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Möglichkeiten des chirurgischen
Debridements
Delegation auch an
Assistenzpersonal?
Fachtagung Wunde ICW 22.10.2016 Wunsiedel
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Lydia Götz
Gefäßassistentin
Wundexpertin ICW
Dr. Eberhard Müller
Chirurg / Gefäßchirurg
Chefarzt
Referenten:
Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Weiden
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vor Debridement nach Debridement
1. Einleitung
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Das Debridement spielt eine zentrale
Rolle in der Wundbehandlung
- keine evidenzbasierten Studien vorhanden
- Empfehlung GCP
1.2. Bedeutung / Stellenwert des Debridements
in der Wundbehandlung
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2. Grundlagen
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2.1. Debridement - Begriffsklärung
Debridement
= tiefgreifende Entfernung von
anhaftendem, abgestorbenem
oder kontaminiertem Gewebe
(Wund Managment Sonderheft 3/2013 S. 21)
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2.2. Ziele des Debridements
Entfernen Nekrosen
Zelltrümmer, Fremdkörper
Entzündungsquellen
Exsudat / Eiter / Hämatom
Hyperkeratose
Bakterien Biofilm
Verringern Geruch
Flüssigkeitsüberschuss
Infektionsgefahr
Stimulieren Wundränder
Granulation
Epithelisierung
Steigern Lebensqualität
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2.3. Indikationen für das Debridement
• Gewebearten
• Beläge
• Wundränder
• Infektion
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2.3.1. Indikationen für das Debridement
Im Wundgrund vorhandene Nekrose / Detritus, dadurch Beeinträchtigung
des physiologischen Wundheilungsprozesses.
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2.3.2. Indikationen für das Debridement
Anhaftende trockene schwarze Nekrose
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2.3.3. Indikationen für das Debridement
Unterschenkel mit ausgedehntem, anhaftendem Exsudat;
Krusten, großflächiger Hautschuppung und Detritus..
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2.3.3. Indikationen für das Debridement
Lokale Infektion der Wunde
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2.4. Entscheidungsparameter für ein Debridement
• Schmerzen
• Umfeld des Patienten
• Präferenz
• Alter und Begleiterkrankungen
• Ressourcen der Betreuungsperson
• Lebensqualität
• Vorschriften
• Leitlinien
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3. Formen des Debridement
• Mechanisch
• Autolytisch
• Enzymatisch
• Absorbierende Wundprodukte
• Biologisch
• Technisch / physikalisch
• Scharfes- / chirurgisches Debridement
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3.1. Mechanisches Debridement
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3.2. Autolytische, enzymatische Wundprodukte
Enzymatische Wundprodukte: Iruxol, Varidase
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3.3. Absorbierende Wundprodukte
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3.4. Biologisches Debridement
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3.5. Technisch / pysikalisch
Direkte Verfahren
• Jet – Lavage
• Hydrochirurgie
Indirekte Verfahren
• Ultraschall
• Unterdruck
Sonderform
• Plasmatherapie
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3.5.1. Jet - Lavage
• Wundspülung unter erhöhtem Druck mit
gleichzeitiger Sekretabsaugung
• Entfernen von Fremdkörper, Detritus und losen
Wundbelägen
• Einsatz im OP
• Kombinierbar mit Antiseptika
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3.5.2. Hydrochirurgie „Wasserskalpell“ (1)
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3.5.2. Hydrochirurgie „Wasserskalpell“ (2)
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3.5.3. Ultraschall (1)
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3.5.3. Ultraschall (2)
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3.5.3. Wirkungsweise Ultraschall (3)
• Verbesserung der kutanen Mikrozirkulation
• Beschleunigung der Granulation
• Lösen der Nekrosen und Fibrinbeläge
durch Kavitation
• Zerstörung des Biofilms
• Antiseptische Wirkung durch Behinderung
der Bakterienzellteilung mittels der
Kavitation
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3.5.4. Niederdrucktherapie (1)
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3.5.4. Niederdrucktherapie Wirkung (2)
• Sekretentfernung
• Ödemreduktion
• Erhöhung des Blutflusses
• Wundverkleinerung
• Fördert die Angiogenese
• Aktivierung von Makrophagen und Leukozyten
