Das Lungenkarzinom
Marco Weber Krebsregister Kanton Bern
1. Einführung 1.1 Epidemiologie, Risikofaktoren, Anatomie der Lunge Topographie, Morphologie (Histologische Einteilung) 2. Klassifikation TNM, VALG-Klassifikation 3. Diagnostik Symptome, Diagnostik 4. Therapie Operative Therapie, Radiotherapie, Chemotherapie, Targettherapie, Immuntherapie, nahe Zukunft
Das Lungenkarzinom 0. Gliederung
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie
• Welt (Jahr 2012) − Inzidenz: 1.8 Millionen Fälle (♂: 1.2 Mio. ♀: 583 Tsd.) − Entspricht 12.9 % aller Krebserkrankungen − Mortalität: 1.59 Millionen (♂: 1.099 Mio. ♀: 491 Tsd.) − höchste Mortalität mit 19.4 % aller Krebserkrankungen
• Schweiz (Durchschnittswerte 2008-2012) − Inzidenz: 3972 Fälle (♂: 2463 ♀: 1509) − Entspricht ca. 10,3 % aller Krebserkrankungen − Mortalität: 3089 (♂: 2010 ♀: 1079) − Höchste Mortalität mit 19.1 % aller Krebserkrankungen
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie
Männer Welt (2012) Frauen
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie Inzidenz der 5 häufigsten Krebsarten nach Geschlecht* Schweiz
Krebsarten mit höchster Mortalität nach Geschlecht*
*Schweiz, Durchschnittswerte 2008-2012, Schätzungen
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.2 Risikofaktoren
In erster Linie schädigende Substanzen, die mit der Atemluft in die Lunge gelangen:
• Rauchen (für 90 % der Lungenkarzinome verantwortlich) Risiko für Lungenkrebs bei 25 Zigaretten/Tag 24 mal höher als bei
Nichtrauchern Entscheidend sind Ausmass und Dauer des Konsums
• Passivrauchen ca. 1.6 % aller Bronchialkarzinome sind darauf zurückzuführen Bis zu 5-fach erhöhtes relatives Risiko je nach Dauer der Exposition
• Berufliche Exposition mit Schadstoffen (umstritten!) z. B. Asbest, Arsen, Chrom, Nickel, aromatische Wasserstoffe
Raucherquote ausgewählter Länder (2012)
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.2 Risikofaktoren
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.2 Risikofaktoren
• Schadstoffbelastung in der Atemluft Bis zu 1.5-fach höheres Lungenkrebsrisiko, z. B. durch Dieselruss macht ca. 11 % der Lungenkrebsfälle in Europa aus
• Infektionen chronische und/oder langwierige Infektionskrankheiten der Lunge z.
B. Tuberkulose, COPD
• Genetische Disposition häufige Ursache für Entstehung von Lungenkrebs bei Nierauchern 2-3fach erhöhtes Risiko
• Ernährung Doppelt so hohes Risiko bei geringem Konsum von Früchten und
Gemüse
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.3 Aufbau der Lunge
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.3 Aufbau der Lunge
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.3 Aufbau der Lunge
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.4 Topographie (ICD-10/ICD-O)
ICD10/ ICD-O
Beschreibung
C34.0 Hauptbronchus (incl. Carina, Lungenhilus)
C34.1 Oberlappen
C34.2 Mittellappen
C34.3 Unterlappen
C34.8 Bronchus und Lunge, mehrere Teilbereiche überlappend
C34.9 Bronchus und Lunge, n. n. b.
