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Klinische Chemie und LaboratoriumsdiagnostikVorlesung: Leberdiagnostik
Dr. med. Michael Erren
Zentrale Einrichtung Labor
– UKM Labor –
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1
D-48149 Münster
Telefon: 0251 83-48701
Fax: 0251 83-47225
www.klichi.uni-muenster.de
QR Code / Link für diese Vorlesung:
www.klichi.uni-muenster.de/folien3.pdf
Sommersemester 2020
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Sommersemester 2020
Dr. med. Michael Erren
Zentrale Einrichtung Labor
– UKM Labor –
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• Müdigkeit (häufigstes Symptom), Leistungsminderung, Reizbarkeit, Inappetenz, Oberbauchbeschwerden
• Leber vergrößert, schmerzhaft, konsistenzvermehrt
• Milz vergrößert (30%)ev. Leuko- / Thrombozytopenie (Hypersplenismus)
• ev. Arthralgien, Myalgien, Exantheme
Klinik von Lebererkrankungen
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Anamnese• Familien- und Eigenanamnese – Lebererkrankungen?
(Hämochromatose, M. Wilson, Mukoviszidose, α1-Antitrypsinmangel)
• OP, Bluttransfusionen (HCV), Tattoos
• Auslandsaufenthalte
• Noxen: Alkohol, Medikamente, Gifte (Pilze; Umwelt-, Arbeits- und Hobbybereich)
Inspektion: • Lacklippen und -Zunge
• Palmar- und Plantarerythem, Dupuytrensche Kontraktur, Weißnägel
• Gefäßspinnen (Spider naevi)
• Ikterus, Juckreiz, Kratzspuren
• Aszites, Caput medusae
• Foetor hepaticus
• Frauen: Regelstörungen, sekundäre Amenorrhoe
• Männer: Hypotrichose, Gynäkomastie, Hodenatrophie
Palpation, Sono …
Laborparameter …
Untersuchungsgang bei Lebererkrankungen
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Körperliche Untersuchung
Gefäßspinnen (Spider naevi)
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Lackzunge / -Lippen Weißnägel Hämatome
Körperliche Untersuchung
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Palmarerythem Plantarerythem
Körperliche Untersuchung
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Dupuytrensche Kontraktur
Körperliche Untersuchung
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Caput medusaeAszites
Körperliche Untersuchung
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Gynäkomastie, Bachglatze, femininer Behaarungstyp
Körperliche Untersuchung
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Zirrhose grobknotigZirrhose feinknotig
Körperliche Untersuchung (Spätfolgen)
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Primäres Leberzellkarzinom
Körperliche Untersuchung (Spätfolgen)
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Zellschädigungsmarker: GPT (ALT), GOT (AST), GLDH
Synthesemarker: PCHE, Albumin / Präalbumin, Quick (INR), Gerinnungsfaktoren (Protrombinkomplex, Faktor V)
Cholestasemarker (intra-/extrahepatisch): dir./indir. Bilirubin, AP (Isoenzyme), γ-GT, (LAP, 5-Nukleosidase)
Entgiftungsmarker: Ammoniak (hepatische Enzephalopathie)
Infektionsmarker: Hepatitis A, B, C, D, E (EBV, CMV)
Fibrosemarker: Prokollagen III-Peptid, Transforming Growth Factor β (TGF-β ), Hyaluronsäure …
Autoimmunmarker: ANA, SMA, LKM … (AIH, PBC, PSC vs. HCV)
Tumormarker: α1-Fetoprotein
Fe- + Cu-Stoffwechsel: (Hämochromatose vs. M. Wilson, Hepatitis vs. Cholestase)
Alkoholabusus: γ-GT, Carbohydrate Deficient Transferrin (CDT), Blutbild (makrozytäre Anämie)
Genuntersuchungen: Hämochromatose, M. Wilson, Meulengracht, α1-Antitrypsinmangel
Funktionsteste: Koller-Test, Biotransformation-Teste
Laborparameter
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Zellulärer Enzyme
• Zytoplasma: GPT, GOT (30%), LDH5
• Mitochondrien: GOT (70%), GLDH
• Membrangebunden: AP, γ-GT, (LAP)
Sekretionsenzyme
• PCHE
• Gerinnungsfaktoren: Protrombinkomplex, Faktor V
• Albumin, Präalbumin
Zelluläre Topographie
GLDH, Albumin,
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LeberenzymeEnzym Lokalisation Organspezifisch
Zytoplasma Mitochondrien
GPT (ALT) + ja
GOT (AST) + (30%) + (70%) neinDD: Muskeltrauma,
Herzinfarkt
GLDH + ja
AP MembrangebundenLeber-AP: intrahepatische Gallengänge +
Gallengangs-AP: extrahepatische Gallengänge +++
neinDD: Knochen, Darm, Plazenta, Keimzellen
γ-GT membrangebundeninduzierbar
ja(DD: Niere)
PCHE + (RER) ja
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Basisdiagnostik Screening auf Lebererkrankungen
GPT, γ-GT, PCHE
positiv
Auch bei unauffälligem Untersuchungsbefund der Leber
muss eine weitere Abklärung erfolgen
negativ
Anamnese und Untersuchungsbefund unauffällig:
Lebererkrankung kann mit großer
Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden
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Lebererkrankung Screening-Strategie
Parameter SensitivitätGPT oder γ-GT 81%GPT + γ-GT + CHE 95%GPT + γ-GT + CHE + AP 97%
Strategie (Addition)
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Lebererkrankungen Differentialdiagnostik (Quotientenbildung)Quotient Diagnose
GOT / GPT (De Ritis)< 1> 1
Entzündungstyp (reversibel)Nekrosetyp (irreversibel)
GPT / GLDH< 10> 10
VerschlußikterusHepatozellulärer Ikterus
GOT + GPT / GLDH (Schmidt)< 20
30 - 4040 - 50> 50
VerschlußikterusMetastasenleberBiliäre Zirrhose, CAHCholestatische HepatoseAkute HepatitisAlkoholhepatitis
LDH5 / LDH1,2 (HBDH)> 1,7< 1,3
LeberparenchymschadenHämolyse, Herzinfarkt
γ-GT / GOT> 6< 6
AlkoholhepatitisAkute Virushepatitis
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LebererkrankungenErweiterte Differentialdiagnostik
Abhängig von klinischer Fragestellung
Virushepatitis?
