicht spezifische
Merkmale der sozialen Wahrnehmung depressiv Erkrankter
• Bedeutung der Partnerinnen und Partner für die Selbstidentität der
Depressiven
• Bedeutung der interpersonalen Dimension der Depression
• Einzelfallorientierte Forschung trägt zu einer
„Typendifferenzierung“ des Spektrums depressiver Erkrankungen
bei (Problem der fehlenden Homogenität der Stichproben in der
neurobiologischen Forschung!)
57
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18.12.2015
Sind Depressionen
psychosomatische
Erkrankungen?
E. Jacobson (1971):
• „Multifaktorieller psychosomatischer Ansatz“
S. Mentzos (1995):
• Psychosomatosen der Antriebs-Stimmungs-Systeme
H. Böker (2002, 2011, 2015):
• Depressionen als Psychosomatosen der Emotionsregulation
58
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Depression als Psychosomatose der
Emotionsregulation
Vulnerabilität
gemischte biologische und
psychosoziale
Depressiver Affekt
signalisiert drohenden oder
eingetretenen intrapsychischen
Stillstand
(„Deadlock“ , Gut 1989)
Lebensereignisse Persönlichkeit
Depressives
Syndrom
Produktive
Änderung
Psychobiologische Stressreaktion
Dysbalance zwischen Stressachse,
serotonergem System und
Wachstumsfaktor
Präfrontale kortikale Dysfunktion
Negative affektive Tendenz
Stimmungsabhängige Erinnerung
Aktivierung des autonomen
Nervensystems
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Emotionales Erleben: Korrelation
mit Handlung/IGT
Zusammenhang zwischen emotionalem
Erleben, VMPFC, und
Handlungsentscheidungen
Northoff und Böker 2003
Böker und Northoff 2005
Northoff et al. 2005
Je mehr Aktivität im VMPFC, umso
günstiger war das
Entscheidungsverhalten
→ Gesunde: Langfristig
erfolgreichere Niedrigrisiko-Karten
→ Ehemals Stuporöse: Keine
Handlungsänderung trotz negativer
Konsequenzen
60
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VMPFC: Depressive >
Gesunde
Hyperaktivität im VMPFC =
Abnormes Negatives Erleben
DLPFC: Gesunde > Depressive
Hypoaktivität im DLPFC = Abnorme
Negative Beurteilung
Hirnaktivierung während “Erleben”
und “Beurteilung”
Depressive und Gesunde im Vergleich
61
Grimm et al. 2006, Neuroimage; Grimm et al. 2008, Biological Psychiatry;
Grimm et al. 2009, Neuropsychopharmacology; Grimm et al. 2009, Human Brain Mapping
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18.12.2015 62
Im Kontext der
neuropsychodynamischen
Psychiatrie
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18.12.2015
Linker DLPFC
Hypofunktion:
Negative
Kognitionen
VMPFC
Hyperaktivität:
Negative emotionale
Wahrnehmung
Rechter DLPFC
Hyperfunktion:
Aufmerksamkeit/Erwartung
negativer Emotionen
Schwere der Depression
(BDI, HAMD) korreliert mit
Aktivierung in der rechten
Amygdala und im VMPFC
Northoff et al. 2004
Böker, Northoff 2005, 2010
Northoff, Böker 2007
Böker, Northoff 2015
Psychiatry Research, 141(1):1-13, 2006
Depression: Abnorme reziproke Modulation
zwischen VMPFC/ACC und linkem und rechten
DLPFC
63
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Reduzierte Stimulus-Ruhe-Interaktion, verringerter
Umwelt-Fokus und erhöhter Selbst-Fokus
Erhöhte Ruhe-Zustands-Aktivität in anterioren kortikalen Mittellinien-Regionen
Reduzierte Verbindung
zwischen exterozeptiven und
interozeptiven/neuronalen
Stimuli: Sensorische Areale
Reduzierte Zielorientierung
und kognitive Elaboration:
Medialer und lateraler
präfrontaler Kortex
Verlust der Objektbeziehungen und verringerter Umwelt-Fokus:
Reduzierte Selbstobjekte exterozeptiven Ursprungs
Reduzierte Stimulus-Ruhe-Interaktion des aktuellen Objektes
Reduzierte Zuordnung des
Wert- und Belohnungssystems
an exterozeptive Stimuli:
Belohnungs-Regionen
Erhöhter Körper-Fokus mit vermehrten
Selbstobjekten interozeptiven Ursprungs:
Somatisch-vegetative Symptome
Erhöhter kognitiver Fokus mit
vermehrten Selbstobjekten kognitiven
Ursprungs: Erhöhter Selbst-Fokus
