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Neonatologie für Frauenärzte
pränatal allround
Dortmund, 25. November 2017
Claudia Roll Perinatalzentrum Datteln
Abteilung Neonatologie, Intensivmedizin, Schlafmedizin Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln
Universität Witten/Herdecke
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Lawn JE & Kinney M. Sci Transl Med 2014
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Woran weltweit Kinder sterben
Liu S et al, Lancet 2014 2013
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Bundesauswertung Geburtshilfe 2016 (Perinatalerhebung)
*Frühgeborene in Deutschland (64.839): 8,4 %
Frühgeborenes
WHO-Definition
IQTIG, Bundesauswertung 2016, Stand 12.07.2017
*bezogen auf Lebendgeborene (d.h. nach Korrektur um Totgeborene der Perinatalerhebung)
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Bundesauswertung Geburtshilfe 2016 (Perinatalerhebung)
*Frühgeborene unter 1500 g: n= 9.764 1,3 % *bezogen auf Lebendgeborene (d.h. nach Korrektur um Totgeborene der Perinatalerhebung)
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Bundesauswertung Neonatologie 2016 (Neonatalerhebung)
Frühgeborene < 1500g: n= 10.352
IQTIG, Bundesauswertung 2016, Stand 12.07.2017
*Verstorben < 1500g: n=830 (8%) *nach Korrektur um Mehrfachaufnahmen der Neonatalerhebung
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Felix Anna Peter & Marie Paul
23 SSW 30 SSW 34 SSW 40 SSW 540 g 1550 g 1910 g & 4100 g
2090 g
4 fiktive Schwangerschaften, 5 fiktive Kinder
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Felix Anamnese
Frühgeborener Junge 23 + 5/7 SSW, 540 g. Schwangerschaftsverlauf unauffällig. Bei vorzeitigem Blasensprung vor 24 h und ansteigenden Entzündungsparametern trotz inkompletter Lungenreifung Sectio.
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Felix Erstversorgung und Lebenstag 1
Intubation und 1. Surfactantgabe im Kreißsaal. Danach fiO2 0,30 unter SIMV Beatmung. Beginn antibiotische Therapie.
Im Verlauf Anstieg der Sauerstoffbedarfs bis 40%, 2. Surfactantgabe im Alter von 6 Stunden. IL-6 1.500 pg/dl
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Felix Akute Probleme
Hohes Risiko für: IVH Hirnblutung FIP/ NEC Darmperforation BPD Bronchopulmonale Dysplasie ROP Frühgeborenen Retinopathie
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perinatalzentren.org „Überleben ohne schwere
Erkrankungen“
Schwere Erkrankungen
IVH: schwere Hirnblutung (IVH III° und IV°) NEK: Nekrotisierende Enterokolitis (NEK)
BPD: Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) ROP: Frühgeborenen Retinopathie 3°/OP
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Felix Verlauf
Woche 12 (korrigiert 35 SSW) Lasertherapie bei ROP
Woche 14 (korrigiert 37 SSW) Beendigung der Sauerstofftherapie (BPD)
Woche 18 (korrigiert 41 SSW) Entlassung nach Hause
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Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit S2K Gemeinsame Empfehlung 2014
Dtsch. Ges. für Gynäkologie u. Geburtshilfe Dtsch. Ges. für Kinder- u. Jugendmedizin Dtsch. Ges. für Perinatale Medizin Akademie für Ethik in der Medizin Ges. für Neonatologie u. Pädiatrische Intensivmedizin
AWMF 024-019, April 2014: www.awmf.org; Bührer C et al, Z Geburtsh Neonatol 2015
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In dieser Zeitspanne der Schwangerschaft steigt die Überlebens- chance behandelter Frühgeborener in spezialisierten Zentren auf über 50% an. Ein Teil der überlebenden Kinder leidet später an schwerwiegenden Gesundheitsstörungen, die u.U. eine lebens- lange Hilfe durch andere Personen notwendig machen können. Die Gesamtprognose ist in hohem Ausmaß von weiteren Faktoren (Schätzgewicht, Geschlecht, Einlings- oder Mehrlings- schwangerschaft, fetale Lungenreifung, Entbindungsort) abhängig, die in die mit den Eltern gemeinsam zu findende und zu tragende Entscheidung über eine lebenserhaltende oder palliative Therapie mit eingehen sollten.
