Lernende Systeme im
Gesundheitswesen
Beispiel:
Mammographie-Screening-Programm
Dr. med. Gerold Hecht
Leiter Referenzzentrum Mammographie Nord
Oldenburg
Mammographie-Screening-Programm
• Bevölkerungsbezogen (alterseingegrenzt,
Einladungssystem nach Meldeamtsdaten)
• Qualitätsgesichert (technisch, medizinisch)
• Ständig evaluiert in Bezug auf die einzelne
Untersuchung und auf das Gesamtprogramm
• Anlehnung an Europäische Leitlinien
Programmstrukturen
Screening-Einheit (SE)
Organisation, Controlling, QS
Abklärungseinheit(en) (AE)
(bildgebende Abklärung, Biopsie)
Mammograpie-Einheit(en) (ME)
Mammographie-ErstellungPathologie(n)
Kooperierende
Krankenhäuser
regional ca. 1 Mio. Einwohner
Referenzzentrum
Evaluation, Fortbildung, Betreuung
Zentrale Stelle (ZS)
Einladungswesen KV/KK
Krebsregister (KR)
Meldeämter
Landesebeneüberregional (15-20 SE)
Kooperationgemeinschaft Mammographie
(Evaluation, Organisation, Koordination)
Bundesebene
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Aktueller Stand der Umsetzung
2005 2006 2007
0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%
Flächendeckung bezogen auf die Mammographie-Einheiten
©
6 von 94 SE (6,4%) 38 von 94 SE (40%) 79 von 94 SE (84%)
2008
93 von 94 SE (99%) 94 von 94 SE (100%)
2009
Screening-Ablauf: Einladung bis Befundmitteilung
Einladung
Erstellung der Mammographie-Aufnahmen
Doppelbefundung der Mammographie-Aufnahmen
Konsensuskonferenz
Befundbrief an
Teilnehmerin:
unauffällig/
gutartig
Nachricht an
Teilnehmerin:
auffällig/
abklärungsbedürftig
mindestens ein
Befunder diagnostiziert
eine Auffälligkeit
beide Befunder ohne
auffälligen Befund
Wenn von Teilnehmerin gewünscht:
auch Befundbrief an Haus- und/oder Frauenarzt
Verantwortlichkeit
Zentrale Stelle
MTRA unter Verantwortung des PVA
Befunder
PVA, Befunder
weitere Abklärung
erforderlich
keine Abklärung
erforderlich
PVA
Screening-Ablauf: Abklärungsdiagnostik
Befundbrief an Teilnehmerin (auffällig/abklärungsb.)
mit Einladung zur Abklärungsdiagnostik
Verantwortlichkeit
PVA
PVA
PVA oder Arzt, welcher Biopsie durchführt
Pathologe, Referenzpathologe, PVA
Befund
benigne
PVA, Pathologe
Abklärungsdiagnostik: bildgebende Untersuchung
Abklärungsdiagnostik: BiopsieEntlassung in
Routine-Intervall
Histologie
Präoperative multidisziplinäre Fallkonferenz
Gespräch mit betroffener Frau
Therapie (OP)
Postoperative multidisziplinäre Fallkonferenz
Entlassung in
Routine-Intervall
Befund
benigne
Befund maligne/
malignitätsverdächtig
Malignitätsverdacht
nicht ausgeräumt
PVA
Operateur
PVA, Pathologe
Rechtliche Grundlage
• Bundesmantelverträge Ärzte
Ärzte/Ersatzkassen (BMV-Ä)Anlage 9 (Besondere Versorgungsaufträge) Nr. 9.2
• Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
Abschnitt B Nr. 4
• Röntgenverordnung§ 25 Zulassung durch Landesgesundheitsbehörden
§§ 16, 24, 28 etc. Sachverständigen-RL, Qualitätsicherungs-RL
• Landesgesetze und –verordnungenMelderecht, Datenschutz, Krebsregister
• European guidelines for quality assurance in mammography
screening (4. Edition) = Europäische Leitlinien
Lernendes System durch Qualitätsförderung und Evaluation
• Interne Qualitätssicherung in der Screening-Einheit
• Vernetzte Qualitätssicherung in den Referenzzentren
• Prüfungen der Bildqualität und Technik
• Laufende Aus- und Fortbildungen
• Mindestzahlen
• Normengebung und Anpassung
• Zertifizierung und Rezertifizierung
• Programmevaluation in Vernetzung mit
Krebsregistern
Interne Qualitätssicherung in der Screening-Einheit
• Überprüfung der Bildqualität der MTRA
• Überprüfung der Befunderqualität
• Überprüfung der Ergebnisse der minimal invasiven Biopsien und genaue Dokumentation der Biopsien mit unzureichendem Ergebnis
• Überprüfung der Ergebnisse der post-OP-Konferenz und genaue Dokumentation der Diskrepanzen zur prä-Op-Konferenz
• Regelmäßige Besprechung der Intervall-Ca
Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung
• Spezielles Ausbildungsprogramm für alle
Teilnehmer an Screening-Kette
• Kurse, angeleitete praktische Tätigkeit,
Prüfungen zur Zulassung
• Regelmäßige Pflichtfortbildung
• Mindestzahlen
• Regelmäßige Prüfungen
Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung
• Fortbildungskurse für Ärzte und MTRA in 2-
Jährlichen Abständen vermitteln
Programmweiterentwicklungen und trainieren
Erstellung und Befundung
• Mindestzahlen für Befunder und PVA in der
Abklärung sichern fachliche Professionalität
• Mindestzahlen für Ärzte in der Screeningkette
sichern hohen medizinsichen Standard
Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung
• Fallsammlungsprüfung für Befunder und PVA
• Zulassungsprüfung
• Jährliche Pflichtprüfung zur Aufrechterhaltung
Bildqualität und Technik
• Überprüfung von 20 Fällen pro Screening-
Einheit in 2 Jahren in Bezug auf Bildqualität
• Überprüfung von 10 Abklärungsfällen pro
Screening-Einheit in 2 Jahren in Bezug auf
Prozeßqualität
• Technische Prüfung der Mammographie-
Geräte täglich, monatlich, jährlich
• Beratung, Schulung und Auflagen bei
Mängeln
Qualitätssicherung durch Zertifizierung und Rezertifizierung
• Fachliche Befähigung
• Apparative Ausstattung
• Räumliche Voraussetzungen
• Arbeitsablauf und Kooperationen
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Evaluation der Ergebnisse
IR: Hintergrundinzidenz
1 Sofern die dargestellten Referenzwerte der 4. Auflage in Hinblick auf die vorhergehende 3. Auflage geändert wurden
werden die abweichenden Referenzwerte aus der 3. Auflage in Klammern angegeben.
2 minimaler Referenzbereich (acceptable level) für Erst-Screening-Untersuchungen gemäß Empfehlung der EU-Leitlinien
3 empfohlener Referenzbereich (desirable level) für Erst-Screening-Untersuchungen gemäß Empfehlung der EU-Leitlinien
Qualitätssicherung durch Detektion der Intervallkarzinome
Screening-
Mammogr.
abschließendes
Ergebnis:
negativ
fristgerechte
Wiedereinladung
zur Screening-
Mammogr.
2 Jahres-Intervall
CACA
kurativ
diagnostiziert
klinisch auffällig,
Ultraschall-Kontrolle,
etc.
< 2 Jahre
nicht
fristgerechte
Teilnahme
am Screening
kein Intervall-Ca
CA
Zeit