A, B, C, D, E
spezifische Serologie,PCR
Begleithepatitis?
EBV, CMV, AdenoHerpes, Mumps, Röteln,
Bakterien, Parasiten
spezifische Serologie,PCR
Toxisch(z.B. Alkohol, Medikamente)
?Blutbild, γ-GT, CDT, IgA,
Elektrophorese
Autoimmun?
IgG, ANA, SMA,LKM, SLA, AMA
Hereditär?
Molekulargenetische Untersuchungen
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Akute Hepatitis:
De Ritis < 1 (GOT / GPT)
Chronische Hepatitis:
De Ritis > 1 (GOT / GPT)
Akute Virushepatitis (Entzündung)
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De Ritis > 1 (GOT / GPT)
Akute Alkoholhepatitis (Nekrose)
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Cholestase
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Primäres Leberzell-Carcinom(Hemihepatektomie mit Rezidiv)
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AutoimmunhepatitisANA
antinuclearantibody
SMA
smouthmuscle
antibody
LKM1
liver kidneymicrosomeantibody
SLA AMA
Anti-mitochondrial antibodies
ASGPr LP LC p-ANCA
anti-neutrophile
cyto-plasmaticantibody
Anti-HCV
AIH(Autoimmune
Hepatitis)
+ Typ1 + Typ1 + Typ2 + Typ1(3)
(+) (+) - - + Typ1 (-)
PBC(Primär biliäre
Zirrhose)
+ (+) - - + (+) - ? (+) -
PSCPrimär
sklerosierendeCholangitis)
+ - - - - - - ? + -
Chron. HCV(Virus
Hepatitis)
(+) (+) + - (+) - - - - +
AIH: Autoimmune Hepatitis (Steroide, Azathioprin)PBC: Primär biliäre Zirrhose (keine immunsuppressive Therapie, Ursodesoxycholsäure)PSC: Primär sklerosierende Cholangitis (keine immunsuppressive Therapie, Ursodesoxycholsäure)Chron. HCV: Chronische Hepatitis C
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Schweregrad Leberzirrhose (Child A, B, C)1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Psychometrische Tests (Schriftbild, Rechnen, Memorieren, etc.)
Enzephalopathie Vigilanz reduziert leichtes Koma Koma
Aszites keiner leicht ausgeprägt
Serum Albumin (g/dl)
> 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Serum Bilirubin (mg/dl)
< 2 2 - 3 > 3
Serum Bilirubin bei PBC (mg/dl)
1 - 4 4 - 10 > 10
PTZ (%) > 70 40 - 70 < 40
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• Prokollagen III-Peptid
• Transforming Growth Factor (TGF-β)
• Hyaluronsäure
• Weitere in Evaluation
Fibrosemarker
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Ammoniak(> 100 µg/dl)
• Verlaufskontrolle hepatische Enzephalopathie
• Leberausfallkoma
Ultima ratio:• Extrakorporale Detoxikation
• Lebertransplantation (LTX)
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Ikterus• Skleren / Haut (Bilirubin i.S. > 2 mg/dl)• Pseudoikterus: Farbstoffablagerungen
Cholestase (Gallesäurestauung)• Ikterus• Pruritus • Erhöhung Cholestaseparameter (AP, γ-GT)
Gelbsucht
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Prähepatisch(Hämolyse)
∅
Hämolyse-Zeichen: • Plasma/Serum lachsfarben
• Hb ↓
• fHb ↑
• LDH ↑
• K+ ↑
• Haptoglobin ↓
• Hämopexin ↓
• Retikulozyten ↑
• Blut: indirektes Bilirubin ↑↑, direktes Bilirubin Ø
• Stuhl: dunkel (Sterkobilirubin ↑)
• Harn: Bilirubin Ø, Urobilinogen ↑↑ (cave: Proteinurie)
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Bilirubin im SerumIkterus Pathophysiologie Gesamt
BilirubinIndirektes Bilirubin
Direktes Bilirubin
Erkrankung
Prähepatisch Glukuronidierungs-Kapazität der Leber unzureichend
↑ ↑ ↑ ∅ Hämolytische Anämie
(Haptoglobin, Retikulozyten)
Intrahepatisch Bilirubinverwertungsstörung der Leber
↑ ↑ ↑ Hepatitis(GPT, GOT)
Posthepatisch Abflußbehinderung des direkten Bilirubins
↑ ∅ ↑↑ Cholestase(γ-GT, AP)
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Bilirubin und Urobilinogenim Urin
Ikterus Bilirubin Urobilinogen
Prähepatisch ∅ ↑ ↑
Intrahepatisch ↑ ↑
Posthepatisch ↑↑ ∅
Bili Urin
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„Ich habe fertig!“