Mein Kind bewegt sich nicht richtig- motorische Aufflligkeiten und Therapien
bei Frhgeborenen
4. Rheinland-Pfalz-Symposium Kind im Mittelpunkt
5.11.2011
Vortragsaufbau
Teil I: motorische Aufflligkeiten
1. Grundlagen Hirnreifung
2. motorische Aufflligkeiten im Suglingsalter
3. motorische Aufflligkeiten ab Kleinkindalter
4. Definition Cerebralparese
5. Differentialdiagnose
6. Hufigkeit Cerebralparese
7. Klinische Einteilung Cerebralparese
Vortragsaufbau
Teil II: therapeutische Mglichkeiten
1. Klin. Charakteristika der Cerebralparese im Verlauf
2. Therapieziele
3. Therapieangebot (berblick)
4. Wichtige Therapiestandbeine
5. Botolinumtoxin bei Cerebralparese
6. Hftprophylaxe
7. Fazit
Ungewiheit/Sorge:
Wie wird sich mein Kind entwickelnWas kann ich tunund wann
1/3 des Gesamtwachstums des Gehirns im letzten Trimenon
Volumen der weien Substanz steigt zwischen 35. und 41. SSW um das 5-fache
Gehirnentwicklung
28 SSW 34 SSW 40 SSW
unreifes Gehirn = verletzlich
Zustzliche Stressfaktoren-Beatmung-unreifer Darm-Herz-Kreislaufpobleme-Medikamente-ggf.Operationen
Intracerebrale Blutungen / O2-Mangel
mglicher Cerebralschaden
Hoffnung Plastizitt
Motorische Aufflligkeiten im Suglingsalter(oft dezent, fluktuierend)
- Hyperexzitabilitt
- Seitendifferenzen
- Muskeltonusschwankungen
- Haltungsasymmetrien
- Schluck- und Trinkprobleme
von vielen Faktoren abhngig,lassen noch kein Diagnosestellung zu!
Motorische Aufflligkeiten ab dem 2. Lebensjahr:
milde: - Feinmotorikstrungen-grobmotorische Ungeschicklichkeit - Koordinationsstrungen
- fallen oft erst spter auf
- schwer erfassbar
- hufiger als bisher angenommen
- auch bei spten Frhgeborenen (32.-36.SSW) gehuft
deutlich: - motorische Entwicklungsverzgerung- permanent werdende Haltungs/Tonusstrungen
- Reflexsteigerungen
- eingeschrnkte Bewegungsablufe
V.a. Entwicklung einer Cerebralparese
Motorische Aufflligkeiten ab dem 2. Lebensjahr:
Definition Cerebralparese
- Strung der motorischen Bewegungsablufe/Funktion/Haltungdurch Spastik, Dyskinesie oder Ataxie
- durch Strung des unreifen Gehirnsvor der 4. Lebenswoche
- nicht fortschreitend, aber vernderlich
- hufig zustzliche Strungen (geistige Entwicklungsverzgerung, Sehstrung, Epilepsie)
Differentialdiagnose Cerebralparese
- Muskeltonuserhhungen beiStoffwechselerkrankungen/neurodegenerativen Erkrankungenfortschreitend! oft zustzliche charakteristische Befunde(ggf.entspr. Diagnostik)
- habitueller Spitzfugangsituationsabhngig keine MuskeltonuserhhungFersengang grundstzlich mglich
Hufigkeit der Cerebralparesen
2-3 auf 1.000 Lebendgeborene
Reifgeborene 1 pro 1.000 Lebendgeborene
32.-36. SSW 7-10 pro 1.000 Lebendgeborene
28.-31. SSW 40-60 pro 1.000 Lebendgeborene
- 23-27. SSW 140-150 pro 1.000 Lebendgeborene
nach Himpens et al 2008 Dev Med Child Neurol
90
6 4
SpastischeDyskinetischeAtaktische
Klinische Einteilung der Cerebralparesen
einseitig
(Hemiparese) beinbetont seitenbetont tribetontgekreuzt
Verteilungsmuster der Cerebralparese
beidseitig
(Tetraparese)
MRT-Korrelat : 75% der Frhgeborenen mit CP periventrikulre Leukomalazie
Einteilung der Cerebralparesen nach Funktion: GMFCS
GMFCS I:
GMFCS II:
GMFCS III:
nach Palisano et al 1997
GMFCS IV:
GMFCS V:
Teil II: Therapeutische Mglichkeiten
Klinische Charakteristika der CP im Verlauf
Gefahr der Entwicklung von Deformitten, Hftluxation
sekundre Strung: strukt. Muskelverkrzungen (Kontrakturen), kncherne Fehlstellungen (z.B.Hfte)
primre Strung: zentrale Tonusstrung (Spastik)Muskelschwche (Parese)
tertire Strung: Anpassung des Krpers auf sekundre Strungen (Fehlhaltungen, Fehlbelastungen)
TherapiezieleVerbesserung der Lebensqualitt durch:
Orthopdische Operationen einschrnkenbzw. OP-Zeitpunkt optimieren
Verhinderung von Sekundr-und Tertirproblemen
Verbesserung der Eigenmobilisierung
Interdisziplinre Betreuung + Therapie
Frhgeborenes
Baclofenpumpe
Kinderarzt
Physiotherapie
Ergotherapieforced use
Laufbandtraining
HilfsmittelOrthopdiemechanik
Frhgeborenen-Nachsorge
Kinderorthopde
Neurochirurgie
medik. Therapiedorsale Rhizotomie
MyotendotomienKncherne Operationen
Intensivierte Therapie in Rehazentren
Hippotherapie
Logopdie (Mundmotorik)
Botolinumtoxin
Frhe therapeutische Manahmen
- Lagerung (Prinzip Mutterleib)
- handling
- Anbahnung physiologischer Bewegungsablufe
- Frderung Mundmotorik (Saugen)
-Kngeruhn (Kontakt)
- Anregung Gleichgewichtsinn
die wichtigsten Therapiestandbeine
Physiotherapie Ergotherapie Hilfsmittel
Ziele: - Muskeltonusausgleich- sensomotorische Anregung- Erlernen physiologischer Bewegungsablufe- Verbesserung der Mobilitt- Vermeidung Kontrakturen/Fehlstellungen
- nach Bobath und/oder Vojta(abhngig v. Schweregrad d. Strung und Kind bzw. Eltern)
- frh, regelmig(Erlernen motorischer Funktionen nur bis 6.LJ, danach Erhalt!)
