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MTAs2007/HH
Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung
Leitfaden für MTA - Schüler(innen)
Dr. Hannelore Haubelt
Institut für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin
Klinikum Ludwigshafen
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Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung
• Begriffe– Thrombophilie, Spontanthrombose,
Sekundärthrombose
• Laboruntersuchungen– angeborene und erworbene Risikofaktoren
• Häufigkeiten und Risiken- TVT in und außerhalb der Schwangerschaft
Themenübersicht
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Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung
• Thrombophilie– Thromboseneigung, die sich klinisch äußert und in einem
Labortest feststellbar ist: Inhibitormangel; Erhöhung eines Stoffwechselproduktes oder Gerinnungsfaktors; Mutation
• Spontanthrombose– Auftreten einer Venenthrombose ohne erkennbare situative
Risikofaktoren
• Sekundärthrombose– Auftreten einer Venenthrombose in zeitlichem Zusammenhang mit
einem passageren Risikofaktor (provoked VTE)
Begriffe
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Ablauf der plasmatischen Gerinnung
Initiation
Amplifikation
Gemeinsame Endstrecke
Loscalzo, J and Schafer, A.:
Thrombosis & Hemorrhage
3rd edition 2003
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
System der Inhibitoren
PhaseGerinnungs-
faktorenInhibitoren
Initiation TF/VII TFPI
Amplifikation FVIIIa/FVa PC/PS
Endstrecke Thrombin AT (III)
Gerinnselbildung Fibrin Fibrinolyse
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Inhibitorsysteme: 1. Tissue Factor Pathway Inhibitor (früher LACI)
Loscalzo, J and Schafer, A.:
Thrombosis & Hemorrhage
1st edition 1994
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Inhibitorsysteme: 2. Das Protein C / Protein S - System
Behring Diagnostika Information 1997
antikoagul.
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Laboruntersuchungen
• Teste zur Abklärung einer Resistenz gegen aktiviertes Protein C (=APC-Resistenz)
– Gerinnungstest der 2. Generation erfasst • Faktor-V-Leiden (=Arg506Gln)
• Faktor-V-Cambridge (=Arg306Thr)
• Faktor-V-Hong Kong (=Arg306Gly)
• Faktor-V-HR2 (=A4070G)
– PCR-Screening auf Faktor-V-Leiden-Mutation (G1691A, =Arg506Gln)
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Faktor-V-Leiden: Epidemiologie
• Häufigster thrombophiler Polymorphismus in der kaukasischen Bevölkerung (Pfalz: 5,6%)
• In Thrombosekollektiven bis zu 50 % der Patienten• Erhöht das Thromboserisiko um das 3-6 fache bei
Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp• Additive Effekte einer Faktor-V-A4070G-Mutation• Multiplikative Effekte anderer Polymorphismen oder
erworbener Risikofaktoren (Ovulationshemmer etc.)• Kein Einfluss der Heterozygotie auf das Rezidivrisiko
von Spontanthrombosen
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Laboruntersuchungen: APC-Ratio
• APC-Ratio
PTT (Patientenplasma) mit APC= ---------------------------------------------
PTT (Patientenplasma) ohne APC
• Bei Normalpersonen (Wildtyp) wird eine ca. 2-3 fache Verlängerung der PTT durch APC erwartet (=APC-Ratio >2,1)
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Multiplex-PCR
247 bp215 bp
auf 6% PAAHind III-Verdau
WT het homFVLD
345 bp322 bp
WT het homPrth
250 bp
100 bp
500 bp
M
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Laboruntersuchungen
• Test zur Abklärung einer Prothrombinmutation
– PCR-Screening auf Faktor-II-Polymorphismus (G20210A)
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Faktor-II-Polymorphismus: Epidemiologie
• Zweit häufigster thrombophiler Polymorphismus in der kaukasischen Bevölkerung (Pfalz: 3,2%)
• In Thrombosekollektiven ca. 10 % der Patienten• Erhöht das Thromboserisiko um das 2-5 fache bei
Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp• Intron-Mutation! Faktor-II-Molekül nicht verändert!• Multiplikative Effekte anderer Polymorphismen oder
erworbener Risikofaktoren (Ovulationshemmer etc.)• Kein Einfluss der Heterozygotie auf das Rezidivrisiko
von Spontanthrombosen
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Laboruntersuchungen
• Teste zur Abklärung eines Protein-C-Mangels
– Messung der Protein-C-Aktivität in einem Gerinnungstest oder chromogenen Assay
• Cave: Therapie mit oralen Antikoagulanzien stört: falsch niedrige Ergebnisse!
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Protein-C-Mangel: Epidemiologie
• Seltener Inhibitormangel, ca 0,2% Heterozygote in der asymtomatischen Bevölkerung
• In Thrombosekollektiven ca. 3 % (- 6%) der Patienten
• Als Risikofaktor für Thrombosen gesichert, jedoch RR nicht bei allen Mutationen gleich.
• Erniedrigte Spiegel bei Vitamin-K-Mangel
• und oraler Antikoagulanzientherapie (HWZ: ca. 10h)
• Rezidivrisiko von Spontanthrombosen vermutlich höher als bei F-V-Leiden oder F-II-Polymorphismus
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MTAs2007/HH
Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Laboruntersuchungen
• Teste zur Abklärung eines Protein-S-Mangels
– Messung der Protein-S-Aktivität in einem Gerinnungstest und/oder
– Bestimmung von freiem Protein S (ELISA oder LIA-Test)
• Cave: Therapie mit oralen Antikoagulanzien stört: falsch niedrige Ergebnisse! (Aktivitätstest < freies Protein S)
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Protein-S-Mangel: Epidemiologie
• Seltener Inhibitormangel, Prävalenz in der asymtomatischen Bevölkerung nicht bekannt
• In Thrombosekollektiven ca. 1-2 % der Patienten• Erhöht das Thromboserisiko um das 2-8 fache bei
Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp. • Erniedrigte Spiegel bei
- Entzündungen (Akute-Phase-Reaktion)- Vitamin-K-Mangel, oraler Antikoagulanzientherapie- Östrogen-Therapie (Ovulationshemmer, etc.)