Böker und Northoff 2010
64
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Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015
Ein neuropsychodynamisches
Modell der Störung des emotionalen
Selbstbezuges Depressiver
Northoff, Böker (2002) Neuro-Psychoanalysis
Böker, Northoff (2005) Psyche
Northoff, Böker (2007) Psychother Psychosom
Böker, Northoff (2010) Psyche
Böker, Hartwich, Northoff (2015) Neuropsychodynamische Psychiatrie
ACHTUNG: BAUSTELLE! 65
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18.12.2015 66
Dreidimensionale Diagnostik psychischer Störungen im
neuropsychodynamischen Kontext
Northoff und Böker,
2015
C. Intrinsische
Aktivität mit ihrer
räumlich-zeitlichen
Struktur inkl. ihrer
Balance zwischen
Selbst- und
Objektspezifität
B. Balance zwischen
extrinsischen Stimuli
und intrinsischen
Aktivitäten und ihrer
räumlich-zeitlichen
Struktur
A. Neuronale Prozessierung in
Netzwerken und Regionen
und ihre Beziehung zueinander
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Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015
Warum neuropsychodynamische Psychiatrie?
Wesentliche Elemente der Psychodynamischen Psychiatrie
• Die Bedeutung der subjektiven Erfahrung
• Die Bedeutung des Unbewussten
• Die Bedeutung des psychischen Determinismus: Verhaltensweisen
und Symptome werden sowohl durch bestimmte intrapsychische
Konstellationen ausgelöst, als auch durch eine Vielzahl anderer
ätiologischer Faktoren
• Die Bedeutung der Biographie: Temperament und Persönlichkeit,
Epigenetik
• Die Bedeutung der Übertragung
• Die Bedeutung der Gegenübertragung
• Die Bedeutung des Widerstands
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18.12.2015
Warum neuropsychodynamische Psychiatrie?
• Gabbard (2005): «Die Domäne des Geistes und die
Domäne des Gehirns sprechen verschiedene Sprachen.
Der moderne dynamische Psychiater sollte zweisprachig
sein – er muss sowohl die Sprache des Gehirns als auch
die Sprache des Geistes beherrschen, um dem Patienten
eine optimale Behandlung zukommen zu lassen»
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18.12.2015
Was ist neuropsychodynamische Psychiatrie?
Definition
• Neuropsychodynamische Psychiatrie ist ein diagnostischer und
therapeutischer Ansatz und ein wissenschaftliches Modell, das im
Hinblick auf die Erklärung, das Verstehen, die Erforschung, die
Diagnostik und Behandlung psychopathologischer Phänomene
unbewusste Konflikte und Dilemmata und Verzerrungen der
intrapsychischen Strukturen und der verinnerlichten
Objektbeziehungen umfasst, auf die Funktionalität und
Dysfunktionalität psychischer und neuraler Mechanismen fokussiert
und diese Elemente im Zusammenhang mit den neuesten
Erkenntnissen der Neurowissenschaften integriert.
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18.12.2015 70
Festgefahrensein in der Depression als Depressionsmodell
(«stuck in a rut», Holtzheimer und Mayberg, 2011)
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18.12.2015 71
Ausblick
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Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015 72
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Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015 73
Seite Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Zentrum für Depressionen,
Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015 74
Seite Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Zentrum für Depressionen,
Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015 75
Seite Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Zentrum für Depressionen,
Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015 76
Seite Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Zentrum für Depressionen,
Angsterkrankungen und Psychotherapie
18.12.2015 77
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18.12.2015 78