Frühgeborene 23 0/7 – 23 6/7 SSW
AWMF 024-019, April 2014: www.awmf.org; Bührer C et al, Z Geburtsh Neonatol 2015
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Rysavy MA et al, N Engl J Med 2015
Die „Grauzone“ proaktiven Vorgehens
USA NICHHDNRN
2006-2011
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Entscheidungsfindung
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An der Grenze der Lebensfähigkeit ist
grundsätzlich ein Vorgehen in palliativer
wie in kurativer Absicht gleichermaßen
gerechtfertigt.
AWMF-Leitlinie 24-019. Z Geburtsh Neonatol 2015
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Elternwille: Das Elterngespräch Wann?
Bei Risiko für frühe Frühgeburt / Geburt in der „Grauzone“
Gespräch vor 22 0/7 Wochen
Wiederholte Gespräche anbieten und anstreben
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Shared decision making
Elterliche Aufgabe:
● Für ihr Kind die bestmögliche Entscheidung zu treffen
Ärztliche Aufgaben:
● Detailliert und sachkundig zu informieren
● Entscheidung zu erleichtern und mit zu tragen
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Die Bürde der Verantwortung
“Die Eltern sollen in den Prozess der Entscheidungsfindung mit einbezogen, nie aber zu einer persönlichen Entscheidung in Bezug auf die Reanimation oder Intensivtherapie ihres Kindes gedrängt werden.“
Arbeitsgruppe Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin, Arbeitsgruppe Ethik, Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde Monatsschrift Kinderheilkunde 153:711-715, 2005
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Das Elterngespräch: Inhalte
Geburtsmodus Erstversorgung (wer ist dabei, was passiert) Was passiert danach (Besuch der Station)
Kurzzeitoutcome, Langzeitoutcome für GA, GG, Geschlecht
Unsicherheiten (Gestationsalter, Voraussagen)
Änderung des Behandlungsziels Palliative Behandlung Fragen, Gedanken der Eltern
Griswold KJ et al, Pediatrics 2010
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Elterngespräche: Dokumentation
- Anwesende - Dauer - Inhalte mit Zahlen zu Mortalität
/ Morbidität (?) - Konsens - Offene Fragen
Griswold KJ et al, Pediatrics 2010
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Entscheidungen an der Grenze der Lebensfähigkeit
Gemeinsam erarbeiten und tragen: Eltern und Ärzte
Gemeinsam umsetzen: Geburtshilfe und Neonatologie
Gemeinsam respektieren: Ärzte, Pflege, Hebammen
Janvier A et al, Acta Paediatr 2012
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Wood NS et al, N Engl J Med 2000 Costeloe KL et al, BMJ 2008 Rysavy MA et al, N Engl J Med 2015
Überlebensraten extrem unreifer Frühgeborener
Itabashi K et al, Pediatrics 2009 EXPRESS group, JAMA 2009 AQUA-Bundesauswertung 2011-14
UK/IR 1995
US 2006-2011
0
20
40
60
80
100 22 23 24 25 Gestationsalter Wochen
UK 2006
SE 2004-2007
DE 2011-2014
JP 2005
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GA komplette Wochen
Überlebensraten extrem unreifer Frühgeborener, die proaktiv behandelt wurden
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Qualitätssicherung
Entwicklungsdiagnostische Nachuntersuchung Frühgeborener < 1500 g im Alter von 2 Jahren
Bayley Scales of Infant Development-II
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22 23 24 25 26 0%
20%
40%
60%
80%
100% mit 30 Monaten
retardiert:
2-3 SD > 3 SD
verstorben: auf der Intensivstation oder nach Entlassung im Kreißsaal
normal
1-2 SD
Keine Entw.- Daten
Fellman V et al, JAMA 2009; Serenius F et al, JAMA 2013
Schweden 2004-2007 EXPRESS-Studie, n = 707
