Mit Transparenz und Ergebnisorientierung zurMit Transparenz und Ergebnisorientierung zur
Optimierung der psychotherapeutischen VersorgungOptimierung der psychotherapeutischen Versorgung
Eine Studie zur Evaluation ambulanter PsychotherapieEine Studie zur Evaluation ambulanter Psychotherapie
STUDIENFORUMSTUDIENFORUM
Stuttgart: 30. November 2002Stuttgart: 30. November 2002
Forschungsstelle für PsychotherapieStuttgart
Deutsche Krankenversicherung AGEin Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe
STUDIEFORUM
FOST
DKV
Gesundheits-/Versorgungsmanagement Patienten/Versicherte
Therapeutische
Öffentlichkeit
Wissenschaftliche
Öffentlichkeit
Wie kann zugleich:
1. Der Zugang zu dieser hochwirksamen Therapie für
alle gesichert werden, die ihrer bedürfen?
2. Psychotherapie in einem angemessenen Umfang
gewährt werden, so dass möglichst viele Patienten
eine gute Heilungs- oder Besserungschance haben?
3. Die Wirtschaftlichkeit des Einsatzes beschränkter
und teurer therapeutischer Ressourcen gewährleistet
werden?
Fragestellung
Merkmale der Qualitättherapeutischer Versorgung
Verfügbarkeit – Erreichbarkeit
Wirksamkeit
Kosten
Akzeptanz
ForschungsprogrammRationalität vor Rationierung*)
Ziel:• Optimierung der Versorgung
Strategie:• Ergebnisorientierung
Mittel:• Ergebnismessung• Ergebnismonitoring• Ergebnismanagement
*) Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1995)
Inventar zur Erfassung ergebnisrelevanter Merkmale
Standardisierte Bewertungsregeln
Interpretationsheuristik
Kommunikationsmittel
Voraussetzungen für einErgebnismonitoring
Studienziel Ergebnisorientierung
Was ist der erwartete Gesundungsverlauf für diese Behandlung?
Läuft diese Behandlung gut?
Gibt es Signale, die eine Änderung der Behandlung sinnvoll erscheinen lassen?
Soll die Behandlung fortgeführt werden, obwohl das angestrebte Behandlungsziel noch nicht erreicht ist?
Soll die Behandlung weitergeführt werden, weil das angestrebte Behandlungsziel erreicht ist und daher die Aussichten für weitere Entwicklungen den Einsatz weiterer Therapie rechtfertigen? etc.
Studienziel Transparenz I
Versorgungsepidemiologie
• Wer beantragt Psychotherapie? Was sind die Gründe, was sind die Erwartungen und Ziele?
• Wer erhält welche Art Psychotherapie und in welchem Umfang?
• Wer beantragt eine Erhöhung/Verlängerung? Welche Erwartungen und Ziele sind damit verbunden?
Evaluation
• Welche Ergebnisse werden erreicht?
• Wie beeinflußt der Therapieaufwand den Gesundungs- bzw. Krankheitsverlauf?
Service-Qualität
• Patientenzufriedenheit: Womit sind sie zufrieden, womit unzufrieden?
• Versichertenzufriedenheit: Womit sind sie zufrieden, womit unzufrieden?
Studienziel Transparenz II
Design
Patient PatientPatient &Therapeut
Patient &Therapeut
Beginn1 1/2Jahre
2Jahre
zwei zufällig gewählteZwischenerhebungs-Zeitpunkte
Zeit
700
4 8 16 26 40 52 64Wochen
233 233 233 233 700 700117 233 117
Stichprobengröße
Perspektive
Angaben aus Patientensicht
Beginn Zwischen 1 1/2 Jahre 2 Jahre
Soziodemografische Angaben
Krankheitsschwere (Krankenhaus-aufenthalte, Krankheitsdauer)
Inanspruchnahme
Allg. Wohlbefinden
Lebenszufriedenheit (FLZ)
Momentane Probleme
Körperliche Beschwerden (GBB)
Interpersonale Probleme (IIP)
Symptom-Check-List (SCL-90-R)
Ergebnisfragebogen (EF-45)
Therapeutische Arbeitsbeziehung (HAQ)
Patientenzufriedenheit
Veränderungen im Vgl. zu Beginn
Therapiedauer, -frequenz & -beendigung
Versichertenzufiredenheit
Angaben aus Therapeutensicht
Beginn 1 1/2 Jahre
Anamnese
Diagnose (ICD-10)
Inanspruchnahme
Überweisungsweg
Krankheitsdauer
Arbeitsunfähigkeit
Therapieziele (Erreichung)
Medikation
Körperlicher Status
Beeinträchtigungsschwere (BSS)
Therapeutische Arbeitsbez. (HAQ)
Therapiedauer & -beendigung
Veränderungen im Vgl. zu Beginn
Zufriedenheit mit ther. Arbeit
Ereignisse während Psychother.