- Schwangerschaft
• Rezidivrisiko von Spontanthrombosen?
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Inhibitorsysteme: 3. Antithrombin
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MTAs2007/HH
Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Laboruntersuchungen
• Teste zur Abklärung eines Antithrombin-Mangels
– Messung der Heparinkofaktor-Aktivität in einem chromogenen Assay als
• Anti-Xa-Aktivität
oder
• Antithrombin-Aktivität (Cave Therapie mit direkten Thrombininhibitoren!)
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Antithrombin-Mangel: Epidemiologie
• Sehr seltener Inhibitormangel, ca 0,02% in der asymtomatischen Bevölkerung
• In Thrombosekollektiven ca. 1 % der Patienten• Erhöht das Thromboserisiko um das 8-10 fache bei
Merkmalsträgern gegenüber Nicht-Betroffenen. • Erniedrigte Spiegel bei
- Heparintherapie (in vivo clearance)- DIC, Lebercirrhose, Nephrot. Syndrom- L-Asparaginasetherapie- Östrogen-Therapie (Ovulationshemmer, etc.)
- Schwangerschaftskomplikationen (Präeklampsie etc.)
• Rezidivrisiko von Spontanthrombosen erhöht
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Gerinnungsuntersuchungen bei TVT
Inhibitorsysteme: 4. Fibrinolyse
Loscalzo, J and Schafer, A.:
Thrombosis & Hemorrhage
1st edition 1994
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
Definition/Laboruntersuchungen
• Anti-Phospholipid-Syndrom (=APS)– positives Lupusantikoagulanz
– mittlere oder hohe Titer eines Anti-Cardiolipin-Antikörpers, gemessen in einem ß2-Glykoprotein-I-abhängigen Testsystem
– mittlere oder hohe Titer eines Anti-ß2-Glykoprotein-I-Antikörpers
– thromboembolisches Ereignis (arteriell oder venös)
– rezidivierende Aborte
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Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik
• Hereditäre Thrombophilie
– APC-Resistenz
– Prothrombinmutation
– Protein-C-Mangel
– Protein-S-Mangel
– AT-Mangel
– Persistierende Faktor-VIII-Erhöhung
• Erworbene Thrombophilie
– APS-Syndrom
Lupusantikoagulanz
– Hyperhomocysteinämie
Zusammenfassung Laboruntersuchungen
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Thrombophilie – Diagnostik: Klinische Chemie
Laboruntersuchungen
• Teste zur Abklärung einer Hyperhomocysteinämie
– Messung des Nüchtern-Homocysteinspiegels mittels HPLC
• evtl. auch nach Methionin Belastung
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Häufigkeiten und Risiken
Figure 1: Annual incidence of VTE among residents of Worchester MA, 1996, by sex and age.
White RH The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107: I-4-I-8
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Häufigkeiten und Risiken prä- und postpartal
• Gleichaltrige nicht Schwangere: 1:10.000• Schwangere: 1:2.000 bis 1:1.000• Schwangere mit G20210A: 1:500• Schwangere mit G1691A: 1:200• Schwangere mit beiden Mutationen: 4,6:100• Schwangere mit A1691A: 12:100
Thromboserisiko bei thrombophilen Defekten
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Intensität der Antikoagulationnach Tiefer Venenthrombose / Lungenembolie
Therapeutischer Zielbereich der Rezidivprophylaxe
INR 2.0 – 3.0
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• Einflussgrößen der oralen Antikoagulation mit Cumarinen
– Genetik
– Ernährung
– Begleitmedikation
Orale Antikoagulation mit Cumarinen
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Orale Antikoagulation mit Cumarinen
• Cumarine wirken als Vitamin-K-Antagonisten
• Gestört ist das Recycling des Vitamin K, durch die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase
• Vitamin-K-Epoxid-Reduktase wird durch Cumarine gehemmt
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Orale Antikoagulation mit Cumarinen
• Genetische Varianten der Vitamin-K-Epoxid-Reduktase werden durch Cumarine nicht gehemmt (Cumarin-Resistenz)
• Cumarine werden durch Cytochrom P 450 (Warfarin: CYP2C9) abgebaut. Genetische Varianten:
Langsamer Metabolismus Schneller Metabolismus
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Orale Antikoagulation mit Cumarinen
Vitamin-K-Quellen des Organismus
• Nahrungsmittel
„grüne“ Gemüse, Kohl, Sauerkraut, Leber
• Darmbakterien
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Orale Antikoagulation mit Cumarinen
• INR erhöhend Amiodaron Allopurinol Statine Antibiotika L-Thyroxin Hoch dosiert Vitamin E
• INR erniedrigend Diuretika Digitalis Barbiturate, Benzodiazepine
Steroide Kontrazeptiva
Einfluss anderer Medikamente:
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Offene Frage: Dauer - Antikoagulation
• Einflussgrößen: Spontanthrombose/Sekundärthrombose? Ausdehnung/Schwere der TVT/LE Ultraschall: Restthrombose? D-Dimer am Behandlungsende Geschlecht / Alter / BMI / Hormone > 2 thrombophile „Laborparameter“