Martin Bohus, Anne Dyer, Kathlen Priebe, Antje Krüger, Regina Steil
PTSD nach interpersoneller Gewalt in der Kindheit
• Intrusionen• Hypererregbarkeit• Vermeidung• Schwere Störungen der Emotionsregulation
– Scham, Schuld; Ekel;
• Sehr negatives Selbstkonzept• Sehr negatives Körperkonzept• Gestörte Beziehungen
DBT für PTSD nach interpersoneller Gewalt
• Brauchen wir tatsächlich ein neues Behandlungsprogramm?
• Welche Probleme gilt es zu lösen?
• Wie Wirksam ist die Behandlung?
• Wie sicher ist die Behandlung?
• Ausblick
• Metanalyse von Taylor & Harvey, 2010:• 5 RCTs plus 2 dismantling studies
• Cognitive Processing Therapy (P. Resick)
• Skills plus Exposure (M. Cloitre)
• Mittlerer Schweregrad in allen 7 Studien: – CAPS ~ 60 ;
• Mittlerer Schweregrad Stichprobe ZI:– Caps ~ 90
State of the Art: Behandlung von PTSD nach CSA
Priebe, et al., PPmP, 2012
Die meisten Standard-Verfahren schließen Borderline-Patienten aus.
• Prolonged Exposure exclusion criteria: (Foa et al., 2007)
– Imminent threat of suicidal or homicidal behavior
– Serious self-injury (past 3 months)– Current psychosis– Current high risk of assault (e.g., domestic
violence)– Severe dissociation*– Substance dependence*
Psychodynamic Imaginative Traumatherapie
(PITT) inpatient setting (Lampe, Mittmansgruber, Schüssler, Gast, Reddemann:
Neuropsychiatrie, 2008
BD
I
IES
Ve
rme
idu
ng
IES
In
tru
sio
ne
n
SC
L-A
ng
st
SC
L-
So
ma
tisie
run
g
6 Mo n.E.
00,20,40,60,8
11,21,4
6 Mo n.E. 6 Wo n.E.
No pre-post effects in FDSNo pre-post effects in IESNo pre-post effects in SCL-90CSRBetween-group: Depression and self-soothing
Cohens d
Drop-out 13%
Expo: 9%
Wie wirksam ist Standard- DBT für Achse I- Störungen?
Average remission rate in PTSD treatments = 56%
(Bradley et al., 2005)(Harned et al., JCC, 2009)
0
20
40
60
80
100
% F
ull
rem
iss
ion
MDD (59) PD (32) PTSD(40)
SDD (17) ED (15)
DBT TBE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Treatment Year Treatment + Follow-Up Years
Full Remission
No Remission
Psychotherapie für BPD plus PTSD nach sexuellem (und/oder körperlichem)
Missbrauch in der Kindheit
Schlüssel-Probleme
1. Hohe Dissoziationsneigung unter Anspannung
Stiglmayr et al., Acta Psychiatr Scand, 2008
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
stress
diss
ocia
tive
sym
ptom
s BPD
MD
PD
HC
Ambulante Monitoring Studie:DSS-akut stündlich über 48h,BPS=51CC=51HC=40
Ebner-Priemer, Bohus et al., 2010
Schlüssel-Probleme
2. Zentrale Emotionen:
Schuld
Scham
Ekel
Selbsthass
Ohnmacht
Nähe
Schlüssel-Probleme
3. Multiple dysfunktionale Verhaltensmuster
Suizidphantasien
Selbstverletzungen
Drogen-Alkohol
Hochrisiko-Verhalten
Essstörungen
Promiskuität
Aggressivität
Schlüssel-Probleme
4. Chronifizierung
Partnerschaften
Arbeitsplatz
Gesundheitssystem
Selbstkonzept
Traurige Therapeuten
Unrealistische Erwartungen
DBT-PTSD – Prinzipien
ÜBERFLUTUNG MEIDUNGAKZEPTANZ
Vom unkontrollierbaren Wiedererleben zum kontrollierbaren Erinnern
Skills-Assisted Exposure
Erregungslevel
Emotionale Intensität
Lern
effe
kt
Wirksamkeitsnachweis
15
Bohus et al., Psychotherapy and Psychosomatics, 2013
16
Waiting ListTreatment Group
t1 time of randomization
t2 discharge / 3 months waiting
t3 6 weeks FU / 4.5 months waiting
t4 3 months FU / 6 months waiting
t5 6 months FU
DB
T-P
TS
DF
ollo
w U
p
Waitin
g T
ime
N=64 (n = 32 in each group)
RCT Design
17
TG (N=36) WL (N=38)
Age M (SD) 35.14 (10.60) 36.71 (9.84)
Start of sexual abuse M (SD) 7.56 (4.09) 7.59 (4.10)