D02 Carcinoma in situ, Bronchus und Lunge (nur ICD-10)
R
Das Lungenkarzinom 1. Einführung 1.5 Morphologie (Histologische Einteilung)
• Lungenkarzinome: alle malignen epithelialen Tumoren des Lungenparenchyms einschliesslich der neuroendokrinen Karzinome
• 8046/3 Nichtkleinzellige Lungenkarzinome (NSCLC) − 8070/3 Plattenepithelkarzinome (H*: 30-40 %, TVZ**: 300 Tage) − 8140/3 Adenokarzinome (H: 45 %, TVZ: 180 Tage) − 8012/3 Grosszellige Karzinome (H: 10 %)
• 8041/3 Kleinzellige Lungenkarzinome (SCLC) (H: 20 %, TVZ: 10-50 Tage)
− Zählen zu den neuroendokrinen Tumoren − Charakterisiert durch schnelles Wachstum und frühe
Metastasierung
• Karzinoide (H: <5 %) − Typische (8240/3) und atypische (8249/3) Karzinoide * Häufigkeit aller LC ** Tumorverdopplungszeit
Das Lungenkarzinom 2. Klassifikation 2.1 TNM - Primärtumor
Tx positive Zytologie aus Sputum oder Bronchiallavage, Primärtumor nicht beurteilbar
Tis Carcinoma in situ (kein invasives Wachstum) T1 T1a T1b
Tumorgrösse max. 3 cm Feinere Unterteilung: Tumorgrösse max. 2 cm oder kleiner Tumorgrösse mehr als 2 cm, aber max. 3 cm
T2 T2a T2b
Tumor grösser als 3 cm, aber kleiner als 7 cm und mit mind. einer der folgenden Eigenschaften: − Infiltration des Hauptbronchus ≥ 2 cm distal der Karina − Infiltration von viszeraler Pleura (Lungenfell) − Assoziierte Atelektase (fehlende/unvollständige Belüftung der Lunge)
oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge
Kann noch feiner unterteilt werden: Tumorgrösse mehr als 3 cm, aber kleiner als 5 cm Tumorgrösse mehr als 5 cm, aber kleiner als 7 cm
Das Lungenkarzinom 2. Klassifikation 2.1 TNM - Primärtumor
T3 Tumor grösser als 7 cm oder Tumor mit einer der folgenden Eigenschaften Infiltration von Brustwand, Zwerchfell, Perikard, parietale Pleura (Rippenfell), mediastinale Pleura, N. phrenicus oder Infiltration des Hauptbronchus < 2 cm distal der Karina (ohne Befall der Karina) oder Atelektase der ganzen Lunge oder separate(r) Tumorknoten im gleichen Lappen wie der Primärtumor
T4 Tumor jeder Grösse Infiltration von Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, Ösophagus, N. recurrens, Wirbelkörper, Karina Tumorknoten im gleichen Lungenflügel wie der Primärtumor, aber nicht im selben Lappen
Regionäre Lymphknoten • Zu den regionären Lymphknoten gehören die hilären, peribonchialen,
intrapulmonalen, mediastinalen sowie die supraklavikulären und Skalenus-Lymphknoten
• Lymphknotenmetastasen in anderen Regionen gelten als Fernmetastasen (M1b)
• Die Seitenlokalisation kann das N-Stadium beeinflussen, wenn die Lymphknoten kontralateral (die dem Primärtumor gegenüberliegende Seite) befallen sind
N0 kein Lk-Befall N1 Lk: ipsilateral hilär u/o peribronchial u/o intrapulmonal N2 Lk: ipsilateral mediastinal u/o subkarinal N3 Lk: kontralateral mediastinal u/o hilär,
u/o ipsi-/kontralaterale Skalenus- und supraklavikuläre LK
Das Lungenkarzinom 2. Klassifikation 2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
Das Lungenkarzinom 2. Klassifikation 2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
Das Lungenkarzinom 2. Klassifikation 2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
Beispiele: N1 10-hilär ipsilateral N2 2R/4R - mediastinal ipsilateral 7 - subkarinal N3 1 - supraklavikulär 10- hilär kontralateral
T
R
N0 kein Lk-Befall N1 Lk: ipsilateral hilär u/o peribronchial u/o intrapulmonal N2 Lk: ipsilateral mediastinal u/o subkarinal N3 Lk: kontralateral mediastinal u/o kontralateral hilär,
u/o ipsi-/kontralaterale Skalenus- und supraklavikuläre LK
Das Lungenkarzinom 2. Klassifikation 2.1 TNM - Fernmetastasen
Fernmetastasen • bevorzugtes Befallsmuster: Lymphknoten, Lunge, Leber, Knochen,
ZNS und Nebennieren
• Fernmetastasen am häufigsten beim kleinzelligen Bronchialkarzinom
• Beim NSCLC am häufigsten beim Subtyp Adenokarzinom
* mikroskopische Sicherung erforderlich
M1a maligner Pleura- o. Perikarderguss* Pleurakarzinose, kontralaterale Tumorherde