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3.5.4. Niederdrucktherapie mit antimikriobieller
Wirkung (2)
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3.5.5. Sonderform Kaltplasma
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4. Scharfes- / chirurgisches Debridement
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4. Instrumente
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4.1. Scharfes Debridement - Skalpell
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4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (1)
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4.2. Scharfes Debridement - Ringkürette (2)
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4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (3)
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4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (4)
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4.3. Scharfes Debridement - Hohlmesser
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4.4. Scharfes Debridement – scharfer Löffel
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4.5. Scharfes Debridement – Schere (1)
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4.5. Scharfes Debridement – Schere (2)
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4.6. Shaving - Dermatom (1)
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4.6. Shaving - Dermatom (2)
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4.6. Shaving - Dermatom (Mucotom) (3)
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5. Auswahl des Ortes der Durchführung
- Ausmaß/ Umfang des
Debridements
- Risiken (z.B. Blutung)
- Anästhesie
- Allgemeinzustand des
Patienten
- Benötigte Hilfsmittel
- Personalbedarf
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5.1. Bedside Debridement – Bedingungen
• Räumliche Voraussetzungen gegeben?
• Sterile Bedingungen?
• Lichtverhältnisse?
• Hilfsmittel vorhanden?
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5.2. Debridement – Bedingungen / patientenseitig
• Diagnose Nebendiagnosen
• Einwilligung
• Allgemeinzustand des Patienten
• Psychisch stabil
• Anästhesie / Analgesie
• Laborparameter / Blutungsneigung
• Infekt
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5.3. Vorteile des „scharfen Debridements“
• Schnelle und effektive Entfernung von
wundheilungshemmenden Faktoren
• Kostengünstig (bedside)
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5.4. Vorteile des chirurgischen Debridements
• Schnelles und effektives Verfahren, avitales
Gewebe zu entfernen, bis in intakte Gewebe-
strukturen
• Wundverschluss evtl. in gleicher Sitzung möglich
• Aber: Kostenintensiver
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Debridement / Techniken
Ihre Fragen
Diskussion
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Teil 2
6. Durchführung des Debridements
durch Assistenzpersonal?
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6.1. Bedeutung
„Nicht- Ärztin / Arzt“
nimmt den Eingriff vor!
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6.2. Definitionen
• Delegation ärztlicher Leistungen: Der Arzt behält die alleinige Verantwortung für die
Behandlung des Patienten.
• Substitution ärztlicher Leistungen: Verantwortung für die Behandlung geht auf eine speziell
ausgebildete z.B. Pflegekraft über.
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6.3. Aktuelle Diskussion
• Delegation von eigentlich ärztlichen Aufgaben / Tätigkeiten an
nicht-ärztliche Mitarbeiter
• Mangel an qualifizierten Ärzten in Krankenhäusern
• Mangel an Hausärzten
• Fortschritte / Neuerungen in der Wundbehandlung
• Zeit- u Kostendruck
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6.4. Welche Assistenzberufe gibt es?
• Gesundheits- und Krankenpfleger
• Medizinische Fachangestellte
• Gefäßassistenten (DGG)
• Physical Assistants
• Wundexperten, Pflegeexperte Wunde, Wundmanager
• Operationstechnische Assistenten (OTA)
• Nichtärztliche Chirurgie-Assistenz
• Kodierfachkräfte
• ……..
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6.5. Wer spricht mit?
• Bundesärztekammer (mit Kassenärztlicher Bundesvereinigung
Dt. Ärzteblatt Heft 41 10. Oktober 2008)
• Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-
Spitzenverband:
„Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal
in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß §28 Abs. 1 S.3 SGB V.“
vom 1. Oktober 2013
• Medizinische Fachgesellschaften
• ICW – Vorwort zum EWMA Dokument 2013 Prof. Kröger: u.a. bzgl. Debridement
„ Fragen zur Verantwortungsübernahme“….
