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Knieschwellung – und jetzt ?
Andreas Krebs
Rheumatologie u. Innere Medizin FMH
Kloten / USZ
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Interaktive Fallvorstellung…
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Herr R. A. 1960
• bisher gesunder 53-jähriger Personalberater
• Schmerzen und zeitweilige Schwellung des rechten Kniegelenkes seit 3 Monatenrechten Kniegelenkes seit 3 Monaten
• kein Trauma
• Vor 6 Wochen auswärts punktiert und Steroidinfiltration (Vd. a. Chondrokalzinose)
• klinisch: leichte Ueberwärmung und deutlich Erguss
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Wie weiter ?
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Diagnostik
• Primär auf Grund von Anamnese und Klinik wahrscheinlichste wahrscheinlichste Differentialdiagnose, erst dann gezielte Zusatzabklärungen
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DD Gonarthritis
• Infekt
• Kristallarthritis (Gicht, Chondrokalzinose)
• Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, • Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, IBD, Bechterew, undifferenziert)
• Lyme-Arthritis
• Synovitis villonodularis
• Eher atypisch: rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Sarkoidose….
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Gelenkschmerzen/Gelenkschwellung –wichtige Fragen
• Mechanisch oder entzündlich ?
• andere Gelenke ?:– Monartikulär ?
– Oligoartikulär ? (2-4 Gelenke)
– Polyartikulär ? (5 und mehr Gelenke)– Polyartikulär ? (5 und mehr Gelenke)
• Alter
• Begleitsymptome oder Befunde: Infektzeichen ? Sehnen, Wirbelsäule, Haut, Schleimhäute, Augen, innere Organe etc.
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Erguss ? Ueberwärmung ?
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Wichtigste Frage bei geschwollenem Gelenk
• Entzündlich ?(Arthritis)
• Nicht-entzündlich:(dh mechanisch bedingt, zB aktivierte Arthrose)
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Punktion ?
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Kniegelenkspunktion
� Lagerung mit gestrecktem oder leicht flektiertem Knie, Muskulatur entspannt
� Einstich oberhalb und lateral der Patellaoberkante
� Stichrichtung horizontal bis leicht nach dorsal und distal in den Recessus suprapatellaris
� Mit 2. Hand Erguss aus dem Recessus medialis ausstreichen und Patella nach lateral schieben
P. Courtney et. Al / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009)
Kanüle: 22G x 1 ¼ (0.7 x 30mm) schwarzDosis: 40mg Kenakort, 4ml Lidocain 1%
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Punktatanalyse
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Punktatanalyse
• Zellzahl (EDTA-Röhrli oder Hylase/Heparin-Röhrli)
<200/mm³= normal>1000/mm³=ArthritisArthrose meist um 50-200/mm³, bei Arthrose meist um 50-200/mm³, bei aktivierter Arthrose eher mehr
ab 500/mm³ ���� an Arthritis denken
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Punktatanalyse
• Kristalle (Nativröhrli mit 0,1ml Heparin). Kristallnachweis = Goldstandard für Diagnose; aber cave: Sensitivität der kommerziellen Labors oft kommerziellen Labors oft enttäuschend….
• Kultur (evtl. Grampräparat) auf Bakterien (Nativröhrli, ev.Portagerm)
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Harnsäurekristalle
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CPPD-Kristalle
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Grampositive Kokken
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Punktatanalyse
Gelegentlich sinnvolle weitere Untersuchungen:
• PCR (Borrelia burgdorferi, Chlamydia• PCR (Borrelia burgdorferi, Chlamydiatrachomatis, Trophyrema whippeli, Mycobakterien, eubakterielle PCR)
Unnötige Untersuchungen:
• LDH, Protein, Laktat, Glucose, pH
• Rheumafaktoren (können falsch pos.sein)
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DD Gonarthritis
• Infekt
• Kristallarthritis (Gicht, Chondrokalzinose)
• Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, • Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, IBD, Bechterew, undifferenziert)
• Lyme-Arthritis
• Synovitis villonodularis
• Eher atypisch: rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Sarkoidose….
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Spondyloarthritiden• Spondylitis ankylosans
• Psoriasisarthritis
• SpA bei Darmentzündung
• Reaktive Arthritis (M. Reiter)
• Undifferenzierte SpA
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Seronegative Spondarthropathien –gemeinsame Merkmale
• Sakroileitis, Spondylarthritis, Spondylitis• Periphere Arthritiden (asymmetrisch, untere Extremität)
• Enthesiopathien (v.a. Fuss, Fersen)• Extraartikuläre Manifestationen (Haut, Schleimhäute, Augen, Urethritis, Herz)
• Rheumafaktor-negativ• Assoziation mit HLA-B-27
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Spondylarthropathie
Bone
Tendon
InflammInflammcells
Enthesitis
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Enthesitiden
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M. Bechterew (Spondylitis ankylosans)
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Reaktive Arthritis (Reitersyndrom)
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Sinnvolles Labor
• BSR, CRP, Blutbild
• Evtl. Leberwerte, Kreatinin
• Borrelienserologie• Borrelienserologie
• Rheumafaktoren, anti-CCP-AK, antinukleäre Antikörper
• Wenig hilfreich: Harnsäure…
• Wertlos: andere Serologien…
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Herr R. A. 1960: Labor
• BSR 26 mm/h
• CRP 15 mg/l
• Blutbild und Chemie normal• Blutbild und Chemie normal
• ANA, anti-CCP, RF negativ
• Borrelienserologie: ELISA IgM +, IgG + Westernblot: IgG +, IgM -
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Herr R. A. 1960: Punktat
• 40 ml trüber Erguss
• Keine Kristalle• Keine Kristalle
• Borrelien-PCR negativ
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Wie weiter ?