Gestationsalter (Wochen)
n = 51 n = 101 n = 144 n = 205 n = 206
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22 23 24 25 26 0%
20%
40%
60%
80%
100% n = 12 n = 31 n = 48 n = 69 n = 67
Perinatalzentrum Datteln 2006-2014 n = 227
mit 24 Monaten
retardiert:
verstorben: auf der Intensivstation oder nach Entlassung im Kreißsaal
normal
1-2 SD
Keine Entw.- Daten
Gestationsalter (Wochen)
2-3 SD > 3 SD
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Neurologische Probleme
ehemaliger sehr kleiner Frühgeborener
- Zerebalparese (CP) ~ 5%
- Kognitive Defizite ~ 25%
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Vortrag 24. Oktober
Neurologische Entwicklung Frühgeborener <1500g mit 5-6 Jahren
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Anna Anamnese
Frühgeborenes Mädchen 30 + 2/7 SSW, 1550 g. Schwangerschaftsverlauf unauffällig bis 27 2/7 SSW hoher Blasensprung Lungenreifung, Antibiotika Wehen bei 30 + 2/7 SSW, Sectio
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Anna Erstversorgung und 1. Lebenswoche
Gute primäre Adaptation, mildes Atemnotsyndrom, Surfactant unter Spontanatmung, minimales pCO2 31 mmHG unter Spontanatmung
Beginn antibiotische Therapie nach Geburt für 48 h, Entzündungsparameter negativ
Im Ultraschall des Gehirns periventrikuläre Flares
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Periventrikuläre Echogenitätserhöhung „Flares“
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Anna Lebenstag 20
Unauffälliger klinischer Verlauf.
Im Ultraschall des Gehirns periventrikuläre Zysten beidseits Diagnose: zystische periventrikuläre Leukomalazie
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Zystische periventrikuläre Leukomalazie (PVL)
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Neonatalerhebung Deutschland 2016
Zystische PVL bei Frühgeborenen <1500g
2 % Aber: PVL betrifft besonders Frühgeborene zwischen 28 und 32 SSW, d.h. auch Kinder > 1500g Geburtsgewicht
6 % Schwere IVH (III, IV) bei Frühgeborenen <1500g
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Risikofaktoren
Infektionen, prä-, peri-, postnatal
Hypokapnie (Assoziation oder Ursache?)
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cPVL: Pränatale Risikofaktoren
Retrospektive Fall-Kontroll Studie: 95 Frühgeborene mit PVL vs 245 Kontrollen
Signifikanter Unterschied für: PPROM p=0.003 Zeit PPROM bis Geburt p<0.0001
Bauer M et al, Early Human Development 2008
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Langzeit-Prognose der cPVL
- Zerebralparese (> 80%) - Kognitive Defizite
30% normal, davon 50% CP - Verhaltensauffälligkeiten - Sehstörungen - Epilepsie
Pierrat V et al, Arch Dis Child 2001; de Vries L et al, J Pediatr 2004; Resch B et al, Eur J Pediatr 2000
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Peter & Paul Anamnese
Monochoriale Zwillingsschwangerschaft, mildes fetofetales Transfusionssyndrom Sectio bei 34 + 4/7 SSW Geburtsgewichte 1910 g und 2090 g
späte Frühgeborene!
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Gestationsalter (Wochen)
%
Hufnagel S, 2008 Poets C et al, Dtsch Ärztebl 2012
‘late preterm‘
‘early term‘
WHO-Definition Frühgeborenes: Gestationsalter < 37 Wochen
Daten aus der Perinatalerhebung 1995-2000
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Gestationsalter (Wochen)
Anzahl
29 % ‘late preterm‘
Aufnahmen Perinatalzentrum Datteln (inborn):
Nach Gestationsalter - 2013
11 % ‘early term‘
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Wo unterscheiden sich späte Frühgeborene von Reifgeborenen?
