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© LAGetSi Berlin Stand 05/2018
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Asbest-Anzeige (objektbezogen)
Landesamt für Arbeitsschutz, Gesundheits- schutz und technische Sicherheit Berlin - Referat III E - Turmstraße 21
10559 Berlin ____________________
aktuelles Datum Anzeigende Firma
Name:
Telefon:
Straße:
Fax:
PLZ, Ort:
Mobil:
Ansprechpartner:
E-Mail:
Zuständige Berufsgenossenschaft:
Anschrift der Baustelle Angaben zum Auftraggeber Name des Bauvorhabens (falls vorhanden)
Name des Auftraggebers (freiwillige Angabe)
Straße:
Straße
PLZ, Ort:
PLZ, Ort:
Telefon / Fax:
Angaben zum Bauherren (sofern bekannt) Name des Bauherrn (freiwillige Angabe)
Ansprechpartner:
Straße:
Name:
PLZ, Ort:
Telefon:
Angaben zum Personal: Aufsichtsführender, Vertreter und Gerätesachkundiger Name, Vorname
Qualifikation: Anzahl der Beschäftigten:
Art der Asbestprodukte Bezeichnungen der Asbestprodukte Menge Eigenschaft, Bindung Tätigkeitsart
Zeitraum der Tätigkeiten mit Asbest Beginn:
Ende: Dauer (Tage, Wochen, Monate):
per Fax an (030) 902 880 - 33 oder
per E-Mail an [email protected]
http://www.lagetsi.berlin.de/http://www.berlin.de/lagetsi/datenschutzerklaerung.703775.phpmailto:[email protected]
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Folgende Unterlagen liegen auf der Baustelle zur Einsicht bereit Betriebsanweisung nach GefStoffV Dokumentation der Unterweisung nach GefStoffV Ergebnisse der arbeitsmedizinischen Vorsorge - in Kopie Sachkundenachweis des Aufsichtsführenden Arbeitsplan Zulassungsbescheid nach GefStoffV - falls erforderlich Dokumentation der Gefährdungsbeurteilung (§ 6 ArbSchG in Verbindung mit § 7 GefStoffV) Filterbuch Prüfbücher der Geräte (Sauger, UHG, ...) - in Kopie Mess- und Analysenergebnisse
Beschreibung der verwendeten PSA Schutzanzug (Typ, Kategorie) Atemschutz (Atemanschluss , zum Beispiel Voll- oder Halbmaske, Filtertyp): Handschuhe (Kategorie, Art) sonstige verwendete PSA (falls erforderlich, zum Beispiel Helm, Schutzbrillen, Gesichtsschirme …)
Genaue Beschreibung aller angewendeten Arbeitsverfahren, der Arbeitsschritte und der Verkehrs- und Transportwege (Bitte ausführlich, es ist genug Platz vorhanden! Das Layout passt sich an. Der Arbeitsplan kann formlos als Anlage angefügt werden.):
Beschreibung der Arbeitsstelle, der Arbeitsschritte und Tätigkeiten (Was wird wo wie gemacht?) unter Nennung der verwendeten technischen Arbeitsmittel: Transport- / Verkehrswege (Wie gelangt das Material in den Abfallcontainer, wie die Beschäftigten in den Arbeitsbereich?): Absturzsicherung (Wenn nötig, wie wird sie realisiert?):
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Schwarz-Weiß-Anlage (Wo und wie werden Pausenraum / Sanitärbereich realisiert?): Staubsauger (Typ, Kategorie bzw. Filterklasse): Abschottungsmaßnahmen (falls erforderlich, wie werden sie realisiert?): Personalschleuse (falls erforderlich, wie wird sie realisiert?): Materialschleuse (falls erforderlich, wie wird sie realisiert?): Raumluftfilteranlage / RLT (falls erforderlich, wie wird sie realisiert?) Unterdruckaufzeichnung (falls erforderlich, wie wird sie realisiert?)
Gefährdungsbeurteilung gemäß § 6 GefStoffV wurde durchgeführt.
Fachkraft für Arbeitssicherheit und Betriebsarzt wurden bei der Gefährdungsbeurteilung hinzugezogen.
Kontrolle nach Abschluss der Arbeiten
Sichtkontrolle
Freimessung durch:
Ort Datum Unterschrift
Anzeige an die BG abgeschickt am: ___________________________________________________________
Asbest-Anzeige (objektbezogen)
DatumAK: Dauer Auswahl: [bitte ergänzen]Telefon: Fax: Mobiltelefon: E-Mail: Berufsgenossenschaft: Name AG: Straße AG: PLZ/Ort AG: Telefon AG: Name BH Ansprechpartner: Straße AP: PLZ/Ort AP: Anzahl Beschäftigte1: Anzahl Beschäftigte2: Anzahl Beschäftigte3: Eigenschaft1: [bitte ergänzen]Tätigkeitsart1: [bitte ergänzen]Eigenschaft2: [bitte ergänzen]Tätigkeitsart2: [bitte ergänzen]Eigenschaft3: [bitte ergänzen]Tätigkeitsart3: [bitte ergänzen]Eigenschaft4: [bitte ergänzen]Tätigkeitsart4: [bitte ergänzen]Beginn: Firmenname: Straße: PLZ/Ort: Anrede: [bitte ergänzen]Ansprechpartner: Name Bauvorhaben: Straße BV: PLZ/Ort BV: Firmenname BH: Anrede BH: [bitte ergänzen]Straße BH: PLZ/Ort BH: Name, Vorname Aufsichtsführender1: Qualifikation1: [bitte ergänzen]Name, Vorname Aufsichtsführender2: Qualifikation2: [bitte ergänzen]Name, Vorname Aufsichtsführender3: Qualifikation3: [bitte ergänzen]Bezeichnung Asbestprodukt1: Menge Asbestprodukt1: Maßeinheit1: [bitte ergänzen]Bezeichnung Asbestprodukt2: Menge Asbestprodukt2: Maßeinheit2: [bitte ergänzen]Bezeichnung Asbestprodukt3: Menge Asbestprodukt3: Maßeinheit3: [bitte ergänzen]Bezeichnung Asbestprodukt4: Menge Asbestprodukt4: Maßeinheit4: [bitte ergänzen]Ende: Dauer: BA GefStoffV: OffAbsturzsicherung: Dokumentation GefStoffV: OffErgebnisse arbVS: OffSachkundenachweis: OffArbeitsplan: OffZulassungsbescheid GefStoffV: OffDokumentation Gefährdungsbeurteilung: OffFilterbuch: OffPrüfbücher: OffMess- und Analysenergebnisse: OffSchutzanzug: Atemschutz: Handschuhe: PSA: Arbeitsstelle: Verkehrswege: SW-Anlage: DatumBG: Staubsauger: Abschottung: Personalschleuse: Materialschleuse: RLT: Unterdruckaufzeichnungen: Gefährdungsbeurteilung nach § 7 GefStoffV: OffFASi/BA wurden hinzugezogen: OffSichtkontrolle: OffKontrollart: [bitte ergänzen]Freimessung: OffFreimessung Firma: Ort: DatumUS: