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Medizintechnik Universität Bonn
Thorakoskopie
Prof. Dr. M. Wolff
Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein St. Elisabeth Mayen
St. Elisabeth Mayen
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Thorax Anatomie
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Bronchoskopie Bronchialkarzinom
Mediastinoskopie Biopsie Lymphknoten
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Thorakoskopie: Voraussetzungen
Pneumothorax • Spontanatmung
• Seitengetrennte Beatmung (Doppellumentubus)
Starre Endoskope
Winkeloptiken
Videoendoskopie
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Pneumothorax • Luftansammlung zwischen
Pleura parietalis und Pleura viszeralis
• Kollaps der Lunge • Aufhebung des Unterdruckes im
Pleuraspalt
6
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Doppellumen-Intubation Seitengetrennte Beatmung
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F. Sauerbruch: Unterdruckkammer zur Ausschaltung des Pneumothorax bei intrathorakalen Eingriffen. Zbl Chir 1904
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Eiserne Lunge: Unterdruckbeatmung bei Poliomyelitis
Guiness-Buch der Rekorde: June Middleton starb 2009 im Alter von 83 Jahren nach 60 Jahren an der Eisernen Lunge in Australien
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Therapie von Tbc-Kavernen mit Pneumothorax C. Forlanini 1888
10
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Videoassistierte Thorakoskopie VATS
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Videoassistierte Thorakoskopie
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Endoskopische Linearstapler Single Use Klammernahtgerät
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Thorakoskopie Spiegelung des Pleuraraumes
• Diagnostisch:
• Biopsien, Abklärung von Ergüssen
• Therapeutisch:
• Pleurodesen
• Keilresektionen
• Lungen-Resektionen
• Zugang zur Wirbelsäule Mediastinum, Herz
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Pneumothorax Pathophysiologie
• Ventilmechanismus –
Spannungspneumothorax (10 -25 mmHg)
• Kompression der kontralateralen Lunge
• Kompression der V. cava superior – obere Einflußstauung
• Schocksymptomatik: RR, HF
15
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Primärer Spontanpneumothorax (PSP)
• Typisch: Meist bei leptosomen Männern < 30 Jahre • Inzidenz: Männer: 18 – 28/100.000, Frauen 1,2 – 6/100.000 • Risiko Rauchen: Männer 20 - fach erhöht, Frauen 9 - fach erhöht • Spieler von Blasinstrumenten, Taucher, Stewardessen erhöhtes
Risiko??
• Blebs: Ruptur subpleuraler Alveolen (interstitielles Emphysem) kein Mesothel • Bullae: alveoläres lokalisiertes Emphysem Mesothel-Auskleidung
16
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Therapie-Optionen bei Spontanpneumothorax
• Beobachtung asymptomatisch, stationär 2 Tage, Rö-Kontrolle, O2-Gabe
• Nadelaspiration ??
• Katheter-Drainage (CASP) Pleurocath + Sog, z.B. nach iatrogenem Pneu
• Thoraxdrainage (+ Pleurodese)
• Videothorakoskopie • Thorakotomie Pleurolyse, Bullaresektion, Pleurodese
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Thoraxdrainagen: Mythen
• Eine Thoraxdrainage muß beim Patiententransport abgeklemmt werden ??
• Das Drainagesystem muß
unterhalb des Thorax-Niveaus liegen ??
• Thoraxdrainage muß vor dem Ziehen abgeklemmt werden ??
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Bülau-Drainage G. Bülau (1835-1900)
V. Monaldi (1899-1969)
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Zwei-Kammersystem Integriertes Drei-Kammersystem
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Rezidivprophylaxe • Bei Erstereignis:
nur Drainage Rezidivrate ca. 30 -35% in 2 Jahren
• Bei 1. Rezidiv:
62% weitere Pneus
• Risikofaktoren:
Lungengerüsterkrankungen, bds. große Bullae, Berufstaucher, Pilot Beratung !
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Thorax-HR-CT nach Expansion der Lunge Basis der Beratung des Patienten
in 80 - 90% Bullae
Größe, Seitenverteilung, Lungenstruktur
21
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Primärer Spontanpneumothorax: Thorakoskopie-Indikationen
Erstereignis • Persistierender Pneumothorax >5-7 Tage • Kollaps nach Abklemmen • Persistiende Parenchymfistel >7 Tage trotz suffizienter Drainage • Bilateraler Pneu, Hämatopneumothorax, kontralat.
Pneumonektomie • Spannungspneu, Totalatelektase
Rezidivpneumothorax ipsilateral oder kontralateral • Nach individueller Aufklärung aufgrund des CT sichtbare Bullae Berufsrisiko Auslandsaufenthalte
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Rezidivprophylaxe • Videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
• Abtragung der bullatragenden Lungenanteile (parenchymsparende atypische Keilresektion)
• Apikale Pleurodese (Pleurektomie, Pleurakoagulation)
• Allgemeinanästhesie • Doppellumen-Tubus • Seitenlage
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VATS Rezidivrisiko 1-5%
24
Resektion von Bullae und Blebs
mit Linear-Cuttern
Apikale Pleurodese
Argon-Beam-Koagulation oder
Pleurektomie
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25
VATS: Talkum-Pleurodese • Chemische Pleuritis
• Pulverisiertes Magnesium Silikat (Asbestfrei!)
•Durchmesser: < 35 µm
5 – 10 g
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Maligner Pleuraerguss Pathophysiologie
• gestörte Lymphdrainage
mediastinale LK-Metastasen/Lymphome
post Radiatio
Tumorbefall der parietalen Pleura
• gestörte Kapillarpermeabilität
Inflammation, Tumorgefässe
• gestörte hydrostatische und osmotische Drücke
Hypoalbuminämie, Herzinsuffizienz, Atelektase
• Aszites
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Prognose bei malignem Pleuraerguss
•
•
80%
50%
30%
15%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 Mon. 3 Mon. 6 Mon. 12 Mon.
Nach: Sahn SA. Management of malignant pleural effusions. Monaldi Arch Chest Dis 56:394-9, 2001
Überleben nach Diagnosestellung
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Primarius bei malignem Pleuraerguss
Johnson WW. Cancer 56:905, 1985
Männer 60%
• Primärtumor % • Lunge 49 • Lymphom 21 • unklar 11 • Gastrointest. 7 • Urologisch 6 • Melanom 1.4 • andere 3.5
Frauen 40%
• Primärtumor % • Mamma 37 • Ovar 20 • Lunge 15 • • unklar 9 • Lymphom 8 • Gastrointest. 4 • Melanom 3.2 • andere 1.6
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Symptome bei malignem Pleuraerguss
Dyspnoe 96%
Atelektase, Lymphangiosis, Mediastinalverlagerung
Schmerzen 57%
• Husten 44%
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Diagnostik: US, Rö-Thorax, (CT)
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Maligner Pleuraerguss
Palliative Therapieoptionen
• Pleurapunktionen
• Pleuradrainage • dick, temporär
• dünn, permanent • Pleuro-peritonealer Shunt
• Pleurodese
• Pleurektomie
Effekt
Risiko
AZ
ÜLZ
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Chemische Pleurodese
• Erfolgsrate Nachteil
• Talkum 70 - 100 % „ARDS“ 1%
• Bleomycin 60 - 80 % teuer
• Tetracyclin 60 - 80 % Schmerzen
Schmerzen: 7 – 43 % Fieber: 10 – 59 %
• Nach: Sahn AS 2001
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Fehlende Besserung der Dyspnoe nach
Punktion/Drainage eines malignen PE
• Gefesselte Lunge (trapped lung)
• Atelektase (endobronchialer Tumor)
• Lymphangiosis carcinomatosa
• Tumor-Embolie
• Lungenembolie
Keine Pleurodese !
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Talkum-Pleurodese
• Pulverisiertes Magnesium Silikat
• Verunreinigungen mit anderen Mineralien
• Durchmesser: < 35 µm
5 – 10 g
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Videoassistierte Thorakoskopie + Talkumpleurodese
Lösung von gekammerten Ergüssen
Pleurabiopsie unter Sicht
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!