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34/0-36/6 > 37/0 Hypoglykämie 7,1% - 0,69% Phototherapie 4,7% - 1,3% Sepsis 0,36% - 0,13% IVH 0,41% - 0,09% Beatmung 2,5% - 1,2% Mortalität 0,58% - 0,07%
Teune MJ et al, AJOG 2011
Morbidität und Mortalität von späten Frühgeborenen (34/0-36/6 Wochen), im Vergleich mit Reifgeborenen (≥ 37/0 Wochen)
Metaanalyse von 22 Beobachtungsstudien (zus. 29.375.675 Kinder)
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Schule und Ausbildung von späten Frühgeborenen (34/0-36/6 Wochen) im Vergleich mit Reifgeborenen (≥ 37/0 Wochen)
- Weniger häufig Abitur 72% vs 75% RR 0,96 (CI 0,95-0,97)
- Seltener Hochschulabschluss 32% vs 35% OR 0,87 (CI 0,84-0,89)
Teune MJ et al, AJOG 2011 Moster D et al, N Engl J Med 2008
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Eine nur wenige Woche zu frühe Geburt – mögliches Risiko durch
- Zugrunde liegende Pathologie, die zur Geburt führte Infektion, Plazentainsuffizienz, Mehrlinge ...
- Direkter Effekt der verkürzten Schwangerschaftsdauer
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Auch die letzten Wochen der Schwangerschaft haben eine Bedeutung für die Gehirnentwicklung.
Wird bei vorzeitigen Wehen im letzten Monat zu wenig für die Prolongation der Schwangerschaft getan?
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Paules C et al, AJOG 2016
93.9 ±12.3
95.4 ±12.2
104.0 ±13.4
n=42 n=23 n=22
Vorzeitige Wehen bei letztlich reifgeborenen Kindern Prospektive Kohortenstudie, Zaragoza *2011-2013
120
100
80
60
40
20
0
EQ mit 24-29 Monaten
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Marie Anamnese
Unauffällige Schwangerschaft,
Notsectio bei Plazentalösung, keine Spontanatmung, blass, bradykard
Maskenbeatmung, später Intubation, da keine suffiziente Spontanatmung und Muskelhypotonie
Transfusion
Nabelschnurarterie pH 6,8 Apgar 1 – 4 – 7
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Marie Stunde 1 – 6
SIMV-Beatmung (cave Hyperoxie, cave Hypokapnie) Volumentherapie (gezielt, Echo-gesteuert) Glucose-Infusion Ausstellen aller Wärmequellen, dann Kühlmatte Hypothermie (33,5 °C) Morphin (0,01 mg/kg/h) aEEG Elterngespräch
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Marie Lebenstag 2-5
kontinuierliche Hypothermie milde Beatmung, Morphininfusion, Nahrungsaufbau Phenobarbitalgabe wegen Krampfanfällen Beendigung der Kühlung nach 72 Stunden langsames Aufwärmen um 0,5°C / Stunde Extubation MRT Lebenstag 5
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Marie Lebenstag 6-10
- MRT unauffällig - aEEG normalisiert, keine Krampfanfälle mehr - keine Magensonde mehr erforderlich - neurologisch unauffällig - Entlassung nach 10 Tagen Krankenhaus
Prognose gut!
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USA UK . zusammen 0%
20%
40%
60%
80%
100%
verstorben auf neo. Station verstorben nach Entlassung schwer beeinträchtigt mäßig beeinträchtigt o.k. unbekannt
6-Jahres-Prognose mit induzierter Hypothermie
Induzierte Hypothermie nach perinataler Asphyxie
NICHD (USA): Shankaran S et al, N Engl J Med 2012 TOBY (UK): Azzopardi D et al, N Engl J Med 2014
1
38
11
19
8
23
%
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Perinatal-/Neonatalerhebung 2016 - 770.606 Neugeborene, davon 760.842 Reifgeborene -
Reife Neugeborene mit - perinataler Asphyxie 2484 (0,37 %)
davon mit - hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (HIE) 567 (22,8%) 0,07%
- induzierter Hypothermie 789 (31,8%) 0,1%
IQTIG, Bundesauswertung 2016
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MacKay DF et al, PLoS Med 2010
Schulischer Sonderförderbedarf und Gestationsalter
- Schottland -
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Bettge S et al, Dtsch Ärztebl 2014
Mit 5-6 Jahren: Schulischer Sonderförderbedarf Einschulungsuntersuchungen Berlin
Jahrgänge 2002-2006, n = 134.195 - Anteil
betroffener Kinder (%)
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Bettge S et al, Dtsch Ärztebl 2014
Mit 4-5 Jahren: Schulischer Sonderförderbedarf Einschulungsuntersuchungen Berlin
Jahrgänge 2002-2006, n = 134.195
Absolute Anzahl betroffener Kinder
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DANKE!