M1b Andere Fernmetastasen
Das Lungenkarzinom 2. Klassifikation 2.2 Stadiengruppierung
Stadium (AJCC) TNM 5-J-ÜLR NSCLC 5-J-ÜLR SCLC IA T1a/b N0 M0 73 % 20 % IB T2a N0 M0 58 % IIA T1 a/b N1 M0
T2a N1 M0 T2b N0 M0
46 % 15 %
IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0
36 %
IIIA T1a/b N2 M0 T2a/b N2 M0 T3 N1/2 M0 T4 N0/1 M0
24 % 8 %
IIIB jedes T N3 M0 T4 N2 M0
9 %
IV jedes T jedes N M1 13 % 1 %
Das Lungenkarzinom 2. Klassifikation 2.3 Klassifikation SCLC
• auch für das SCLC wird die Verwendung der TNM empfohlen
• Allerdings wird häufig immer noch die modifizierte VALG-Klassifkation verwendet
• Hauptgrund liegt in der im Gegensatz zum NSCLC seltenen OP-Indikation
VALG entspricht TNM Entspricht AJCC Very limited Disease (VLD) T1-2 N0-1 M0 IA, IB, IIA,
partiell IIB (T2bN1M0) Limited Disease (LD) T3-4 und/oder N2-3 M0 Partiell IIB (T3N0M0)
IIIA, IIIB Exensive Disease (ED) T1-4 N0-3 M1 IV
Das Lungenkarzinom 3. Diagnostik 3.1 Symptome ca. 90 % der Patienten mit Lungenkarzinom weisen initial Krankheits-
symptome auf
Aufteilung der Symptome − 1/3 direkt durch Primärtumor verursacht (z. B. Husten) − 1/3 infolge der Tumorerkrankung wie z. B. Gewichtsverlust − 1/3 sind metastasenbedingte Symptome
Verzögerungen in der Diagnosestellung von mehreren Wochen bis mehreren Monaten sind häufig
Diese Verzögerungen entstehen einerseits durch die relativ späte Vorstellung beim Hausarzt, andererseits durch die verzögerte Überweisung an einen Lungenspezialisten
Das Lungenkarzinom 3. Diagnostik 3.1 Symptome
Symptom/klinische Zeichen mit abnehmender Häufigkeit:
Das Lungenkarzinom 3. Diagnostik 3.2 Diagnostik
Basisdiagnostik Anamnese, klinische Untersuchung
Laboruntersuchungen
Röntgen Thorax (p.a. und seitlich)
Spiral-CT Thorax (incl. Oberbauchregion und incl. Nebennieren)
Bronchoskopie
Sonografie (Ultraschall) Abdomen
Erweiterte Diagnostik PET-CT sowie MRT/CT des ZNS (ausser Stadium IA) zur
Ausbreitungsdiagnostik bei kurativer Intention
Bei potentiell operablen Tumoren Prüfung der Herz-Lungenfunktionalität z. B. mittels Lungenfunktion, Spiroergometrie usw.
Das Lungenkarzinom 3. Diagnostik 3.2 Diagnostik
Mikroskopische Diagnosesicherung
Eine mikroskopische Sicherung ist zwingend notwendig!
Wichtig ist vor allem die Unterscheidung zwischen kleinzelligem und nicht kleinzelligem Karzinom (unterschiedliche Therapie!)
Bronchoskopie mit Biopsie/Zytologie bei bildgebendem Verdacht bei zentral gelegenen Tumoren > 2 cm
Transthorakale Biopsie US/CT/MRT-gesteuert, wenn bronchoskopisch nicht erreichbar (z. B. kleiner Herd in der Peripherie)
Bei schwer erreichbaren Tumorherden histologische Sicherung mittels Thorakoskopie oder Medistinoskopie
Das Lungenkarzinom 3. Diagnostik 3.2 Diagnostik Bei Verdacht auf mediastinalen Lymphknotenbefall endobronchialer
Ultraschall (EBUS) zur Inspektion der LK-Stationen und ggf. transbronchiale Feinnadelaspiration (TBNA) von verdächtigen Lymphknoten
Pleurapunktion zum zytologischen Malignitätsnachweis bei Pleuraerguss (wenn Nachweis von Tumorzellen = M1a)
Bei negativer Zytologie und fehlender Organmetastasierung ggf. Thorakoskopie mit Gewebeentnahme zum Nachweis einer Pleurakarzinose (M1a)
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.1 Stadienadaptierte Therapie NSCLC
Stadium (AJCC)
Stadienadaptierte Therapie NSCLC (Vereinfacht)
IA - Operative Therapie
IB - Operative Therapie + (ggf. adjuvante Chemotherapie)
IIA - Operative Therapie + adjuvante Chemotherapie
IIB - Operative Therapie + adjuvante Chemotherapie
IIIA - Operative Therapie + adjuvante Chemotherapie - Induktionschemotherapie + Resektion + Radiotherapie - Simultane Radio-/Chemotherapie
IIIB - Simultane Radio-/Chemotherapie - Sequentielle Radio-/Chemotherapie
IV - Palliative Systemtherapie (Chemotherapie, Targettherapie)
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.1 Stadienadaptierte Therapie SCLC
