Lokal appliziertes Vancomycin-Pulver in der Wirbelsäulenchirurgie
Panzenböck L.1, Reeh C.1 , Becker P.1, Schiefthaler V.2, Ogon M.1
1Orthopädisches Spital Speising, Wien 2Krankenhaus Göttlicher Heiland/Labcon Wien
o Infektionsrate nach Fusionsoperationen: 2-7%
o Nach BS-OP: 0.2-3% Spondylodiszitis
o Begleitend: Psoas-Abszess, Epiduralabszess
o Selten: Meningitis (0.1-0.4%)
o Definition eines Infekts in der Literatur sehr uneinheitlich, Gold Standard: CDC Kriterien
o Empirische Primärtherapie:
• Cefuroxim (Curocef) 3g i.v. 1-0-1
• Moxifloxacin (Avelox) 400mg po 1-0-0
• Rifampicin (Rifoldin) 450mg p.o. 1-0-1
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Infektionen in der Wirbelsäulenchirurgie
o Murray Collection: Zwischen 1917 und 1954 gesammelte Bakterien
• Vollständig sensibel, keine Resistenzen
o 1937 Einführung Sulfonamide
• Ende 1930: Resistenzen erstmals berichtet
o 1928 Entdeckung Penicillin – 1945 Massenproduktion
• 1940 Entdeckung bakterielle Penicillinase
o Unterschiedliche Resistenzmechanismen: Intrinsische Resistenz, Mutation (am häufigsten),...
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Antibiotika & Resistenzentwicklung
o Hohe lokale Konzentration in der Wundhöhle
• Auch “resistente“ Bakterien werden eradiziert
• Vermeidung von Resistenzentwicklung
o Nur geringe Mengen des Antibiotikums sollen in den Blutkreislauf gelangen.
• Minimierung von Nebenwirkungen
o Idee der intraoperativen, lokalen Prophylaxe von Wundinfekten
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Lokale Antibiotika-Applikation
o Schlechte Gewebegängigkeit (eigentlich ein Nachteil)
o Breites Spektrum
o Altes, sicheres Antibiotikum (seit 1958 zugelassen)
o Günstig, viele Anbieter, gute Verfügbarkeit
o Off-Label Anwendung
o Bereits 1967 Anwendung von Antibiotika-Lösungen in der Abdominalchirurgie
o Erstmalig in Herz-Thorax Chirurgie angewendet (2011)
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Warum Vancomycin?
o In der Wirbelsäulenchirurgie erstmals von Sweet et al publiziert
o Mittlerweile die Anwendung in mehreren Studien bei über 10.000 Patienten publiziert
o Wenig „Level I Evidence“
• Kaum randomisierte, kontrollierte Studien
• Viele retrospektive Fallserien, Kohortenstudien usw.
• Gleiche/schlechtere Datenlage in Herz-Thorax Chirurgie
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Vancomycin
Sicherheit ✓
Wirksamkeit ✓/✗
o Randomisierte, kontrollierte Studie
o 1g Vancomycin Pulver intraoperativ (vor Wundverschluss)
o Patient + Prüfer verblindet
o PLIF (1 oder 2 Etagen)
o Endpunkte:
• Infektionsrate - CDC Kriterien (Hauptzielparameter)
• Revisionsrate (Nebenzielparameter)
• CRP Verlauf (Nebenzielparameter)
o Pharmakokinetische Daten, Sicherheitsdaten (AMG Studie)
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Studie Orthop. Spital Speising
Patientenkollektiv Fallzahl 132
Weiblich 61.9%
Alter (SD) 66y (±10.5)
BMI (SD) 27 (±4.1)
Größe (SD) 169cm (±9.4)
Gewicht (SD) 78kg (±14.7)
Raucher 24%
Zig/Tag (Min-Max) 16 (5-40)
1-Etagen PLIF 84%
2-Etagen PLIF 16%
Patientenkollektiv Fallzahl 132
Weiblich 61.9%
Alter (SD) 66y (±10.5)
BMI (SD) 27 (±4.1)
Größe (SD) 169cm (±9.4)
Gewicht (SD) 78kg (±14.7)
Raucher 24%
Zig/Tag (Min-Max) 16 (5-40)
1-Etagen PLIF 84%
2-Etagen PLIF 16%
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Demographics
o Vancomycin Konzentration in:
• Wundhöhle (Drainage Flüssigkeit, 1.+2. postop. Tag)
• Blut (1.-3. + 5. postop. Tag)
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Pharmakokinetik
Empfohlene Konzentration bei i.v. Anwendung:
• Spitzen-Werte: 30-40 µg/ml • Tal-Werte: 5-10 µg/ml
Gewebekonzentration ca. 4µg/ml
Postoperativer Tag 1. 2. 3. 5.
Konzentration im Blut nachweisbar
7.8% 1.9% 0% 0%
Maximum [µg/ml] 2.0 0.3 - -
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Konzentration im Blut?
o 132 Patienten haben 6-Wochen Kontrolle abgeschlossen
o Derzeit kein signifikanter Unterschied nachweisbar
o Geplante Fallzahl noch nicht erreicht
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Wirksamkeit?
Vancomycin Kontrolle Signifikanz
Total 64 68 -
Wundinfektion 5 (7.8%) 8 (11.8%) 0.446
Revision (wg. SSI) 5 (7.8%) 4 (5.9%) 0.660
Vancomycin Kontrolle Signifikanz
Total 64 68 -
Wundinfektion 5 (7.8%) 8 (11.8%) 0.446
Revision (wg. SSI) 5 (7.8%) 4 (5.9%) 0.660
o Daten zur Resistenzentwicklung bei lokaler Applikation:
• Akne-Therapie, Atopische Dermatitis
• Ophthalmologie (intravitreale Injektionen)
o Resistenzentwicklung bei repetitiver Anwendung dokumentiert
o Allerdings keine Daten zur Resistenzentwicklung:
• Bei Vancomycin-Applikation
• Bei vergleichbaren, supratherapeutischen Konzentrationen
• Bei intraoperativer Applikation
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Resistenzentwicklung?
o In unserer Studie derzeit keine Nebenwirkungen dokumentiert
o Literatur:
• Ein Fall: Kreislaufkollaps nach anaphylaktischem Schock
• Meta-Reviews: Applikation gilt als sicher
o Langzeit-Folgen?
• Osteoblasten/Fusions-Rate: In-Vitro:
In-Vivo (Ratte):
In-Vivo (Mensch): noch keine Daten
• Dura-Fibroblasten: In-Vitro:
In-Vivo: noch keine Daten
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Nebenwirkungen?
+/- +
-
o Wirksamkeit noch nicht endgültig geklärt. Viele retrospektive Studien sehen einen Vorteil der Applikation.
o Hohe Wundkonzentrationen, gleichzeitig kaum nachweisbare Blutspiegel
o Anwendung sicher, Langzeiteffekte noch nicht abschätzbar
o Resistenzentwicklung möglich, jedoch keine Daten darüber
o Breite prophylaktische Anwendung?
• Eher NEIN
o Anwendung in Risikopatienten, Revisionen?
• Eher JA
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