- gute Ergnzung: Laufbandtraining intensivierte Rehaeinheiten
- Wichtig: fr Kinder ausgebildete Therapeuten!
bei Therapiemdigkeit verndertes Konzept/Pausen
Physiotherapie
Ergotherapie
- durch sensorische Reize motorische Antworten triggern
- Krperwahrnehmung
- Umgang mit Lhmungen im Alltag
forced use
durch Ruhigstellung der gesunden Hand die gelhmte Hand fordern
Hilfsmittel/Orthopdiemechaniksinnvoll: gemeinsame Sprechstunde mit
PhysiotherapieKinderneurologieOrthopdiemechanik
Entwicklung einer individuellen Versorgung
- Lagerungshilfen
- Gehhilfen
- Rollsthle
- Orthesen
sensomotorische Einlage
Knchelnahe dynamische Fuorthese
Supracondylre dynamische Fuorthese
Nachtschiene Standard
Nachtlagerungsquengelschiene OS-US lang mit Knie- und Tamarkflexgelenk
Wichtig: regelmige Kontrollen; Kinder wachsen!
Medikamente bei starker Spastik
oral: Baclofen, Tiazinidin- wirken generalisiert- rumpfnah Senkung Rumpfhaltetonus- Gewhnung- system. Nebenwirkungen
intrathekal: Baclofenpumpe- Vorteil: keine systemischen NW- Nachteil: invasiv, muss nachgefllt werden
- in Einzelfllen sehr hilfreich
Botulinumtoxin
Wirkprinzip:hemmt die Freisetzung des bertrgerstoffes (Ach)am bergang Nerv-Muskel (quergestreift)
temporre lokale Schwchung des erhhten Muskeltonus
Wirkung setzt 2-3 Tage nach Injektion ein, dauert ca. 3 Monate an
ACh
Botulinumtoxin
Botulinumtoxin: Einsatzmglichkeiten bei CP
Untere Extremitt: Spitzfe ScherengangKniebeugespastikHftbeugespastik
Obere Extremitt: HandgelenkbeugespastikEllenbogenbeugerspastikDaumenfehlstellungen
Kontraindikationen: Kontrakturenknchern bedingte Fehlstellungen
- strenge Patientenauswahl (lokale Spastik)
- am besten zwischen 2. und 6. Lebensjahr
- nur sinnvoll in Kombination mit intensivierterPhysiotherapie und aktualisierter Hilfsmittelversorgung
- vorherige Festlegung Therapieziel
- genaue Dokumentation (Gelenkstatus, Ashworth-Skala, evtl. Video/Ganganalyse)
- erste Kontrolle 4-6 Wochen nach Injektion
Botolinumtoxin: Planung
Botulinumtoxin: Durchfhrung
- spez. intramuskulre Injektionspunkte
- ultraschallkontrolliert
- Schmerzmedikation
- je nach Lokalisation/Anzahl Injektionspunkte: Sedierung(Stichwort Multilevel)
- ggf. anschlieende Gipsbehandlung fr 7-10Tage
- Wiederholung frhestens nach 3 Monaten (Gefahr AK)
Botulinumtoxin: Injektionspunkte
Spitzfu
Adduktoren
Kniebeuger
Botulinumtoxin: Nebenwirkungen
selten, temporr, dosisabhngig
- grippehnlich- unspezifische Schmerzen- Harninkontinenz- Muskelschwche, Strze
anfangs niedrig dosieren, genau injizieren;gehrt in die Hnde erfahrener Behandler!
Botulinumtoxin: Therapieziele
- verbesserte Bewegungsablufe
- Erreichen neuer Entwicklungsschritte
- Pflegeerleichterung
- bessere Anpassung von Hilfsmitteln
- dauerhaft: Vermeidung von Kontrakturen/Fehlstellungen
- Hftluxation vorbeugen!
Hftprophylaxe: Reimers Migrationsindex
MI= A/B= Ma fr berdachung d. Hftkopfes
Zur Risikoeinschtzung der Hftluxation
MI > 40% Hochrisikokonstellationmeist Op-IndikationHftkontrolle in Abspr. mit Orthopden
MI 25-40% RisikokonstellationIntensivierung konserv. ManahmenOP-Indikation prfen Hftkontrolle ggf. halbjhrlich
MI < 25% konservative Manahmenggf. jhrlich Hftrntgen
Ab GMFCS >II automatisch gelb
Hftampel
Fazit: Betreuung mot. erkrankter Frhgeborener
- Ziel: Optimierung der Funktionalitt, Vermeidung Folgeschden
- Interdisziplinre Betreuung
- auf Kinder/CP spezialisierte Therapeuten (Zentrum)
- frh an verschiedene Therapiemglichkeiten denken, aufeinander abstimmen
- Individuelles Therapiekonzept, Koordinator
- so viel wie mglich, so wenig wie ntig (kein Therapiestr