Stadium (AJCC) Stadienadaptierte Therapie SCLC (Vereinfacht) Very Limited Disease
St. IA, IB, IIA, partiell IIB (T2bN1M0)
- Operative Therapie + adjuvante Chemotherapie + ggf. adjuvante Radiotherapie - Prophylaktische Ganzhirnbestrahlung empfohlen
Limited Disease St. partiell IIB (T3N0M0) IIIA, IIIB
- Chemotherapie - Simultane Radio-/Chemotherapie - Prophylaktische Ganzhirnbestrahlung empfohlen
Extensive Disease Stadium IV
- Chemotherapie - Bei sehr guter Remission der Metastasen ggf. Radiotherapie des Primärtumors - Prophylaktische Ganzhirnbestrahlung
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie
• OP in kurativer Absicht ist das Verfahren der Wahl in den Stadien I, II sowie cT3 cN1 M0 beim nicht kleinzelligem Lungenkarzinom
• Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom OP nur bei cT1-2, cN0-1, M0 bzw. Very limited disease
• Voraussetzung ist eine adäquate kardio-pulmonale Reserve sowie anatomische Operabilität
• Bei R1/R2-Resektion sollte eine Nachresektion mit dem Ziel R0 erfolgen, ist das nicht möglich wird eine Strahlentherapie empfohlen
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie
Operation des Primärtumors
Limitierte Resektion Indikation: kleinere peripher lokalisierte Tumoren (< 2 cm)
Segmentresektion: Entfernung eines Lungensegmentes
Atypische Resektion (Keilresektion): Entfernung des Tumors
Nur in Ausnahmefällen (z. B. Kontraindikation gegen Lobektomie) im Stadium I empfohlen
Wirken sich positiv auf die postoperative Lungenfunktion aus, allerdings erhöhtes Rezidivrisiko
Lobektomie Indikation: Tumorwachstum überschreitet nicht die Lungenlappengrenze
Entfernung eines Lungenlappens
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie
Bilobektomie Indikation: rechter Lungenflügel, lappenüberschreitendes Wachstum
Betrifft nur den rechten Lungenflügel, da dieser 3 Lappen hat
Man unterscheidet die obere Bilobektomie (Ober- und Mittellappen) und die untere Bilobektomie (Mittel- und Unterlappen)
Pneumektomie In seltenen Fällen ist die Entfernung eines Lungenflügels erforderlich
(z.B. bei zentral gelegenem Tumor, mehreren Primärtumoren)
Manschettenresektion alternativ zur Pneumektomie
hier bei wird nur der befallene Lungenlappen sowie die Bronchus- oder Trachealmanschette entfernt
Vorteile: höherer Erhalt von Lungenparenchym, somit auch bei lungenfunktionell leicht eingeschränkten Pat. möglich
Operation der regionären Lymphknoten
Systematische Lymphknotendissektion Komplette Entfernung der regionären Lymphknoten in den
Lymphknotenstationen
Ist als Standard empfohlen
Systematisches Lymphknotensampling Entfernung einzelner Lymphknoten aus den Lymphknotenstationen
Punktuelles Lymphknotensampling Entfernung einzelner auffälliger Lymphknoten
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.3 Chemotherapie - NSCLC
Chemotherapie bei nicht kleinzelligem Karzinom
Präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie bei Pancoast-Tumoren (Tumor der Lungenspitze mit Invasion der
Umgebung, T3 oder T4) Standard mit simultaner Radiotherapie
bei operablen Lungenkarzinomen im Stadium IIIA in Betracht zu ziehen Postoperative (adjuvante Chemotherapie) Ab Stadium II, bei pN0 individuelle Entscheidung, ab pN1 Standard Palliative Chemotherapie Im Stadium IV
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.3 Chemotherapie - NSCLC
Protokolle/Zytostatika
Standard sind platinhaltige Kombinationsprotokolle mit 2 Zytotastika
1. Adjuvante Chemotherapie
Standardprotokoll: Cisplatin und Vinorelbin
Cisplatin ist stark nephro- und ototoxisch, im Vorfeld sind Nierenfunktion und Hörvermögen zu prüfen
Alternativ kann Cisplatin durch Carboplatin ersetzt werden
Im adjuvanten Einsatz werden insgesamt 4 Zyklen im Abstand von 28 Tagen durchgeführt
Zytostatikum Dosis Tage im Zyklus
Cisplatin 80 mg/m² oder 50 mg/m²
Tag 1 Tag 1, 8
Vinorelbin 25-30 mg/m² Tag 1, 8, 15, 22
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.3 Chemotherapie - NSCLC
