Management des malignen Pleuraergusses
Dr. Th. HessPneumologie, Dept. Medizin
Kantonsspital Winterthurdeso St. Gallen, 20. Februar 2014
Conflict of interest
Kein Interessenskonflikt vorhanden
Pleurale FlüssigkeitskinetikPhysiologie
Lymphatic
Feinstruktur Pleura: pleuro-lymphatische Kommunikation Stomata - Lacunae
Pleuraerguss bei MalignomenMechanismen paramaligner Pleuraerguss = keine direkte
Tumormanifestation pleural Obstruktion Ductus thoracicus oder
Bronchialobstruktion, trapped lung, bei Chemotherapie oder Radiotherapie, Pneumonie, Lungenembolie
maligner Pleuraerguss = maligne Zellen im Pleurapunktat oder in Pleurabiopsie Metastasierung in mediastinale Lkn. und Lymphgefässe Metastasierung in Pleura parietalis mit Obstruktion der
Stomata / parietalen Lymphgefässe haemorrhagischer Erguss durch Tumorinvasion von
Gefässen oder Tumor-induz. Angiogenese (VEGF)
Primärtumormaligner Pleuraerguss (MPE)
Roberts M et al., Thorax 2010; 65 (Suppl 2), ii32 - ii40
Klinik und Prognose bei MPE
Symptome: Dyspnoe 90% Husten 50% Thoraxschmerzen selten (ausser Mesotheliom)
Prognose: medianes Überleben 3 - 6 Mt. Ergussparameter: nicht praediktiv abhängig von Performance Status besser für: Mamma-Ca, SCLC, Lymphome, solide
Tumoren mit effektiver onkolog. Therapieoption (Prostata, Ovarial-Ca, NSCLC EGFR-mutiert)
maligner Pleuraergussimmer Palliativsituation !
palliativ-therapeutische Optionen keine Intervention - Opiate Einmalpunktion Drainage Drainage + Talk Slurry Pleurodese Thorakoskopie + Talk Poudrage Pleuraverweilkatheter (Pleurx) chir. Pleurektomie
Maligner Pleuraerguss - Palliation
Bei jedem Patienten mit symptomat. MPE sollte primär eine therapeutische Punktion durchgeführt werden
Effekt auf Dyspnoe?wenn fehlend, denken an: Atelektase / bronch. Obstr.
LungenembolieLung Entrapment
häufig: Allg Schwäche = Leistungslimitierender Faktor
Intervall bis zum symptomat. Rezidiv?pH PleurapunktatIntrapleuraldruck nach 1 L / Abschluss
Sahn S.A. Eur Respir Mon, 2002
Wie viel Pleuraerguss darf drainiert werden
Soviel wie möglich (> 1 L !) solange Intrapleuraldruck > - 20 cm H2O keine Symptome / Thoraxdyskomfort
nn Reexpansionslungenödem (RPE)
RPErad. 5/185klin. 1/185
Feller-Kopmann D et al. Chest 2006; 1556 - 1560Feller-Kopmann D et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1656-62
n = 1851.0 – 6.6 L
Ergussrezidiv nach Einmalpunktion
repetitive Einmalpunktionen nur falls Lebenserwartung < 1 Mt. langes Intervall und systemische
Therapieoption mit guter Ansprechchance Nebenwirkungen repetitive Einmalpunktion Schmerzen progrediente Septierung
bei Rezidiv Pleurodese oder Pleuraverweilkatheter
pH Pleurapunktat als Erfolgspraediktor für Pleurodese
pH = moderater ErfolgspraediktorHeffner J et al., Chest 2000; 117: 87 - 95
Pleurodese
Voraussetzung: Ansprechen der Dyspnoe auf 1x Punktion vollständige Ausdehnbarkeit der Lunge ausreichend guter AZ Lebenserwartung > 1 Mt.
abhängig von: pH Intrapleuraldruck nach Entlastungspunktion Produktionsrate
Dresler et al. Chest 2005
Maligner Pleuraerguss - Pleurodese
Definition Pleurodese: Bewirken einer Fibrosierung von Pleura visceralis und parietalis durch Induktion einer
Entzündung / Fibroblastenproliferation Verwendete Agentien: Talk, Bleomycin, Tetracycline,
Silbernitrat, Iodpovidone u.a. Methoden: Talkpoudrage (Thorakoskopisch)
Talk-Slurry (via Thoraxdrainagen) Thoraxdrainage bis trocken (< 100 - 150 ml/d)
Hospitalisation 5 - 7 Tage
Pleurodesewelche Substanz ?
