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Folie 1
Herausforderungen in der ärztlichen Behandlung
demenzkranker Menschen
Dr. Martine Grümmer
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Folie 5
Demenz
Erworbenes Defizit der kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten
-> Beeinträchtigung der sozialen Funktionen
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Folie 6
Demenz
Vor allem betroffen· Kurzzeitgedächtnis· Denkvermögen· Sprache· Motorik· Persönlichkeitsstruktur (manchmal)
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Folie 7
Demenz
Veränderung der Gehirnstruktur
-> Veränderung der Gehirnfunktion
-> Erhöhte Vulnerabilität
-> Symptombildung unter best.
Umweltbedingungen
Veränderungen im psychischen Erleben und
Verhalten (Vulnerabilitäts-Stress-Modell)
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Folie 8
Aufbau des Vortrags
> Formen der Demenz
> Delir bei Demenz
> neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
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Folie 9
Aufbau des Vortrags
> Formen der Demenz
> Delir bei Demenz
> neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
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Folie 10
Formen der Demenz
Degenerative Demenz
Vaskuläre Demenz = VAD
Sekundäre Demenz
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Folie 11
Degenerative Demenz
Alzheimer-Krankheit = DAT
Frontotemporale Demenz
Lewy-Körperchen Demenz
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Folie 12
Symptome der Alzheimer´scher Erkrankung
- gewöhnlich schleichend, langsame und stetige
Entwicklung über mehrere Jahre
- Gedächtnisstörungen als Hauptmerkmal
-weitere Merkmale:
Aphasie, Agraphie, Alexie und Apraxie
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Folie 13
Vaskuläre Demenz = VAD
- VAD mit akutem Beginn
- Multi-Infarkt-Demenz (vorwiegend kortikale
Demenz mit allmählichem Beginn)
- Subkortikale vaskuläre Demenz (klin. Bild
erinnert an M. Alzheimer)
- Gemischte kortikale und subkortikale Demenz
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Folie 14
Sekundäre Demenz
- Pick-Krankheit- primäre Parkinson-Syndrom- HIV-Krankheit- Chorea-Huntington- Creutzfeld-Jakob-Krankheit- Demenz bei anderswo klassifizierten
Krankheiten
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Folie 16
Umwelteinflüsse und subjektives Erleben der Betroffenen
- Kommunikation mit den Behandlern und Pflegenden
- Körperliche Umstände (z.B. Schmerzen, Harnverhalt)
- Milieubedingungen
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Folie 17
Aufbau des Vortrags
> Formen der Demenz
> Delir bei Demenz
> neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
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Folie 18
Delir bei Demenz
Definition Delir
= sich über einen kurzen Zeitraum
entwickelnde Bewusstseinsstörung mit
Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen,
die auf einer organische Grundlage beruht
und durch unterschiedliche Faktoren
ausgelöst werden kann.
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Folie 19
Delir bei Demenz
Inzidenz
- für Patienten > 65 Jahren im
Allgemeinkrankenhaus 6 – 56 %;
- nach Operationen oder während einer
intensivmedizinischen Behandlung
wahrscheinlich noch häufiger.
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Folie 20
Delir bei Demenz
= unspezifisches hirnorganisches Syndrom
Schweregrad:- leicht bis sehr schwer
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Folie 21
Symptome des Delirs
Leitsymptom:
Bewusstseinsstörung
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Folie 22
Symptome des Delirs
weiter charakteristische Symptome:
kognitive Störungen
-Beeinträchtigungen der Kurzzeitgedächtnisses und Störungen der Orientierung.
- Zusätzlich können vorkommen: Wahnsymptome, Wahrnehmungsstörungen, insbes. illusionäre Verkennungen und optische Halluzinationen
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Folie 23
Symptome des Delirs
weiter charakteristische Symptome:
psychomotorische Störungen
Hyper- oder Hypoaktivität mit zum Teil raschem Wechsel
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Folie 24
Symptome des Delirs
weiter charakteristische Symptome:
Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
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Folie 25
Symptome des Delirs
weiter charakteristische Symptome:
affektive Auffälligkeiten
Ängstlichkeit
Reizbarkeit
depressive oder euphorische Verstimmung
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Folie 26
DelirVerlauf
- akuter Beginn innerhalb von Stunden bis
Tagen
- oft kommt es zu einer nächtlichen
Verschlimmerung
Ätiologie
- Auslösung durch die Interaktion
prädisponierender u. auslösender Faktoren.