2. Palliative Chemotherapie
Im palliativem Setting sind 4-6 Zyklen üblich (1st line Therapie)
Standardprotokoll (Beispiele): − Plattenepithelkarzinom: Cisplatin (Carboplatin)/Vinorelbin − Nicht-Plattenepithelkarzinom: Immunchemotherapie (Bevacizumab
z. B. mit Carboplatin/Paclitaxel), Cisplatin/Pemetrexed
Nach Abschluss der 1st line Therapie erfolgt bei entsprechender Remission Therapiepause oder Erhaltungstherapie
Bei Tumorprogress 2nd line-Therapie mit anderem Chemoprotokoll oder Targettherapie
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.3 Chemotherapie - SCLC
Chemotherapie beim kleinzelligen Bronchialkarzinom Präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie • Diskutabel im operablen Stadium VLD Postoperative (adjuvante Chemotherapie) • Nach operativer Therapie Standard Palliative Chemotherapie • Wenn keine OP erfolgt
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.3 Chemotherapie - SCLC
Protokolle/Zytostatika
Adjuvante Chemotherapie Standardprotokoll ist Cisplatin (Carboplatin) und Etoposid über 4 Zyklen
2. Palliative Chemotherapie
Standardprotokoll in der 1st line Therapie ist Cisplatin (Carboplatin) und Etoposid mit 4 - 6 Zyklen im Abstand von 21 Tagen
SCLC sprechen oft nur zeitweise auf die Chemotherapie an und sind rasch progredient
Bei Tumorprogress 2nd line-Therapie z. B. mit Topotecan
Zytostatikum Dosis Tage im Zyklus Cisplatin 80 mg/m² Tag 1 Etoposid 120 mg/m² Tag 1 - 3
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.4. Radiotherapie - NSCLC
Radiotherapie beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom
Postoperative (Adjuvante) Radiotherapie
Nach R1/R2-Resektion
Bei Kontraindikation gegen Chemotherapie
Mediastinale Bestrahlung nach neoadjuvanter Chemotherapie Radiotherapie unabhängig von OP
Bei kleinen peripheren Tumoren als Alternative zur OP (Radiochirurgie)
Bei Kontraindikation gegen Chemotherapie
Bei Fernmetastasen (z. B. symptomatische Knochenmetastasen)
Bestrahlung bei akuter Symptomatik (z. B. massive Hämoptysen, obere Einflussstauung)
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.4 Radiotherapie - SCLC
Radiotherapie beim kleinzelligen Lungenkarzinom
Postoperative (adjuvante) Radiotherapie
Nach erfolgter OP bei pN1 diskutabel, bei pN2 empfohlen Radiotherapie unabhängig von OP
Bei Kontraindikation gegen Chemotherapie
Bei Fernmetastasen (z. B. symptomatische Knochenmetastasen)
Bestrahlung bei akuter Symptomatik (z. B. massive Hämoptysen, obere Einflussstauung)
Prophylaktische Ganzhirnbestrahlung Beim SCLC treten signifikant häufig Hirnmetastasen auf (Risiko bei
Langzeitüberleben > 2 Jahre 50-80%)
empfohlen in allen Stadien (im Stadium ED nur bei ausreichender Remission nach Chemotherapie)
Senkung des Metastasierungsrisikos auf ca. 5 %
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.4 Radiotherapie - SCLC
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.5 Radiochemotherapie - NSCLC
Kombinierte Radiochemotherapie beim NSCLC
Bei technischer/funktioneller Inoperabilität in jedem Stadium als definitive Therapie (Primärtherapie)
Im Stadium IIIA als Alternative zur OP
Im Stadium IIIB als Standardtherapie
Neoadjuvant bei Pancoasttumoren
Procedere
Therapie erfolgt simultan oder sequentiell
Chemotherapie erfolgt in geringerer Dosierung (ggü, alleiniger Chemo)
Häufig Schemata wie Cisplatin/Vinorelbin, Carboplatin/Paclitaxel, jedoch kein Standard festgelegt
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.5 Radiochemotherapie - SCLC
Kombinierte Radiochemotherapie beim SCLC
Standardtherapie in nicht operablen Stadien bei fehlender Fern-metastasierung
Procedere
Therapie erfolgt simultan oder sequentiell
Chemotherapie erfolgt in geringerer Dosierung (ggü. alleiniger Chemo)
Protokoll: Cisplatin/Etoposid
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.6 Targettherapie (nur NSCLC)
EGF-Hemmer: Erlotinib, Geftinib, Afatinib (2. Generation)