Studienergebnisse I - Übersicht
• Teilnahmebereitschaft
• Beschreibung der Studienteilnehmer
• Therapiearten: beantragte, zugesagte und durchgeführte
Therapiesitzungen
• Zufriedenheit mit der Behandlung und der DKV
Studienergebnisse I - Übersicht
• Teilnahmebereitschaft
• Beschreibung der Studienteilnehmer
• Therapiearten: beantragte, zugesagte und durchgeführte
Therapiesitzungen
• Zufriedenheit mit der Behandlung und der DKV
Studienteilnahme
939
2865
Zustimmung
Ablehnung
N = 3804 Anfragennach Psychotherapie(9/1998 – 2/2001)
Rücklauf
680
939
556
680
707
842
939
641
714
413
471
513
542
601
0 200 400 600 800 1000
T4
T1
P5
P4
P3
P2
P1
Fra
gebo
gen
Anzahl
versendetzurück
76 %
76 % (90 %)
85 % (84 %)
80 % (76 %)
92 % (72 %)
50 % (66 %)
61 % (58 %)
Studienteilnahme: ausgefüllte Fragebögen
23%
8%
5%
6%
5%
53%
0
1
2
3
4
5
N = 939
Studienergebnisse I - Übersicht
• Teilnahmebereitschaft
• Beschreibung der Studienteilnehmer
• Therapiearten: beantragte, zugesagte und durchgeführte
Therapiesitzungen
• Zufriedenheit mit der Behandlung und der DKV
24
17
53,9
60
74
45
46,1
17
9
23
31
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Berufsabschluss
Schulabschluss
Familienstand
Geschlecht
Prozent
männlichweiblich
verheiratetledigsonstiges
Abitur/FH-ReifeRealschule
Universität/FHLehre/Meister
soziodemografische Merkmale
sonstiges
sonst.
Alter
1,1
5
28,2
30,3
21
14,4
0 5 10 15 20 25 30 35
über 70
60 – 69
50 – 59
40 – 49
30-39
bis 29
Prozent
N = 714
16,3
6,5
13,9
21,4
17,9
24
0 5 10 15 20 25 30
bis 20 Jahre
bis 15 Jahre
bis 10 Jahre
bis 5 Jahre
bis 2 Jahre
bis 1 Jahr
Prozent
Problemdauer
N = 692
25,6
12,1
5,3
5,5
5,6
6,9
15,5
23,5
0 5 10 15 20 25 30
sonstiges
anderes Problem
Sinn-/Ziellosigkeit
Selbstwert
Beruf/Schule
körperl. Problem
Partner
Erschöpfung, Angst, Depr., Ärger
Prozent
Gründe, eine Psychotherapie zu beginnen
N = 697
Diagnosen
7,1
1,2
1,4
2,3
3,8
6,4
15,1
17,4
45
0 10 20 30 40 50
Sonstige
Abhängigkeit
Zwang
Eßstörung
Persönlichkeit
Somatoform
Angst
Belastung
Depression
Prozent
N = 714
Beeinträchtigungsschwere zu Therapiebeginn in drei zentralen Bereichen
(psychisch, körperlich, interpersonell)
8,7% keiner
12,4% einer
33,8% zwei
45,1% alle
Zusammenfassung
• etwa gleich viele Männer und Frauen
• hohes Bildungsniveau
• Grund für Psychotherapie v.a. Depression und Angst
• über 90% psychisch, körperlich oder interpersonell
deutlich beeinträchtigt
Studienergebnisse I - Übersicht
• Teilnahmebereitschaft
• Beschreibung der Studienteilnehmer
• Therapiearten: beantragte, zugesagte und durchgeführte
Therapiesitzungen
• Zufriedenheit mit der Behandlung und der DKV
Therapiearten
51%
32%
17%tiefenpsycholog. fundierte Therapie
Verhaltenstherapie
Psychoanalyse
N = 697
35
40
87
36
43
114
0 20 40 60 80 100 120 140
VT
TP
PA
durchschnittliche Sitzungszahl
beantragtzugesagt
beantragte vs. zugesagte Sitzungen (Erstantrag)
30
40
83
43
55
127
0 20 40 60 80 100 120 140
VT
TP
PA
durchschnittliche Sitzungszahl
zugesagtdurchgeführt
zugesagte vs. durchgeführte Sitzungen (beendete Therapien)
70%
73%
65%
durchschnittliche Therapiedauer (beendete Therapien)
13,2
15,9
18,3
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
VT
TP
PA
Therapiedauer in Monaten