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Folie 27
Prädisponierende Faktoren des Delirs
- !! Höheres Alter (älter als 65 Jahre)
- Männliches Geschlecht
- !! Demenz und andere kognitive Störungen- Sensorische Beeinträchtigungen
(Seh-, Hörminderung)
- Einnahme multipler Medikamente
- schwere körperliche Erkrankungen
- reduzierter Allgemein- u. Ernährungszustand
- Immobilität
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Folie 28
Auslösende Faktoren des Delirs
- Akute zentralnervöse Erkrankungen
- Akute Allgemeinerkrankungen
- Störung des Wasser- und Elektrolythaushalts
- Metabolische Entgleisungen, Hypoxie
- Diagnostische und therapeutische Eingriffe,
insbesondere Operationen
- Psychische Belastungsfaktoren
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Folie 29
Delir auslösende Faktoren
Substanzen
- Nebenwirkungen von Medikamenten
- Intoxikationen
- Entzug von Substanzen mit Abhängigkeitspotential
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Folie 30
Therapie des Delirs
„Entgiften und Bewässern“
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Folie 31
Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Delir
- engmaschige medizinische Überwachung und kontinuierliche Beobachtung des Patienten; insbes. muss Verschlechterung der Symptomatik erkannt werden
- ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz
- ausreichende Sauerstoffversorgung
- aktuell nicht relevante Substanzen absetzen
-möglichst niedrige Dosierung der notwendigen Medikamente
-Behandlung auslösender Erkrankung
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Folie 32
Therapie des Delirs
Bei den übrigen Delirien, v.a. den hyperaktiven Formen:
1.Wahl = Antipsychotika
z.B. Haloperidol (Haldol®) (außer bei M. Parkinson und Lewy-Körper-
Demenz)
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Folie 33
Atypika bei Delir
z.B. Risperidon, Quetiapin
Hinweise auf eine mit Haloperidol vergleichbare
Wirksamkeit zur Behandlung eines Delirs.
Empfohlene Dosen bei älteren Patienten:
Risperidon(Risperdal®) - 2 mal 0,5 mg
Quetiapin (Seroquel®) - 2 mal 25 mg ( b. psychotischen Sympt.
i.R. v. Demenzerkrankungen = off-label)
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Folie 34
Benzodiazepine bei Delir
Einsatz von Benzodiazepinen
- wird kontrovers diskutiert
- mögliche paradoxe Reaktionen mit Verschlimmerung
der deliranten Symptomatik
- Risiko der Übersedierung und Atemdepression
- wird bei ausgeprägter psychomotorischer Erregung
zusätzlich zur antipsychotischen Medikation
empfohlen
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Folie 35
Aufbau des Vortrags
> Formen der Demenz
> Delir bei Demenz
> neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
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Folie 36
Cluster der psychischen und Verhaltenssymptome bei Demenz
Psychose 38% Hyperaktivität 64%Wahn Agitation/AggressionHalluzinationen Disinhibition
Nächtliche UnruheIrritabilitätAuffälliges psychomotor. Verhalten
Affekt 59% Apathie 65%Depression Apathie Angst Appetitänderung
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Folie 37
neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
Medikamentöse Behandlung
- Antidementiva
- Psychotrope Medikation außer Antidementiva
Antipsychotika
Benzodiazepine
Antidepressiva
Antikonvulsiva
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Folie 38
neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
Medikamentöse Behandlung
- Antidementiva
- Psychotrope Medikation außer Antidementiva
Antipsychotika
Benzodiazepine
Antidepressiva
Antikonvulsiva
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Folie 39
Antidementiva
Donepezil (Aricept®) und Galantamin (Reminyl®)
schwache Wirksamkeit auf psychische und
Verhaltenssymptome bei Pat. mit leichter bis
mittelschwerer Alzheimer-Demenz
Memantin (Axura®, Ebixa®) bei moderater bis schwerer
Alzheimer-Demenz
Rivastigmin (Exelon®)
speziell bei Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen-
Demenz
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Folie 40
neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
Medikamentöse Behandlung
-Antidementiva
-Psychotrope Medikation außer Antidementiva
Antipsychotika
Benzodiazepine
Antidepressiva
Antikonvulsiva
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Folie 41
Psychotrope Medikation außer Antidementiva
Vorsicht:
- Medikamente mit anticholinerger Wirkung sind zu
vermeiden
- Medikamente mit sedierender Wirkung sind
vorsichtig einzusetzen
- Verfahrensweisen bzgl. psychotroper Medikamente,
die bei älteren Menschen zu beachten sind, gelten
bei Demenzkranken in besonderem Maße
- Pharmakologische Interaktionen beachten
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Folie 42
neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
Medikamentöse Behandlung
-Antidementiva
-Psychotrope Medikation außer Antidementiva
Antipsychotika
Benzodiazepine
Antidepressiva
Antikonvulsiva
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Folie 43
Neuroleptika bei Demenz
Klassische Neuroleptika
- Haloperidol (Haldol ®)- Melperon (Eunerpan®)- Pipamperon (Dipiperon®)
Atypische Neuroleptika
- Risperidon (Risperdal®)- Quetiapin (Seroquel®) (b. psychotischen Sympt. i.R. v.