Talk und ARDS nur falls Talk mit Partikeln < 5 m (USA) „graded Talk“: Partikel ≥ 10 m (EU)
Simoff M et al. Chest 2013; 143 (5) (Suppl): e455S-e497S
PleurodeseThorakoskopie oder Talk Slurry ?
Days
Dresler C at al. Phase III Intergroup Study of Talc Poudrage vs. Talc Slurry Sclerosis. Chest 2005; 127: 909 - 915
Thorakoskopie vs. Talk Slurry
Thorakoskopie gleichzeitig diagn.
Intervention nötig Pleurabiopsie Lungenbiopsie
ev. ausgedehnte Septierungen
(Alternative: Fibrinolytika vor Talk)
Talk Slurry immer sonst geringerer Aufwand /
Kosten= Standardmethode
Alternative zu PleurodesePleuraverweilkatheter (Pleurx®)
Möglichkeit einer effizienten Symptomkontrolle bei Pleurodeseversagen oder trapped lung
223 Pat. / 250 Pleurx®-Einlagen: 39% komplette Symptomkontrolle 50% teilweise Symptomkontrolle
3.6% keine Symptomkontrolle 43% spontane Pleurodese
Pollak et al. J of Vasc and Intervent Radiol 2001; Pien et al. Chest 2001
Tremblay et al. Chest 2006
Pleuraverweilkatheter(Tunneled Pleural Katheter)
Pleurx®-Katheter kann ambulant eingelegt und über Monate (bis zum
Lebensende) in Situ belassen werden (20 - 30 Min.) ermöglicht repetitive Drainagen durch instruierte
Hilfsperson (Angehörige / Spitex)
Einlage Pleurx-Katheter
Pleurx® Drainage
© Pneumologie KSW
Van Meter M et al. J Gen Intern Med 2010; 26: 70 - 76
Metaanalyse – Outcome Pleurx
19 Studien1370 Patienten
Tumortyp:Bronchus-Ca 33.5%Mamma-Ca 25.9%Pleuramesotheliom 10.5%andere 30%
Metaanalyse - Komplikationen
Van Meter M et al. J Gen Intern Med 2010; 26: 70 - 76
Pleurx-Infekt - outcome
Multicenter retrospektiver Review: 50 / 1021 (4.9%) pleuraler Infekt 47 / 50 (94 %) mit Antibiotika kontrolliert 27 / 50 (54 %) ohne Katheterentfernung 23 / 50 (46 %) Katheter entfernt
11 / 23 (47.8%) zweiter Katheter nötig 31 / 50 (62%) spontane Pleurodese nach Infekt
Fysh E et al., Chest 2013; 144: 1597 - 1602
Pleurx-Katheter bei trapped lung
Efthymiou Chr et al. Interact CardioVascular and Thoracic Surg 2009; 9: 961 - 964
n = 48
HospitalisationstagePleurodese vs. Pleurx-Katheter
Fysh E et al. Chest 2012; 142: 394 - 400
Parientenzufriedenheit mit Pleurx-Katheter
Sabur N et al. Respiration 2013; 85: 36 - 42
n = 82
Langzeiterfolg Talkslurry -Pleurodese vs. Pleurx-Katheter
Davies H et al., The TIME 2 Randomised Controlled Study. JAMA 2012; 307: 2383 - 2389
n = 52 talc / 56 pleurodesis
Wichtige Aspekte für ein erfolgreiches Pleurx®-Programm Vorbesprechung mit dem Patienten Methoden (Einmalpkt. / Pleurodese / Pleurx) Abgabe Informationsbroschüre
Individueller Entscheid für Methode personelle Organisation Drainagen Angehörige Spitex, ....
instruiertes Pflegepersonal od. Home Care des Distributors Angehörige: (2) - 3 Instruktionen nötig
Follow up
Entscheidungskriterien maligner Pleuraerguss
Talk-Pleurodese Günstige Erfolgs-parameter (pH, Druck ipl.) Längere Überlebenszeit Geringerer Tumorload Guter AZ Pat.-Wunsch (Baden) 6-7 T. Hosp. problemlos
Pleurx-Katheter Misserfolg Pleurodese Trapped Lung Kürzere Überlebenszeit Hoher Tumorload Schlechter AZ Gr. Flüssigkeitsprod. Sicherer Erfolg wünscht keine Hosp.
Thomas J., Musani A. Malignant Pleural Effusions. A ReviewClin Chest Med 34 (2013) 459–471
Kosten Pleurx®-Katheter
Pleurx Katheter Set CHF 496.00
Pleurx Drainage Set 500 ml CHF 85.40 Pleurx Drainage Set 1000 ml CHF 85.40
Pleurx Schutzkappe CHF 9.30 Pleurx Verbindungsschlauch CHF 29.45 Sekretbeutel 1500 ml CHF 3.35