durchgeführte Sitzungen nach psychischer Beeinträchtigung und Therapieart (beendete Therapien)
33
26
62
41
28
76
40
31
88
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
TP
VT
PA
durchschnittliche Sitzungszahl
sehr stark beeinträchtigt
stark beeinträchtigt
wenig beeinträchtigt
Zusammenfassung
• zugesagte Sitzungszahl entspricht fast immer der
beantragten
• nicht alle zugesagten Sitzungen werden in Anspruch
genommen
• „Therapiedosis“ orientiert sich an Schwere der
Beschwerden
Studienergebnisse I - Übersicht
• Teilnahmebereitschaft
• Beschreibung der Studienteilnehmer
• Therapiearten: beantragte, zugesagte und durchgeführte
Therapiesitzungen
• Zufriedenheit mit der Behandlung und der DKV
therapeutische Beziehung
-3
-2
-1
0
1
2
3
0 4 8 16 26 40 52 64 78
Wochen in Studie
Ska
len
we
rt
Beziehungszufriedenheit(z.B. Therapeut verstehtmich)
Ergebniszufriedenheit(z.B. fühle mich besser)
Patientenzufriedenheit
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4 8 16 26 40 52 64 78 112Wochen in Studie
Ska
lenw
ert
Behandlung weiterempfehlen
besserer Umgang mit Problemen
wieder ähnliche Behandlung
Qualität der Behandlung
Bedürfnissen entsprochen
Zufrieden mit Ausmaß an Hilfe
Zufriedenheit insgesamt
gewünschte Behandlung erhalten
Patientenzufriedenheit
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4 8 16 26 40 52 64 78 112Wochen in Studie
Ska
len
we
rt
Behandlung weiterempfehlen
besserer Umgang mit Problemen
wieder ähnliche Behandlung
Patientenzufriedenheit
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4 8 16 26 40 52 64 78 112Wochen in Studie
Ska
lenw
ert
Qualität der Behandlung
Bedürfnissen entsprochen
Zufrieden mit Ausmaß an Hilfe
Zufriedenheit insgesamt
gewünschte Behandlung erhalten
Zufriedenheit der Versicherten mit der DKV
Einzelne Aspekte der Versichertenzufriedenheit
1=unzufrieden 2=eher unzufrieden 3=eher zufrieden 4=zufrieden
Zeit der Mitarbeiter
Freundlichkeit
Betreuung
Fachkompetenz
Preis-Leistung
Serviceangebot
Aufwand zur Klärung
erstattete Sitzungen
DKV allgemein
Mittelwert
4,03,02,01,0
3,2
3,1
2,9
3,1
3,0
3,2
3,2
3,4
3,3 N=438
N=437
N=425
N=459
N=431
N=488
N=485
N=454
N=432
Zusammenfassung
• insgesamt hohe Zufriedenheit mit therapeutischer
Beziehung, der Behandlung und der DKV
-1,5
-0,5
0,5
1,5
2,5
3,5
4,5
5,5
-3 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Monate seit Therapiebeginn
stan
dard
isie
rte S
kale
nwer
te
psychisch
körperlich
interpersonell
Modellierte Gesundungsverläufe bei psychischen, körperlichen und interpersonellen Problemen
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Zeit in Psychotherapie (Monate)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
SC
L-9
0-R
(G
SI)
TP (N=314)VT (N=203)
Modellierte Gesundungsverläufe nach Therapieart
Zeit seit Therapiebeginn (Monate)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Zeit in Psychotherapie (Monate)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
SC
L-9
0-R
(G
SI)
Normbereich (N = 98)beeinträchtigt (N = 177)
stark beeinträchtigt (N = 226)
Zeit seit Therapiebeginn (Monate)
Gesundungsverläufe nach initialer psychischer Beeinträchtigungsschwere (EB-45 Summe)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Zeit in Psychotherapie (Monate)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