EGF Rezeptor-Tyrosinkinase, Wachstumsfaktor
fördert bei aktivierender Mutation das Tumorwachstum
Therapie Blockieren den EGF-Rezeptor
molekularpathologische Analyse (Adenokarzinom) auf EGFR-Mutation erforderlich
Diese liegt bei ca. 10 % der Adenokarzinome vor
Alternative Option zur Chemotherapie im fortgeschrittenem Stadium in der Erstlinientherapie beim Nicht-Plattenepithelkarzinom
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.6 Targettherapie (nur NSCLC)
Geringeres Nebenwirkungsprofil im Vergleich mit Chemotherapie
Höhere Ansprechraten, bessere Symptomkontrolle, längeres progressionsfreies Überleben (PFS) gegenüber Chemotherapie
Afatinib/Erlotinib ist mittlerweile auch beim Plattenepithelkarzinom zugelassen (diese weisen keine EGFR-Mutation auf) und in der zweiten Therapielinie (2nd line) eine gute Option (Afatinib besser als Erlotinib)
Orale Einnahme (Kapsel)
Nach ca. 9-13 Monaten Therapie kommt es zu einer Resistenz des Tumors, d. h. die Medikamente wirken nicht mehr
EGFR-Hemmer der 3. Generation befinden sich aktuell in Studien und könnten nach einer Resistenzbildung eingesetzt werden
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.6 Targettherapie (nur NSCLC)
ALK-Hemmer und ROS-1-Hemmer: Crizotinib, Ceritinib
ALK Rezeptor-Tyrosinkinase mit weitgehend unbekannter Funktion
fördert das Tumorwachstum, wenn eine dauerhafte Aktivierung durch Fusion mit einem anderen Gen, z. B. EML4 stattfindet
Translokation liegt bei ca. 3-4 % der Adenokarzinome vor
ROS-1 Rezeptor-Tyrosinkinase, welche für Zellwachstum und Zell-
differenzierung mitverantwortlich ist
Wird wie bei ALK durch Fusion mit anderem Gen daueraktiviert
Nachweis in ca. 1-2 % aller Adenokarzinome
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.6 Targettherapie (nur NSCLC)
Therapie Blockiert den ALK- und ROS-Rezeptor
Vor Therapieeinsatz FISH-Analyse auf EML4-ALK-Translokation und ROS-1-Translokation erforderlich
Option in der Erst- /Zweitlinie im fortgeschrittenem Stadium beim Nicht-PEC mit besserer Ansprechrate und längerem PFS gegenüber Chemo
Orale Einnahme (Kapsel)
Auch unter Crizotinib nach 11 (1st line) bzw. 8 (2nd line) Monaten Resistenzbildung
seit Mai 2015 steht Ceritinib (nur bei ALK+) als Zweitpräparat nach der Resistenzentwicklung zur Verfügung
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.6 Targettherapie/Immuntherapie (nur NSCLC)
VEGF-Hemmer: Bevacizumab (monokonaler Antikörper) Nintendanib (Tyrosinkinaseinhibitor)
VEGF Vom Tumor exprimierter Gefässwachstumsfaktor, der
Ausbildung/Wachstum von Blutgefässen (Angiogenese) stimuliert
Therapie binden an VEGF, somit wird die Aus-/Neubildung von den Tumor
versorgenden Blutgefässen unterbunden
Bevacizumab (intravenös): Einsatz beim Nicht-Plattenepithelkarzinom in Kombination mit Chemotherapie (z. B. Paclitaxel/Carboplatin) in der Erstlinientherapie
Nintedanib (oral): Nicht-PEC in Kombination mit Zytostatikum Docetaxel
Keine molekularpathologische Analyse erforderlich
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.6 Targettherapie/Immuntherapie (nur NSCLC)
PD-L1-Hemmer: Nivolumab (Monoklonaler Antikörper) PD-L1 («Programmed death-ligand») Protein, welches eine wichtige Rolle bei der Immunsuppression spielt
Wird natürlicherweise z. B. in der Schwangerschaft überexprimiert
Wird von einigen malignen Tumoren exprimiert und scheint der Hauptmechanismus zur Vermeidung einer Entdeckung durch unser Immunsystem zu sein
PD-L1 bindet an die Rezeptoren von Immunzellen (z. B. T-Zellen), dadurch wird die Immunantwort unterdrückt
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie (nur NSCLC)
Therapie
Bindet an PD-L1-Rezeptor auf Immunzellen
Dadurch kann das vom Tumor exprimierte PD-L1 nicht mehr an den Rezeptor binden, der Tumor kann vom Immunsystem erkannt und bekämpft werden