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Herr R. A. 1960
• Chondrokalzinose ?
• oder was sonst ?....
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Chondrokalzinose ?
• Prävalenz zunehmend mit AlterAlter
• Unter 50 J. selten, bzw dann oft sekundäre oder familiäre Form
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Herr R. A. 1960
• Chondrokalzinose ?
• Oder was sonst ?
• Nochmalige Anamnese: vor Jahren • Nochmalige Anamnese: vor Jahren einmal diskrete Psoriasis…..
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Psoriasis gelegentlich sehr diskret –gezielt suchen !
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Psoriasis-Arthropathie ?
• Therapie ?• Therapie ?
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Therapie der nicht-infektiösen Monarthritis
• Intraartikuläre SteroidinfiltrationSteroidinfiltration
• (Yttrium-Synoviorthese)
• (Synovektomie)
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Herr R. A. 1960
• 3 Monate später wieder deutliche Synovitis…..
• Erneute Steroidinfiltration und • Erneute Steroidinfiltration und Durchführung einer Yttrium-Synoviorthese
• Aber….
• ….nach 4 Monaten wieder Synovitis
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Wie weiter ?
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Herr R. A. 1960
• Nochmalige Erguss-Diagnostik:
• Zellzahl: 12’600
• Keine Kristalle• Keine Kristalle
• Borrelien-PCR: positiv……
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Lyme-Arthritis
• i.d.R. Monarthritis (allenfalls Oligoarthritis) eines grossen Gelenkes (fast immer Kniegelenk)
• Synovitis und grossvolumiger Erguss !
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Lyme-Arthritis
• Zuverlässigste Diagnose: direkter Erregernachweis im Punktat (PCR) oder Synoviabiopsie (Sensitivität 73%)
• Cave unnötige bzw verwirrende • Cave unnötige bzw verwirrende Borrelienserologie !! – (nur bei passender Klinik
– beachte teils hohe Durchseuchung
– bei Arthritis va hilfreich wenn negativ !)
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Herr R. A. 1960
• Doxycyclin 2x100 mg für 4 Wochen• Synovitis persistiert….• Was jetzt ?• Auch bei korrekter antibiotischer • Auch bei korrekter antibiotischer Behandlung einer Lymearthritis oft nur langsame Besserung, kann 2-3 Monate dauern
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Take home message
• Arthritisdiagnostik: Anamnese und Untersuchung
• Wegleitend: GelenksbefallsmusterGelenksbefallsmusterund extraartikuläreSymptome/Befunde
• Immer Gelenkspunktat-analyse
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Nachtrag: aktivierte Arthrose
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Intraartikuläre Behandlungen
• Steroidinfiltration– sinnvoll bei aktivierter Arthrose (Erguss), gleichzeitiger degenerativer Meniskusläsion oder Chondrokalzinoseoder Chondrokalzinose
– ? bei „trockener“ Arthrose
– Bei korrekter Infiltration minimales Infekt-Risiko
– Auch bei wiederholten Infiltrationen keine Knorpelschäden nachgewiesen
– Faustregel: nicht mehr als 3-4 x pro Jahr
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Intraartikuläre Behandlungen
• Viscosupplementation:– D.h. intraartikuläre Infiltration mit Hyaluronsäure (zB Synvisc, Osténil, Suplasyn, Synovial etc.)Suplasyn, Synovial etc.)
– Studienmässig mit eher schwacher Evidenz günstige Wirkung belegt
– Problem: rel. teuer, nicht kassenpflichtig
– Erfahrung: sehr variables Ansprechen
– Fazit: mit Patient individuell besprechen
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Topische Therapien
• V.a. bei periartikulärer Schmerzquelle (Bänder, Ligamente) sinnvoll
• Salben, Gel; am besten belegt • Salben, Gel; am besten belegt Okklusivpflaster
• Periartikuläre Steroidinfiltration
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Therapieresistente Schmerzen...
• ...so weit fortgeschrittene Arthrose, dass TP indiziert ?
• ...zusätzliche degenerative Meniskusläsion ? (cave hier zu rasche Operation; einige Wochen (cave hier zu rasche Operation; einige Wochen abwarten, ggf. Steroide i.a.)
• ...Osteonekrose ?(am häufigsten medialer Femurkondylus, meist ältere adipöse Frauen mit medialer Gonarthrose)
• ...Ermüdungsfraktur/-fissur ? (am häufigsten Tibiplateau)
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