SC
L-9
0-R
(G
SI)
Zeit seit Therapiebeginn (Monate)
Depression (N=205)Angst (N=190)
Modellierte Gesundungsverläufe nach Diagnosen (ICD-10)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Zeit in Psychotherapie (Monate)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
SC
L-9
0-R
(G
SI)
Modellierte Gesundungsverläufe nach Therapiedauer
sehr kurz (<6): N = 364/100kurz (<12): N = 433/106
mittel (<18): N = 496/110lang (<24): N = 349/80
sehr lang (<=24): N = 540/121
Zeit seit Therapiebeginn (Monate)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Zeit in Psychotherapie (Monate)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
SC
L-9
0-R
(G
SI)
Gesundungsverläufe nach initialer Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung (HAQ)
sehr gut (> 2,27): N = 593/134 gut (1,89 – 2,26): N = 523/124
eher schlecht (1,45 – 1,88): N = 492/116schlecht (<1,45): N = 487/117
Zeit seit Therapiebeginn (Monate)
Gesundungsverlauf ("Kriterium") SCL-90-GSI über die Zeit
Effekte auf Gesundungsverlauf ("Prädiktoren")AlterGeschlechtFamilienstandSchulabschlussBerufsabschlussDauer der KrankschreibungenProblemdauerTherapiemotivationinitiale psychische Beeinträchtigung (EB-45) initiale körperliche Beeinträchtigung (GBB-24)initiale Lebensqualität (FLZ)initiale Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung (HAQ)Therapieformerste zugesagte StundenzahlDiagnosegruppe (ICD-10)
Umfassendes Modell: berücksichtigte Variablen
Effekte auf Gesundungsverlauf ("Prädiktoren")AlterGeschlechtFamilienstandSchulabschlussBerufsabschlussDauer der KrankschreibungenProblemdauerTherapiemotivationinitiale psychische Beeinträchtigung (EB-45) initiale körperliche Beeinträchtigung (GBB-24)initiale Lebensqualität (FLZ)initiale Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung (HAQ)Therapieformerste zugesagte StundenzahlDiagnosegruppe (ICD-10)
Umfassendes Modell: Effekte
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Zeit in Psychotherapie (Monate)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
SC
L-9
0-R
(G
SI)
Verkleinertes Modell: Variiert nach initialer psychischer Beeinträchtigung (EB-45)
Mittelwerte der Quartile zu t11. 44,472. 66,393. 80,954. 99,84
Zeit seit Therapiebeginn (Monate)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Zeit in Psychotherapie (Monate)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
SC
L-9
0-R
(G
SI)
Verkleinertes Modell: Variiert nach initialer körperlicher Beeinträchtigung (GBB-24)
Mittelwerte der Quartile zu t11. 9,016 2. 22,47 3. 31,67 4. 47,83
Zeit seit Therapiebeginn (Monate)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Zeit in Psychotherapie (Monate)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
SC
L-9
0-R
(G
SI)
Verkleinertes Modell: Variiert nach initialer Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung (HAQ)
Mittelwerte der Quartile zu t11. 0,97 2. 1,69 3. 2,04 4. 2,51
Zeit seit Therapiebeginn (Monate)
Zusammenfassung
• Besserung psychischer, sozialer und körperlicher
Beschwerden im Verlauf der Therapie
• psychische Beschwerden am stärksten, bessern sich am
schnellsten
• je stärker die psychischen Beschwerden zu
Therapiebeginn, desto schneller die (relative) Besserung