Demenzerkrankungen = off-label)
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Folie 44
Neuroleptika bei Demenz
Wesentliche Bedenken (Auswahl)- anticholinerge und extrapyramidale UAW - Hypotonien- Sedierung- Sturzgefahr- erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit
Demenz- Störung der Herz-Kreislauf-Funktion
(Hypotonie, EKG/QTc-Zeit)
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Folie 45
Indikationen für Antipsychotika bei Demenz
Haloperidol (Haldol®)
- Aggressivität bei Demenzkranken
- akute psychomotorische Erregungszustände
- Tagesdosis 1-2 mg
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Folie 46
Antipsychotika bei Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz
- Bes. Risiko für NW, insbes. i.S. ausgeprägter
Verschlechterung der Beweglichkeit und Vigilanz
=> Antipsychotika kontraindiziert
- Möglich:
· Clozapin (Leponex®) in geringer Dosierung;
antipsychotisch wirksam
· Quetiapin (Seroquel®) etwas
schlechter wirksam als Clozapin
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Folie 47
neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
Medikamentöse Behandlung
-Antidementiva
-Psychotrope Medikation außer Antidementiva
Antipsychotika
Benzodiazepine
Antidepressiva
Antikonvulsiva
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Folie 48
Benzodiazepine
Problematisch wegen
- Negative Effekte auf Kognition
- Sturzgefahr
- Mögliche paradoxe Reaktionen
- Abhängigkeitspotential
- Delir-Gefahr bei plötzlichem Absetzen
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Folie 49
Benzodiazepine
Möglich:
in Ausnahmefällen Einzeldosen kurzwirksamer
Präparate, z.B.
- Lorazepam (Tavor®) - Oxazepam (Adumbran®)
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Folie 50
Benzodiazepine bei Demenz
- regelmäßiger Benzodiazepin-Gebrauch bei 9 – 15% der Bevölkerung ab 75 Lebensjahren
-bei chronischer Einnahme Gefahr der schleichenden Intoxikation mit gefährlichen Folgen
-Stürze, kognitive Beeinträchtigungen
- diagnostische Fehlschlüsse (pseudodemente, apathisch-adyname und depressive Zustandsbilder)
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Folie 51
Benzodiazepine bei Demenz
Mögliche Therapie-Alternativen- Baldrian (Valdispert®)- sedierende Antidepressiva, z.B. Mirtazapin(Remergil®), Trazodon (Thombran®),
- Zopiclon (Zop®); Zolpidem (Stilnox®)- Opipramol (Insidon®)- niederpotente Neuroleptika, z.B. Melperon(Eunerpan®), Pipamperon (Dipiperon®)
-nichtmedikamentöse Therapie der Schlafstörung (Schlafhygiene)
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Folie 52
neuropsychiatrische Störungen bei Demenz
Medikamentöse Behandlung
-Antidementiva
-Psychotrope Medikation außer Antidementiva
Antipsychotika
Benzodiazepine
Antidepressiva und Antikonvulsiva
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Folie 53
Antidepressiva und Antikonvulsiva
- Keine Hinweise auf spezifische Nebenwirkungen bei
Demenzkranken
- Generell niedrigere Dosierung wählen als bei jungen
Patienten
- Bei Auswahl achten auf
· anticholinerge Nebenwirkungen
· Sedierungspotential (Sturzgefahr und kognitive
Leistung reduziert)
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Folie 54
Medikamentöse Behandlung einzelner
Symptome und Symptomcluster
- Affektives Cluster
- Hyperaktivitäts-Cluster
- Psychotisches Cluster
- Apathie
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Folie 55
Cluster der psychischen und Verhaltenssymptome bei Demenz
Psychose 38% Hyperaktivität 64%Wahn Agitation/AggressionHalluzinationen Disinhibition
Nächtliche UnruheIrritabilitätAuffälliges psychomotor. Verhalten
Affekt 59% Apathie 65%Depression Apathie Angst Appetitänderung
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Folie 56