Zulassungsstudie Nivolumab gegen Docetaxel musste wegen der deutlichen Überlegenheit beim Gesamtüberleben von Nivolumab vorzeitig abgebrochen werden und erhielt eine beschleunigte Zulassung
Einsatz beim NSCLC (inkl. Plattenepithelkarzinom) in der Zweitlinientherapie
Keine molekularpathologische Analyse erforderlich
Orale Einnahme
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.7 Erhaltungstherapie (nur NSCLC)
Zeigt der Tumor nach Abschluss der palliativen Erstlinientherapie ein gutes Ansprechen (Remission) und eine gute Verträglichkeit kann zur Hinauszögerung eines Rezidivs eine Erhaltungstherapie erfolgen
Man unterscheidet
«Continuous Maintenance» Verwendung eines in der Erstlinientherapie eingesetzten Medikamente
Pemetrexed nach Chemotherapie Cisplatin/Pemetrexed
Bevacizumab nach Immunchemotherapie mit Bevacizumab
«Switch Maintenance» Einsatz einer neuen Substanz nach Chemotherapie
Genaugenommen «frühe» Zweitlinientherapie
Zugelassen ist hierfür Erlotinib
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.8 Zukünftige Entwicklung - NSCLC
Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom Weitere Marker (z. B. KRAS, BRAF-V600E, MET, RET) könnten in
der Diagnostik zum Standard werden, aktuell laufen einige Therapiestudien bei entsprechend mutierten Lungenkarzinomen
Bei PD-L1 mutierten NSCLC sind einige weitere monoklonale Antikörper in der klinischen Erprobung
2 weitere monoklonale Antikörper zur EGFR- bzw. VEGF-Hemmung befinden sich in klinischen Studien
Gehört die Therapiezukunft beim NSCLC der Immuntherapie?
Das Lungenkarzinom 4. Therapie 4.8 Zukünftige Entwicklung - SCLC
Kleinzelliges Bronchialkarzinom Hier sind eher wenige Fortschritte zu erwarten
Neue Chemotherapie: PM01183 in Kombination mit Doxorubicin
Nedaplatin: Nachfolger von Cisplatin mit geringerem Toxizitätsprofil
Studien mit monoklonalen Antikörpern (z. B. Pembrolizumab, Nivolumab) laufen
2 grosse Arbeitsgruppen untersuchen mögliche neue genetische Marker, z. B. TP53
Quellen
1. Einführung 1.1 Epidemiologie (weltweit, europaweit, Min/Max, Schweiz) Daten Welt: Daten/Grafiken Welt : http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx Daten Schweiz: Krebsliga Schweiz (2008-2012, Stand 10/15) von www.krebsliga.ch/de/uber_krebs/zahlen_zu_krebs2/ (28.01.15) Grafik Europa: 3. Lung Cancer in the EU Infographic 9.21.15 GERMAN for Switzerland.pdf von www.thenextlungcanceract.bmsconnect.ch (28.01.16) 1.2 Risikofaktoren http://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationenkrebs/krebsarten/definition/ursachen-und-risikofaktoren.html -(28.01.16) Grafik Raucherquote: datewrapper, Daten: OECD via statista 1.3 Aufbau der Lunge Grafik Lunge: lung medical vector eps10 illustration © bilderzwerg - Fotolia.com Grafik Lungenbläschen: www.lungeninformationsdienst.de/praevention/grundlagen-atmung/aufbau-lunge/index.html (29.02.16) Grafik Brusthöhle/Pleura): https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2313_The_Lung_Pleurea.jpg#/media/File:2313_The_Lung_Pleurea.jpg 1.4 Topographie (ICD-10/ICD-O) ICD-10-GM-2016 ICD-O—Topographie Grafik: Kodierhilfe Krebsregister CCC Freiburg von www.uniklinik-freiburg.de/fileadmin/mediapool/09_zentren/cccf/pdf/cccf_kkr_kodierhilfe_lungenkrebs.pdf (02.03.16) 1.5 histologische Einteilung https://eliph.klinikum.uni-heidelberg.de/texte_s/651/bronchialkarzinom (28.01.16)
Quellen
2. Klassifikation 2.1 TNM, AJCC www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/lunge_klassifikation.htm (29.01.16) Grafiken Lymphknoten: http://www.ajronline.org/doi/pdfplus/10.2214/AJR.11.7446 (10.03.16) http://www.radiologyassistant.nl/en/p4646f1278c26f/mediastinum-lymph-node-map.html (11.03.16) 2.2 Klassifikation SCLC https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html#ID0ENVAE (02.03.16) 3. Diagnostik 3.1 Symptome S3-Leitlinie Lungenkarzinom (www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-007l_S3_Praevention_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_Lungenkarzinoms_2010-abgelaufen.pdf 01.02.16) 3.2 Diagnostik S3-Leitlinie Lungenkarzinom (www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-007l_S3_Praevention_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_Lungenkarzinoms_2010-abgelaufen.pdf 01.02.16) https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html (02.03.16) https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html (02.03.16)
