Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Laborwerte beim
akuten Leberversagen
- aus hepatologischer Sicht
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Welche
Labor - akutes Leberversagen
Lee et al. Hepatology 2011
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
1. Leberwerte
2. Definition akutes Leberversagen
3. Ätiologie / Diagnostik
4. Verlauf / Komplikationen
5. Prognose
Übersicht
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
ALAT: Alanin-Aminotransferase
GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase)
erhöht bei Zellmembranfunktionsstörungen ALAT v.a. im Zytoplasma zu 80% und ca. 20% in Mitochondrien
auch in Herz-/Skelettmuskulatur (Störfaktor z.B. Rhabdomyolyse)
Katalysiert Reaktion L-Alanin + alpha-Ketoglutarat
zu Pyruvat + L-Glutamat
spielt im Glukose-Alanin-Zyklus eine wichtige Rolle
HWZ 47h
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
ASAT: Aspartat-Aminotransferase
GOT (Glutamat-Oxalacetat-Transaminase)
erhöht bei Zelluntergang ASAT zu ca. 80% in Mitochondrien, wird erst bei Nekrose frei
weniger leberspezifisch Vorkommen in Muskel, Erythrozyten und Darm
Störfaktoren u.a. Hämolyse, LE, Myokardinfarkt, Rhabdomyolyse
Katalysiert die Übertragung der L-Aminogruppe einer Aminosäure auf eine
alpha-Ketosäure, z.B. L-Aspartat + alpha-Ketoglutarat = Oxalacetat + L-
Glutamat.
HWZ 17h (Zytoplasma), 87h (Mitochondrien)
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Bilirubin, -GT und AP
Bilirubin = Grad des Leberschadens Ikterus ab 50 umol/l
unkonjugiertes Bilirubin ↑: extrahepatische Ursachen (z.B. Hämolyse) oder
Konjugationsstörungen, auch bei fortgeschrittenen Erkrankung entsteht
ein relativer UDP-Glukuronyltransferasemangel
konjugiertes Bilirubin ↑ : bei parenchymatösen Hepatopathien (z.B.
Hepatitis) spricht für hepatische Dysfunktion
Alkalische Phosphatase erhöht bei hepatobiliären (cholestatischen) Erkrankungen
15 verschiedene Isoenzyme: z.B. Knochen-AP, Darm-AP, Plazenta-AP…
-GT (gamma-Glutamyl-Transferase) in Zellmembran verschiedener Gewebe (u.a. Gallengänge, Leber, Niere,
Pankreas, Milz, Herz, Hirn, Vesiculae seminales)
chronischem Alkoholkonsum (oft isolierte oder dysproportionale GT-
Erhöhung) durch Enzyminduktion
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Einteilung Lebererkankungen
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Höhe der Transaminasen
Transaminasen (AST /ALT) erhöht bei Leberzellmembranschaden ALT/GPT leberspezifisch !
Milde Erhöhung (<5-fach):
chron. Virushepatiden, Leberzirrhose, NAFLD/NASH
Mässige Erhöhung (5-10-fach): alkoholbedingte Hepatitis, Autoimmunhepatitis (= AIH)
Massive Erhöhung (>10-fach):
akute toxisch, akute Virushepatitis, fulimante AIH ischämische oder hypoxische Leberschädigung
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Mikael Sawatzki
Bilirubin 15 umol/l
Albumin 25,5 g/l
Glucose 2,1 mmol/l
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Ikterus
Acholischer Stuhl, bierbrauner Urin, Pruritus
Hepatische Encephalopathie
INR, Faktor V, Thrombopenie
Hypoglykämie
Red flags
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
1. Rasches Auftreten hepatozell. Dysfunktion
Ikterus
Koagulopathie (INR > 1,5, Faktor V < 50%)
2. Präsenz einer hepatischen Enzephalopathie
3. Fehlen eines vorbestehenden Leberschadens
(Ausnahme M. Wilson, AIH, HBV)
Definition
akutes Leberversagen
Lee et al. NEJM 1993
Lee et al. Hepatology 2011
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Ätiologie - USA
Lee et al. Hepatology 2008
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Aetiologie & Überleben bei ALV
Lee et al. Hepatology 2008
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Anamnese I
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Anamnese II
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
ALT, AST, Bilirubin, GT, AP
Diagnose Hepatitis
Aetiologie (Enzymkonstellation, Höhe)
Albumin, Quick/INR, Faktor V
Synthese
Thrombozyten, Leukozyten, CRP
Kreatinin, E‘lyte, art. BGA einschl. Laktat
Komplikationen
Initiale Labordiagnostik I
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Glucose fehlende Glukoneogenese
LDH Schockleber
Beta-HCG
Toxikologie Screening
Paracetamolspiegel
Initiale Labordiagnostik II
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Hepatitis A selten fulminanter Verlauf 0,1 - 0,4 %
HAV-IgM 95% positiv bei Beginn Symptome
Hepatitis E Asien, Afrika, Mittelamerika, während SSW 10-20% Mortalität !
