Lymphadenopathie
Gerd Laifer; Stadtspital Triemli Zürich
• ca. 600 LK < 1 cm
• Inguinal > cervikal > axillär auch bei Gesunden palpabel
• Transportfunktion
• Abwehrfunktion
Def. Lymphadenopathie:
Grösse >1cm oder vermehrte Konsistenz / Anzahl
Ferrer Am Fam Phys 1998
Challenge: ernsthafte Erkrankung nicht verpassen
• klare Dx => spezifische Th
• suggestive Dx => spezifische Tests HIV, EBV, Tumor ...
• empirische Th nicht empfohlen z.B. Antibiotika oder Steroide
• Ängste ansprechen
Pat. informieren
z.B. HIV-Infektion
Wiedervorstellung bei rascher Progredienz oder neuen Symptomen
► bei lokalisierter LAP ohne klare Verdachtsdiagnose kann 3-4 Wochen beobachtet werden
Ausnahmen: V.a. Malignom oder klinisch schwere Erkrankung
Malignom-verdacht
When to worry
• Alter >50J • Grösse > 2.25cm2 • harter u./o. fixierter LK • supraclavikuläre Lokalisation • B-Symptome • schnelle Grössenprogredienz
in 2 Wochen
Malignomrisiko
55-80% ca. 38%
► Häufigkeit einer Malignomdiagnose:
► 1% in primary care (PC) bis 4% bei >40J
► 17% Zuweisung aus PC 40-60% bei spez. Verdacht
Br J Cancer 2003;88:354 J Fam Pract 1988;27:373
Mohan Int J Nat Med J India 2007;20:78
n= 1724 LK-Biopsien in Indien Häufigkeit Unspezifische Lymphadenitis 36% Tuberkulose 31% Metastasen 14% Lymphome 12% Seltene Erkrankungen 7%
Sarkoidose mit 1%
> 90%
Fieber ?
B-Symptomatik ?
Hepato- / Splenomegalie ?
25% generalisiert (> 1 Region) 75% lokalisiert (nur 1 Region)
55% Kopf & Hals
1% supraclavikulär
5% axillär
14% inguinal
Pathologie i. Drainagegebiet ? Systemische Erkrankung ?
cave: aggressive
Lymphome können sich
lokal manifestieren
Mundhöhle
Larynx, Zunge, Oropharynx, anteriorer Hals
Kopfhaut / Haut
Kopfhaut; Hals & Haut ob. Thorax-apertur
Infektionen: bakteriell: Haut, OLW, Tonsillitis, Zähne, Tbc ► häufiger anteriore Kette !
viral: HIV, EBV, CMV ► häufiger posteriore Kette !
Malignome: Metastasen: PE-Karzinom Kopf / Hals Lymphom
Cervikale LAP:
meist klare oder suggestive behandelbare Diagnose
32j. Frau aus Bolivien
• indolente Schwellung seit 4 Wo ohne kein Fieber od. Allgemein-Sy
• seit 4 J in der CH, verheiratet, 2 Kinder, eine Katze, -2 J in Bolivien
• BB unauff.; CRP 8 mg/l
► Herkunft aus Endemiegebiet
► Tuberkulose → immer HIV-Test !
links „Virchow“:
Magen, GB,
Pankreas, Ovar,
Prostata
rechts:
Mediastinum, Lunge,
Ösophagus
! supraclavikuläre LK haben das höchste Malignomrisiko ! ca. 90% bei >40 J ca. 25% bei <40 J
van Overhagen Radiology 2004; 232:55
Supraclavikuläre LK sind schwierig zu palpieren evtl. Valsalva – Manöver durchführen
Durchmesser der supraclavikulären LK
Pal
patio
nsw
ahrs
chei
nlic
hkei
t Sensitivität • US 100% • Palpation 33 %
Feinnadel-Aspirationszytologie oder Biopsie ? n = 215 Pat. mit supraklavikulären LK
Mitra et al. J Cytol 2011;28:108 (Indien)
• 18 / 215 Pat ausgeschlossen wegen inadäquater Aspiration !
• 80% Malignome 40% Plattenepithel-CA 24% Adeno-CA 6% SCLC 5% Lymphom
• 14% Tuberkulose • 6 % diverses
► fast 10% inadäquate Aspiration
► fast 10% Fehldiagnosen mit Aspiration i. Vgl zu Biopsie
• 82j. Pat. mit Husten, Nachtschweiss, -2kg, T 38°x 3Wo
• palpabler supraclavikulärer LK & WT-Plus prästernal
► diffus grosszelliges B-Zell Non-Hodgkin-Lymphom
Infraclavikuläre LK: hochverdächtig auf NHL Infraclavikuläre LK: hochverdächtig auf NHL
Arm, Thoraxwand & Mammae
Vorderarm & Hand
Hautinfektionen am häufigsten
immer pathologisch
Falls keine Läsion am Arm => Malignom häufig
Mamma > Haut > Lymphom, Sarkom
selten: lymphokutane Infekte
CSD, Tularämie, Nokardien, Leishmanien; Sporotrichose
vertikale Gruppe
horizontale Gruppe
unteres Abdomen, Genitalien, Analkanal und untere Extremität
Am häufigsten: benigne reaktiv (Barfuss-Laufen)
STD (u.a. Lues !)
Hautinfektionen
Malignome: Haut UE > Cervix > Vulva > Rektum > Ovar > Penis > Lymphom
Syndrome (I): „Mononukleose-artige“ Erkrankungen
LAP v.a. zervikal symmetrisch; post. > ant.
Fieber & Malaise
Spleno- Hepatomegalie
Exanthem (v.a. Stamm)
Lymphozytose 10% atypische Lymphozyten ?