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6.6. Delegierbare Tätigkeiten (1)
• Aufklärungsvorbereitung
• Blutentnahmen
• Wundverbände
• Vakuumverbände
• Entfernung von Drainagen
• Eingriffsvorbereitung
• Bestimmte OP-Schritte (Eröffnung, Wundverschluss)
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6.6. Delegierbare Tätigkeiten (2)
• „Die Versorgung unkomplizierter Wunden ist delegierbar.
Die Versorgung komplizierter und sekundär heilender
Wunden ist ebenfalls delegierbar;……“ Dt. Ärzteblatt Jg 105, Heft 41, 10. Oktober 2008
• Wunddebridement???
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6.7. Nicht delegierbare Aufgaben / Tätigkeiten
• OP-Aufklärung
• Indikationsstellung (invasive Untersuchung / OP)
• Eigenständige Durchführung einer OP
• Abnahme von Kreuzblut für Bluttransfusionen
• Anlage und Wechsel einer Blutkonserve
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6.8. Legitimation
• Ausbildung
• Erfahrung, Fachkompetenz
• Eigenständige Indikationsstellung?
• Weisung eines Arztes
• Ärztliche Aufsicht?
• Gesetze
• Statements der Berufsverbände
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6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (1)
• Debridement:
„Die tiefgreifende Entfernung von anhaftendem,
abgestorbenem oder kontaminiertem Gewebe aus einer
Wunde.“
• Wundrevision:
„Resektion von funktionellem Gewebe sowie die
Amputation.“
(Beide S. 4 Wund Management Sonderheft 3 7 2013, EWMA Dokument 2013:
„Debridement“)
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6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (2)
• Scharfes Debridement ist ein Vorgang, der von medizinischem Personal verschiedener
Fachrichtungen vorgenommen werden kann. Dazu gehören
beispielsweise Pflegepersonal, Hausärzte, Dermatologen,
Fußpfleger und anderes Personal ohne chirurgische
Ausbildung.“
• Chirurgisches Debridement ist ein invasiveres Verfahren,
das üblicherweise von einem Chirurgen (Gefäß-,….) in einem für
chirurgische Eingriffe ausgestatteten Raum wie OP-Saal oder
Behandlungszimmer durchgeführt wird.“
(Ebenda S. 21)
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6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (3)
• Einfaches mechanisches Debridement reicht vom
Einsatz abrasiver Gazen oder Kompressen bis zum
Einsatz scharfer Instrumente („scharfes Debridement“),
z.B. Skalpelle, Ringküretten oder scharfe Löffel.“
• Chirurgisches Debridement ist die invasivste Form
und steht unter dem Primat , alles Leblose aus der
Wunde zu entfernen. Daher erfasst es in der Regel auch
geringe Anteile gesunden Gewebes.
(Hochlehnert, Engels, Morbach, Das Diabetische Fußsyndrom, Springer Berlin
Heidelberg 2014, S. 156)
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6.10. Der Kompromiss – ein Vorschlag
Wer: Gesundheits- und Krankenpfleger (-innen)
Gefäßassistentinnen (-en)
Wundexperten, - manager
Wann: Mit genügender Erfahrung
In „Zusammenarbeit“ mit einem Arzt
Was: „Wundreinigung“ / scharfes Debridement
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6.11. Die Zukunft?
• Entwicklungen im Gesundheitssystem:
(Genügende?) Zahl von Ärzten und Pflegekräften
• Bezahlung von Verrichtungen – Wundversorgung (auch
Debridement) attraktiv?
• Anerkennung der Assistenzberufe
• Einordnung in das System
• Bezahlung (Wundexperten?)
• „Neuberufler“ in Kliniken?
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Debridement durch ärztliches Assistenzpersonal
Wir freuen uns auf die Diskussion mit Ihnen!
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Herzliche Einladung! – Bitte vormerken!
4. Nordoberpfälzer Wundforum
14. Oktober 2017
Technische Hochschule Weiden
„Palliative Wunden“
Vorträge und Workshops
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!