Duration > 5 years M (SD) 48.4% 44.1%
CAPS total score M (SD) 88.19 (13.93) 82.79 (18.31)
Axis-I diagnosis acute M (SD) 3.03 (1.03) 3.00 (1.16)
BPD criteria M (SD) 4.18 (1.66) 3.94 (2.07)
≥ 5 BPD criteria N=17 (47%) N=16 (44%)
not in analyses: 8 patients WL: 1 non-starter, TG: 3 non-starter, 4 patients have been excluded within first days because of meeting exclusion criteria patients with missing data in LOCF-analyses: WL: 2 patients did not complete t2-t4 assessments, 2 patients did not complete t3-t4 assessment TG: 2 patients dropped out of treatment (2.5%); 2 patients did not complete t4 assessments
Participants (N=82)
18
HLM analyses: p-value:
p<0.0001
Effect Size (between groups):
d= 1.35
Results: CAPS (whole sample)
CAPS Scores 6 Weeks FU (Index)
50
60
70
80
90
WL TG
WL 82,79 82,72 79,28
TG 88,19 57,42 53,67
T1 T2 T3
19
HLM analyses: p-value:
p=0.0002
Effect Size (between groups):
d=1.65
Results: CAPS (≥ 5 BPD criteria)
CAPS Scores ≥ 5 BPD crit (Index)
50
60
70
80
90
WL TG
WL 86,44 82,77 84,69
TG 85,59 61,81 57,46
T1 T2 T3
20
RCT results: effect sizes (Cohen‘s d)
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
CAPS Total
CAPS Index
PDS
BSL FDS
SCL BDI
ES t1-t3 WL TG
21
Response & Remission (whole sample)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
treatment effects (whole sample) WL TG
WL 5,30% 7,90%
TG 47,20% 36,10%
response remission
Treatment response:
reduction of min. 30 points in the CAPS Score
Remission:
not meeting DSM-IV PTSD criteria any more
22
Response & Remission (≥ 5 BPD crit.)
0%10%20%30%40%50%60%
treatment effects (≥ 5 BPD crit)
WL TG
WL 6,30% 0,00%
TG 47,10% 35,50%
response remission
Treatment response:
reduction of min. 30 points in the CAPS Score
Remission:
not meeting DSM-IV PTSD criteria any more
DBT-PTBS
Theoretischer Hintergrund
StimulusStimulus
Gegenwarts-bezug
Trauma-assoziiertes Netzwerk
Trauma-assoziiertes Netzwerk
Zentrales Problem
Primäre Emotion
MEIDUNG
ESCAPE
ESCAPE
Zentrales Problem
StimulusStimulus
Gegenwarts-bezug
Primäre Emotion
MEIDUNG
ESCAPEESCAPE
Traum
a-
asso
ziier
tes
Netzw
erk
Escape – Mechanismen
Verhaltensebene
Kognitive Ebene
Emotionale Emotionen
Escape – Mechanismen
Verhaltensebene
Kognitive Ebene
Emotionale Emotionen
Primäre trauma-assoziierte Emotionen
• Ohnmacht
• Ekel
• Angst
• Wut
• Sexuelle Erregung
• Gefühl der Erniedrigung/ Demütigung
• Entsetzen (Unwirklichkeit)
• Verwirrung
Eng mit Missbrauch assoziierte Emotionen
• Nähe
• Verbundenheit
• Stolz
• Gefühl des “Besonderen”
Diese Emotionen können als interne Stimuli fungieren!
ESCAPE MECHANISMEN
• Verhaltensebene– Suizidversuche– Selbstverletzungen– Hochrisikoverhalten– Drogen, Medikamenten und Alkohol-Abusus– Brechattacken– Promiskuität– Reinigungsritual
ESCAPE MECHANISMEN
• Kognitive Ebene– Suizidgedanken– Kognitiv Ablenken– Grübeln– Verleugnung– Verharmlosung– Entpersonalisierung
ESCAPE MECHANISMEN
Emotionale Ebene– Dissoziation– Wut– Schuld– Scham– Selbsthass– Selbstverachtung
Meidung (Generalisierung von Trauma-assoziierten Stimuli)
• Weibliche Unattraktivität (Gewicht/ Kleidung/ Geruch)
• Vernachlässigung Gesundheitsvorsorge • Vernachlässigung des eigenen Körpers• Agoraphobisches Verhalten• Eingeschränktes Ess- und Trinkverhalten• Meidung von Zärtlichkeit, Körperkontakt, Intimität• Hypo / Hypersomnie• Chronische Überforderung
StimulusStimulus
Gegenwarts-bezug
Trauma-assoziiertes Netzwerk
Trauma-assoziiertes Netzwerk
Die Lösung
Primäre Emotion
MEIDUNG
ESCAPEESCAPE