Reservoir (Nage-)Tiere und Trinkwasser mit Übertragung fäkal-oral
Wildschweine, auch Schweine -Mastbetriebe (USA-NY, S, F)
Inzidenz 3,2 % Toulouse
Organtransplantierte (HEV-IgG), HIV
bei chronischen Hepatopathien hohe Mortalität bis zu 70%
Männer > 60 Jahre (50% Kontakt zu Tieren, ohne Reiseanamnese)
IgM und IgG, HEV-RNA in Lausanne
Diagnostik - Hepatitis-Serologie
EASL Barcelona April 2012
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
selten fulminanter Verlauf 0.1 - 0,5 %
Mortalität bis 60%
HBsAg, HBc-Ak-IgM Hepatitis D-AK
z.T. fehlende Nachweisbarkeit von HBsAg IgM-HBc
HBV-DNA
Diagnostik - akute Hepatitis B
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
EBV, CMV
Herpesviren, Varizellen
HIV
Gelbfieber, Dengue
Antikörper - virale Hepatitis
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Autoimmunhepatitis IgG, ANA (antinukleärer Antikörper)
SLA, LKM, glatte Msk.-AK
Leberbiopsie
Autoimmunhepatitis-Score
M. Wilson tiefe AP, Bili > 340 umol/l, Bili/AP-Ratio >2,0
Hämolyse
Coeruloplasmin, Kupfer 24h-Urin
Autoimmunhepatitis / M. Wilson
Czaja et al. Hepatology 2002
Korman et al. Hepatology 2008
Lee et al. Hepatology 2011
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Akute Alkoholische Steatohepatitis Bilirubin > 100 umol/l oder Quick < 45 % schwere ASH
Maddrey-Score falls > 32 Mortalität 50% in 1-2 Monat
Leberbiopsie ! da in 20% weitere Noxe
Akute Schwangerschafts-Fettleberhepatitis
Autoimmunhepatitis
Labor - (transjuguläre) Leberbiopsie
Levin et al. Am J Med 1979
Maddrey et al. Gastroenterology 1978
Roberts et al. Hepatology 2008
Manns et al. Hepatology 2010
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Medikamentös-toxische Hepatitis
Paracetamol
Alpha-Amantidin (Speiseresten,Mageninhalt,Urin) USZ,USB
Akute alkoholische Steatohepatitis (ASH)
Virale Hepatitis A, B und E
Akute Schwangerschaftsfettleber, Eklampsie, HELLP
M. Wilson
Autoimmunhepatitis
Budd-Chiari-Syndrom, akute Pfortaderthrombosen
Ischämie / Hypoxie Schockleber (MI, LE…)
Anamnese - Labor - Bildgebung
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Massive Erhöhung (>10-fach):
akute toxisch, akute Virushepatitis, Autoimmunhepatitis,
ischämische oder hypoxische Leberschädigung
Mikael Sawatzki
Bilirubin 15 umol/l
Albumin 25,5 g/l
Glucose 2,1 mmol/l
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Schockleber - enzymatisches Muster
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Mikael Sawatzki
Gertsch T et al. Schweiz
Rundsch Med Praxis 2012
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
1. Leberwerte
2. Definition akutes Leberversagen
3. Ätiologie / Diagnostik
4. Verlauf / Komplikationen
5. Prognose
Übersicht
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Hirnödem häufigste Todesursache ! arterielles Ammoniak > 100 ug/dl erhöhtes Risiko für höhergradige HE
arterielles Ammoniak > 200 ug/dl Herniation Hirnstamm
Serum-Ammoniak < 75 ug/dl selten signifikante HE
Infekte zweithäufigste Todesursache ! Sepsis-like-shock-Syndrom, Sepsis, ARDS
Hypoglykämie Glukoneogenese↓, hepatischer Insulin-uptake
Hypokaliämie, Hyponatriämie, Mg, Ca, Phosphat
Metabolische Azidose, Alkalose
Hepato-renales Syndrom
Verlauf - Komplikationen
Clemmesen et al. Hepatology 1999
Bernal et al. Hepatology 2007
Lee et al. Hepatology 2011
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Koagulopathie bei ALV
Verminderte Bildung von plasmat. Gerinnungsfaktoren Fibrinogen
Prothrombin
Faktor II, VII, IX, X
Antithrombin III
Faktor V: Vitamin K-unabhängig, kürzeste HWZ
sensitiver Parameter zum Verlaufsmonitoring
Problem: Synthesestörung vs. Sepsis
Faktor VIII als einziger Faktor im vaskulären Endothel und nicht in der Leber
synthetisiert i.d.R. normal bei akutem Leberversagen
zur Differenzierung Sepsis/ALV (bei Sepsis ↓)
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Koagulopathie und Thrombozytopenie
Mikael Sawatzki
moderat
schwer
Munoz et al. Neurocrit Care 2008
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Problem Hämorrhagien
bei 1/3 Spontanblutung (intrazerebral und intraabdominell) ohne
Gerinnungssubstitution
Mangel an Gerinnungsfaktoren korreliert nicht mit Blutungsrisiko !