Medikamentöse Behandlung einzelner
Symptome und Symptomcluster
- Affektives Cluster
- Hyperaktivitäts-Cluster
- Psychotisches Cluster
- Apathie
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Folie 57
Affektives Cluster
- Depression
- Angst
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Folie 58
Antidepressiva bei Demenz
SSRI
-Citalopram (Cipramil®)-Sertalin (Zoloft®)
mögliche Therapie-Alternativen- Mirtazapin (Remergil®)- Trazodon (Thombran®)
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Folie 59
Angst und Demenz
- Vorgehensweise wie bei Patienten
ohne Demenz
- Allgemeine Empfehlungen zur
pharmakologischen Behandlung
bei Demenz beachten
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Folie 60
Medikamentöse Behandlung einzelner
Symptome und Symptomcluster
- Affektives Cluster
- Hyperaktivitäts-Cluster
- Psychotisches Cluster
- Apathie
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Folie 61
Hyperaktivitäts-Cluster
Agitiertes Verhalten
= Unruhe mit erhöhter Anspannung und
gesteigerte Psychomotorik
- häufig zudem verstärkte Reizbarkeit mit
konfrontativen Verhaltensweisen gegenüber
anderen (-> Aggressivität)
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Folie 62
Hyperaktivitäts-Cluster
Agitiertes oder aggressives Verhalten
- resultiert oft aus einem Kommunikationskontext
-> Änderung von Kommunikationsformen
-> Milieumodifikation
Pharmakologische Behandlung erst, wenn
diese Ansätze nicht ausreichend sind!
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Folie 63
Hyperaktivitäts-Cluster
Agitiertes Verhalten
- Memantin (Axura®, Ebixa®) b. Pat. mit
mittelschwerer bis schwere Alzheimer-Demenz
(Hinweise)
- Risperidon (Risperdal®) (0,5 – 2 mg)
aggressives Verhalten
- Haloperidol (Haldol®) (0,5 – 2 mg)
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Folie 64
Hyperaktivitäts-Cluster
Agitiertes Verhalten
- Carbamazin (Tegretal®, Timonil®)
wenn Antipsychotika nicht zu einer
Symptomverbesserung geführt haben;
Abbau: Cytochrom P450 Enzymsystem,
v.a. CYP 3A4
- Citalopram (Cipramil®)
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Folie 65
Hyperaktivitäts-Cluster
Gesteigerte Psychomotorik
- Risperidon (Risperdal ®)
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Folie 66
Medikamentöse Behandlung einzelner
Symptome und Symptomcluster
- Affektives Cluster
- Hyperaktivitäts-Cluster
- Psychotisches Cluster
- Apathie
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Folie 67
Halluzinationen / Wahn
- Ausschluss der psychotischen Phänomene
durch Medikamente oder andere Ursachen
(z.B. Delir)
- Risperidon (Risperdal®) 0,5 – 2 mg
- Haloperdol (Haldol®) 2-3 mg (20% EMPS)
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Folie 68
Medikamentöse Behandlung einzelner
Symptome und Symptomcluster
- Affektive Cluster
- Hyperaktivitäts-Cluster
- Psychotisches Cluster
- Apathie
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Folie 69
Apathie
- Verbale Unterstützung, positive
Verstärkung
- Es gibt keine medikamentöse
Behandlung, die durch ausreichende
Evidenz belegt ist und die empfohlen
werden kann.
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Folie 70
Schlafstörungen
1. Verhaltensempfehlungen und
Interventionen
2. Hypnotika (NW: Sedierung,
Sturzgefahr, Verschlechterung
der Kognition)
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Folie 71
Neuroleptika bei Schlafstörungen
Zugelassene Neuroleptika bei Schlafstörungen
- Melperon (Eunerpan®)- Pipamperon (Dipiperon®)
Ohne Zulassung häufig eingesetzt:- Quetiapin (Seroquel®)
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Folie 72
Ende
Vielen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit
!