4. Therapie 4.1 Stadienabhängige Therapie (Überblick) www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/nsclc_therapie.htm (02.02.16) www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/sclc_therapie_stadien.htm (02.02.16) 4.2 Operative Therapie S3-Leitlinie Lungenkarzinom (www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-007l_S3_Praevention_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_Lungenkarzinoms_2010-abgelaufen.pdf 01.02.16) www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/nsclc_therapie.htm (02.02.16) Chirurgie für Pflegeberufe, 2.. Auflage, Georg-Thieme Verlag, 2013 „Die operative Therapie beim Lungenkarzinom“ von www.rosenfluh.ch/media/onkologie/2006/02/Die-operative-Therapie-beim-Bronchialkarzinom.pdf (04.02.16) www.bronchialkarzinom-aktuell.de/index.php?id=135 (04.02.16) www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc (04.02.16) 4.3 Chemotherapie (Adjuvant, palliativ) www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc (04.02.16) www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/nsclc_therapie.htm (02.02.16) http://www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/sclc_therapie.htm (02.02.16) 4.4. Radiotherapie NSCLC/SCLC www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/nsclc_therapie.htm (02.02.16) www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc (04.02.16) S3-Leitlinie Lungenkarzinom (www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-007l_S3_Praevention_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_Lungenkarzinoms_2010-abgelaufen.pdf 01.02.16) 4.5 Radiochemotherapie NSCLC/SCLC www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/nsclc_therapie.htm (02.02.16) www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc (04.02.16) S3-Leitlinie Lungenkarzinom (www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-007l_S3_Praevention_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_Lungenkarzinoms_2010-abgelaufen.pdf 01.02.16)
Quellen
4.6 Targettherapie www.lungenkrebs-testen.de (05.02.16) https://de.wikipedia.org/wiki/Crizotinib )05.02.16) www.onkologie2016.de/solidetumoren/atemwege/nsclc_therapie.htm (02.02.16) www.rosenfluh.ch/media/onkologie/2015/04/Aktuelle-Therapiekonzepte-beim-fortgeschrittenen-NSCLC.pdf (05.02.16) https://en.wikipedia.org/wiki/PD-L1_Inhibitor (02.03.16) https://en.wikipedia.org/wiki/ROS1 (02.03.16) State of the Art und Trends in der Molekulardiagnostik, 05/2013 von www.medicalforum.ch (01.03.16) https://www.rosenfluh.ch/media/onkologie/2015/04/Die-molekulare-Diagnostik-des-Lungenkarzinoms.pdf (02.03.16) State-of-the-Art-Gespräch 2015 – Lungenkarzinom, Video von www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/lungenkrebs.html#expertendiskussion (01.03.16) Expertenrunde Lungenkarzinom- ASCO Annual Meeting 2015, , Video von www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/lungenkrebs.html#expertendiskussion (01.03.16) 4.7 Erhaltungstherapie http://www.trillium.de/zeitschriften/trillium-krebsmedizin/2014/heft-12014/systemische-therapie-des-nsclc-ohne-nachgewiesene-treibermutation/html-version.html (02.03.16) 4.8 Zukünftige Entwicklung State-of-the-Art-Gespräch 2015 – Lungenkarzinom, Video von www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/lungenkrebs.html#expertendiskussion (01.03.16) Expertenrunde Lungenkarzinom- ASCO Annual Meeting 2015, , Video von www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/lungenkrebs.html#expertendiskussion (01.03.16)
Quellen