Substitution nur bei manifester Blutung, bzw. Eingriffe (ICP-Sonde) Quick < 20% (INR >7) mit Ziel: Quick > 20%, AT III > 50%
Vitamin K 5-10 mg s.c. (routinemässig)
Säuresuppression zur Vermeidung OGI-Blutungen
kontrovers rekombinanter Faktor VIIa da thrombotische KO
Gestörte Thrombozytenfunktion und Thrombozytenzahl ↓ TZ-Substitution < 10.000-20.000 /ul
oder wenn < 50.000 /ul bei Blutung bzw. invasiven Eingriffen
Lee et al. Hepatology 2011 & 2012
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
King‘s College - Kriterien
Clichy - Kriterien
entsprechend einer Letalität > 80% ohne Ltx
MELD - Score
Wann eine Lebertransplantation in
Erwägung ziehen ?
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
King´s College Kriterien
O'Grady et al. Gastroenterology 1989
Bernal W et al. Lancet 2002
McPhail et al. J Hepatol 2010
Lee et al. Hepatology 2011
Paracetamol-Intoxikation keine Paracetamol-Intoxikation
pH <7.3 (arteriell) oder
Laktat > 3.5mmol/l nach 4h (arteriell) oder
Laktat > 3.0mmol/l nach 12h (arteriell) oder
INR >6.5 (PT >100s) und
Kreatinin >300mcmol/l (>3.4mg/dl) und
Enzephalopathie III/IV
INR >6.5 (PT >100s) oder 3 von 5 der folgenden:
Alter ≤10J oder >40J
Non-A-Non-B-Hepatitis, Halothan, Medikamente
Ikterus-Enzephalopathie >7d
INR >3.5 (PT >50s)
Bilirubin >300mcmol/l (>17.5mg/dl)
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Laktat
- Paracetamol-induziertes ALV
Bernal et al. Lancet 2002
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Clichy Kriterien
Encephalopathie Grad III + IV
und Faktor V < 20% (Alter < 30 Jahre) Faktor V < 30% (Alter > 30 Jahre)
Bernuau et al., Hepatology 1991; 14: 49A
Bernuau et al. Hepatology 1991
Lee et al. Hepatology 2011
Mikael Sawatzki
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
0.957 × Log (Kreatinin mg/dl)
+ 0.378 × Log (Bilirubin mg/dl)
+ 1.120 × Log (INR)+ 0.643
seit 2/02 in den USA
seit 12/06 bei Eurotransplant implementiert
MELD
(Model of Endstage Liver Disease)
Wiesner R et al. Gastroenterology 2003
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
MELD Score – Nicht-Paracetamol-induziertes ALV
Katoonizadeh et al. Liver Int. 2007
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
MELD Score
- Paracetamol-induziertes ALV
Schmidt et al. Hepatology 2007
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Warum ?
AFP
- Paracetamol-induziertes ALV
Schmidt et al. Hepatology. 2005
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
ALV - Assoziation von
Troponin I mit klinischem Outcome
Parekh et al. Hepatology. 2007
60 - 74% aller 218 Patienten mit erhöhtem Troponin assoziiert mit erhöhter Mortalität & Morbidität
kein Marker für myokardiale Schädigung,
sondern eher Marker für metabolischen Stress
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
The Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA) Score
Vincent et al. Intensive Care Med. 1996
Ferreira et al. JAMA. 2001
Jones et al. Crit Care Med. 2009
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Prediction of Outcome in Consecutive 100
Patients With Acetaminophen-Induced ALV
Cholongitas et al. Hepatology 2006
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Akutes Leberversagen (Ikterus + Koagulopathie, HE)
! Hohe Spontanletalität 50 % ! Intensivstation schnelle Diagnostik und Einleitung der Therapie
Clichy, Kings-College
! Spontanletalität 80 % !
Transplantationszentrum
Fazit
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Leberschaden: ALT, AST, Bilirubin, LDH
Synthese: Albumin, Quick/INR, Faktor V
Aetiologie/Diagnose: medik.-toxisch, viral, autoimmun, M. Wilson
Biopsie: ASH, AIH, SSW,
Bildgebung: Lebergefässe
Verlaufsmontoring: Faktor V
Diff.-Diagnose ALV versus Sepsis: Faktor VIII
Komplikationen:
Tc, Quick, Kreatinin, pH/Lactat, Glucose, Lc/CRP
arterielles Ammoniak
Zusammenfassung I
Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013
Prognose: Ätiologie (Paracetamol, HAV)
Encephalopathie-Grad
Alter
Clichy, Kings-College
INR, Faktor V < 20-30%, pH < 7,3, Krea > 300, Bili, Laktat
MELD, SOFA
AFP, Troponin
Zusammenfassung II