► EBV, HIV, CMV, (Adenovirus)
► Toxoplasmose, Streptokokkenpharyngitis
► Syphillis, Lymphom
0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Wo
Elisa
p24-Ag
VL
axilläre, cervikale, inguinale LAP
Vergrösserte LK an ≥2 Stellen >3 Mon => an HIV denken
nach Kassutto CID 2004;38:1447
• LK>1.5 cm in ≥2 extrainguinale Lokalisationen >3 Mon
• typisch: schmerzlos, symmetrisch
• oft posterior zervikal, axillär, okzipital, epitrochlear
• ca. 30% ohne andere Symptome der Erkrankung
• langsam regredient im Verlauf der Erkrankung; kann vor dem Auftreten von AIDS verschwinden
Persistierende generalisierte LAP in bis 50% der HIV+ Pat.
Syndrome (II): Ulceroglanduläre Erkrankungen
Hautläsion mit assoziierter LAP
63j. Mann mit nach Zeckenstich Abszesseröffnung → Augmentin im Verlauf inguinale LAP => Revision ohne Wt (unter AB)
eubakterielle PCR: Francisella tularensis
► Zecken-assoziiert: Borrelien, Tularämie
► Cat Scratch-Disease (Bartonella)
Syndrome: Ulceroglanduläre Erkrankungen
Hautläsion mit assoziierter LAP
32j. Mann, sz-hafter axilläre LK x 2 Wo, Fieber bis 38.3 & malaise
► Zecken-assoziiert: Borrelien, Tularämie
► Cat Scratch-Disease (Bartonella) NEJM 2005;353:1387
Syndrome (III): Okuloglanduläre Erkrankungen
• Pharyngokonjunktivales Fieber
• Epidem. Keratokonjunktivitis
► Virale Keratokonjunktivitis (v.a. Adenovirus)
► Cat Scratch-Disease (okulär)
Bazemore Am Fam Physician 2002;66:2103
Generalisierte LAP bei Medikamenten
• meist als Serumkrankheit mit Fieber, Arthralgie, Exanthem
• Allopurinol, Atenolol, Tegretol • Penicilline, Bactrim; Pyrimethamin
• ohne Serumkrankheit:
• Phenytoin
34j. Bosnierin: Fieber, Bauch-Sz & Nachtschweiss seit 1 Woche
• CRP 160 mg/l; Lc 15 x 109/l; Transaminasen 5xUNL; HIV neg.
nächster Abklärungsschritt:
DD: • LK- Tuberkulose • Lymphom • Abszess (Yersinien …)
1 Feinnadelpunktion
2 laparaskop. LK-Entnahme
3 Tuberkulose – Th*
4 Abszess – Th*
5 Kolonoskopie
* Evaluation des klin. Ansprechens
→ mesenteriale Kikuchi - Lymphadenitis
• selbstlimitierende nekrotisierende LAP (Sy über 2-3 Wo) • v.a. zervikal bei gesunden Frauen • Fieber , Nachtschweiss • mesenterial sehr selten (18 Fälle in Literatur) • Präsentation mit (sub)akuten Abdomen
Infektionen Tumore Immunolog. Varia Streptokokken Masern Lymphome Serumkrkh. Sarkoidose Hautinfektion Röteln PE-Carcinom SLE Lipidspeicher
Tularämie Hepatitis B Metastasen RA Amyloidose
Plague Dengue Leukämie M. Still Histiocytose
CSD Tuberkulose Angioimmuno-blast. LAP
Dermatomyos Granulomatose
Diphterie NTM Churg-Strauss Castleman
Chancroid Lues II Autoimmune lymphoprol. E.
Kikuchi Rat bite fever Lyme disease Kawasaki Brucellen Toxoplasmose Rosai-Dorfman Infl. Pseudotu. Leptospiren Leishmaniose Medikamente Typhus Dimorphe Pilze
HIV Kryptokokken Endokrin EBV / CMV Hypothyreose
HSV M. Addison
klinische od epidemiologische clues? Medikamentenanamnese ?
Biopsie mit: • (Immun) Histo
• Bakt; MB; PCR
• ev. molekulare Dx Serologie: HIV, EBV, CMV, TPPA
heterophile AK
ANA, HBs-Ag
unauffällig pathologisch diff. BB und Rx-Thorax
Dx klar => spez. Th Dx suggestiv => spez. Test
Lokalisierte LAP (1 Region) Generalisierte LAP (≥ 2 Regionen)
Malignom? schwere Erkrankung?
3-4 Wo beobachten
Rück-bildung
Persis-tenz
Keine Abklä-rung
Klarheit im Verlauf
unklare Persis-tenz
nein ja
• Mitra S et al. Fine needle aspiration cytology of supraclavicular lymph nodes: Experience over a three-year period. J Cytol 2011;28:108-10
• FNAC als sehr gute erste Diagnostik bei guter Patientenselektion in einem erfahrenen Zentrum
• Richner S, Laifer G. Peripheral lymphadenopathy in immunocompetent adults. Swiss Med Wkly 2010;140:98-104
• Abklärungsalgorithmus bei Lymphadenopathie
• Moor JW et al. Diagnostic biopsy of lymph nodes of the neck, axilla & groin: rhyme, reason or chance? Ann R Coll Surg 2008;90:221-225
• Erfahrung eines koordinierten, interdisziplinärem, problembasierten Abklärungspfad (England)
• Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000;75:723-32
• Differentialdiagnose und Abklärung bei Lymphadenopathie
• Tokuda et al. Assessing the validity of a model to identify patients for lymph node biopsy. Medicine 2003;82:414-8